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摘要:目的探討“交叉式”個案追蹤考核法在我院護理人員臨床實踐能力培養中的應用效果。方法成立個案追蹤小組，通過“人、機、料、法、環”5個方面進行追蹤臨床護理質量，并進行評分。結果2018年上半年的及格人數多于2017年下半年及格人數，N1級與N2級經統計學比較，有統計學意義。2018年上半年與2017年下半年護士成績比較，也有加大幅度的提高，有明顯統計學意義。結論通過“交叉式”個案追蹤考核法使護理常規、操作規范流程的進一步優化;改變護士的學習方法及護理理念;我院護理程序進一步優化;進一步完善護理績效機制。
追蹤方法學是2004年美國醫療醫療機構評審委員會(JCA-HO)設計的現場調查方法［1］，2006年開始應用于國際醫療衛生機構(JCI)，目前已經成為醫療機構進行評價的有效考核方法。追蹤法主要由個案追蹤法以及系統追蹤法組成，其中個案追蹤法主要是從患者的角度出發，追蹤患者的診療過程，評價該患者的護理過程中的方案執行力度、服務技能等［2］。為進一步深化優質護理服務，全程追蹤護理服務，注重各個護理環節的質量，有效評價各項護理措施、護理服務及流程是否準確落實到位，幫助護士規范護理行為、提高專業技能，預防不良事件發生，改善護理質量，提高患者的滿意度［3］。我院是二級甲等中醫院，目前擁有病區6個，于2016年在護理質量檢查中開展“交叉式”個案追蹤護理考評法，6個病區護士長相互交叉完成對其他病區護士的臨床考核，每季輪換1次，追蹤護士所管理的病人的情況，和對患者的各項評估、用藥治療情況、執行核心制度的情況、健康教育指導、使用儀器設備的落實情況，便于護士長及護理部發現護理過程中所存在的問題，幫助科室有針對性地進行質量持續改進，促進護理質量的提高［4，5］。現將具體方法總結如下:
1資料與方法
1．1基線資料。我院護理部2017年6月至2018年6月，在我院6個病區應用個案追蹤法對臨床護理質量進行追蹤，涉及內兒科、外科、針灸科、骨傷科、急診科、ICU，根據護士的能級選擇相應患者，由淺入深地進行臨床追蹤考核，至2018年6月共檢查患者112人次，2017年6月—2017年12月檢查N0級護士0人次，N1級護士38人次，N2級護士18人次，2018年1月—2018年6月檢查N0級護士10人次，N1級護士27人次，N2級護士19人次。
1．2方法。1．2．1成立“交叉式”臨床護理質量追蹤小組［6］由護理部主任、各科護士長組成追蹤小組成員，將制定的護理追蹤質量標準對小組成員進行培訓，組織小組成員學習追蹤護理學的原理，統一評分標準，≥80分即為合格。1．2．2個案追蹤法［7］主要通過“人、機、料、法、環”5個方面進行追蹤，依據制定的個案追蹤考核標準對病區護理工作的落實隨即“交叉式”現場檢查，個案追蹤小組成員以患者為主線考核責任護士、責任組長和護士長，考核過程:(1)人:①患者:個案追蹤過程中的主要對象是患者。首先詢問患者接受本院護理服務的感受，檢查護士對患者的基本生命體征的了解，如血壓、脈搏、心率、飲食情況等，檢查護理措施的落實情況，如患者是否及時吸痰、監護、傷口護理、治療措施等。同時需要詢問患者對本次護理的滿意程度，是否給予健康教育等。根據上述情況給予打分，總分15分，每小項各1分，扣完為止。②護士:了解護士的資質、能級情況，護士崗位職責，病情的了解程度，護士的操作技能是否熟練，相關的護理常規、制度、預案等掌握情況，如危急值報告制度、疼痛評分等。給予總分15分，每小項1分，扣完為止。③護士長:了解本科護士長的人力資源管理情況、排班情況、質量控制、本科護士培訓等情況。給予總分10分，每小項1分，扣完為止。(2)機:包括儀器的使用、保養、維護、報警值設置、異常情況處理等。對儀器損壞或停電情況的應急預案。給予總分10分，每小項1分，扣完為止，檢查時沒有該選項檢查時則不扣分。(3)料:指物品的保存、效期、使用、終末處理，藥品的管理(如搶救、高危、基數藥等)、使用情況。給予總分10分，每小項1分，扣完為止，檢查時沒有該選項檢查時則不扣分。(4)法:主要是通過現場查看或詢問的方式，檢查是否存在相應的問題，如有問題，則追蹤是否有相應的規范、流程，如已經建立相應的規范、流程，則需評估該流程是否具體、量化、操作可行，需不需要及時修訂，同時也可以通過查看常規制度、預案等，然后再到現場驗證常規制度、預案等是否已經落實到位。