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慢性病的隨訪管理范文1

關鍵詞：慢性病；基層；健康管理；現狀；對策

慢性病防治是國家基本公共衛生服務項目之一，基層醫療衛生機構承擔了該項目的重要職責。慢性病健康管理作為慢性病防治的重要組成內容，近年來有了較大的進步，但仍存在一些問題[1]。本文主要針對基層醫療機構在承擔慢性病健康管理中的現存問題進行分析，并提出針對性的措施，旨在提高基層醫療機構慢性病健康管理的效果。

1現狀分析

1.1制度和人員配備不足 慢性病的健康管理首先要有充足的專業技術人員，并在完善的制度、規范、工作流程的指導下，方可取得較好的健康管理效果[2]。然而，目前我國大多數基層醫療機構，一方面其慢性病管理的制度雖然也較為豐富，但制度的完善性和制度的執行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匱乏是導致基層醫療機構慢性病健康管理效果不佳的一個重要原因。其主要體現在人才本身的不足以及基層醫療機構難以留住專業技術人才，一些經培訓合格、具有一定慢性病健康管理經驗的臨床醫生往往流動性較大，導致基層醫療機構慢性病健康管理工作多由護理人員開展。

1.2慢性病的發現不科學 及早的發現慢性病患者是實施健康教育的第一個環節，目前多數基層醫療機構都不能及時發現慢性病患者，多數患者待確診時即已有多年慢性病病程[3]。此外，眾多慢性病患者如高血壓、糖尿病患者的確診不科學，部分患者僅一次測量血壓或血糖值偏高便被誤診為高血壓或糖尿病，不符合慢性病診斷標準。另外，35歲以上首診免費測量血壓在大多數基層醫療機構均已實現，但血糖的免費監控尚未普遍開展。尤其是對高危人群的發現，多數基層醫療機構均未開展相關監測工作。如腦卒中高危人群的定期監測，其具有更高的專業性，而部分基層醫療機構難以開展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常見的慢性病如高血壓、糖尿病、風濕病等，健康教育的主要目的是為了提高居民防治慢性病的基本醫學常識，提高患者自我保健意識和能力。多數基層醫療機構均能夠做到為患者宣傳相關知識，如每年10月8日全國“高血壓日”和11月14日世界“糖尿病日”等，幾乎隨處可見相關宣傳內容。但宣傳內容形式較為單一，多數均以宣傳單、宣傳冊的形式發放給慢性病患者，而未能對其進行相關解說；缺乏足夠的多媒體宣傳和教育，且部分宣傳內容的針對性較差，導致患者難以理解。

1.4慢性病患者健康管理不規范 規范化的健康管理是指對每位慢性病患者進行每年4次以上的隨訪、用藥指導、生活質量評估及一次以上的免費體檢[4]。但目前大多數基層醫療機構均沒有做到上述要求。還有部分農村外出務工農民，無法接受完整的隨訪；以及部分行動不便的患者也不能如期進行隨訪，導致隨訪僅為電話隨訪形式，缺乏對患者病情的直觀掌握，導致對慢性病患者的健康管理不夠規范。

2對策

2.1加強制度和人才隊伍建設。慢性病的患病率有逐年增高的趨勢，必須給予足夠的重視。首先應加強制度建設，全面推進慢性病的防治工作，確保國家相關衛生政策得以落實；同時建立起完善的考核制度，約束相關醫護人員，促使其樹立更強的責任心。其次，應加強專業人才隊伍建設，為更多的專業醫生創造更好的深造機會和發展機會，為其能夠留在基層發展提供平臺。

2.2加強慢性病的篩查。慢性病的篩查對于慢性病的確診十分重要，是慢性病健康管理的一個重要環節。如高血壓和糖尿病患者，并非僅憑一次測量血壓或血糖異常，需按照標準的慢性病診療規范，同時還應結合患者的生活方式、家族史等給予綜合判斷。加強慢性病的篩查工作首先要摸清患者的基礎資料，隨后對其開展定期的、針對性的監測，如對35歲以上的人群實行首診血壓、血糖制度，為慢性病的篩查提供參考[5]。

