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1資料和方法

1.1研究對(duì)象

研究對(duì)象為在2002-08〜2004-10到我醫(yī)院就診的96例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：男32例，女16例，平均年齡（62.1±7.3）歲，冠心病18例，2例（二尖瓣狹窄除外）例風(fēng)濕性心臟病，擴(kuò)張型心肌病5例，心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）19例，4例心功能Ⅳ級(jí)。對(duì)照組：男34例，女14例，平均年齡（60.6±8.1）歲;其中19例冠心病，3例（除二尖瓣狹窄）風(fēng)濕性心臟病，擴(kuò)張型心肌病6例，心功能Ⅲ級(jí)17例，3例心功能Ⅳ級(jí)。所有選定患者均沒有哮喘，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩，慢性阻塞性肺疾病，肝，腎功能異常，血脂紊亂。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡、性別、病因、心功能方面均有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均給予一般治療，包括控制誘因、休息、限鹽、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)抗心力衰竭治療。（1）試驗(yàn)組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛與氫氯噻嗪，從25mg／d始，3d內(nèi)逐漸增加到50mg／d，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴參附注射液80mL／d（2）對(duì)照組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛和氫氯噻嗪予以治療，從12.5mg/d開始，逐漸增量至50-75mg/d。MHA分級(jí)改善2級(jí)以上為顯效；改善1級(jí)為有效；無改善為無效。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

1．3．1臨床療效

①顯效：心功能改善2級(jí)以上。②有效：心功能改善1級(jí)以上。③無效：心功能沒有任何改變。顯效率加有效率等于總有效率。

1．3．2超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

在治療前與治療一療程后分別做超聲心動(dòng)圖檢查。檢測(cè)項(xiàng)目包括：①左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，)，每搏量(SV，mL)、每分排血量(CO，L／rain)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以X±s表示，組內(nèi)和組間比較采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

對(duì)照組總有效率為75%;治療組48例總有效率為83.3%.治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,相比較有顯著性差異(P<0.05).兩組治療前后心臟超聲心動(dòng)圖檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果,可見治療組患者治療后左心室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量及心輸出量與對(duì)照組治療后及本組治療前相比明顯增加,相比較有顯著性差異(P<0.05).

3討論

3．1心力衰竭的用藥特點(diǎn)

心力衰竭發(fā)生率較高，在70歲以后呈指數(shù)上升，目前心力衰竭是住院老年患者最常見的診斷。其臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜并有不同特征。隨增齡而產(chǎn)生的其它臟器的改變和并發(fā)癥等因素的影響，常由多種心臟病同時(shí)存在所致。可與其他臟器病變所引起的癥狀相似由于年老體弱，心臟外各主要臟器如腦，肺，腎等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表現(xiàn)，如胸悶氣急可因慢性氣管炎引起，肋下觸及肝臟可因肺氣腫壓迫，肝臟下移所致，肺底部的啰音可因長期臥床所致。同時(shí)老年人在心衰時(shí)較易出現(xiàn)低心排出量和低氧血癥，使對(duì)各臟器的供氧能力減退，出現(xiàn)多種系統(tǒng)的臨床癥狀。藥物一般應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量至目標(biāo)維持量。通常，目標(biāo)維持劑量就是臨床研究中使用的劑量，但這一劑量往往并不適合老年患者，治療應(yīng)根據(jù)老年患者的具體特點(diǎn)個(gè)體化。一般原則為在沒有明顯水腫且癥狀較輕的收縮期功能不全患者，開始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，若出現(xiàn)容量負(fù)荷過重或水腫，則可給予利尿治療，逐漸調(diào)整至能維持體液平衡的最小劑量。如癥狀加重或出現(xiàn)心房顫動(dòng)，則可加用洋地黃類藥物。老年人舒張性心功不全發(fā)生率相對(duì)青壯年較高，治療中應(yīng)予以重視。但舒張性心功不全的治療主要靠經(jīng)驗(yàn)，目前臨床研究資料尚較少。因?yàn)槭鎻埿孕墓Σ蝗幕颊咧卸酁橹囟雀哐獕夯蜓獕嚎刂撇缓玫母哐獕翰∪耍虼丝刂蒲獕菏腔灸繕?biāo)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑較為常用，但目前尚不能說明哪一種藥物能改善老年人的舒張功能。其中β受體阻滯劑是一個(gè)較好的應(yīng)用，近年來β受體阻滯劑治療心衰的療效得到普遍肯定，尤其是大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明這類藥物確能緩解癥狀，降低病死率，現(xiàn)已成為一類標(biāo)準(zhǔn)治療用藥。多數(shù)老年心衰患者只要無禁忌證，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)心衰均可應(yīng)用。經(jīng)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃治療后穩(wěn)定的收縮性心力衰竭患者可加用β受體阻滯劑。常用的藥物為美托洛爾和卡維地洛，老年人由于往往一人多病，對(duì)β受體阻滯劑耐受性差，個(gè)體反應(yīng)的差異較大，因而起始劑量應(yīng)非常小，一般應(yīng)從常規(guī)劑量的1/8～1/4起，如美托洛爾從6.25mg每日一次開始，卡維地洛3.125mg每日一次開始，首劑后嚴(yán)密觀察1～2小時(shí)，如患者能耐受，可逐漸加量，但初始劑量至少服用2周。伴有慢性呼吸道感染的患者盡量使用心臟選擇性者，哮喘患者禁用。

