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摘要:中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展要求臨床教師的教學(xué)素養(yǎng)進(jìn)一步提高。中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)從熟讀中醫(yī)經(jīng)典、吸取古代醫(yī)家治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)，重視臨床實(shí)踐、學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)家治療腫瘤精髓，密切結(jié)合西醫(yī)、做到中西醫(yī)融會(huì)貫通，做好科研工作、解決臨床實(shí)踐問(wèn)題等4方面提高教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)治療惡性腫瘤的高級(jí)中醫(yī)人才奠定基礎(chǔ)，為中醫(yī)藥治療惡性腫瘤做出更大貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞:腫瘤;中醫(yī);教學(xué)素養(yǎng)

隨著生活環(huán)境的惡化、生活習(xí)慣的改變，惡性腫瘤發(fā)病率越來(lái)越高。手術(shù)、放化療、靶向治療等針對(duì)惡性腫瘤的西醫(yī)治療方法并不能完全治愈患者，尤其是針對(duì)晚期患者，中醫(yī)藥治療尤顯重要。中醫(yī)腫瘤學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，全面研究腫瘤病證的病因病機(jī)、辨證論治、理法方藥及預(yù)后的學(xué)科［1］，正以其獨(dú)特的辨治思維成為發(fā)展迅速的一門新興學(xué)科。筆者在多年臨床教學(xué)過(guò)程中總結(jié)了提高中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)質(zhì)量及臨床教師教學(xué)素養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)。

1熟讀中醫(yī)經(jīng)典，汲取古代醫(yī)家治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)經(jīng)典論著是中醫(yī)先賢們?cè)诖罅颗R床實(shí)踐活動(dòng)基礎(chǔ)上總結(jié)而來(lái)，具有十分重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。中醫(yī)古籍中對(duì)一些惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療、預(yù)后等均有記載，至今對(duì)中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)有較大的參考和指導(dǎo)價(jià)值［2］。如“癌”字首見于宋朝東軒居士著作的《衛(wèi)濟(jì)寶書》，該書將“癌”作為癰疽五發(fā)之一。《素問(wèn)•玉機(jī)真臟論》中的“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便……，十月之內(nèi)死”，《外科大成•論痔漏》中的“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊……，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水，此無(wú)治法”，病情類似于肺癌、直腸癌晚期表現(xiàn)，指出其預(yù)后極差。《證治準(zhǔn)繩》中的“大抵治是病必分初中末三法”，意即分三期施治:初治“客者除之、散之、行之，虛者補(bǔ)之”，中治“必以補(bǔ)瀉迭相為用”，末治“若塊消及半，便從末治，即停攻擊之劑，因補(bǔ)益其氣，兼導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，使榮衛(wèi)流通，則塊自消已”，高度概括了惡性腫瘤的治法。中醫(yī)經(jīng)典論著中對(duì)惡性腫瘤的記載內(nèi)容十分豐富，涵蓋病因、病機(jī)演變、診斷、治療及預(yù)后等。應(yīng)從中醫(yī)經(jīng)典古籍中發(fā)掘臨床診治知識(shí)，用以指導(dǎo)中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床工作，豐富臨床診治方法。但在中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)過(guò)程中，個(gè)別臨床帶教老師不重視背誦中醫(yī)經(jīng)典著作，很難做到對(duì)學(xué)生詳細(xì)傳授經(jīng)典古籍中的中醫(yī)腫瘤知識(shí)，這在中醫(yī)腫瘤學(xué)的教學(xué)過(guò)程中是一個(gè)很大的缺陷。所以，臨床帶教老師必須熟讀中醫(yī)經(jīng)典，做到融會(huì)貫通，切實(shí)將經(jīng)典結(jié)合臨床，這樣才能在教學(xué)生時(shí)做到心中有數(shù);同時(shí)必須要求學(xué)生熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒》、《景岳全書》、《瀕湖脈學(xué)》、《本草綱目》、《醫(yī)林改錯(cuò)》、《傅青主女科》等古代醫(yī)書，并對(duì)以上書籍及其他古籍中涉及腫瘤的部分精研細(xì)讀，真正把握古代醫(yī)家對(duì)腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)打牢治療惡性腫瘤的中醫(yī)基礎(chǔ)。因中醫(yī)古籍較多，臨床帶教老師除了自己勤學(xué)苦讀以外，還應(yīng)要求并幫助學(xué)生制訂切實(shí)可行的讀書計(jì)劃，詳細(xì)做好學(xué)習(xí)筆記;定期組織學(xué)生開展醫(yī)學(xué)論壇或沙龍，交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn);要求學(xué)生及時(shí)向帶教老師或研究生導(dǎo)師匯報(bào)學(xué)習(xí)心得。