2.3充實慢性病健康教育知識和內容。慢性病的健康教育是健康管理的重要內容。對于基層醫療機構發現的慢性病患者，應結合其年齡、文化程度等進行針對性的醫學常識宣教。健康教育內容應淺顯易懂，最好為科普性讀物，避免專業性詞匯，同時內容應生動，并具有可讀性。此外，還應定期為患者開展專題講座，增強廣大慢性病患者自我保健意識和水平。

2.4規范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一項長期的過程，需要基層醫療機構大力探索適合自我實際情況的管理模式，加大對慢性病的健康管理工作，為慢性病的健康管理制定更加切合基層實際情況的制度、規范和流程。

3討論

慢性病防治工作是一項長期的任務，基層醫療機構在慢性病健康管理中起著不可替代的作用。鑒于前文所述，基層醫療機構在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影響了慢性病健康管理的效果。綜合全文，為解決基層醫療機構在慢病防治中的突出問題，必須建立健全相關制度，充實人才隊伍，加強慢病篩查，并規范慢病管理工作。

參考文獻：

[1] 韋明娟.基層醫院如何開展健康管理[J].中國衛生質量管理，2012， 19（6）：105-106，111.

[2] 景玉芝，樊立坤，張興平，等.基層醫療機構慢性病健康管理現狀分析及對策探討[J].中國醫藥指南，2013，（8）：367-368.

[3] 孫停曹.福州市鼓山鎮高血壓患者自我健康管理俱樂部實施效果評價[D].福建中醫藥大學，2011.

慢性病的隨訪管理范文2

關鍵詞：慢性病管理；社區護理；老年患者

中圖分類號：R592 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-171-01

老年人的健康逐漸被社會所關注，其慢性病逐漸成為危險老年人健康的主要疾病，作為社區醫務人員，要對社區老年患者進行系統化的管理，對慢性病的防治進行宣教，改善社區居民的健康，調整合理的生活習慣，提高社區老年患者生活質量。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選自 2010年 3 月至 2012 年 3 月期間，我院對社區 180 例老年慢性病患者進行護理管理。其中男 87 例，女 93 例，年齡 55 ～85 歲，平均（ 67. 3 ± 5. 3） 歲。所有慢性病患者中高血壓 108 例，腦血管后遺癥 42 例，糖尿病 30 例。高血壓控制率采用 2005 年《中國高血壓防治指南》（ 修訂版） 評估。

1. 2 護理管理方法

1. 2. 1 慢性病宣教

在社區內針對不同的慢性病進行專題講座，宣講健康知識，提高保健意識，同時在社區內舉辦義診活動，開設免費咨詢，發送健康宣傳冊。通過不同形式的慢性病宣教，糾正患者不規律用藥、不愛吃藥、不出現癥狀不吃藥的不良用藥習慣。

1.2. 2 心理疏導

慢性病的治療是一個長期過程，患者會對治療產生厭煩，以及對疾病治療產生悲觀心理，長期的治療經濟開銷，也增加了思想負擔，從而抵制治療，血壓升高，加重病情。為此社區護理人員對不同患者的心理特征，進行針對性心理疏導，增加對患者的關心，避免患者情緒波動，鼓勵患者以積極樂觀的心態配合治療。同時，還要讓患者家屬積極參與，消除患者消極心理，避免情緒波動。

1.2.3 日常護理

日常生活中應糾正患者不良的生活習慣和行為，加強患者遵從醫囑和

接受治療的依從性，改善生活方式和節奏，保持充足睡眠，安排正常的生活起居，避免熬夜和勞累，并且適量鍛煉身體，增強抵抗力。同時，讓社區患者認識到良好的生活方式和樂觀的心態對治療慢性病的積極作用，且在日常生活中，加強堅持服藥治療和監測身體各項指標，尤其是對血壓、血糖、血脂的監測。

1.2.4 飲食指導護理

針對患者的日常飲食進行評估，使患者了解到不良飲食與慢性病之間的關系，從而糾正不良的膳食結構，并對患者進行科學合理的飲食進行指導護理?？刂泼咳諗z鹽量，每日鹽量攝入不超過 6 g，少食高脂食物，多食蔬菜水果和高纖維食物，增加微量元素膳食，每日低鹽低脂低糖飲食，控制進餐量和次數，戒煙戒酒。

