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一、臨床醫(yī)學(xué)研究生教育存在的問(wèn)題

（一）科研和臨床之間的矛盾

自從國(guó)家1977年恢復(fù)高考之后，我國(guó)的教育事業(yè)掀開(kāi)了新的一頁(yè)，研究生教育也隨之蓬勃發(fā)展。經(jīng)過(guò)多年的努力，醫(yī)學(xué)研究生教育為國(guó)家的醫(yī)藥科研和臨床工作輸送了大量的既有臨床工作能力又有高水平科研素質(zhì)的臨床醫(yī)生，為我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了許多優(yōu)秀人才。恢復(fù)高考后，最初的臨床醫(yī)學(xué)研究生教育主要是科研和臨床結(jié)合，招生對(duì)象也大多針對(duì)有過(guò)數(shù)年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,不招收應(yīng)屆畢業(yè)生，目的是對(duì)已經(jīng)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行科研素養(yǎng)教育，培養(yǎng)出既能從事臨床工作，又能從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，或?qū)⒆约旱睦碚撗芯坑糜谂R床的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者。1998年，為適應(yīng)社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)師的需要，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)正式頒布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，同時(shí)出臺(tái)了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，改變了過(guò)去臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的單一學(xué)位制，完善了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)制度。其目的是逐步完善醫(yī)學(xué)學(xué)位制度，加快培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的科研素質(zhì)和臨床醫(yī)療水平。2009年，本科全日制專業(yè)學(xué)位研究生制度實(shí)施，專業(yè)學(xué)位研究生制度得到更快的發(fā)展。自從科學(xué)型和專業(yè)型臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)制度設(shè)立和試行以來(lái)，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)了大量高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，但由于各院校、各專業(yè)、導(dǎo)師對(duì)于兩類醫(yī)學(xué)研究生的要求不同，國(guó)家也沒(méi)有統(tǒng)一的培養(yǎng)要求和畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在培養(yǎng)過(guò)程中存在一些問(wèn)題，影響了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育以學(xué)術(shù)為依托，是學(xué)術(shù)性的職業(yè)教育，主要目標(biāo)是提高研究生的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際工作能力，學(xué)生在學(xué)習(xí)少量課程后大部分時(shí)間在臨床實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科，同時(shí)根據(jù)各院校或?qū)煹囊螅瑥氖虏糠挚蒲泄ぷ鳌６茖W(xué)型學(xué)生任務(wù)較重，一般都需要承擔(dān)導(dǎo)師的課題任務(wù)，同時(shí)也要參加臨床實(shí)習(xí)。前者學(xué)習(xí)任務(wù)輕，學(xué)校要求所學(xué)的學(xué)分少，后者需要付出更多的精力和時(shí)間。對(duì)于專業(yè)型的研究生，多數(shù)學(xué)校沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床技能考核標(biāo)準(zhǔn)、臨床工作中忙于應(yīng)付大量的日常瑣碎工作，真正的臨床技能培訓(xùn)欠缺，最后導(dǎo)致臨床技能提高不大，科研能力更無(wú)從談起。少數(shù)導(dǎo)師不重視臨床技能培訓(xùn)，要求專業(yè)型的研究生必須進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室從事科研工作，造成培養(yǎng)目的不明確，專業(yè)型和科學(xué)型不分，達(dá)不到國(guó)家設(shè)立兩種學(xué)位的初衷。少數(shù)專業(yè)型的學(xué)生因?yàn)楫厴I(yè)論文的要求也相應(yīng)偏低，對(duì)于科研課題被動(dòng)應(yīng)付，未能真正提高自己的科研能力，最后的結(jié)果是專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)和住院醫(yī)差不多，有研究生之名，無(wú)研究生之實(shí)。對(duì)于科學(xué)型研究生，由于社會(huì)資源的分配并不一致，今后從事科研為主的職業(yè)和臨床醫(yī)生之間的收入存在一定差別，絕大多數(shù)招收為科學(xué)型的研究生，今后的人生計(jì)劃還是以做臨床醫(yī)生為主。很多進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)攻讀學(xué)位的研究生，因?yàn)閷I(yè)型學(xué)位有指標(biāo)數(shù)量限制，是被動(dòng)地被招收為科學(xué)型研究生，其目的是“曲線”進(jìn)入臨床，而不是真正地喜歡基礎(chǔ)研究，拿到研究生學(xué)位就業(yè)時(shí)，即轉(zhuǎn)入臨床崗位，因此在校學(xué)習(xí)期間，用于科研實(shí)驗(yàn)和臨床工作的時(shí)間有所偏倚，多數(shù)研究生希望更多地在臨床工作中接受鍛煉。這樣就造成臨床醫(yī)學(xué)研究生用于實(shí)驗(yàn)的時(shí)間偏少，科研素質(zhì)得不到應(yīng)有的提高。為了使科學(xué)型的臨床醫(yī)學(xué)研究生能踏實(shí)地進(jìn)行科研工作，國(guó)家也出臺(tái)了科學(xué)型研究生不能以該學(xué)歷報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)定，然而這一規(guī)定并不能限制具有本科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位的研究生報(bào)考，反而會(huì)使科學(xué)型研究生更加不重視研究生期間的教育，從而將研究生學(xué)習(xí)作為跳板，而不是踏踏實(shí)實(shí)地專心于科學(xué)研究。

