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摘要:目的探討手術室護理記錄信息化對護理單書寫質量及護理質量的影響，以提高護理文書質量。方法選取某院 2019 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日手術室工作的 22 名護士的 90 份護理記錄單為研究對象，以 2019 年 6 月 1 日為應用信息化管理的時間節點，將 6 月 1 日之前的 22 名護士的 45 份護理記錄單作為對照組，將 6 月 1 日之后的 22 名護士的 45 份護理記錄單作為觀察組，比較 2 組記錄單書寫質量、書寫缺陷發生情況及患者對各項臨床護理質量的評分。結果 觀察組護理記錄單書寫時效性(100.00%)、完整性(100.00%)及正確性(95.56%)均顯著高于對照組(75.56%、80.00%、71.11%)。觀察組護理記錄單各項書寫缺陷的發生率均顯著低于對照組。觀察的管道護理(95.64±1.72)、健康教育(95.86±1.76)及皮膚護理(98.53±1.86)的評分均顯著高于對照組[(90.11±1.65)、(91.74±1.72)、(92.48±1.81)]。結論信息化手術室護理記錄能夠提高護士書寫護理記錄單的質量，減少書寫缺陷，更及時、完整、準確的手術室護理記錄能夠有助于提高臨床護理質量。

 關鍵詞:信息化；手術室；護理記錄；婦幼保健院

在目前信息技術高速發展的大背景下，利用信息技術積極打造數字化、信息化醫院，提高工作效率及管理精確性，已成為各級醫院發展的重點方向。手術室為婦幼保健院工作節奏最快、工作量最大、涉及相關科室最多的工作場所[1]，在有限的時間內更加高效、準確的完成各種工作流程、提供更加優質的醫療服務是婦幼保健院醫護人員一直都關注的熱點問題。手術室護理記錄單作為患者病歷的重要組成部分[2]，是護理人員觀察患者病情、提供護理措施、執行醫囑不可或缺的文字記錄，準確、及時、詳細的手術室護理記錄單能夠更加真實地反映出患者手術過程中發生的各種情況，在術后患者護理過程中具有重要參考意義。

1資料與方法

1.1一般資料 。選取某院 2019 年 1 月 1 日-2019 年12 月 31 日手術室工作的 22 名護士的 90 份護理記錄單為研究對象。以 2019 年 6 月 1 日為應用信息化管理的時間節點，將 2019 年 1 月 1 日-2019 年 5月 30 日中在某院手術的護理記錄單隨機選取 45 份紙質手術護理記錄單作為對照組，將 2019 年 6 月 1日-2019 年 12 月 31 日手麻系統中隨機選取的 45 份電子護理記錄單作為觀察組。

 1.2方法。 對照組采用紙質版護理記錄單，巡回護士按照記錄單的內容填寫患者的護理情況、標本送檢、清點物品、核對實際手術名稱、核對手術醫師、切口等級、電外科設備及器械包使用記錄 8 個方面，最后由巡回護士與洗手護士在記錄單上簽名。觀察組采用信息化手術室電子護理記錄單，研究由醫院信息工作中心牽頭，以護理部主任、手術室負責人、護士長代表等人員設計信息化手術室電子護理記錄單，包括護理情況、標本送檢、清點物品、核對實際手術名稱、核對手術醫師、切口等級、電外科設備及器械包使用記錄 8 個模塊，內容涵蓋手術的具體時間點、術中體位、靜脈穿刺部位及方式、保溫方法、留取標本、患者皮膚狀況、各種引流管使用記錄、術后患者去向、電動氣壓止血儀等特殊儀器使用情況、術中用具清點及核對情況、器械包的掃描及記錄情況等，同時設置相應數據庫及記錄模板，主要包括多種科室不同手術的記錄模板及手術室常用詞匯，便于護士快速記錄。護士進行術前護理及準備記錄時點擊圍手術期護理記錄單，系統可自動顯示患者臨床資料，如姓名、年齡、性別、目前診斷、手術類型及時間、手術醫囑等。術中記錄時巡回護士根據術中情況填術方式及體位、麻醉方式、靜脈穿刺部位及方式、保溫方法、各種引流管記錄等。術畢由巡回護士和器械護士共同清點器械登記及簽字，并填寫患者輸液量、輸血量、生命體征、尿量、皮膚狀況、意識、攜帶物品、出室時間、術后去向，患者體內植入物及取出物的去向，器械包、敷料及特殊器械包的監測結果，由系統自動計算出入量，自動生成統計表。由護士長及手術室負責人對記錄護士的書寫質量及書寫缺陷進行評價，書寫質量包括記錄的時效性、完整性、正確性，書寫缺陷包括存在空項目、出入量記錄不規范、記錄缺乏連續性及動態性、醫學術語欠妥、有涂改刮痕、記錄單內容與麻醉單不一致，手術結束后 5 分鐘對記錄單進行評價并記錄評價結果。

