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摘要：目的研究心臟大血管聯合超聲檢查在急性胸痛精準醫療中的應用價值，為急性高危胸痛盡早明確診斷、進行合理治療從而實現“精準醫療”的目標提供依據。方法對2018年8月至2019年8月因急性胸痛就診的3066例患者常規行心臟大血管超聲檢查并進行追蹤隨訪，分析并總結診斷結果。結果3066例急性胸痛患者心臟大血管超聲檢查異常者1289例，臨床明確診斷心源性高危胸痛1033例，心臟大血管超聲檢查心源性高危胸痛的敏感性為99.52%，特異性為86.78%；協助確診主動脈夾層11例，均經主動脈CTA檢查證實；協助確診肺動脈栓塞14例，均經化驗及肺動脈CTA檢查證實；協助確診心包炎2例；超聲檢查未見明顯異常1777例，除放棄診治未能確診97例外，后經其他檢查確診心絞痛1275例，主動脈夾層2例，肺栓塞3例，其他400例。結論心臟大血管聯合超聲檢查在急性胸痛診斷和鑒別診斷中具有重要價值，可及時發現急性心肌梗死并發癥，評估治療效果，對急性高危胸痛的精準醫療具有重要意義。

關鍵詞：心臟大血管；超聲；胸痛；精準醫療

胸痛是急診常見癥狀，病因復雜多樣，涉及多個系統和器官，其中密切相關的包括急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、心包炎4大高危疾病，胸痛特點有相似性，但治療原則不同。其中急性心肌梗死最常見，但約有2%的急性心肌梗死患者被誤診或漏診，病死率是確診患者的2倍。主動脈夾層和急性肺栓塞發病率低于急性心肌梗死，但臨床易漏診和誤診，死亡率較高[1]。在發病早期，快速明確胸痛原因，才能盡早給予合理救治，在治療過程中密切監測，及時發現并發癥并積極治療，才能挽救生命，改善預后。本研究旨在探討心臟大血管聯合超聲檢查在急性胸痛精準醫療中的應用價值，為盡早明確胸痛原因、進行合理治療，觀察并發癥并評估療效，從而實現“精準醫療”的目標提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。選取2018年8月至2019年8月因急性胸痛來本院就診的3066患者為研究對象。其中，男1686例，女1380例；年齡18～92歲，平均年齡（58.76±2.01）歲。

1.2檢查方法。所有患者均于30min內行急診超聲檢查。對收治的患者進行追蹤隨訪復查超聲，觀察并發癥和心肌運動及心功能情況。心臟大血管聯合超聲檢查：患者取左側臥位及仰臥位，行胸骨旁左室長軸切面、大動脈及左室短軸系列切面、心尖四腔心切面、劍突下切面、胸骨上窩切面超聲心動圖掃查，觀察心腔大小、大動脈內徑、室間隔及左右室壁運動、瓣膜結構與啟閉狀態、心包腔情況，應用多普勒觀察血流情況；然后行腹主動脈長軸及短軸切面掃查，觀察主動脈內徑、管壁結構及血流情況。對于右心擴大患者，行雙下肢靜脈超聲檢查，觀察有無靜脈曲張和血栓。

1.3觀察指標。基于金標準的診斷結果，計算心臟大血管聯合超聲檢查的敏感度和特異度。

2結果

2.1典型疾病的超聲圖像。急性心肌梗死超聲心動圖左室短軸切面示：前間壁厚度變薄，回聲不均勻，局部向外膨出，運動幅度明顯減低，見圖1；主動脈夾層超聲心動圖胸骨上窩切面示：主動脈弓降部明顯增寬，官腔可見隔膜樣回聲，將降主動脈分成“真腔”和“假腔”，“真腔”內可見血流信號，“假腔”內可見血腫形成，見圖2。肺栓塞超聲心動圖大動脈短軸切面示：肺動脈增寬，分叉近左肺動脈起始處見偏強回聲血栓，見圖3。縮窄性心包炎超聲心動圖四腔心切面示：心包局部增厚，回聲增強，致心臟舒張受限，呈“束腰征”，見圖4。

