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作者：杜武勛 朱明丹 袁宏偉 馮利民 朱林平 劉巖 周瑩 魏聰聰 張少強 單位：天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津中醫藥大學

“病證結合”模式論治思想萌芽于《黃帝內經》，為東漢張仲景所繼承，并開創了病、證、癥三位一體的病證結合論治模式。宋、金、元、明、清時期，辨證論治得以迅速發展，并成為疾病診治的核心，形成了以辨證論治為核心的病證結合論治模式。近代西醫東漸，既沖擊了中醫傳統辨病論治的地位，也啟發了中醫辨病思維，匯通各派醫家由此而創造性地探索出衷中參西的病證結合論治模式。本文就臨床中病證結合模式的類型、特點、發展問題作以探討，以期構建中醫臨床病證結合模式新體系，并引起中醫學術界的進一步討論。中醫學基礎理論和臨床研究，必須對中醫學術的整體發展產生指導作用;必須對中醫臨床實踐產生指導作用，并以提高臨床療效為目的。中醫學只有持續創新才能獲得持續發展，必須依據新的事實和研究成果提煉升華，體現與時俱進的理論品格。

1不同臨床疾病病證結合診治模式的類型、特點

我們于2002年提出了［1］，臨床實踐目前已經基本形成了一種病證結合診斷疾病的思維模式，總結這種模式可以有三種:一是在中醫病名診斷的基礎上再進行中醫證的診斷;二是在西醫病名診斷下的中醫辨病加上辨證的模式;三是西醫病名診斷與中醫辨證結合的診病模式，第三種就是按西醫疾病的發展規律進行證的診斷，吸收并結合現代研究成果的模式。中醫病名診斷與中醫辨證相結合的模式，這是目前中醫院校中醫內科學采用的診病模式，也是中醫院校學生必須掌握的一種診病模式，也即是常說的中醫疾病的病證結合模式。這種模式對中醫學的繼承起到了重要的作用。但是醫學發展到今天，作為一個臨床工作者，企圖脫離現代醫學，無視現代醫學疾病概念的存在，單純依據這種模式診療疾病往往難以適應臨床實踐的需求，對患者不進行現代醫學的疾病診斷似乎是不可能的，也是不允許的。因此，此種診病模式脫離臨床實際難以滿足臨床要求，隨著時間的推移也漸露弊端。現代醫學病名診斷，中醫辨病和辨證的診病模式，此診病模式是西醫診斷，然后按主要癥狀不同進行中醫病名診斷和辨證，此模式是目前中醫醫院臨床工作者普遍采用的一種診病模式。這一診病模式吸收了現代醫學診斷疾病的知識，顯然是符合時展的。但是同樣后面又采取了前一模式，又陷入了前一疾病診斷模式的不足之處。在西醫病名的限制下按主癥不同又診斷中醫不同的病，按中醫的病進行辨證治療，仍然沒有將病的本質動態表現出來，成為西醫診病，中醫辨證各行其是，沒有相互滲透與交融，而是兩種體系的拼湊。這種診病模式也是大多數人理解的西醫病名，中醫辨證的診病模式。現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，雖然一些中醫工作者從理論上和心理上難以接受這一診病模式，認為這樣有損于中醫的地位，好像中醫是現代醫學的附屬物，不愿意這樣搞，企圖脫離或無視現代醫學疾病先進科學的知識，搞所謂的純中醫，但是事實的發展是不以人的意志為轉移的，不管人們愿意不愿意，實際上目前出版的許多臨床專著及臨床研究、實驗研究以及醫療工作中也都采用了這一診病模式。疾病和證候結合的診療模式已經成為中醫學和中西醫結合醫學臨床實踐的主要模式，但是在中醫藥大學的教學中并未被采納和應用，形成臨床與理論教學的背離。