1.2.5 適量鍛煉身體

社區護理人員建議患者每天堅持適度鍛煉，幫助患者控制體重，增強體質，有助于患者慢性疾病的康復。制定運動項目和運動量，以有氧運動為佳，如慢跑、打球、騎自行車等，建議每天運動 1 次，每次 30 min ～ 1 h，每周運動 5 ～7 次，運動的強度不宜過大，以患者感覺合適為宜，運動注意要持之以恒，循序漸進地進行。

1.2. 6 加強隨訪

在社區內，加強對隨訪患者每周進行血壓血脂血糖檢測。檢測前，通知患者攜帶病歷本、用藥情況本以及醫?？?； 檢測后，針對患者檢測情況，對比上次檢測隨訪情況，給予相應的用藥指導，并叮囑患者及時復診、用藥、監測，隨訪檢查患者健康情況。對不能到隨訪檢測社區點的患者，社區醫護人員提供患者上門服務。

2 結果

對本文觀察的 180 例老年慢性病患者進行為期半年護理管理，患者對自身慢性病知識有所了解，健康康復情況效果較好，同時社區醫院管理更好的掌握患者病情變化情況及用藥情況。本文研究中，護理管理半年的高血壓控制情況、糖尿病控制情況、腦血管病康復評估明顯比護理管理前效果好。

3 討論

社區護理是一種長期連續的護理模式，本文通過對社區慢性病老年患者進行管理，加強對社區患者的心理護理，了解患者心理需求和情緒變化，取得患者及家屬的信任，和諧醫患關系，通過各項社區護理措施，增加患者心理上的認可度和親密度，通過社區慢性病護理管理效果非常明顯。本文研究中，社區護理管理半年后，其高血壓控制情況、糖尿病控制情況、腦血管病康復，明顯比管理前效果顯著。本文研究中，高血壓患者占慢性病患者的 60%，成為護理重點病癥。通過社區慢性病管理后，讓患者了解高血壓，以及如何預防高血壓所引起的并發癥； 積極引導患者采取樂觀的心理接受治療； 改善生活方式和節奏，加強堅持服藥治療和監測身體各項指標； 合理調整飲食習慣，每日低鹽低脂低糖；每日堅持鍛煉身體，增強抵抗力； 每周定期到院隨訪，對血壓血脂血糖進行檢測。高血壓控制率在社區護理控制前為45. 37% ，社區護理控制后位 78. 70% ，說明社區慢性病管理對老年患者具有指導性意義。

綜上所述，社區慢性病管理對老年患者行慢性病宣教、心理疏導、日常護理、飲食指導護理、適量鍛煉身體、加強隨訪，能夠有效改善社區居民的健康，提高社區老年患者生活質量。

參考文獻：

[1] 許桂芝.老年癡呆患者的社區護理 [J]. 天津護理. 2011 （04）

[2] 楊依，蔣曉蓮.慢性病自我管理概述及其在社區護理中的應用進展 [J]. 護理學報. 2011 （20）

[3] 張玉蓉.社區老年患者護理需求的調查研究 [J]. 中國醫藥科學. 2011 （20）

慢性病的隨訪管理范文3

【關鍵詞】社區糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影響

【中圖分類號】R473.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3965-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取社區糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年齡范圍54歲～79歲，平均年齡63.4±3.7歲。將86例社區糖尿病患者隨機分為對照組與觀察組各43例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無明顯差異，沒有統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組給予社區慢性病管理，對照組給予常規社區健康管理干預措施。對觀察組43例糖尿病患者給予慢性病管理，可以通過建立詳細的健康檔案、對患者給予具有針對性的健康教育、心理輔導等方面來實現社區糖尿病規范化管理[1]。

1.2.1加強家庭保健員的培訓

由取得衛生局慢性病規范化管理培訓合格證的醫務人員對家庭保健員進行有效的培訓，使其掌握糖尿病的相關知識，對糖果尿病有一個正確的認識，進而正確有效地指導糖尿病患者，引導家庭成員共同創建健康的生活方式。

