作者：彭娟 張朝暉 單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

1糖癰的定義和中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

癰是一種發(fā)生于皮肉之間的急性化膿性疾患。多為金黃色葡萄球菌所引起的多個(gè)相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。好發(fā)于皮膚韌厚的頸、背、臀和大腿部，目前癰常見(jiàn)于糖尿病病人，我們簡(jiǎn)稱為“糖癰”。癰的感染先從一個(gè)毛囊底部開始，沿深部阻力較小的脂肪組織柱蔓延至皮下、深筋膜，再沿深筋膜向四周擴(kuò)散，累及鄰近的許多脂肪組織柱，然后向上傳入毛囊群而形成多個(gè)膿頭。

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)消渴病范疇。主要由于素體陰虛、五臟柔弱，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過(guò)度所致。本病常并發(fā)癰疽，臨床上合并癰的病例并不少見(jiàn)。其病機(jī)主要是燥熱內(nèi)盛，營(yíng)陰耗竭，內(nèi)結(jié)郁熱，壅毒成膿，發(fā)為癰疽。正如《諸病源候論•消渴病諸候》云：“津液竭，則經(jīng)脈澀；經(jīng)脈澀，則營(yíng)衛(wèi)不行；營(yíng)衛(wèi)不行，則由熱氣留滯，故成癰疽。”

2糖癰的中醫(yī)外科治療

糖癰的中醫(yī)外科治療，仍遵循腫瘍期、膿瘍期、潰瘍期三期論治。腫瘍期，局部紅、腫、熱、痛明顯，當(dāng)位置較深時(shí)，感染嚴(yán)重或者伴有糖尿病等導(dǎo)致感染不容易控制的情況下，可以出現(xiàn)全身反應(yīng)，如高熱、不思飲食、徹夜難眠、大便干結(jié)甚至神志模糊。急則治標(biāo)，治以清熱解毒、化瘀散結(jié)，令其消散。此時(shí)，膿腫尚未形成，取義“無(wú)形之邪令其消散”，可選用金黃散茶調(diào)或醋調(diào)外敷。

膿瘍期，局部紅、腫、熱、痛，腫塊有波動(dòng)感或者膿頭自破，若全身反應(yīng)嚴(yán)重，可在腫瘍穿刺判定是否成膿，不需要等待波動(dòng)感形成。膿腫形成，必須及時(shí)切開排膿，使邪有出路，我們?cè)谂R床中繼承和運(yùn)用李競(jìng)教授提出的“洞式排膿”法，圓形外口，即使皮下組織腫脹，也能保證外口引流通暢，切口小，損傷小，減少組織感染的機(jī)會(huì)，又利于以后愈合，反之，線形切口大，當(dāng)皮下組織腫脹時(shí)，切口幾乎閉合，為引流通常填放凡士林紗條，無(wú)異于打開口放個(gè)塞子，達(dá)不到引流目的。方法：電針25mV于膿腫最高點(diǎn)當(dāng)頭點(diǎn)破，深度出膿則止，直徑約為0.5～1cm，待膿液自動(dòng)流出，干棉球蘸干、吸附分泌物，外敷金黃膏箍圍消腫。

摘要:中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展要求臨床教師的教學(xué)素養(yǎng)進(jìn)一步提高。中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)從熟讀中醫(yī)經(jīng)典、吸取古代醫(yī)家治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)，重視臨床實(shí)踐、學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)家治療腫瘤精髓，密切結(jié)合西醫(yī)、做到中西醫(yī)融會(huì)貫通，做好科研工作、解決臨床實(shí)踐問(wèn)題等4方面提高教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)治療惡性腫瘤的高級(jí)中醫(yī)人才奠定基礎(chǔ)，為中醫(yī)藥治療惡性腫瘤做出更大貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞:腫瘤;中醫(yī);教學(xué)素養(yǎng)

隨著生活環(huán)境的惡化、生活習(xí)慣的改變，惡性腫瘤發(fā)病率越來(lái)越高。手術(shù)、放化療、靶向治療等針對(duì)惡性腫瘤的西醫(yī)治療方法并不能完全治愈患者，尤其是針對(duì)晚期患者，中醫(yī)藥治療尤顯重要。中醫(yī)腫瘤學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，全面研究腫瘤病證的病因病機(jī)、辨證論治、理法方藥及預(yù)后的學(xué)科［1］，正以其獨(dú)特的辨治思維成為發(fā)展迅速的一門新興學(xué)科。筆者在多年臨床教學(xué)過(guò)程中總結(jié)了提高中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)質(zhì)量及臨床教師教學(xué)素養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)。