2構建現代醫學疾病診斷中醫辨證的病證結合診治模式的必要性

現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，它既遵循了國際現代醫學統一的規則，又繼承保持了中醫傳統的診療特色。任何輕視辨病或輕視辨證、側重辨病或側重辨證的傾向，都是割裂了完整的疾病診療體系，它將制約中醫診療的能力，制約中醫的發展，導致中醫臨床醫學的退化。對疾病進行中醫證候分類是中西醫結合優勢互補的重要理論表現形式，是發揚中醫學、創新醫學的重要手段和途徑。構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診治模式研究不僅具有理論意義，更具有現實的臨床應用價值。現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，此診斷模式顯然有其優點，采用現代醫學的診斷，吸收現代醫學的診斷經驗，對疾病進行了本質上的鑒別，以現代醫學做疾病診斷，用中醫理論和中醫思維進行分析，將中醫融化于現代醫學的疾病中去，同時現代化的檢查手段也與中醫的辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，彌補中醫無證可辨的局限性;同時中醫辨證亦可以彌補現代醫學的不足，如西醫診斷無病但患者有自我不適、或西醫診斷明確的疑難病但療效不佳，或西醫診斷為“綜合征”，而按照中醫辨證論治有可能獲得意想不到的療效，并提高患者的生存質量。疾病的發生發展過程清晰可見，有了疾病的鑒別診斷、預后效果估計。但是這一診病模式也存在著許多不足之處，現代醫學診斷不清的疾病，如果按這一模式進行辨證就會無所依據;現代醫學許多性質相似的疾病中醫治療是相同的，這一模式又顯得重復。

2.1時展的需要

隨著現代醫學和中醫學的發展，現代醫學疾病的診斷及治療標準有了科學的、統一的定論，這些標準是統一的，也應該是唯一的。當今中醫必須融入現代醫學的海洋之中，對于具體疾病的研究，國際有統一的名稱和代碼(ICD)，由世界衛生組織制定，迄今為止已十次修訂(ICD－10)，無論是中醫還是西醫，臨床醫學針對的目標是完全一樣的，解決一切危及人類健康的疾病，仍沿用中醫的病名，肯定是難以得到國際認可的，既然要融入世界醫學，其規則是統一的，臨床醫學研究首先要明確研究的是何種疾病。而目前中醫學院教材的編寫中仍在采用中醫病名，但在普通高等教育中醫藥類規劃教材《中醫內科學》［2］第二章肺病中引用了“肺癌”病名。并且許多中醫概念是參照現代醫學概念定義而成的，如“中風”，“胸痹心痛”等，胸痹心痛章節中更是參考冠心病心絞痛的特點書寫而成。

2.2目前醫療衛生發展狀況的需要

有利于改變目前中醫院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫醫院的發展。多少年來在中醫醫院建設和發展上，中醫院“姓中”和“姓西”的問題，一直在爭論。這存在一個問題:一個衛生部領導下的國家醫療機構，西醫醫院要搞西醫，中醫醫院要搞中醫。但是目前醫院的整體布局和建設、醫療法規、醫療制度等等是統一的，基本上是按照現代醫學的發展要求在管理的。許多中醫的老專家認為現代醫學的發展，中醫院采用現代醫學的手段診治疾病，帶來了中醫院不性“中”了。要知道能夠稱為一所醫院，醫院基本功能的建設與完善是必備的。如果醫院連一般的急癥處理能力都不具備、不具備一般的診治疾病、防病治病的醫療功能，嚴格地說就不能稱其為醫院。這樣的醫院是很難有發展前景的，同時許多病人的疾病也無法診斷明確，也不可能有病人到這所醫院看病。因此，在醫院一般功能建設上中醫醫院不但不能排斥西醫的診斷技術和方法，而且還要大力發展，特別一些先進的醫療設備，使醫院發展成為能夠滿足疾病診斷和治療需求的醫院。目前全國許多中醫醫院與西醫醫院都存在很大差距。因此構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，有利于改變目前中醫院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫醫院的發展。#p#分頁標題#e#

2.3有利于西醫醫院合理使用中藥靜脈注射劑和中成藥

目前隨著中醫藥藥品的大力度的生產和發展，上市了大量的中成藥和中藥的靜脈注射制劑，許多大型的西醫醫院，中成藥和中藥的靜脈注射制劑在臨床的應用不亞于中醫院，并且許多西醫醫院的專家憑借著強大的醫院醫療設備和技術都參與了中藥的臨床和實驗方面的研究工作，特別是在一些現代醫學無法解決的疾病方面也顯示了中藥的療效。我們不能無視目前西醫院大量中藥使用的事實，特別是許多西醫院的醫生，不具備中醫方面的知識。中藥的應用首先醫生必須在精通藥性的基礎上，才能做到合理使用中藥，不了解中藥的結果必然是盲目使用［3］。同時必須關注中成藥與中成藥、中成藥與西藥之間的配伍禁忌問題;合理使用中成藥還要注意辨證施治，對癥下藥。只有對患者疾病做出正確的中醫辨證后才能合理安全的使用該藥并使其藥效得到完全發揮，毒副作用降至最低限度;構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，有利于西醫醫院合理使用中藥。