1.2.2組建健康志愿者隊伍

社區還要組建一支健康志愿者隊伍，對這些志愿者進行專業的培訓，使其具備協助社區衛生服務機構進行入戶隨訪工作的能力，為社區糖尿病患者提供更舒適、有效的健康服務。

1.2.3飲食與鍛煉指導

對飲食習慣不合理、肥胖、缺乏體育鍛煉的患者，可以發放能量檢測儀，指導患者進行科學的飲食與運動。鼓勵糖尿病患者進行健康飲食，飯后進行適量運動，堅持每天鍛煉身體。

1.2.4在社區進行大范圍的糖尿病知識宣傳

通過網絡及宣傳手冊來宣傳如何預防與防治糖尿病，為患者詳細講解糖尿病的相關知識。正確并客觀地宣傳糖尿病的疾病原理及防止措施，引導人們走出對糖尿病認識的誤區，通過問卷調查來了解社區糖尿病患者及其家屬對糖尿病的疑問，設置一個問答板來解答大部分社區居民對糖尿病存在的疑問及列出預防與防治糖尿病的措施。

1.3療效評定標準

研究患者在進行干預前后抽取空腹靜脈血，測定HbAlc（糖化血紅蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情況。

1.4統計學方法

2 結果

通過比較對照組與觀察組兩組患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在實施干預前后的變化情況，可以看出觀察組的各個指標在干預后有明顯的改善（P

3 討論

目前我國已經成為糖尿病患病率增長速度最多的國家之一，所以加強我國糖尿病患者的治療與防護工作勢在必行。慢性病作為影響人類健康的主要疾病，不僅會降低患者的生活質量與幸福感，還會對患者及社會造成一些直接或者間接的影響，同時還會對患者及國家的經濟造成一定的損失，給我國的衛生資源帶來一定的負擔。糖尿病作為慢性疾病中對人們生活及身體健康有嚴重負面影響的常見疾病，要求社區衛生服務機構積極完善慢性病管理服務，提高患者的信任及認可度，通過慢性病管理能對糖尿病患者的血糖進行有效的控制[2]。

通過對家庭保健員進行糖尿病專業知識的培訓，加強家庭保健員對糖尿病的正確認識 ，充分發揮家庭保健員的能動作用，提高社區糖尿病患者的自我管理水平，從而有效地引導糖尿病患者與家庭成員共創健康的生活方式。對于已經確診的糖尿病患者，社區醫務人員每年都要對患者進行適量的面對面的隨訪服務，規范使用糖尿病患者的隨訪服務記錄表。與此同時，社區還要組建健康志愿者協會，加強志愿者關于糖尿病的基本知識原理的培訓，協助入戶隨訪工作的進行[3]。然而，慢性病管理對社區糖尿病患者血糖控制影響作用的發揮還存在不足之處，比如健康檔案的使用率并不高，沒有跟上信息化社會的發展腳步來進行慢性病管理，社區醫務人員的醫療服務水平有限，距離社區糖尿病患者的需求還有很大的差距。社區醫療服務機構應該通過各種渠道在社區宣傳糖尿病的預防與防治措施，發揮慢性病管理對社區糖尿病患者血糖控制影響的重要作用。

參考文獻：

[1] 盧銀侃.健康教育干預對社區糖尿病患者的影響[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，15（17）：39-41

慢性病的隨訪管理范文4

關鍵詞 社區居民 慢性病 分析 控制

隨著近年來國家經濟的飛速發展，國家綜合實力的迅速提升，醫療衛生事業亦取得了長足發展，居民的疾病譜也發生了根本變化，一些慢性非傳染性疾病發病率開始攀升，已經成為全球各個國家重大的社會問題，甚至成為考驗政府工作能力的重要表現。據報道，我國因患慢性疾病死亡占總死亡率的70%［1］。目前不少國家都已提倡慢性病應以預防為主、以社區為主的早期防控模式開展，亦取得了較大成績。我國目前正面臨醫改的重要時刻，社區醫療被提到了重要議事日程，受到國家高度重視。筆者通過對近年開展的社區居民健康檔案建立過程中收集的資料分析當地居民的慢性病發病情況，以探討今后應采取的有效防控措施，為慢性病的防治提供參考。