2.2診斷結果。3066例急性胸痛患者中，心臟大血管超聲檢查異常者1289例，其中臨床確診心源性高危胸痛病例合計1028例,還有5例心源性高危胸痛患者超聲檢查未見明顯異常，即心源性高危胸痛病例合計1033例，心臟大血管超聲檢查心源性高危胸痛的敏感性為99.52%（1028/1033）。3066例急性胸痛患者中，除外放棄診治未能確診的97例患者，2969例患者均明確診斷，1033例為心源性胸痛，1936例為非心源性胸痛，非心源性胸痛病例中超聲檢查陰性者1680例，假陽性者256例，心臟大血管超聲檢查特異性86.78%（1680/1936）。心源性高危胸痛病例中，心臟大血管超聲檢查協助確診急性心肌梗死1001例，均經冠脈造影或實驗室檢查證實；協助確診主動脈夾層11例，均經主動脈CTA檢查證實；協助確診肺動脈栓塞14例，均經化驗及肺動脈CTA檢查證實；協助確診心包炎2例；超聲檢查未見明顯異常1777例，除放棄診治未能確診97例外，后經其他檢查確診心絞痛1275例，主動脈夾層2例，肺栓塞3例，氣胸、食管炎等非心源性胸痛400例。超聲檢查糾正臨床初步診斷11例，其中急性肺動脈栓塞誤診為急性心肌梗死6例，主動脈夾層誤診為急性心肌梗死5例。

3討論

胸痛患者占急診患者的比例逐漸升高。高危胸痛疾病可能危及生命，其中急性心肌梗死所占比例最高，誤診率為3%～5%。主動脈夾層發病率約1/10萬～2/10萬，若誤診，其死亡率超過90%。肺栓塞的發病率大約70/10萬。如何快速準確診斷和鑒別高危胸痛的病因，成為急診處理的難點和重點[2-4]。心臟大血管聯合超聲檢查是急診發現高危胸痛的重要無創檢查手段。超聲心動圖能夠發現急性心肌梗死患者的室壁回聲減弱和運動障礙。室壁運動減弱、喪失及矛盾運動是冠心病的特征性超聲表現。同時還可以根據發生運動異常的室壁節段和心肌運動情況間接判斷冠脈病變“罪犯”血管，為臨床進行介入治療準備及評估治療效果提供參考。超聲心動圖檢查還能發現室壁瘤、血栓、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等并發癥，為臨床明確治療方案并評估預后提供依據[5-6]。大血管超聲檢查還能發現假性動脈瘤、動靜脈瘺等介入并發癥，為臨床及時處理并評估療效提供有效信息。主動脈夾層起病兇險，極易誤診。未及時治療的患者中，24h內死亡率高達25%，1年病死率達90%。心臟及主動脈超聲掃查，可以發現主動脈擴張，腔內顯示剝離的內膜回聲，使動脈管腔分為真腔和假腔，真腔血流速度快，顏色鮮艷，假腔血流速度慢，顏色暗淡[7]。主動脈夾層容易誤診為心肌梗死或急腹癥，而這些疾病治療原則不同，一旦誤診將造成嚴重后果。心臟大血管超聲檢查不僅可以發現主動脈夾層的異常線索，還可以觀察病變累及范圍，為臨床治療提供依據，避免誤診[8]。肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈系統所引起的臨床綜合征，當阻塞＞85%時可發生猝死。超聲心動圖可以發現肺栓塞患者右心系統和肺動脈近端的血栓及右心擴大、右室壁增厚等征象，同時還可以估測肺動脈壓力和評估右心功能，從而為臨床做出治療決策和評估預后提供依據[9]。《肺動脈栓塞診斷治療指南2018版》指出：對于無條件或不適合行CTPA檢查的患者，建議行超聲心動圖檢查，如發現右心室負荷增加和/或發現肺動脈或右心腔內血栓證據，在排除其他疾病可能性后，建議按照肺栓塞進行治療；對于不適合行CTPA檢查的患者，還建議行肢體靜脈超聲，如發現深靜脈血栓形成的證據，則靜脈血栓栓塞癥診斷成立，可啟動治療。心包炎可引起胸痛癥狀，后期在心包留下瘢痕和鈣質沉著，心包增厚、粘連，明顯影響心包舒縮功能，引起心力衰竭、心源性肝硬化等。超聲檢查可發現心包炎患者心包增厚、回聲增強，心包積液、雙房擴大、下腔靜脈增寬等征象[10]。本研究結果顯示，心源性高危胸痛心臟大血管超聲檢查敏感性99.52%，特異性86.78%，敏感性和特異性較高。綜上所述，全面規范化超聲掃查是協助診斷急性高危胸痛的重要無創檢查，可發現急性心肌梗死引起的心肌節段性運動異常、主動脈夾層出現的主動脈擴張及其內游離的內膜瓣、肺栓塞的右心系統血栓和右心擴張、心包炎引起的心包異常改變，還可及時發現心肌梗死并發癥、評估治療效果，心臟大血管聯合超聲檢查對于急性胸痛精準醫療具有重要價值。

作者:吳東垣 楊芳 宋明軒 單位:吉林市中心醫院超聲診療中心 吉林市中心醫院心血管內科