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作者：李浩 梁琳 單位：中國中醫科學院西苑醫院

程國彭(1680－1735)，字鐘齡，清代天都(今安徽歇縣)人，康熙、雍正年間名醫。主張思貴專一、學貴沉潛，讀書、臨證三十載，于1732年撰成《醫學心悟》六卷(包括后來補錄的外科十法)。在其自序和首卷《醫中百誤歌》中，作者集中論述了他在醫學倫理道德方面的見解，他的這些主張不僅反應了其行醫過程中的切身體會，也反應了當時醫家和病家在求醫和救治過程中的許多誤區。學習和探討程國彭的醫學倫理觀，對指導今天的醫學臨床和科研同樣具有非常重要的意義。醫學倫理學是人們在長期的醫療實踐中，從研究醫患關系中的道德現象開始發展起來的。醫患關系中的道德即為醫學道德，是醫務工作者的職業道德，又簡稱醫德。醫德包括醫務人員與病人的關系、醫務人員之間的關系以及醫療衛生部門與整個社會的關系這三個方面［1］。

兩千多年前，西方醫學的奠基者、古希臘偉大的醫學家希波克拉底(Hippocarate)可能是最早對醫療職業和醫生行為提出規范的，他為人類貢獻了千古不朽的醫學倫理學文獻《誓言》《原則》和《操行論》等?！断２死资难浴钒?ldquo;為病家謀利益”作為醫生的最高準則。而在東方，漢末醫學家張仲景《傷寒雜病論》自序中明確提出醫藥方術“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全”;唐代大醫學家孫思邈(公元581—682年)所著《備急千金藥方》中的“大醫精誠”“大醫習業”等名篇，全面論述了醫家道德準則，對“竟逐榮勢，企踵權豪”等不道德醫療作風給予抨擊。明清時期，理論與實踐相結合的方法也開始適用于醫學倫理方面。龔廷賢的《醫學十要》、張璐的《醫門十戒》、程國彭的《醫學心悟》都是這一時期的代表作品?！夺t學心悟》所體現的醫學倫理學思想主要體現在以下幾個方面［2］。

1嚴謹誠懇，態度端正

在自序中，程國彭首先提出嚴謹誠懇的習醫態度，云:“凡書理有未貫徹者，則晝夜追思，恍然有悟即援筆而識之，歷今三十載，殊覺此道精微，思貴專一，不容淺嘗者問津;學貴沉潛，不容浮躁者涉獵。”板凳要坐十年冷，尤其是學習有深厚文化底蘊的中醫，更要耐得住寂寞，沉得下心情，不能淺嘗輒止，見異思遷。至于具體的習醫方法，他提出“其操術不可不工，其處心不可不慈，其讀書明理，不至于豁然大悟不止。”在醫術方面不能不達到熟練擅長的地步，如《黃帝內經》所說的神圣工巧四種境界;醫乃仁術，面對病人，醫者應該抱有一顆仁慈的心，要“上奉君親，中及僚友，下逮卑幼”;至于在讀書學習醫理方面，更要專心研習，對疑難問題要深入探索，達到豁然大悟而解。只有認真習醫，才能達到“以之保身而裕如，以之利人而各足，存之心則為仁術，見之事則為慈祥，尤吾道中所當景慕也。”對于個人來說，醫術其實是一門技藝，是我們安身立命的工具，對于社會來說，醫生保障了人民的身體健康，才使得社會繁榮安定地向前發展。

2醫術精湛，減少失誤

在《醫中百誤歌》中作者分別從醫家辨證不當、用藥不當、病性分析錯誤、固執己見強識病等幾個方面論述了醫家臨證中的失誤，并提出解決措施，總之要求醫家具備精湛的醫術。

2．1醫家辨證之誤《醫中百誤歌》第一句就提出“醫家誤，辨證難”。治病必求其本，辨證前應先找出病因，然后望聞問切四診合參。辨證難是因為病因病機難明，診斷方法失當。中醫看的不是病而是帶著病的人，由于每個人的飲食情志、居住環境、體質因素都不盡相同，患了相同的病其證型也有不同，疾病的預后也會受到影響。故程氏提出要因時制宜:“寒熱溫涼要相時”。醫家誤第二條，程氏指出是“脈不真”，其原因一則因為疾病過程中脈象變化迅速，二又因為切脈時脈象有胸中了了指下難明的特點。這就需要不斷的臨床實踐反復體驗，獲得第一手資料。另外辨證過程中還要明經，就是知道十二經傳變的順序，在外感病治療過程中能夠防微杜漸、截斷傳里。