資料與方法

對象為羅定市羅城社區35歲以上常住居民。

方法：根據羅城社區衛生服務中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。

疾病判斷標準：高血壓參照中國高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據中國肥胖問題工作組的最新體質指數（BMI）標準，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續或累積≥3個月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時進食等行為。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進行統計學分析，患病率及百分構成比用趨勢X2>/sup>檢驗，以（P＜0.05）為有統計學意義。

結 果

基本情況：經統計，羅城社區衛生服務中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學以下929人（11.5%），小學2065人（25.6%），中學4251人（52.7%），大學及以上822人（10.2%）。

各種慢性病患病情況：從統計數據來看，羅城社區35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。

表1 羅城社區居民主要慢性病患病情況

不同年齡居民慢性病危險因素分布，見表2。

不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現上升趨勢，差別有統計學意義（P＜0.01），見表3。

討 論

本次統計結果顯示，羅城社區35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區研究報道的相當。本次研究還顯示本地區>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國內一些研究報道，可能與我院加強了對60歲以上老人免費體檢而導致部分有癥狀老人積極參與有關。但高血壓已被醫學界公認為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應加強對社區高血壓患者的排查，按要求對>35歲居民實行首診測血壓，對發現的患者進行社區跟蹤隨訪，并教育其對該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。

本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險因素，所以在慢性病的防治上應加強社區管理，社區衛生服務中心要認真履行職責，加強對社區患者的健康教育及指導，要用一些鮮活病例指導患者改變不良生活習慣。許多患者在早期往往不重視，導致了溫水煮青蛙效應，到嚴重時已經出現多器官病變，難以治療，給國家和家庭帶來沉重負擔。為此，筆者建議：①積極爭取政府重視；政府職能部門應充分掌握慢性病的發病情況，制訂長遠的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農合或城鎮居民醫療保險經費中拿出一部分資金來免費為地區群眾制定一套可行的體檢方案，一個可以加快落實國家推行的基本公共衛生項目的實施，另一個又推動了群眾到社區建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數據可靠真實。②明確社區衛生服務中心的職責；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險因素，提高人群的健康水平和生活質量，是社區衛生服務中亟需解決的問題［6］。所以衛生管理部門應合理制定社區慢性病管理考核標準及考核工作要點，使慢性病防治工作得到逐步規范化、系統化、常態化，落實對患者的隨訪工作，并加強督導。③加強社會健康知識教育；政府應從多層面積極推行相關疾病的健康知識宣傳教育，包括電視，播放一些簡短的防病公益廣告；報紙、網頁、短信、橫幅、標語，在社區建立宣傳長廊等，均可以收到良好效果。通過知識的傳播，引導群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實是知道飲酒、吸煙等不良行為是對身體有害，但因為沒有急性危害，導致意識不高。所以，慢性病的防治應以公共衛生觀念為主，貫徹落實預防為主的原則，全人群干預，高危人群重點干預，患者進行隨訪管理相結合，以健康促進為手段，才會獲得防治效果，達到促進人群健康的目的。

參考文獻

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6 孫愛國,鄒躍威,鐘志強.社區慢性病防治現狀與應對策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.

慢性病的隨訪管理范文5

中圖分類號：R126.6文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-319-02

隨著社會經濟的發展,人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快,我國的疾病譜、死因譜正在發生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病，成為危害我國居民健康的主要疾病。不良的生活方式、飲食習慣，生活中的壓力過大等是慢性病產生的重要原因。通過健康教育引導和干預，使居民摒棄不良生活習慣，建立科學、健康的生活方式和行為，可降低慢性病的發病率和死亡率。以社區為基礎,開展對慢性病的綜合防治,是當前衛生工作的一個重點。對此我們從2008年開始以取得政府支持為前提，以構建農村社區衛生服務網絡為基礎，以開展居民健康篩查，建立居民檔案為主導，采取多種健康教育方式和干預措施，促進了防治工作的順利開展，取得初步成效。我們的主要工作做法是：