1熟讀中醫(yī)經(jīng)典，汲取古代醫(yī)家治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)經(jīng)典論著是中醫(yī)先賢們?cè)诖罅颗R床實(shí)踐活動(dòng)基礎(chǔ)上總結(jié)而來(lái)，具有十分重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。中醫(yī)古籍中對(duì)一些惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療、預(yù)后等均有記載，至今對(duì)中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)有較大的參考和指導(dǎo)價(jià)值［2］。如“癌”字首見(jiàn)于宋朝東軒居士著作的《衛(wèi)濟(jì)寶書》，該書將“癌”作為癰疽五發(fā)之一。《素問(wèn)•玉機(jī)真臟論》中的“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便……，十月之內(nèi)死”，《外科大成•論痔漏》中的“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊……，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水，此無(wú)治法”，病情類似于肺癌、直腸癌晚期表現(xiàn)，指出其預(yù)后極差。《證治準(zhǔn)繩》中的“大抵治是病必分初中末三法”，意即分三期施治:初治“客者除之、散之、行之，虛者補(bǔ)之”，中治“必以補(bǔ)瀉迭相為用”，末治“若塊消及半，便從末治，即停攻擊之劑，因補(bǔ)益其氣，兼導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，使榮衛(wèi)流通，則塊自消已”，高度概括了惡性腫瘤的治法。中醫(yī)經(jīng)典論著中對(duì)惡性腫瘤的記載內(nèi)容十分豐富，涵蓋病因、病機(jī)演變、診斷、治療及預(yù)后等。應(yīng)從中醫(yī)經(jīng)典古籍中發(fā)掘臨床診治知識(shí)，用以指導(dǎo)中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床工作，豐富臨床診治方法。但在中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)過(guò)程中，個(gè)別臨床帶教老師不重視背誦中醫(yī)經(jīng)典著作，很難做到對(duì)學(xué)生詳細(xì)傳授經(jīng)典古籍中的中醫(yī)腫瘤知識(shí)，這在中醫(yī)腫瘤學(xué)的教學(xué)過(guò)程中是一個(gè)很大的缺陷。所以，臨床帶教老師必須熟讀中醫(yī)經(jīng)典，做到融會(huì)貫通，切實(shí)將經(jīng)典結(jié)合臨床，這樣才能在教學(xué)生時(shí)做到心中有數(shù);同時(shí)必須要求學(xué)生熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒》、《景岳全書》、《瀕湖脈學(xué)》、《本草綱目》、《醫(yī)林改錯(cuò)》、《傅青主女科》等古代醫(yī)書，并對(duì)以上書籍及其他古籍中涉及腫瘤的部分精研細(xì)讀，真正把握古代醫(yī)家對(duì)腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)打牢治療惡性腫瘤的中醫(yī)基礎(chǔ)。因中醫(yī)古籍較多，臨床帶教老師除了自己勤學(xué)苦讀以外，還應(yīng)要求并幫助學(xué)生制訂切實(shí)可行的讀書計(jì)劃，詳細(xì)做好學(xué)習(xí)筆記;定期組織學(xué)生開展醫(yī)學(xué)論壇或沙龍，交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn);要求學(xué)生及時(shí)向帶教老師或研究生導(dǎo)師匯報(bào)學(xué)習(xí)心得。

