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內(nèi)容提要：目的：探討臨床藥師在呼吸機相關(guān)性肺炎患者治療中提供藥學(xué)服務(wù)的方式方法。方法：通過一例呼吸機相關(guān)性肺炎患者診治過程的分析，對患者住院期間用藥進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，與臨床醫(yī)師共同討論為患者制訂個體化治療方案。結(jié)果：患者住院期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師發(fā)揮自身優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化治療方案，有助于提高臨床效果，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)合理用藥。

關(guān)鍵詞：呼吸機相關(guān)性肺炎;藥學(xué)監(jiān)護(hù);臨床藥師

肺炎是臨床常見的一種疾病，根據(jù)炎癥性質(zhì)不同分為感染性和非感染性，其中感染性最為多見。感染性肺炎因發(fā)病區(qū)域不同，分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎，在醫(yī)院獲得性肺炎中，呼吸機相關(guān)性肺炎是接受機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。呼吸機相關(guān)性肺炎可導(dǎo)致接受機械通氣患者住院時間和ICU停留時間延長，抗菌藥物使用增加，重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。本文通過分析一例呼吸機相關(guān)性肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)來探討臨床藥師在該類疾病中提供最佳藥學(xué)服務(wù)的方式方法。

1.病例概況

患者男性，65歲，既往有糖尿病病史10余年，口服二甲雙胍治療，有長期吸煙飲酒史，否認(rèn)其他慢性病史及食物藥物過敏史。此次因“突發(fā)胸痛2小時”于2016年4月2日經(jīng)急診收住院。入院查心電圖示：廣泛前壁心肌梗死；肌鈣蛋白：5.66ng/mL；血常規(guī)及生化全項未見明顯異常。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)40%，室壁運動異常。入院診斷：“1.冠心病急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ級；2.2型糖尿病”。急行PCI術(shù)治療，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，咳白稀泡沫痰，血氧飽和度在80%~85%之間，考慮急性心力衰竭，予以利尿、擴(kuò)血管、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，經(jīng)治療后患者呼吸困難好轉(zhuǎn)。4月6日患者再次突發(fā)呼吸急促，意識模糊，體溫38.8˚C，呼吸28次/min，脈搏112次/min，血壓93/62mmHg，雙肺滿布濕羅音，未聞及心臟雜音。輔助檢查：床邊胸片示：兩肺紋理增粗，雙側(cè)少量胸腔積液。NT-ProBNP2000μg/L；血常規(guī)：WBC12.96×109/L，NEUT%85.1%，LYM%13.9%。考慮心源性休克，予以氣管插管，轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)科診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ級，心源性休克；2.2型糖尿病；3.肺部感染。

2.診療經(jīng)過

急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，出現(xiàn)心源性休克、肺部感染，治療上以抗感染、補液、呼吸支持、抗凝、利尿、擴(kuò)血管、維持水電解質(zhì)平衡為主。根據(jù)經(jīng)驗選用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療；4月7日痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果顯示屎腸球菌，對萬古霉素敏感，加用萬古霉素聯(lián)合治療；4月11日，患者病情好轉(zhuǎn)成功脫機。次日患者體溫再次升高達(dá)39.6˚C，呼吸困難，咳嗽咳痰，復(fù)查血常規(guī)：WBC18.22×109/L，查胸片：兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，雙側(cè)胸腔積液。考慮呼吸機相關(guān)性肺炎，予以頭孢吡肟聯(lián)合萬古霉素抗感染治療。7d后，患者呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減輕。痰培養(yǎng)提示：鮑曼不動桿菌，僅對米諾環(huán)素敏感，加用米諾環(huán)素口服抗感染治療。4月25日復(fù)查血常規(guī)正常，痰培養(yǎng)陰性，胸片：兩肺紋理粗重紊亂，雙側(cè)肺門不大，肋膈角未見異常，膈面光滑。患者感染基本治愈，復(fù)查BNP正常，提示患者心功能已恢復(fù)，準(zhǔn)予出院，門診定期復(fù)診。

3.藥學(xué)監(jiān)護(hù)與討論

（1）基礎(chǔ)疾患治療方面

根據(jù)指南[2]，PCI術(shù)后患者應(yīng)給予口服抗凝藥物及阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，防止血栓再次形成阻塞血管。PCI術(shù)后抗凝治療中藥師應(yīng)評估患者出凝血風(fēng)險，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者凝血功能，及時開展患者用藥教育，告知規(guī)律服藥定期復(fù)查凝血功能等的必要性。急性心衰給予利尿劑可減輕患者容量負(fù)荷改善心功能，從而使患者獲益。期間應(yīng)監(jiān)測患者電解質(zhì)水平，警惕利尿?qū)е碌碾娊赓|(zhì)紊亂。針對糖尿病，告知目標(biāo)血糖范圍，進(jìn)行生活飲食等方面的健康督導(dǎo)。

（2）抗感染治療方面

呼吸機相關(guān)性肺炎在監(jiān)護(hù)室中發(fā)病率較高且細(xì)菌多為耐藥菌。微生物培養(yǎng)是確診感染的標(biāo)準(zhǔn)，同時也是指導(dǎo)治療最有效的手段，但由于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗需一定的時間，所以初始經(jīng)驗性抗感染藥物的選擇十分重要。根據(jù)患者情況推測可能的病原菌應(yīng)包括MRSA、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等，初始治療選擇β-內(nèi)酰胺類廣譜抗菌藥物是合理的。當(dāng)病原微生物結(jié)果提示屎腸球菌和鮑曼不動桿菌感染時，根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床治療效果及時調(diào)整治療方案是適宜的。治療期間，藥師應(yīng)對療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行評估及預(yù)測，監(jiān)測患者臟器功能，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通交流，調(diào)整治療方案及監(jiān)護(hù)重點。

（3）并發(fā)癥的預(yù)防

應(yīng)激狀態(tài)下機體會分泌較多胃酸，同時兒茶酚胺釋放增多，局部胃黏膜組織容易出現(xiàn)缺血造成損傷而誘發(fā)潰瘍。阿司匹林和氯吡格雷等藥物也可加重胃潰瘍的風(fēng)險[3]。但綜合目前的研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風(fēng)險，同時對呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率和病死率無影響。但對有多種消化道出血高危因素的機械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益[4]。該患者具有發(fā)生消化道潰瘍的危險因素，可給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療，但同時使用兩種質(zhì)子泵抑制劑是不合理的，藥師應(yīng)及時干預(yù)，減少不合理用藥，減低醫(yī)療成本。

（4）藥物相互作用

當(dāng)患者使用多種藥物時應(yīng)警惕藥物相互作用帶來的不良反應(yīng)。如頭孢哌酮與阿司匹林同用增加出血風(fēng)險，呋塞米與頭孢哌酮、萬古霉素合用可能增加腎毒性[5]。藥師監(jiān)護(hù)治療期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。總之，臨床藥師通過深入臨床，參與患者全程治療，積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案，可以提高治療效果，避免藥物相互作用防范藥物不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]張靜,瞿介明.呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷和抗菌治療應(yīng)用時機[J].華西醫(yī)學(xué),2018,33(1):19-22.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2012,40(5):353-367.

[3]抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(3):607-611.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):52-543.

[5]徐小元,丁惠國,李文剛,等.肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2017,30(5):21-31.

作者:王月 單位:航天中心醫(yī)院