1 規劃防治目標，健全防治網絡

1.1 為科學、規范地開展社區慢性病綜合防治工作，我們結合實際情況制定了《文登市創建慢病社區綜合防治示范市實施方案》及年度實施計劃。目標是通過對普通人群實施以健康促進為主的干預，降低人群中慢性病發生的危險因素；對高危人群進行篩選和重點干預；早期發現患者并及時進行隨訪管理和規范化治療，控制其病情，預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量，降低慢性病患病率和死亡率，達到慢性病社區綜合防治的總體目標。

1.2 為適應開展慢性病防治工作的需要，我們建立了三級管理構架。首先是建立部門協調機制，成立了由分管市長任組長，衛生局、教育局、勞動和社會保障局、老干部局等相關科局為成員的“慢病防治領導小組”；建立了以醫療衛生單位業務骨干為主的“慢病防治技術協作組”；利用已初步建成的、運行比較成熟的社區衛生服務網絡資源即城區社區衛生服務站和村衛生室，開展慢性病綜合防治的基礎性工作。為保證此項工作的順利進行，我們制定了考核標準，組織對全市慢性病防治骨干培訓（內容包括“慢病危險因素評估與篩查方法”、 “患者發現、登記與隨訪管理”、“社區慢病防治與管理”、“患者自我管理”、“非藥物治療”、“高危人群的管理” 等）。同時我市計劃從2008年到2011年共投資1000萬，完善和建設126個標準農村衛生室、8個社區服務站，并改革現有衛生服務模式，落實居民健康查體、雙向轉診以及慢性病隨訪等制度，將慢性病綜合防治工作真正融入到社區衛生服務的“六位一體” 服務模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撐環境

慢性病綜合防治離不開政策、法律、經濟等多方面的支持，為此，我們積極給政府當好參謀，先后出臺了《文登市公共場所禁煙管理辦法》、《文登市新型農村合作醫療健康體檢實施辦法（試行）》、《文登市新型農村合作醫療慢性病特殊病種門診統籌補償管理暫行規定》等。自2009年開始，政府逐步加大公共衛生的投入，完善了改革補償機制等，為城鄉居民免費提供慢性病防治公共衛生服務，專業公共衛生機構人員經費和業務經費由政府預算安排；社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院實施鎮村一體化管理，為我市開展慢性病綜合防治提供了政策支撐。

3 全面開展居民健康查體和健康行為基線調查，建立居民健康檔案，對慢性病病人實行規范管理

社區慢性病規范化管理主要是通過鄉鎮衛生院和社區衛生服務站組織醫務人員對社區居民進行健康篩查，對篩查的結果進行分類管理，建立居民健康檔案，并利用計算機進行動態管理。同時對調查結果進行流行病學分析，為采取綜合干預措施提供理論依據。對篩查出的病人評估危險程度，進行分類，錄入計算機實施規范管理，包括健康教育、行為干預和藥物治療。為進一步做好病人管理，我們制定了《慢性非傳染性疾病管理制度》、《居民檔案管理制度》、《慢性病鎮村雙向轉診制度》、《35歲以上人群首診測血壓制度》、《腦卒中報告制度》等下發至各基層醫療單位。同時應用計算機信息管理，既可以評價個體患病的危險性及危險因素水平，又可以幫助基層醫生實行個體化指導、量化評估效果和提示定期隨訪。社區居民在基層醫生的指導下，實現個體健康管理，并引導逐步實現自我管理。兩年來，全市的慢性病防治工作，取得了明顯效果，目前已建立居民健康檔案543223份，健康檔案覆蓋率為93.08%，查出糖尿病患者15828人，規范化管理11348人，查出高血壓患者56196人，規范化管理50634人。