 1.3評價指標。(1)參照護理文書書寫規范及管理規定[3]，由護理部評價護理記錄單書寫質量及書寫缺陷，比較 2 組記錄單書寫質量。(2)護理記錄時效性：所有護理記錄均在術畢時完成，護士均及時記錄手術過程中需記錄的各種信息，無法達到此要求判定為記錄無時效性；護理記錄完整性：記錄單內容詳細、全面，無漏項，無法達到此要求判定為記錄不完整；護理記錄正確性：記錄時術語準確、內容準確、時間節點準確，無法達到此要求判定為記錄不正確。(3)比較 2 組記錄單書寫缺陷發生情況：重復記錄、出入量記錄不規范、缺乏連續性及動態性、醫學術語欠妥、記錄表述不清及不客觀、有小結式記錄、有涂改及刮痕的發生率。(4)參照相關文獻[4]，醫院自制設計護理質量評估表，由手術科室護士長進行評價填寫。比較 2 組臨床護理質量的評分。

 1.4統計學方法 。采用 SPSS22.0 軟件處理，計數資料行 χ2檢驗，以 n(%)表示；計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較進行配對t 檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2結果

 2.1護理記錄單書寫質量的比較 。觀察組護理記錄單書寫時效性(100.00%)、完整性(100.00%)及正確性(95.56%)均顯著高于對照組(75.56%、80.00%、71.11%)，經卡方檢驗差異具有統計學意義，P＜0.05，見表 1。表 1護理記錄單書寫質量的比較[n(%)]組別 時效性 完整性正確性對照組(n=45)34(75.56) 36(80.00) 32(71.11)觀察組(n=45)45(100.00) 45(100.00) 43(95.56) χ212.53 10.009.68P 0.00 0.000.00

 2.2護理記錄單書寫缺陷發生情況的比較。 觀察組護理記錄單護理缺陷項目發生率分別是存在空項目、缺乏連續性與動態性、醫學術語欠妥均為 2.22%，出入量記錄不規范、記錄單內容與麻醉單不一致、有涂改或刮痕均為 0，均顯著低于對照組的各項發生率(15.56%、15.56%、15.56%、13.33%、8.89%、15.56%)，經卡方檢驗組間差異具有統計學意義，P＜0.05，見表 2。2.3臨床護理質量評分的比較觀察的管道護 理(95.64±1.72)、健康教育(95.86±1.76)及皮膚護理(98.53±1.86)的評分均顯著高于對照組的各項評分[(90.11±1.65)、(91.74±1.72)、(92.48±1.81)]，經組間兩獨立樣本 t 檢驗，差異具有統計學意義，P＜0.05，見表 3。

3討論

3.1手術室護理記錄單的缺陷種類及原因。 手術室護理記錄單作為一種醫療文書具有重要醫療價值、法律價值，護理記錄單的時效性能夠保證醫療行為在發生的第一時間被記錄，時效性更強使數據能夠更加真實。護理記錄單的完整性是保證患者各種信息全面的關鍵，完整性更高的護理記錄單對于術后患者的相關治療具有重要意義[5]。護理記錄單的正確性是護士專業素養的體現之一，也是檢驗護士是否合格的基礎，準確性更高的護理記錄單是對患者、醫院的一種負責[6]。護理記錄單的常見缺陷有存在空白項目，出入量記錄不規范、缺乏連續性、動態性，醫學術語欠妥，記錄單內容與麻醉單不一致，以及有涂改刮痕。分析其常見原因有：(1)多數醫院采用紙質護理記錄單時由于突發情況下會有大量信息需被記錄，護士在書寫過程中難免出現記錄表述不清、缺乏連續性及動態性[7]，；(2)在高度緊張、氛圍嚴肅的手術室環境下，護士在記錄時容易出現短暫性遺忘的現象，且多數護士寧愿多記不愿少記保證記錄信息的完整性，上述因素共同作用下導致記錄單出現重復記錄的情況，不僅增加了護士的記錄時間，而且影響了護理記錄單的簡潔性[8]；(3)由于部分護士在醫學專業詞匯方面積累較少，在記錄時出現醫學術語欠妥、記錄表述不清、出入量記錄不規范的現象，或是對某一專業詞匯模棱兩可，出現錯記且涂改的現象。