2重視臨床實(shí)踐，學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)家治療腫瘤精髓

中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床應(yīng)用性很強(qiáng)，具有高度的經(jīng)驗(yàn)性和臨床技巧性［3］。學(xué)習(xí)中醫(yī)腫瘤學(xué)必須勤于臨床并多加思考，無(wú)論是在門診還是病房，必須進(jìn)行大量臨床實(shí)踐，從中總結(jié)診治方法、發(fā)現(xiàn)演變規(guī)律，才能真正領(lǐng)悟古代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)掌握中醫(yī)腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)理論及臨床最新進(jìn)展，進(jìn)而提高臨床療效。中醫(yī)腫瘤學(xué)的教育也必須秉承中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，將臨床實(shí)踐始終貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程。現(xiàn)代很多醫(yī)家總結(jié)了目前中醫(yī)治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，如適用于圍手術(shù)期、放化療治療期間患者的中醫(yī)防護(hù)治療，適用于有合并癥、老年P(guān)S評(píng)分為2、不能耐受多藥化療而選擇單藥化療患者的中醫(yī)加載治療以及中醫(yī)鞏固治療、中醫(yī)維持治療等理論對(duì)中醫(yī)治療腫瘤的臨床工作有很大的參考作用。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)在總結(jié)古典醫(yī)籍、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上已經(jīng)出版了《腫瘤中醫(yī)診療指南》，對(duì)中醫(yī)診治鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌等常見(jiàn)惡性腫瘤均做出了明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科的臨床醫(yī)師總結(jié)的應(yīng)用人參養(yǎng)榮湯提高惡性腫瘤患者免疫功能、改善臨床癥狀等也有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值［4］。臨床帶教老師必須經(jīng)常查閱資料，緊跟中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展前沿，掌握中醫(yī)診治惡性腫瘤的最新進(jìn)展。在帶教學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床實(shí)踐過(guò)程中，一定要將最新的醫(yī)學(xué)名專家經(jīng)驗(yàn)、診療指南等知識(shí)講解給學(xué)生，并要求學(xué)生在臨證中進(jìn)一步總結(jié)掌握，增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。同時(shí)應(yīng)要求學(xué)生積極參加老專家查房、疑難病例討論、多學(xué)科協(xié)作病例討論等，增加臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，開拓臨床視野，這樣才能豐富自己治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn)和思路。特別需要注意的是，無(wú)論是中醫(yī)古籍經(jīng)典中治療惡性腫瘤的記錄，還是現(xiàn)代醫(yī)家治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容均十分豐富，而且近代醫(yī)家在診治惡性腫瘤的過(guò)程中，由于著眼點(diǎn)及考慮角度的不同，診治經(jīng)驗(yàn)也不同。這就要求臨床帶教老師首先應(yīng)抓住各種惡性腫瘤的診治規(guī)律、理清腫瘤各個(gè)階段的演變思路，自己了然于胸才能教會(huì)學(xué)生。而且，雖然學(xué)生已經(jīng)書讀百遍，但是在臨床上還是會(huì)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題，尤其是剛參加臨床的學(xué)生仍可能出現(xiàn)抓不住診斷頭緒、理不清治療思路的情況;有的學(xué)生可以熟練背誦上千首方歌，但也會(huì)出現(xiàn)臨床上卻開不出一個(gè)方子的尷尬情況。所以在傳授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)過(guò)程中，帶教老師要結(jié)合實(shí)際病例由點(diǎn)到面，循序漸進(jìn)地講解中醫(yī)治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn);待學(xué)生確實(shí)掌握了一定的診治經(jīng)驗(yàn)后再允許其放開思路，深入學(xué)習(xí)，同時(shí)還應(yīng)要求學(xué)生在掌握老師經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)經(jīng)常溫習(xí)經(jīng)典，做到經(jīng)典知識(shí)與臨床實(shí)踐相互補(bǔ)充、相互啟發(fā)，拓寬中醫(yī)診治惡性腫瘤的臨床思路。

作者：陳雪梅 王儒平 單位：廣東省中醫(yī)院

中醫(yī)急診思維是急診醫(yī)師在診治病人過(guò)程中采集、分析和歸納相關(guān)信息,做出判斷和決定的過(guò)程。由于急診病人往往病情急,來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn),病因繁多,寒熱虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜,傳變迅速,稍有不慎即可造成嚴(yán)重后果,因此要求急診醫(yī)師必須有清晰的診治思路和急救能力,方能保證急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。長(zhǎng)期以來(lái),人們把“治未病”局限于預(yù)防范疇,其實(shí)既病防變是臨床上治療疾病很重要的一個(gè)環(huán)節(jié),特別在對(duì)危急患者搶救時(shí),須防止病情進(jìn)一步惡化,這就要求人們不但要治病,而且要防病,不但要防病,而且還要注意阻擋病變發(fā)生的趨勢(shì),并在病變未產(chǎn)生之前就想好要采用的診治方法,這樣才能掌握治療疾病的主動(dòng)權(quán),達(dá)到“治病十全”的“上工之術(shù)”。筆者在長(zhǎng)期的急診工作中將“既病防變”的治未病思想融匯貫通于中醫(yī)急診思維里,收到了很好的臨床效果,同時(shí)保障了醫(yī)療安全。

1“既病防變”治未病思想與中醫(yī)急診思維的理論融合

張仲景立足于臨床實(shí)踐,在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下發(fā)展了“治未病”理論。他在《金匱要略》中指出:“夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”強(qiáng)調(diào)肝之病,多傳變至脾,治療當(dāng)顧及未病之臟腑,以防疾病發(fā)展與傳變。以整體觀為理論依據(jù),掌握疾病傳變規(guī)律,特別是危急重病的搶救,旨在把握治療時(shí)機(jī),用藥宜于病情傳變之先,防止疾病加重或發(fā)展惡化。這就是治未病“既病防變”在治療急危重病時(shí)的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)。