2．2醫家用藥之誤中醫治病是沿著“理法方藥”這樣一個順序來的，辨證是在理和法的層面，而處方用藥則是具體的治療。本書中程氏還提出了用藥之誤的幾個方面。如“攻補寒溫不對證，實實虛虛誤匪清”，藥性應該與病性相反，像寒癥用熱性藥，虛證用補藥等，假如寒癥反而用寒涼藥，虛證反而用攻導藥，則反生禍害。另外一誤是“伐無過”，即攻伐無病之處。用藥性味雖不相反，但藥有專司，像同為熱性藥，桂枝走表入肺經，而附子走里入脾腎經，其發揮作用的部位不同，故要注意用藥應分清其歸經等，俗語“是藥三分毒”，不要傷及未病的臟腑。另外程氏還指出了藥量的問題。“藥不稱和藥過劑”都是不應該的。藥不稱即為病重藥輕，藥物難以速然見效，迅速阻擋病情的發展，甚至會犯引邪深入之弊。藥過劑是指藥量太大，造成的后果是“療寒未已熱又至，療熱未已寒更生”。如寒證過用熱藥，驅寒外出的同時，熱性過大會化燥傷陰，損傷人體正氣。此亦程氏所述“攻病不知顧元氣”。藥物量效的關系特別值得做一番研究。像左金丸和反左金，黃連和吳茱萸的比例反調之后，方子的作用都發生了改變?，F在臨床用藥很容易走入極端，像治療糖尿病用黃連，30g是常規，甚至用60g，90g，而且糖尿病這樣的慢性病都是長期用藥，時間久了，病人體內有再多的濕熱也變成寒象了。再如現在流行用大劑量附子、干姜等熱性藥治療陳寒痼冷，附子用量極大，用藥時間又長，常見到慢性附子中毒的臨床報道。李可老中醫用180g的附子治療急性心梗，大劑回陽通脈，濃煎頻服，每劑藥量雖大，但脈靜身和即停用，只宜暫服、不可久用，且患者好轉后用別的藥物或飲食來調理善后，經臨床驗證是有效可行的且沒有觀察到不良反應，故這并不算藥過劑。但是長期使用大劑量辛熱燥烈之藥就有失偏頗了。

2．3醫家辨病性之誤對于疾病的寒熱虛實、標本緩急以及陰陽屬性，醫家在辨病時也很容易出現失誤。先病為本后病為標，急病為標緩病為本，先治其標還是先治其本，在不同病證中有不同的選擇。陰和陽是中醫的兩個基本概念，陰陽為八綱辨證之首，臨證時病人出現發熱癥狀，醫者要分清是陽盛發熱還是陰虛發熱，反之，病人出現惡寒怕冷，醫者也要分清是陰盛還是陽虛。臨床中病人的情況往往是很復雜的，如拿寒熱的癥狀來說，除了上面提到的，尚有“寒中有熱熱中寒”的情況，程氏提出要“須得長沙真秘訣”。張仲景的《傷寒論》中對各種寒熱的用藥記錄非常詳實，如:寒因熱用，熱因寒用，或先寒后熱，或先熱后寒，或寒熱并舉。我們應熟讀精思，自然會通。另外，程氏還提到了醫家往往難辨“虛中有實實中虛”的情況，這時候要借鑒李東垣《脾胃論》和《內外傷辨惑論》中的補中益氣湯、枳術湯等的立法。對于虛實夾雜的情況，最難治療，補虛則容易閉門留寇，攻邪則容易損傷正氣，此時要攻補兼施，注意顧及邪正兩個方面。#p#分頁標題#e#

2．4醫家固執已見強識病之誤有些醫生為了保全自己的面子，即使病人的病他沒有見過，沒有把握治好，也不讓別的醫生來看，而硬著頭皮治療，或以藥試病，以至于貽誤了治療機會，導致病人一命嗚呼。程氏建議:“病不識時莫強認，謙恭退位讓賢能，務俾他人全性命”。還有的醫生“見人開口便不喜”，聽不進同行或者病家的意見，固執己見，難免有認識上疏漏之時，這也是醫家失誤之一。

3諱疾任性，病家之誤看病的過程是醫生和患者有機互動的過程，程氏不僅提出了對醫生的倫理道德要求，還提出了對患者的要求。病家之誤首先體現在病初不在意，隨意拖延，待看病時病已很重。其次體現在諱疾試醫，醫生對患者的資料掌握不全面，斷然不能治好病。這個現象在現在中醫界仍然很盛行，有些患者看病時往醫生對面一坐，什么話也不說，只是讓把脈。他可能出于對醫生的不信任，想通過這種方式測試醫生水平的高低。百姓往往把名中醫神話了，只要一把脈就能治好病，這種情況是很少見的，因為中醫講究望聞問切四診合參，少了哪一項對病情的判斷就少了一分證據。病家之誤還體現在不注意病后調護。醫生好不容易把病治好了，病人卻因為發了頓脾氣或不注意飲食，疾病再次發作。所以病家要注意避風寒、節飲食、調情志、慎房事，這也是病情痊愈的重要保障。

4亂加指揮，旁人之誤除了醫家和病家之誤之外，程氏對旁人的行為也做了要求。旁人之誤體現在:一不懂醫卻瞎指揮;二信奉封建迷信思想，將患者引上邪路。陪護人員或者病人家屬都在此列，陪同病人看病時要聽從醫生的叮囑，不要隨意想當然或者憑著自己道聽途說來的經驗去指揮病人。另外，程氏還講述了藥物的炮制、稱量、煎煮過程中出現的錯誤，總之，他在《醫學心悟》中的論述涉及到了醫患之間、醫生之間、患者與旁人之間的各種關系，對醫者、病人及旁人都提出了醫德方面的要求。在醫患關系格外緊張的今天，程氏的主張更加富有現實意義。作為一名醫務工作者，在醫療實踐中我們也要去努力踐行程鐘齡的醫學倫理觀。