2.4中醫臨床發展的需要

構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式是歷史發展的必然，中醫藥發展至今至少已有2000多年的歷史，現今我們對有關中醫診斷，仍然主要采用數百年前甚至數千年前形成的語言詞匯來表述，科技日益發達的今天，我們仍然堅持采用兩千年前的語言、病名來進行中醫的診斷，在國際上行不通，也不符合科學的發展規律，中醫理論應具有與時俱進的品質，形成開放體系，不斷豐富和發展自己，使之隨著實踐與時代變化，不斷實現自我改造與更新，賦予新的內涵，從而獲得新的提升和活力，才能體現中醫藥學的生命力所在，故步自封，拒絕發展和吸收新的東西不符合科學發展的規律。只要我們按照整體觀念和中醫理論思維研究現代醫學疾病發生發展規律，不會阻礙中醫學的發展，相反會促進中醫理論和臨床醫學的發展。

2.5有利于臨床開展病證結合、方證相關研究

在方證相關的研究中，疾病也是一個不容忽視與回避的問題。這里所說疾病是現代醫學所指之病。眾所周知，國際上評價一種藥物與一種治療方法的效果，都是通過疾病的改善情況進行的。“整體觀念”是中醫理論的特色之一，對于方劑、證候與疾病的研究也應該將其放入大整體中作為一個整體進行研究，從方出發，聯系證候，病證結合，解讀其間的關聯規律，揭示辨證論治的科學內涵，為中醫辨證論治賦予新的含義，豐富和發展中醫理論［4］。證候分類與疾病診斷和藥物干預一起進行研究，其結果將使得證候分類更具有使用價值;此外，疾病證候分類不僅有助于找到中醫治療方案的適用患者，同時也能幫助找到西醫治療方案的適用患者［5］。疾病證候分類與藥效評價在證候分類基礎上，方證相應，中藥才能產生確切療效。因此，中藥藥效評價應建立在“證候分類”之上，對比分析中藥治療有效和無效的生物學特征，是闡明中藥作用機制科學內涵的重要途徑。

2.6有利于開展病證結合動物模型的實驗研究

許多證候模型尚未成熟、證候模型未能與現代醫學疾病模型結合起來是證候動物模型難以發揮作用、難以開展中藥研究特別是中醫新藥藥理實驗重要的原因。中、西醫并存是我國醫學體系的特點，因此，構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式是開展這一研究的重要前提。目前中醫醫院臨床診斷大都采用中西醫兩種診斷模式。中醫新藥的研究大都是在現代醫學疾病診斷的基礎上開展的研究，臨床報道研究也是如此。所以，將中醫證候動物模型與西醫疾病動物模型結合起來，使疾病模型賦予證候的概念，就能與中醫臨床相一致，使中醫新藥藥理研究具有鮮明的中醫辨證施治特色，并為證候動物模型的廣泛應用、健康發展掃清障礙。中藥安全性評價的主要研究方法是利用健康動物進行安全性評價。這與中藥臨床實際應用存在很大差異。“對證”用藥是中藥臨床應用的重要特征，根據中醫證候分類理論和“有故無殞”的思想，中藥的毒性與證候密切相關，準確的證候分類、進而“對證”應用中藥是避免毒性的關鍵［6］。在“對證”的基礎上評價安全性也是中藥安全性評價研究的必由之路。

2.7有利于系統、歸納、總結臨床用藥思維開展中藥現代研究

現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診治模式已經發展成當今中醫臨床實踐的主要形式，建立在現代醫學疾病診斷病證結合基礎上的中醫臨床辨證組方思維也發生了深刻的變化，出現了多種形式，我們不能無視其存在。