清代名醫(yī)葉天士對(duì)治未病的“既病防變”研究頗深,其在《溫?zé)嵴摗分兄赋?“務(wù)在先安未受邪之地。”這種提法進(jìn)一步闡明了“治未病”的另一層涵義,即在疾病過(guò)程中要主動(dòng)采取措施,防變于先,控制疾病發(fā)展的思想。既病防變,不僅要截?cái)嗖⌒暗膫髯兺緩?“卒然逢之,早遏其路”,而且要“務(wù)必先安未受邪之地”。治療疾病時(shí)根據(jù)疾病傳變規(guī)律,進(jìn)行某些預(yù)防性的治療,可以防止疾病的擴(kuò)散、病情的惡化。既病防變就是先于病機(jī)變化的前瞻性、預(yù)見(jiàn)性治療。

2“既病防變”治未病思想與中醫(yī)急診思維的臨床融合

“既病防變”,是指在發(fā)病之后特別是發(fā)病之初,針對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中可能出現(xiàn)的病情加重趨勢(shì)和已有萌芽的先兆癥狀,及早采取有效措施加以預(yù)防,爭(zhēng)取治療的主動(dòng)權(quán),以阻止病情的發(fā)展或傳變,促使疾病盡早痊愈。疾病發(fā)生后,由于邪正力量的變化,就產(chǎn)生了疾病的變化。疾病可能會(huì)出現(xiàn)由淺入深,由輕到重,由單純到復(fù)雜的變化。如能在疾病的初期診治,此時(shí)病位較淺,正氣未衰,病情多輕而易治,如不及時(shí)診治,病邪就有可能步步深入,使病情愈趨復(fù)雜、深重,治療也就愈加困難。

作者：金曉東 單位：湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校

在《中醫(yī)外科學(xué)》的教學(xué)中,如何使學(xué)生系統(tǒng)地掌握中醫(yī)外科學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能,比較熟練地運(yùn)用中醫(yī)理、法、方、藥診治外科常見(jiàn)病、多發(fā)病?筆者認(rèn)為,在教學(xué)中必須抓住中醫(yī)與西醫(yī)的不同點(diǎn),突出中醫(yī)特色,運(yùn)用中醫(yī)獨(dú)特的理論知識(shí)和基本診療技能,配合臨床行之有效的診治方法及典型病案討論進(jìn)行教學(xué),才能更好地達(dá)到這一目的。

1中西醫(yī)對(duì)比講,突出中醫(yī)特色

對(duì)于中醫(yī)外科的某一種疾病而言,中醫(yī)特色就是依據(jù)中醫(yī)理論所提出的具體、獨(dú)到的見(jiàn)解及診治方法。在《中醫(yī)外科學(xué)》的教學(xué)中,筆者常把中西醫(yī)對(duì)比講授作為每堂課的導(dǎo)入點(diǎn),在簡(jiǎn)短、精要的中西醫(yī)對(duì)比介紹中,強(qiáng)調(diào)中醫(yī)對(duì)此病的獨(dú)特認(rèn)識(shí)。以這種方式教學(xué),不但能突出疾病的中醫(yī)特點(diǎn),提高學(xué)生認(rèn)識(shí)該病和對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)診治該病的興趣,而且還為后面重點(diǎn)講授該病的中醫(yī)特色鋪平了道路,學(xué)生也能比較容易地接受課堂講授的內(nèi)容,還能了解到西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。例如在講授“癤”時(shí),首先指出西醫(yī)對(duì)癤的認(rèn)識(shí)“是單個(gè)毛囊及附屬脂肪腺的急性化膿性感染”,它不單包括了中醫(yī)的“癤”,而且包括了中醫(yī)的“顏面疔瘡”,也就是中醫(yī)將西醫(yī)的“癤”分為病位淺、病性輕的“癤”和病位深、病性重、易出現(xiàn)“走黃”的“顏面疔瘡”兩種病,這樣很自然地引出了中醫(yī)對(duì)“癤”的認(rèn)識(shí)“是一種生于皮膚淺表的急性化膿性疾病”。這樣講授既突出了“癤”的中醫(yī)特色,也有利于學(xué)生對(duì)中、西醫(yī)“癤”的全面了解。在教學(xué)中,采用中西醫(yī)對(duì)比講授法,是否會(huì)把學(xué)生的注意力引向西醫(yī),從而影響對(duì)中醫(yī)的學(xué)習(xí)呢?答案是有這種可能。解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于教師的把握,重點(diǎn)是對(duì)內(nèi)容與時(shí)間、主與次兩個(gè)方面的掌握。西醫(yī)的內(nèi)容只是對(duì)此病的一般認(rèn)識(shí),講授時(shí)間必須少,主要內(nèi)容是中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷、處理,西醫(yī)內(nèi)容始終是處于襯托中醫(yī)特色的次要地位。在這一思想的指導(dǎo)下,把每節(jié)課的重點(diǎn)和絕大多數(shù)時(shí)間放在中醫(yī)教學(xué)上就能保證突出中醫(yī)特色,圓滿完成中醫(yī)外科的教學(xué)。