2重視臨床實(shí)踐，學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)家治療腫瘤精髓

中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床應(yīng)用性很強(qiáng)，具有高度的經(jīng)驗(yàn)性和臨床技巧性［3］。學(xué)習(xí)中醫(yī)腫瘤學(xué)必須勤于臨床并多加思考，無(wú)論是在門診還是病房，必須進(jìn)行大量臨床實(shí)踐，從中總結(jié)診治方法、發(fā)現(xiàn)演變規(guī)律，才能真正領(lǐng)悟古代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)掌握中醫(yī)腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)理論及臨床最新進(jìn)展，進(jìn)而提高臨床療效。中醫(yī)腫瘤學(xué)的教育也必須秉承中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，將臨床實(shí)踐始終貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程。現(xiàn)代很多醫(yī)家總結(jié)了目前中醫(yī)治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，如適用于圍手術(shù)期、放化療治療期間患者的中醫(yī)防護(hù)治療，適用于有合并癥、老年P(guān)S評(píng)分為2、不能耐受多藥化療而選擇單藥化療患者的中醫(yī)加載治療以及中醫(yī)鞏固治療、中醫(yī)維持治療等理論對(duì)中醫(yī)治療腫瘤的臨床工作有很大的參考作用。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)在總結(jié)古典醫(yī)籍、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上已經(jīng)出版了《腫瘤中醫(yī)診療指南》，對(duì)中醫(yī)診治鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌等常見惡性腫瘤均做出了明確的指導(dǎo)意見。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科的臨床醫(yī)師總結(jié)的應(yīng)用人參養(yǎng)榮湯提高惡性腫瘤患者免疫功能、改善臨床癥狀等也有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值［4］。臨床帶教老師必須經(jīng)常查閱資料，緊跟中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展前沿，掌握中醫(yī)診治惡性腫瘤的最新進(jìn)展。在帶教學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床實(shí)踐過(guò)程中，一定要將最新的醫(yī)學(xué)名專家經(jīng)驗(yàn)、診療指南等知識(shí)講解給學(xué)生，并要求學(xué)生在臨證中進(jìn)一步總結(jié)掌握，增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。同時(shí)應(yīng)要求學(xué)生積極參加老專家查房、疑難病例討論、多學(xué)科協(xié)作病例討論等，增加臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，開拓臨床視野，這樣才能豐富自己治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn)和思路。特別需要注意的是，無(wú)論是中醫(yī)古籍經(jīng)典中治療惡性腫瘤的記錄，還是現(xiàn)代醫(yī)家治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容均十分豐富，而且近代醫(yī)家在診治惡性腫瘤的過(guò)程中，由于著眼點(diǎn)及考慮角度的不同，診治經(jīng)驗(yàn)也不同。這就要求臨床帶教老師首先應(yīng)抓住各種惡性腫瘤的診治規(guī)律、理清腫瘤各個(gè)階段的演變思路，自己了然于胸才能教會(huì)學(xué)生。而且，雖然學(xué)生已經(jīng)書讀百遍，但是在臨床上還是會(huì)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題，尤其是剛參加臨床的學(xué)生仍可能出現(xiàn)抓不住診斷頭緒、理不清治療思路的情況;有的學(xué)生可以熟練背誦上千首方歌，但也會(huì)出現(xiàn)臨床上卻開不出一個(gè)方子的尷尬情況。所以在傳授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)過(guò)程中，帶教老師要結(jié)合實(shí)際病例由點(diǎn)到面，循序漸進(jìn)地講解中醫(yī)治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn);待學(xué)生確實(shí)掌握了一定的診治經(jīng)驗(yàn)后再允許其放開思路，深入學(xué)習(xí)，同時(shí)還應(yīng)要求學(xué)生在掌握老師經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)經(jīng)常溫習(xí)經(jīng)典，做到經(jīng)典知識(shí)與臨床實(shí)踐相互補(bǔ)充、相互啟發(fā)，拓寬中醫(yī)診治惡性腫瘤的臨床思路。