給予總分20分，每小項1分，扣完為止，檢查時沒有該選項檢查時則不扣分。(5)環:環是指環境與環節。環境包括病房、治療室以及診查室等病區各室的環境管理狀況，是否安靜、安全、整潔，患者的隱私保護措施是否落實。環節主要是患者轉科、患者手術交接、交接班環節等。給予總分20分，每小項1分，扣完為止。1．3統計學方法運用SPSS18．0軟件對所有數據進行相應分析，計數資料以“%”表示，組間差異采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，組間差異采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1臨床護理追蹤及格人數。2018年1月—2018年6月臨床護理追蹤及格人數多于2017年6月—2017年12月的及格人數，兩時間段及格人數在N0～N2級分布上的差異有統計學意義(P＜0．05)，見表1。
2．2臨床護理追蹤分數。2018年1月—2018年6月臨床護理追蹤分數N1級與N2級均高于2017年6月—2017年12月追蹤分數，兩時間段分數差異均有統計學意義(P＜0．05)，見表2。
3討論
3．1“交叉式”個案追蹤考核法的優勢。目前醫院采用的個案追蹤考核模式，主要是以固定的考核小組和本病區的護士長進行考核，長時間同一考官進行考核，導致被考核護士熟悉考官的考核內容、考核流程，同時指定護士進行考核，其余護士會出現懈怠，疏于學習情況。我院護理部根據我院的基本情況，采用“交叉式”個案考核法，采用考核小組成員輪換考核，同時不指定具體考核護士，避免出現護士熟悉考官的考核內容及考核方式，督促全院護士認真學習流程，形成良好的學習氛圍。我院通過多次考核，有效避免考核淪為形式，提高我院護士學習能力。從上述結果中可以看出，通過個案追蹤法的實施，2018年上半年的及格人數多于2017年下半年及格人數，N1級與N2級經統計學比較，有統計學意義(P＜0．05)。2018年上半年與2017年下半年護士成績比較，也有加大幅度的提高，亦有統計學意義(P＜0．05)。
3．2護理常規、操作規范流程的進一步優化。［7］我院由于是基層醫院，護士的培養常常是通過集中式培訓，培訓方式單一，甚至個別科室流于形式，導致護士對醫院的各項規章流程、操作規范及專科護理要求缺乏系統性了解，加之部分科室護理常規及工作流程修訂、更新不及時，導致護理工作制度與科室的實際情況不符合。通過“交叉式”個案追蹤檢查可以發現護理工作制度、流程不規范之處，提出有效的改進意見，進一步優化我院護理常規、操作流程等。
3．3改變護士的學習方法及護理理念。［8－10］我院之前的檢查常常在發現問題后不能進行追蹤及持續性的監管，使我院的護士缺乏有針對性的培訓，流于形式，護士常常在考核時機械地記憶需要考核內容，被動學習，基本護理技能及理論知識掌握不全面，導致在實際工作中往往出現理論與實際脫節。通過“交叉式”個案追蹤，可以提高護士的學習積極性，熟練掌握護理技能及理論知識，改變護士的護理觀念。
3．4優化護理程序。［11］現代護理的核心是護理程序，主要是指一個全面性、動態性、具有決策及反饋的過程，是科學的護理工作方法和思維方式。在護理上則是體現在護理中連續性，病程上體現在疾病的預防、治療及康復一個連續過程，在時間上則是患者入院、住院、出院和出院后回訪一個連貫的過程。之前我院護士在護理程序上主要是以執行醫囑為主，患者護理表面化、片段化，通過個案護理的追蹤可以優化護理人員對患者的個體化護理需求。
3．5納入績效考核機制。［12－14］我院由于是基層醫院，之前績效考核機制以科室為單位，護士的工作量和工作質量無法得到有效的評估，導致很多護士工作懈怠，認為干好干壞一個樣，積極性差，形成惡性循環。近兩年來，護理部全面推進科室二次考核，以護理工作質量及工作數量從護理部層面到科室均考核到個人，目前通過建立“交叉式”個案追蹤考核法，有效改善我院護士的學習和工作的積極性，提高護理工作質量，提升護士的臨床綜合能力。綜上所述，個案追蹤考核法作為目前護理人員最新的培訓考核方式，我院根據目前的實際情況，提出“交叉式”個案追蹤法，使我院的護理培訓更具有針對性，有效改變護理人員的工作觀念，提高我院護士的學習積極性，不斷提升我院專科護理質量。同時患者從入院到出院的過程中，對其實施個性化的護理服務，增加患者對我院護理質量的滿意度，提升我院的本地區的影響力。
作者:趙麗君 李國蘭 單位:江蘇省南京市高淳中醫院