3.2手術室護理記錄單信息化的應用 。信息技術是目前醫療行業不可或缺的組成部分，在手術室醫療過程中應用信息化技術能夠實現工作效率的提高、工作負荷的減輕、人力資源的高效利用，符合現代醫學發展規律的大趨勢。研究結果顯示觀察組護理記錄單書寫時效性、完整性及正確性均顯著高于對照組，經卡方檢驗差異具有統計學意義，提示信息化手術室護理記錄提高了護士的書寫質量。分析后認為時效性的提升與信息化護理記錄單的設計密切相關，設計時由于在系統中事先錄入手術室各項護理流程，護士進行記錄時能夠自動調出相關信息進行查詢，且依靠點擊及打字可快速記錄，精簡了護士的記錄流程，提高了工作效率，相較于使用紙質護理記錄單而言，護士不用耗費較多時間進行手寫，故觀察組記錄時效性高于對照組。完整性的提升與信息化護理記錄單系統中對各信息模塊化的處理相關，記錄某一模塊時護士能夠調動其他模塊的大量相關信息，提升了記錄時信息的量，也能夠提升記錄信息的完整性，故觀察組的完整性高于對照組。正確性的提高與信息化護理記錄單采用計算機系統建立大量手術室護理工作中會使用到的專用詞組有關，錄入經專家及臨床文獻中均認可的術語，避免了記錄時部分護士素質不過硬引起的記錄錯誤，提高記錄文字的規范性、準確性，避免手寫時錯字漏字、醫學術語使用不恰當、字體不一致等問題，故本研究中觀察組的正確性高于對照組。研究結果顯示觀察組存在空白項目、缺乏連續性及動態性、出入量記錄不規范、醫學術語欠妥、記錄表述與麻醉單內容不一致、有涂改及刮痕的發生率均顯著低于對照組，經卡方檢驗，差異具有統計學意義。記錄單的連續性及動態性是體現記錄效率的重要指標，信息化護理記錄能夠縮短護士的記錄時間，將既往手寫的記錄方式轉化為部分打字記錄、部分表格勾選的形式，保證記錄的護士能夠連續、動態記錄術中相關信息，故觀察組記錄的連續性及動態性均高于對照組。信息化護理記錄單可自動計算出入量，避免出入量記錄不規范。此外可將術中涉及的相關問題按照一定的順序進行排列，減少了記錄時表述不清。信息化護理記錄單可自動導入醫囑，內容涵蓋術前、術中、術后，且以表格的形式展現，從本研究結果來看，降低了護士重復記錄的發生率以及避免和麻醉單內容的差異。研究結果顯示觀察組患者對護士管道護理、健康教育及皮膚護理的評分均顯著高于對照組，經兩獨立樣本 t 檢驗，差異具有統計學意義。護理質量是醫院護理水平的檢驗標準，隨著目前人們健康理念的不斷提升，日益增長的護理需求使護理工作者需要提供更高質量的護理服務[9]。信息化護理記錄單的使用較既往紙質護理記錄單而言更加簡潔、簡便，護士在查詢某一患者的信息時系統可做到一次性、短時間、完整展現[10]。手術室護理記錄單的時效性、完整性、正確性為手術過程中的相關護理措施提供強有力的參考，如手術過程中切口過長的患者傷口愈合時間更長，術中進行導尿相關操作時患者發生尿道損傷，剖宮產過程中孕婦產后出血時間較長，若未及時記錄上述信息，在進行術中或術后護理時就會忽略一些細節性的問題導致護理質量降低，故本研究中觀察組臨床護理質量評分高于對照組。綜上所述，信息化手術室護理記錄能夠提高護士書寫護理記錄單的質量，減少書寫缺陷，更及時、完整、準確的手術室護理記錄能夠提高臨床護理質量。

 作者: 陳伶俐 單位: 南通市婦幼保健院手術室