3密切結(jié)合西醫(yī)，做到中西醫(yī)融會(huì)貫通

西醫(yī)診療惡性腫瘤方法及藥物層出不窮，手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等均對(duì)惡性腫瘤有一定的遏制作用，其作為主流醫(yī)學(xué)也深深影響著中醫(yī)的辨證及施治。手術(shù)會(huì)傷及患者氣血，尤其是胃癌、大腸癌等行腹部手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者脾胃不和;全身化療也會(huì)導(dǎo)致氣血兩虛、脾胃不和等;而肺部腫瘤的放療早期會(huì)導(dǎo)致患者血熱、遠(yuǎn)期會(huì)導(dǎo)致患者血瘀等，均明顯影響中醫(yī)師針對(duì)腫瘤患者的辨證施治。中醫(yī)在治療西醫(yī)西藥的副作用方面具有相當(dāng)明顯的優(yōu)勢(shì)，如應(yīng)用芪蓉潤(rùn)腸口服液治療阿片類藥物所致便秘，可以明顯緩解惡性腫瘤患者為減輕疼痛而服用阿片類藥物導(dǎo)致的便秘，提高了患者的生活質(zhì)量［5］;林洪生教授認(rèn)為肺癌患者手術(shù)后應(yīng)以益氣、活血辨證調(diào)補(bǔ)，能夠加快患者體質(zhì)的恢復(fù)，提高免疫功能;化療期間應(yīng)益氣養(yǎng)血、健脾和胃并滋補(bǔ)肝腎，能夠減少化療的骨髓抑制及消化道反應(yīng)，提高化療的完成率和療效;而放療期間用養(yǎng)陰生津、活血解毒、涼補(bǔ)氣血的方法，能降低返料毒性，提高放療的完成率和療效［6］。在帶教學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)腫瘤學(xué)的過(guò)程中，一定要讓學(xué)生完全熟悉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法及藥物的特性，尤其要了解其副作用，比如要明確掌握化療藥物的分類及各種化療藥物導(dǎo)致骨髓抑制及消化道反應(yīng)的時(shí)間及強(qiáng)度，從而才能對(duì)患者的整體情況了如指掌，做到辨證施治時(shí)掌握好方寸。現(xiàn)代治療惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師對(duì)西醫(yī)的治療及副作用了解詳細(xì)，應(yīng)努力向他們學(xué)習(xí)，比如肺癌患者在行放療后容易導(dǎo)致放射性肺損傷，解放軍總醫(yī)院楊明會(huì)教授團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用涼血活血法能很好地預(yù)防放射性肺損傷，幫助患者完成全部放療，提高了放療的完成率;針對(duì)靶向治療藥物導(dǎo)致皮膚損傷的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)也逐漸豐富［7－8］。在教學(xué)過(guò)程中要求學(xué)生掌握西醫(yī)療法的特性及藥物毒副作用，能夠有預(yù)見性地應(yīng)用中藥防治其副作用，幫助患者完成化療、放療或靶向治療等，是中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)的一個(gè)重點(diǎn)。

4做好科研工作，解決臨床實(shí)踐問(wèn)題

科研工作和臨床工作密不可分。中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床帶教老師要總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，勤于思考，勇于探索，積極開展科研工作以尋求解決臨床問(wèn)題的更好方法。而且，教學(xué)相長(zhǎng)，對(duì)于已經(jīng)有一些臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生，帶教老師要與其多加溝通，互相啟發(fā)，鼓勵(lì)其在臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、重點(diǎn)思考、開發(fā)思路，通過(guò)科研方法來(lái)尋找答案、解決問(wèn)題，從而在臨床上推廣應(yīng)用。科研思路來(lái)源于臨床，最終也將回歸臨床，臨床問(wèn)題的最終解決也將開拓中醫(yī)腫瘤學(xué)的教學(xué)思路，豐富教學(xué)內(nèi)容。在中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的實(shí)際工作中，尚未解決的問(wèn)題還有很多，急需科學(xué)研究尋找答案。比如，化療藥物導(dǎo)致的骨髓抑制較長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，腫瘤患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)下降，難以按時(shí)進(jìn)行下一療程的化療，IV度骨髓抑制導(dǎo)致患者化療后出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血等，甚至危及生命;化療藥物導(dǎo)致的消化道反應(yīng)使患者持續(xù)惡心嘔吐，難以進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的體質(zhì)及生活質(zhì)量;年輕患者，尤其是年輕的女性腫瘤患者在化療后脫發(fā)，嚴(yán)重影響患者的心理狀態(tài)，甚至出現(xiàn)抑郁癥;化療藥卡培他濱損傷皮膚導(dǎo)致手足綜合征、奧沙利鉑導(dǎo)致神經(jīng)毒性等也降低了腫瘤患者的生活質(zhì)量［9－11］，甚至讓患者對(duì)化療產(chǎn)生畏懼心理。諸如此類的問(wèn)題在臨床上十分常見，對(duì)于科研工作提出了很高而且極為迫切的要求。可以鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)化療藥物的代謝時(shí)間等分析骨髓抑制、消化道反應(yīng)嚴(yán)重程度的時(shí)間曲線圖，從而可以根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)來(lái)預(yù)防性給予中藥治療，從而減輕骨髓抑制及消化道反應(yīng);根據(jù)女性腫瘤患者的年齡段來(lái)分析腫瘤相關(guān)性抑郁癥的發(fā)病情況，有預(yù)見性地給予疏肝解郁治療可以提高患者生活質(zhì)量。雖然對(duì)于這些問(wèn)題臨床上已經(jīng)有一些解決方法，但療效仍待進(jìn)一步提高，這就需要帶教老師深入思考，開啟思路，帶領(lǐng)學(xué)生通過(guò)科研工作找尋最佳治療方法。中醫(yī)腫瘤學(xué)是一門新興的學(xué)科，雖然發(fā)展很快，但很多臨床問(wèn)題還需要通過(guò)科研途徑來(lái)尋找答案和最佳解決方法。臨床帶教老師在帶教過(guò)程中，一定要注重培養(yǎng)學(xué)生的科研能力，尤其是增強(qiáng)學(xué)生的臨床科研能力。科研能力的提高，對(duì)于提高中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量具有很有力的促進(jìn)作用。

作者:馮宇 蒲香蓉 王若進(jìn) 李紹旦 單位:解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科