2.7.1針對病機與病理結合的組方模式病機與病理結合的組方模式目前自覺不自覺的在臨床上得到了應用，雖然目前許多專家認為不符合中醫理論，提出反對“見到炎癥就清熱解毒;見到高血壓就平肝潛陽”。根據現代病理研究，結合現代藥物研究，運用中醫用藥理論指導臨床用藥，這一思維的關鍵要看臨床療效，我們應當開展病機與病理結合的組方模式的研究，以能提高臨床療效為目的。實際上它不僅彌補了中醫辨證論治的不足，也使病證結合論治有了新的發展，中藥藥性結合現代藥理研究辨證組方思維模式是容納現代藥理研究結果向中藥藥性理論回歸，是中醫辨證思維發展和中醫理論發展的體現。開發藥物的臨床療效不僅依賴于隨機或重復臨床試驗取得的有效率，更重要地依賴于通過連續多次臨床試驗所獲得的更為精確的藥物使用適應癥，這與圍繞證候分類的中醫臨床經驗積累的過程非常相似［7］。利用疾病證候分類理念和方法，明確已有藥物的精確適應癥是“新”藥開發的新途徑。

2.7.2針對基本病機的專病專方專藥的組方模式基本病機的專病專方專藥的組方模式是目前大多數中成藥開發的主要模式，也是許多名老中醫形成對某病治療特點和特色經驗的主要思維模式，應該承認是辨證論治的升華。

2.7.3中藥復方配伍西藥組方模式中藥復方配伍西藥組方模式是我們必須要進行研究和重視的臨床用藥模式，重視和研究并應用的目的是中西藥各自優勢得以充分發揮，增效減毒，優勢互補，在難治、復雜性疾病的治療中顯示獨特效果;藥物研究專家開展的“方病證、藥病證、有效部位與病證、有效成分與病證”的中藥復方有效部位創新藥物研究發現模式、有效組分配伍組方模式的形成是中藥現代研究與傳統理論相結合的結晶，是中藥發展的重要方向，復方藥物也是國際藥物研發的方向。#p#分頁標題#e#

3構建現代醫學疾病診斷中醫辨證的病證結合診治模式的總體設想

按照整體觀念和中醫理論思維全面把握中醫學的理論體系和學術精髓并將其應用于構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診治模式的研究中，繼承與創新、提升與發展的原則，是開展中醫臨床研究必須遵守的。臨床醫學發展研究的目的是提高臨床疾病防治的總體療效，中醫藥臨床治療顯示很好的療效，現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診治模式的構建，為探索現代醫學各種疾病中醫辨證規律、總結各種疾病臨床有效的整體治療方案，提高我國臨床疾病防治的總體療效提供了可統一操作的模式。有專家提出，西醫的“病”和中醫的“證”原來是兩種不同類型的疾病，西醫的“病”(如冠心病、肺炎等)是形態結構系統疾病。中醫的“證”(如熱證、陽虛等)則是信息控制系統疾病。中醫的“證”即信息控制系統疾病可以單獨存在，也可與西醫的“病”即形態結構系統疾病同時存在，信息控制系統疾病發展到嚴重程度可以引起形態結構系統疾病的發生，形態結構系統疾病發展到嚴重程度也會引起信息控制系統疾病的形成。中醫的證和西醫的病這兩種類型疾病可以互為因果。中西醫臨床上病證結合治療實際是信息控制系統疾病和形態結構系統疾病的結合治療。這兩種類型疾病的結合治療必然優于中醫或西醫的單一疾病的治療［8］。目前現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，許多疾病分型相當混亂，大多是編著者按自己的臨床經驗進行分類和選方的，無統一標準，沒有共識性的東西。由于此模式目前在人們的頭腦中還沒有形成習慣，人們還不清楚現代醫學疾病診斷，中醫辨證規律。因此本診病模式需要中醫學界團結起來，共同協作，積極努力的開展現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診治模式的研究工作，研究工作必須從臨床中來，在目前許多醫院都建立了電子病歷，為開展全國統一協作研究工作成為可能。在現代醫學診斷明確的基礎上，采用“數據挖掘技術”進行疾病辨證規律的研究。進一步摸清每一種疾病的主要本質是什么?也就是說這種疾病的主要病機是什么?也就是貫穿于疾病發生發展過程中的主要矛盾是什么?每一種疾病主要表現為中醫的哪些證?各證的概率大小及分布情況?這些證型之間的關系是什么?是平行的、縱向的、還是因果關系?疾病的主要證型是什么?兼證是什么?證的轉歸及預后怎樣?不同的病具有相同的證型，他們之間有否差異?等等。這些都需要進行臨床調查及研究，采用大宗病例的流行病學調查獲得第一手資料而不是憑主觀臆造。