（二）數(shù)量和質(zhì)量的矛盾

研究生的培養(yǎng)要建立一套有針對(duì)性的考核制度，加強(qiáng)培養(yǎng)過(guò)程中的科研管理，這就需要一些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己酥贫群涂己酥笜?biāo)。考核指標(biāo)可有很多項(xiàng)目，例如文獻(xiàn)閱讀和綜述、外文水平、科研能力和工作量等方面。科研能力和工作量是考核研究生的主要內(nèi)容，它表現(xiàn)形式有畢業(yè)論文和。由于畢業(yè)論文的彈性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求學(xué)生必須發(fā)表1~2篇論文，甚或必須發(fā)表在SCI收錄的期刊，才能畢業(yè)并拿到畢業(yè)證書(shū)。是經(jīng)過(guò)期刊編輯部、審稿專家審閱，同時(shí)要面對(duì)廣大讀者和科研工作者的評(píng)判，故而這一指標(biāo)較畢業(yè)論文更為客觀。這一考核指標(biāo)無(wú)疑對(duì)導(dǎo)師和研究生造成了很大的壓力，提高了導(dǎo)師和學(xué)生對(duì)科研的重視程度。醫(yī)學(xué)院校中，尤其是臨床科室的導(dǎo)師忙于臨床工作，能直接參與實(shí)驗(yàn)的時(shí)間有限，研究生是實(shí)驗(yàn)研究的主力軍，對(duì)研究生畢業(yè)設(shè)立這樣的硬指標(biāo)，無(wú)疑會(huì)提高導(dǎo)師的科研成績(jī)和產(chǎn)出量。同時(shí)，科研實(shí)力是高校之間的評(píng)比和競(jìng)爭(zhēng)的重要一項(xiàng)。很多院校也樂(lè)此不疲，出臺(tái)相應(yīng)的政策和制度，通過(guò)對(duì)研究生畢業(yè)發(fā)表的論文增加砝碼，來(lái)增加學(xué)校總體的科研產(chǎn)量，進(jìn)而提高學(xué)校的軟實(shí)力。科研活動(dòng)有其嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，臨床觀察和隨訪需要有一定的周期，基礎(chǔ)研究也需要一定的時(shí)間去進(jìn)行選題、實(shí)施。如果不能科學(xué)地制定研究生質(zhì)量的評(píng)判指標(biāo)，單純地以作為畢業(yè)的條件，反而會(huì)出現(xiàn)不利影響。研究生為了畢業(yè)，把精力放在寫論文上，而不能專注于具有實(shí)際意義的科研活動(dòng)上。臨床醫(yī)學(xué)研究生由于需要臨床實(shí)習(xí)，實(shí)驗(yàn)時(shí)間多在一年左右，時(shí)間較短，難以完成高水平的課題。要么采取短平快的辦法，尋找一些較小的、先進(jìn)性不足的課題；要么只能拼湊一些數(shù)據(jù)，難以形成深入、重要的醫(yī)學(xué)成果，寫出的論文質(zhì)量也不高，只好找一些質(zhì)量低劣的期刊來(lái)發(fā)表文章濫竽充數(shù)，實(shí)際上造成國(guó)家財(cái)力和人力的浪費(fèi)。

（三）研究生擴(kuò)招和質(zhì)量的矛盾

最初大學(xué)生的擴(kuò)招，有很大成分是為了緩解高中畢業(yè)生的就業(yè)壓力，將高等教育作為“就業(yè)蓄水池”；研究生擴(kuò)招，也有將研究生教育作為大學(xué)本科生“就業(yè)蓄水池”的考量。碩士研究生的報(bào)考人數(shù)從1999年的31.9萬(wàn)人上升到2010年的140萬(wàn)，錄取人數(shù)從1999年的6.5萬(wàn)人擴(kuò)充到2010年的46.5萬(wàn)人，十二年期間翻了七倍多。研究生人數(shù)的增加一方面促進(jìn)了整個(gè)國(guó)家科研水平的提高，為國(guó)家的發(fā)展儲(chǔ)備了大量的人才；另一方面，研究生人數(shù)的增加也對(duì)研究生教育制度與管理以及教學(xué)等方面提出了巨大的挑戰(zhàn)。我國(guó)的經(jīng)濟(jì)在改革開(kāi)放后快速發(fā)展，每年為社會(huì)創(chuàng)造了大量的就業(yè)崗位，但面對(duì)如此龐大的畢業(yè)生群體仍顯不足，大學(xué)畢業(yè)生人數(shù)增加，報(bào)考研究生的考生數(shù)量隨之增加，很多畢業(yè)生攻讀碩士學(xué)位甚至博士學(xué)位不是因?yàn)樗麄兿矏?ài)科學(xué)研究，而是希望通過(guò)研究生學(xué)習(xí)增加自己的就業(yè)機(jī)會(huì)，這就導(dǎo)致了一部分學(xué)生學(xué)習(xí)不認(rèn)真、不刻苦，在很大程度上浪費(fèi)了國(guó)家教育資源。有高素質(zhì)的生源，才能有好的研究成果。由于研究生規(guī)模不斷擴(kuò)大，一些高校為了完成招生任務(wù)而降低錄取分?jǐn)?shù)線，招收一些基礎(chǔ)薄弱、學(xué)科知識(shí)不扎實(shí)的學(xué)生，也難以培養(yǎng)出高質(zhì)量的科研人才。