2抓住中醫(yī)特色,重點(diǎn)講清講透

在某一疾病的開頭,以中西醫(yī)對(duì)比講,引出中醫(yī)特點(diǎn),接著就應(yīng)從病因病機(jī)、辨證、治療、預(yù)防等方面運(yùn)用中醫(yī)理論重點(diǎn)講解。首先是抓準(zhǔn)每個(gè)病癥的關(guān)鍵,例如瘡瘍的病因有多種,但以熱毒、火毒居多,而火毒為癰疽、疔癤等病的主要致病因素。在“癤”一節(jié)的講述中,一要強(qiáng)調(diào)“癤”為熱毒而致,以此為切入點(diǎn)向發(fā)病、辨證、治療、預(yù)防等方面展開;二要抓住發(fā)生于皮膚淺表的急性化膿疾病中的“淺表”二字。在講述中以病因乃“熱毒”、病位是“淺表”作為主線,結(jié)合發(fā)病、癥狀、診斷、治療進(jìn)行講解:因?yàn)槠つw損傷,傷口易感熱(火)毒,熱毒搏結(jié)于皮膚“淺表”,引出“癤”起病后皮膚易紅、易腫痛、根腳表淺、范圍局限的臨床癥狀特點(diǎn);因?yàn)?ldquo;淺表”,引出“癤”易膿、易潰、易愈,且全身癥狀不重的病證特點(diǎn)。而在治療中,抓住“熱毒”搏結(jié)于皮膚,治以清熱解毒為主;病位“淺表”,外治療效好,引出注重外治,提高療效,縮短療程的中醫(yī)治療特色。這樣既突出了中醫(yī)特色,又能使學(xué)生聽(tīng)懂、學(xué)好。

又如中醫(yī)對(duì)肛瘺治療的掛線療法非常有特色,但又是課堂的講授難點(diǎn),故在課堂講授時(shí)突出以線(壓力)代刀、邊切邊長(zhǎng)、移深至淺的治療機(jī)理的講解,使學(xué)生不但能很好地理解教學(xué)內(nèi)容,更體會(huì)到祖國(guó)醫(yī)學(xué)的博大精深。綜上所述,在突出中醫(yī)特點(diǎn)重點(diǎn)講解的過(guò)程中,既要抓住中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),又要抓住每個(gè)病的特點(diǎn),并將這些共性和個(gè)性融會(huì)貫通在整個(gè)教學(xué)的過(guò)程中,這樣才能達(dá)到突出中醫(yī)特點(diǎn),重點(diǎn)講清講透的目的。

作者：杜武勛 朱明丹 袁宏偉 馮利民 朱林平 劉巖 周瑩 魏聰聰 張少?gòu)?qiáng) 單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津中醫(yī)藥大學(xué)

“病證結(jié)合”模式論治思想萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為東漢張仲景所繼承，并開創(chuàng)了病、證、癥三位一體的病證結(jié)合論治模式。宋、金、元、明、清時(shí)期，辨證論治得以迅速發(fā)展，并成為疾病診治的核心，形成了以辨證論治為核心的病證結(jié)合論治模式。近代西醫(yī)東漸，既沖擊了中醫(yī)傳統(tǒng)辨病論治的地位，也啟發(fā)了中醫(yī)辨病思維，匯通各派醫(yī)家由此而創(chuàng)造性地探索出衷中參西的病證結(jié)合論治模式。本文就臨床中病證結(jié)合模式的類型、特點(diǎn)、發(fā)展問(wèn)題作以探討，以期構(gòu)建中醫(yī)臨床病證結(jié)合模式新體系，并引起中醫(yī)學(xué)術(shù)界的進(jìn)一步討論。中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床研究，必須對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的整體發(fā)展產(chǎn)生指導(dǎo)作用;必須對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐產(chǎn)生指導(dǎo)作用，并以提高臨床療效為目的。中醫(yī)學(xué)只有持續(xù)創(chuàng)新才能獲得持續(xù)發(fā)展，必須依據(jù)新的事實(shí)和研究成果提煉升華，體現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)的理論品格。

1不同臨床疾病病證結(jié)合診治模式的類型、特點(diǎn)