3.1建立適合我國現代醫學疾病診斷中醫辨證的病

證結合診治模式的電子病歷完善中醫臨床研究的基礎平臺根據最新出版的《現代疾病診斷學》，目前具有明確病因、病理、診斷的疾病共計1100多種;《醫學綜合征大全》收錄的臨床綜合征達到2000多種，每種疾病和綜合征都有統一的診斷標準和療效標準，這一點中西醫都要遵循。疾病的診斷標準是我國疾病專業委員會根據國際同類疾病診斷標準，結合我國具體國情制定的，診斷標準不斷改進和完善，定期的全國專業委員會會議都在頒布具體疾病的國家級診斷標準，標準是權威的、具有法律意義，所有疾病都有最新的診斷標準，任何醫院、任何醫生診斷疾病都以此作為標準。在疾病診斷標準的基礎上，采用文獻研究、臨床流行病調查方法、集中高層次中醫專家的臨床經驗，開展現代醫學疾病的辨證論治規律研究。研究的關鍵是完善的頂層設計。我們現在進行的國家“十一五”常見疾病的療效評價研究，均是一個課題組進行的研究，成果很難得到認同。因此，由政府牽頭，專家協作，集中全國專業人員對同一個疾病逐漸討論，求同存已，初步形成某一個疾病的專家共識。研究現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式的初步方案，在此框架內，收集各醫院臨床疾病資料，采用“數據挖掘技術”進行臨床的各疾病“證候要素”的提取和整理，逐步調整，形成基于臨床的各個疾病的辨證論治規律，在經過專家討論研究、修改，調整，再回歸臨床應用，逐步達到基本的統一的病－證－方－藥。在此基礎上開展循證中醫學研究。目前中醫藥治療許多疾病如高血壓、冠心病、偏頭痛等疾病有效，但是沒有進入現代醫學的治療常規中，缺乏循證證據，無法得到學術界的認可，不僅是國際的，就連我國的西醫指南中都沒有納入中醫的治療方法。

3.2建立現代醫學疾病診斷中醫辨證的病證結合診

治模式的中醫藥干預的循證中醫療效評價研究新體系衡量治療疾病療效的標準必須是國際認可的。針對具體疾病也有國家統一的療效標準，療效標準也是由國家專業委員會頒布，無論是中醫還是西醫，治療疾病方法可以不同，但是殊途同歸，最終衡量治療效果的標準是一致的。中醫治病采用的方法是多種多樣的、豐富多彩的，中醫獨特的治法是中醫臨床特色發揮的集中體現。中藥湯劑、中成藥、中藥針劑、針灸、推拿、康復、食療、心理等非藥物自然療法等，傳統與現代的結合可以使臨床醫學更加完善，進一步提高我國臨床疾病防治的總體療效。遵循循證醫學的理念，拿出符合現代科學研究的循證證據，總結、評價中醫藥在現代醫學各種疾病的療效，是目前我們刻不容緩的責任和任務。中醫藥賴以發展的形象思維和辨證論治、整體觀念、綜合治療與現代醫學的科學方法和有效手段結合會帶來中醫藥的發展，它包含著的十幾億炎黃子孫的殷切希望，也正是中國傳統文化和中醫藥與時俱進的正確方向。在全新思維的“概念時代”正是亟需中醫藥界同仁奮起直追、加速發展的良好機遇。

現代醫學利用現代診斷方法和手段對患者進行疾病分類;中醫學利用傳統方法和手段對患者進行證候分類。結合兩種分類方法，探索并發展疾病證候分類原理與實踐是我國醫學工作者最具原創思維的醫學研究和醫學實踐工作［9］。疾病進行中醫證候分類是中西醫結合優勢互補的重要理論表現形式，是發揚中醫學、創新生物醫學的重要手段和途徑。疾病證候分類研究不僅表現為其理論的指導意義，更為重要的是具有現實的臨床應用價值。因此，構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診治模式，是發展中醫學，創新中醫學的重要方法，具有重要意義。