二、提升臨床醫(yī)學(xué)研究生教育質(zhì)量的對(duì)策

（一）加強(qiáng)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)

高質(zhì)量研究生的培養(yǎng)需要有高水平、高素質(zhì)的研究生導(dǎo)師隊(duì)伍，臨床醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè),是提升醫(yī)學(xué)研究生學(xué)術(shù)水平和育人水平的重要因素。現(xiàn)階段，由于研究生的擴(kuò)招和授予學(xué)位的細(xì)化，導(dǎo)師隊(duì)伍也不斷擴(kuò)大，但是，導(dǎo)師隊(duì)伍的擴(kuò)大不能以質(zhì)量下降為代價(jià)。我們的研究生導(dǎo)師遴選制度仍在不斷完善，各種規(guī)章制度也不斷健全。但是仍然存在一些問(wèn)題，比如具有正高級(jí)職稱的導(dǎo)師比例偏低、具有博士學(xué)位的導(dǎo)師比例偏低、導(dǎo)師隊(duì)伍年齡仍然偏大、學(xué)科建設(shè)中近親繁殖現(xiàn)象嚴(yán)重等。另外，臨床研究生導(dǎo)師多集中于大型三甲醫(yī)院等高一級(jí)的醫(yī)院或高校的附屬醫(yī)院，現(xiàn)階段醫(yī)療制度的缺陷又使這些醫(yī)院患者愈來(lái)愈多，使作為醫(yī)生的導(dǎo)師疲于應(yīng)付臨床工作，對(duì)研究生的指導(dǎo)和教育所分配的時(shí)間明顯減少。因此，有必要通過(guò)制定更嚴(yán)格的導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制，提高導(dǎo)師遴選門檻，廢除導(dǎo)師終身制，擴(kuò)大導(dǎo)師隊(duì)伍、提高導(dǎo)師自身的素養(yǎng)，進(jìn)而建設(shè)高水平的導(dǎo)師隊(duì)伍。

（二）增加科研投入，完善教育設(shè)施

伴隨著學(xué)校合并、研究生的擴(kuò)招，研究生教育投入相對(duì)不足。一些學(xué)校和專業(yè)實(shí)驗(yàn)設(shè)施不全，經(jīng)費(fèi)不足。由于醫(yī)學(xué)研究自身的特點(diǎn)，決定了其課題資金投入多，一個(gè)試劑盒就可能需要數(shù)千元至上萬(wàn)元，而產(chǎn)出少甚至無(wú)產(chǎn)出。個(gè)別導(dǎo)師申請(qǐng)課題不積極，手中無(wú)課題無(wú)經(jīng)費(fèi)無(wú)實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地，研究生做實(shí)驗(yàn)像游擊戰(zhàn)，到處找實(shí)驗(yàn)室，甚至自籌實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)。其次，國(guó)家將醫(yī)療服務(wù)定位于醫(yī)療消費(fèi)，將醫(yī)院推向市場(chǎng)，由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，勢(shì)必造成醫(yī)院追求利潤(rùn)最大化，同時(shí)節(jié)制成本和支出。醫(yī)院管理部門對(duì)于支出多產(chǎn)出少的科研活動(dòng)，自然會(huì)持消極態(tài)度。對(duì)于科研設(shè)備的購(gòu)買、日常維護(hù)常常吝于投入，使院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室的科研環(huán)境惡化，甚至難于維持正常的實(shí)驗(yàn)。

三、結(jié)語(yǔ)

上述幾個(gè)問(wèn)題，是當(dāng)前我在研究生教育中的困惑，我們必須認(rèn)真調(diào)研，找出合適的解決措施，這樣才能更好地推動(dòng)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生教育向前進(jìn)步，培養(yǎng)出合格的科研和臨床兼?zhèn)涞娜瞬牛瑸槲覈?guó)醫(yī)學(xué)科研發(fā)展創(chuàng)造后勁和動(dòng)力。

作者：馬軍 葉萍萍 單位：鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生物治療中心 鄭州大學(xué)消化疾病研究所