我們于2002年提出了［1］，臨床實(shí)踐目前已經(jīng)基本形成了一種病證結(jié)合診斷疾病的思維模式，總結(jié)這種模式可以有三種:一是在中醫(yī)病名診斷的基礎(chǔ)上再進(jìn)行中醫(yī)證的診斷;二是在西醫(yī)病名診斷下的中醫(yī)辨病加上辨證的模式;三是西醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證結(jié)合的診病模式，第三種就是按西醫(yī)疾病的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行證的診斷，吸收并結(jié)合現(xiàn)代研究成果的模式。中醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合的模式，這是目前中醫(yī)院校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)采用的診病模式，也是中醫(yī)院校學(xué)生必須掌握的一種診病模式，也即是常說(shuō)的中醫(yī)疾病的病證結(jié)合模式。這種模式對(duì)中醫(yī)學(xué)的繼承起到了重要的作用。但是醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，作為一個(gè)臨床工作者，企圖脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，無(wú)視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病概念的存在，單純依據(jù)這種模式診療疾病往往難以適應(yīng)臨床實(shí)踐的需求，對(duì)患者不進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷似乎是不可能的，也是不允許的。因此，此種診病模式脫離臨床實(shí)際難以滿足臨床要求，隨著時(shí)間的推移也漸露弊端。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷，中醫(yī)辨病和辨證的診病模式，此診病模式是西醫(yī)診斷，然后按主要癥狀不同進(jìn)行中醫(yī)病名診斷和辨證，此模式是目前中醫(yī)醫(yī)院臨床工作者普遍采用的一種診病模式。這一診病模式吸收了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病的知識(shí)，顯然是符合時(shí)展的。但是同樣后面又采取了前一模式，又陷入了前一疾病診斷模式的不足之處。在西醫(yī)病名的限制下按主癥不同又診斷中醫(yī)不同的病，按中醫(yī)的病進(jìn)行辨證治療，仍然沒(méi)有將病的本質(zhì)動(dòng)態(tài)表現(xiàn)出來(lái)，成為西醫(yī)診病，中醫(yī)辨證各行其是，沒(méi)有相互滲透與交融，而是兩種體系的拼湊。這種診病模式也是大多數(shù)人理解的西醫(yī)病名，中醫(yī)辨證的診病模式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，雖然一些中醫(yī)工作者從理論上和心理上難以接受這一診病模式，認(rèn)為這樣有損于中醫(yī)的地位，好像中醫(yī)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的附屬物，不愿意這樣搞，企圖脫離或無(wú)視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病先進(jìn)科學(xué)的知識(shí)，搞所謂的純中醫(yī)，但是事實(shí)的發(fā)展是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，不管人們?cè)敢獠辉敢猓瑢?shí)際上目前出版的許多臨床專著及臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究以及醫(yī)療工作中也都采用了這一診病模式。疾病和證候結(jié)合的診療模式已經(jīng)成為中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的主要模式，但是在中醫(yī)藥大學(xué)的教學(xué)中并未被采納和應(yīng)用，形成臨床與理論教學(xué)的背離。

2構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式的必要性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，它既遵循了國(guó)際現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)一的規(guī)則，又繼承保持了中醫(yī)傳統(tǒng)的診療特色。任何輕視辨病或輕視辨證、側(cè)重辨病或側(cè)重辨證的傾向，都是割裂了完整的疾病診療體系，它將制約中醫(yī)診療的能力，制約中醫(yī)的發(fā)展，導(dǎo)致中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的退化。對(duì)疾病進(jìn)行中醫(yī)證候分類是中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的重要理論表現(xiàn)形式，是發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新醫(yī)學(xué)的重要手段和途徑。構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式研究不僅具有理論意義，更具有現(xiàn)實(shí)的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，此診斷模式顯然有其優(yōu)點(diǎn)，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病進(jìn)行了本質(zhì)上的鑒別，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做疾病診斷，用中醫(yī)理論和中醫(yī)思維進(jìn)行分析，將中醫(yī)融化于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病中去，同時(shí)現(xiàn)代化的檢查手段也與中醫(yī)的辨證相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，彌補(bǔ)中醫(yī)無(wú)證可辨的局限性;同時(shí)中醫(yī)辨證亦可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，如西醫(yī)診斷無(wú)病但患者有自我不適、或西醫(yī)診斷明確的疑難病但療效不佳，或西醫(yī)診斷為“綜合征”，而按照中醫(yī)辨證論治有可能獲得意想不到的療效，并提高患者的生存質(zhì)量。疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程清晰可見(jiàn)，有了疾病的鑒別診斷、預(yù)后效果估計(jì)。但是這一診病模式也存在著許多不足之處，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷不清的疾病，如果按這一模式進(jìn)行辨證就會(huì)無(wú)所依據(jù);現(xiàn)代醫(yī)學(xué)許多性質(zhì)相似的疾病中醫(yī)治療是相同的，這一模式又顯得重復(fù)。