3.3聯(lián)合用藥的比較

參附注射液主要成分為人參、附子提取物混合而成，含去甲烏藥堿、人參苷。益氣溫陽、活血利水的作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明，去甲烏藥堿能刺激β受受體增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，可恢復(fù)血管功能。在本研究中，2個(gè)月內(nèi)各組之間無顯著差異，而16-18個(gè)月，各組之間有差異（P<0.05），三藥合用比兩種藥物好。這可能與兩種藥物的藥理作用相關(guān)的差異。研究發(fā)現(xiàn)，非選擇性β受體阻滯劑（卡維地洛）對(duì)心肌細(xì)胞表面β受體阻斷，多選擇性的β1-阻斷劑相比，大大減少腎上腺因子的活性，此外，藥物阻斷血管β1受體，使平滑肌松弛，血管舒張，降低外周阻力，這不僅不會(huì)產(chǎn)生過多的心肌早期治療抑郁癥，可提高心臟功能，降低心肌損傷，左房重塑的逆轉(zhuǎn);選擇性β1-阻斷心臟衰竭可能增加受體水平，恢復(fù)對(duì)交感神經(jīng)受體敏感性的作用，但卡維地洛沒有增加受體和β1到β1β2受體，在血液循環(huán)阻力兒茶酚胺，使周圍血管舒張，降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。卡維地洛聯(lián)合參附注射液效果明顯高于西藥單獨(dú)使用，中藥具有獨(dú)特的抗氧化及心臟保護(hù)作用具有連帶效應(yīng)。研究其作用機(jī)制繼續(xù)，目的是猜測(cè)：（1）直接抑制細(xì)胞毒性氧自由基;（2）沒有氧自由基的調(diào)控作用阻斷血管擴(kuò)張階段;（3）氧自由基的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子激活抑制自由基，如：應(yīng)激活化蛋白激酶（激酶）及相關(guān)炎癥基因（如：白細(xì)胞介素1和ICAM-1），（4）更多的內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)保護(hù)作用。

4參附注射液的在治療慢性心力衰竭應(yīng)用于臨床的優(yōu)勢(shì)

CHF屬于中醫(yī)學(xué)“心衰”、“脫證”等范疇，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為人體心臟的正常搏動(dòng)依賴于心氣、心陽鼓動(dòng)。心之氣陽是維持血液循環(huán)的基本動(dòng)力，心氣不足，缺乏動(dòng)力，則氣血運(yùn)行不暢、瘀阻心脈，甚則血瘀水停，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致“心主血脈”功能紊亂與衰退，出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)。本文結(jié)果表明參附注射液治療心力衰竭有明顯的效果，患者癥狀減輕，體征改善，心功能分級(jí)改善，有效率達(dá)83.3％，療效高于采用卡維地洛、利尿劑治療的對(duì)照組，參附是一種，以紅參、附片為主要成份的中成藥具有回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。恰與慢性心力衰竭在中醫(yī)的病理機(jī)制相仿。它具有回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。本實(shí)驗(yàn)證明為提高療效，在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上加參附注射液，且無使用卡維地洛隨時(shí)間延長而帶來的毒副作用及利尿劑所致的水電解質(zhì)紊亂和其他副作用。