2.1時(shí)展的需要

作者：劉志華 崔應(yīng)麟 單位：河南省中醫(yī)院

中醫(yī)急診是中醫(yī)院工作的一個(gè)重要組成部分,其管理體制、硬件建設(shè)、工作程序、思維模式必定受到中醫(yī)院整體特點(diǎn)和發(fā)展的影響,與綜合性醫(yī)院相比,發(fā)生誤診誤治的原因有相同之處,也有不同之處。深入認(rèn)識(shí)這些異同點(diǎn),有針對(duì)性地采取預(yù)防措施,是減少中醫(yī)急診誤診誤治發(fā)生的根本措施,也是發(fā)展中醫(yī)誤診學(xué)研究的重要途徑[1-2]。

1中醫(yī)急診誤診誤治的特點(diǎn)

1.1中醫(yī)診斷的局限性中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷主要是根據(jù)疾病的主證,如咳嗽、泄瀉、胸痹等等,即使進(jìn)一步進(jìn)行辨證分型,對(duì)復(fù)雜疾病的內(nèi)涵亦揭示不清。目前不少學(xué)者已認(rèn)識(shí)到中醫(yī)診斷的局限性[3]。雖然現(xiàn)在提倡中西醫(yī)雙重診斷,但遇到診斷不明時(shí),不少滿足于既得的中醫(yī)診斷,不愿進(jìn)一步檢查、分析,缺乏必要的鑒別診斷而導(dǎo)致誤診。

1.2中藥應(yīng)用的束縛性近年來(lái),通過(guò)劑型改革,一大批中藥制劑應(yīng)用于臨床急救,提高了搶救成功率。同時(shí)由于缺乏辨證用藥,也限制了對(duì)一些疾病的正確診斷與治療。如對(duì)昏迷患者,一些醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)給予了醒腦靜或清開靈,就不再對(duì)病因和病情進(jìn)一步分析和治療。有些醫(yī)師片面夸大中藥的作用,認(rèn)為中藥都具有雙向治療作用,過(guò)分依賴某種藥物,如對(duì)休克,完全依賴參麥和參附注射液,卻忽視了補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán)障礙這一關(guān)鍵問(wèn)題,影響了對(duì)休克的搶救。

1.3急診意識(shí)的淡薄心臟驟停患者生命的極限是4~6min,高血壓急癥、急性心肌梗塞、急性中毒等疾病的搶救亦要求分秒必爭(zhēng),但“慢郎中”思想在一些中醫(yī)急診方面仍存在,表現(xiàn)在急危重癥的搶救上拖拉、延誤,浪費(fèi)寶貴的時(shí)間,錯(cuò)失了治療時(shí)機(jī),造成的患者健康和生命損失是不可挽回的。

1.4醫(yī)院管理的偏面性醫(yī)學(xué)的發(fā)展明顯地受到社會(huì)科學(xué)文化總體發(fā)展水平的影響,誤診也有其一定的社會(huì)原因[4]。中醫(yī)或多或少地存在著“重專科不重急診”的傾向。有些單位偏面要求突出中醫(yī)特色,提高中藥使用率,擔(dān)心“全盤西化”,提出“先中后西,能中不西”,不僅沒(méi)有促進(jìn)中醫(yī)急救技術(shù)的發(fā)展,反而降低了中醫(yī)急癥的搶救成功率。

摘要：目的：調(diào)查分析基層地區(qū)患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)滿意度和需求，為中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐。方法：隨機(jī)抽取2019年7～12月醫(yī)院診治患者作為研究對(duì)象。采用問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求情況。結(jié)果：研究共納入216例患者，男96例，女120例。納入患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度為67．59％，對(duì)服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)環(huán)境、技術(shù)力量、服務(wù)設(shè)備、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)項(xiàng)目的滿意度分別為80．56％、72．22％、68．52％、67．59％、58．33％、53．24％。納入患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求占比為80．09％，對(duì)中醫(yī)用藥、藥膳指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)、腧穴保健、中醫(yī)康復(fù)、情志疏導(dǎo)分別為87．50％、84．72％、81．48％、80．56％、67．59％、56．94％。結(jié)論：基礎(chǔ)地區(qū)對(duì)于社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較低，尤其是服務(wù)態(tài)度、服務(wù)項(xiàng)目等，對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的需求較大，尤其是中醫(yī)用藥、藥膳指導(dǎo)等。

關(guān)鍵詞：基層地區(qū)；中醫(yī)藥；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；需求

促進(jìn)和提升中醫(yī)藥在基層衛(wèi)生服務(wù)中的作用和能力是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)［1］。國(guó)務(wù)院在2016年印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確指出基層醫(yī)療單位，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等需具備良好的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力［2－3］。隨著政策的貫徹落實(shí)和實(shí)施，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)補(bǔ)足了中醫(yī)藥服務(wù)的短板，而文獻(xiàn)也指出，目前能提供的衛(wèi)生服務(wù)能力有限，存在質(zhì)量不高等現(xiàn)狀［4］。居民對(duì)于基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)有最直接的體驗(yàn)和需求，而在罹患疾病的患者中，這些體驗(yàn)感和需求則更加強(qiáng)烈。為了更進(jìn)一步了解基層地區(qū)患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和需求，隨機(jī)抽取2019年7～12月醫(yī)院診治的216例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行了研究。

1資料與方法

1．1一般資料

本研究隨機(jī)抽取2019年7～12月醫(yī)院診治的216例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：男女不限，年齡≥18周歲，因輕癥就診，排除危急重癥患者，具有基本的溝通能力，能配合完成調(diào)查內(nèi)容。參與本研究的患者均知情同意，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后開展實(shí)施。

1．2方法

摘要:分析溫病學(xué)術(shù)理論發(fā)展與溫病學(xué)教學(xué)、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，認(rèn)為有關(guān)溫病文獻(xiàn)研究可從深度與廣度進(jìn)行再拓展、再挖掘。介紹“扎根理論”研究方法，結(jié)合溫病學(xué)科學(xué)術(shù)性質(zhì)及特點(diǎn)，探討“扎根理論”在該學(xué)科學(xué)術(shù)理論建設(shè)中可行的研究模式與研究思路，剖析該研究對(duì)于溫病學(xué)科學(xué)術(shù)建設(shè)的理論價(jià)值及應(yīng)用前景。同時(shí)，基于“扎根理論”研究難點(diǎn)，提出研究過(guò)程中需注意的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞:溫病;扎根理論;臨床療效;定性研究

溫病學(xué)作為中醫(yī)經(jīng)典學(xué)科中最為年輕而充滿生命力的一門學(xué)科，在西醫(yī)學(xué)尤其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域飛速發(fā)展的時(shí)代背景下，如何與時(shí)俱進(jìn)，更好地指導(dǎo)當(dāng)今臨床實(shí)踐，是學(xué)科發(fā)展值得深入探討的問(wèn)題。西醫(yī)學(xué)對(duì)感染性疾病診治方案及用藥具有其先進(jìn)性，但對(duì)一些不明原因引起的發(fā)熱性疾病病程發(fā)展脈絡(luò)尚未明晰，急需從傳統(tǒng)中醫(yī)外感熱病辨治理論中汲取經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，溫病學(xué)理論對(duì)于現(xiàn)代感染性、傳染性疾病診治起著有益的指引作用，其診治方法于這類疾病亦有較好療效。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛［1］提出:“學(xué)習(xí)經(jīng)典是掌握中醫(yī)仁術(shù)的必由之路，而對(duì)經(jīng)典領(lǐng)悟能力的提高，又需要在臨床實(shí)踐中不斷探索和思考。”溫病學(xué)理論有待在充分繼承古代、近現(xiàn)代醫(yī)籍的基礎(chǔ)上，引入現(xiàn)代中醫(yī)診治外感熱病的思路和經(jīng)驗(yàn)予以再提高。

1對(duì)溫病學(xué)科學(xué)術(shù)理論發(fā)展及教學(xué)現(xiàn)狀的思索

1．1深入挖掘，精確闡釋

筆者回顧過(guò)往30年溫病學(xué)術(shù)理論研究與繼承所積累的成果認(rèn)為，該理論體系在梳理當(dāng)今中醫(yī)名家診治發(fā)熱類外感疾病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上持續(xù)發(fā)展，而有關(guān)溫病文獻(xiàn)研究則可從深度與廣度進(jìn)行再拓展、再挖掘，可采用當(dāng)代社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)所積累的知識(shí)、方法、視角予以深入研究與闡釋，進(jìn)而準(zhǔn)確、完整地繼承明清至當(dāng)代溫病學(xué)家理法方藥學(xué)術(shù)思想。具體而言，可從以下方面進(jìn)行再挖掘:(1)系統(tǒng)、準(zhǔn)確、全面地闡述葉天士、吳鞠通等溫病醫(yī)家學(xué)術(shù)理論，明確溫病理法方藥可適用于當(dāng)今臨床哪些傳染性、感染性疾病?如何準(zhǔn)確運(yùn)用?(2)系統(tǒng)整理《溫?zé)嵴摗贰稖匾哒摗贰稖責(zé)峤?jīng)緯》《疫疹一得》等溫病學(xué)文獻(xiàn)的學(xué)術(shù)理論內(nèi)涵，制定衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證標(biāo)準(zhǔn)，提煉、挖掘溫病學(xué)派診治時(shí)行疫病的理法方藥。(3)以現(xiàn)代分子生物學(xué)指征作為溫病證候區(qū)別的標(biāo)志，從而實(shí)現(xiàn)溫病證候區(qū)別的標(biāo)準(zhǔn)化。

1．2溫病學(xué)課程教學(xué)現(xiàn)狀分析