4 有針對性地進行多種形式的健康教育和行為干預措施促進防治工作全面進步

通過健康教育可以樹立正確的健康觀念，消除和減少不健康的行為因素，自覺建立健康的行為和生活方式，達到預防和控制慢性病，促進健康的目的。為此我們采取了多種方式提高居民健康教育覆蓋率：一是組織慢性病防治骨干對重點人群進行高血壓、糖尿病、乙肝等慢性病防治知識講座，同時制作慢性病宣教資料、編印慢性病健康教育處方和宣傳畫免費發放和張貼。二是加強社會公眾健康教育，在媒體開辟慢性病防治健康教育欄目和利用“世界無煙日”、“全國高血壓日”、“聯合國糖尿病日”等主要慢性病宣傳日進行健康促進。三是社區責任醫生進行點對點的健康指導，對查出的患者根據危險評估進行隨訪管理，從飲食生活、運動鍛煉、心理因素、精神狀態等方面進行危險因素的干預管理。四是與教委聯合制定了“小手拉大手?健康一家人”活動，利用“小手”拉動家庭成員及其親友共同參與“平衡膳食、合理運動、拒絕肥胖，健康成長”，以此提高全民慢性病知識普及率，促進慢性病綜合防治的開展。

另外，我們還對社區居民進行了不同程度的健康干預。一是示范引導，推行低鈉低脂飲食。我們首先在天福、龍山兩社區衛生服務站開展限鹽、限油活動，放發定量限鹽勺和油壺，鼓勵長期堅持使用，并逐步在全市推廣。二是積極引導他們利用社區多種健身場所和設施開展各種健身運動，充分發揮運動在慢性病綜合防治中的重要作用。經調查目前我市的健康教育覆蓋率達90%以上。

5 幾點體會

5.1 政策支持是關鍵 慢性病綜合防治是一項大投入的社會的任務，政府投入的多少直接影響著慢性病綜合防治工作的進度和質量，我市出臺的政府購買社區衛生服務、居民社區免費查體、將慢性病門診治療費納入新農合報銷、慢病防治工作納入年度衛生工作目標責任制考核等措施，保障了我市慢病綜合防治工作的不斷進步和提高。

5.2 隊伍建設和部門協調是前提 三級網絡隊伍是社區慢性病防治的中堅力量，擁有一支高能力和素質防治隊伍保障了整個慢性病綜合防治工作的開展。新聞媒體、老干局、社區居委會、勞動保險等部門是我們開展慢性病綜合防治工作的重要幫手，有他們的密切配合促進了我們工作的順利開展，應充分重視社會各部門所發揮的作用。

5.3 規范管理和治療是主導 對慢性病人進行規范管理和治療是綜合防治中的重要環節，建立居民健康檔案和個人病歷檔案、對各種慢性病信息利用計算機軟件、網絡等方式進行管理，醫生能夠及時發現和了解患者的各種情況，制定相應的干預和治療方案，降低慢性病的并發癥和死亡率，在社區慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

慢性病的隨訪管理范文6

[關鍵詞] 健康教育干預；慢性病；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章編號：1004-7484（2014）-03-1492-02

隨著我國經濟的發展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、心臟病、糖尿病以及高脂血癥等慢性病的發病率呈逐年上升趨勢，已經嚴重威脅了人類的生命和健康[1]。我們根據2011年在我區檢查的患者進行相關結果進行統計，分析了高血壓、高血糖、心電圖異常以及高尿酸血癥等慢性病的發病情況，并積極給予有效的健康教育干預如：飲食指導、生活規律、服藥治療等，1年后此組人群進行復檢，并對有關針對性項目檢查結果進行前后比較，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 于2011年選取我區慢性病的患者68例進行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年齡在60-88歲，平均年齡67.19±3.02歲。此組患者進行體檢結果其中患有高血壓，冠心病，糖尿病以及高尿酸血癥。針對此組患者進行規范化管理和有效的治療后在2012年對此組患者再次進行體檢。

1.2 方法

1.2.1 調查內容 針對此組體檢對象采用現場統一問卷調查，主要內容包括：患者的一般狀況、不良嗜好（吸煙、飲酒）、慢性病危害的知曉情況以及曾經的規范治療情況等。

1.2.2 體檢表收集體檢結果 根據統一的檢查項目，統一的要求進行體檢。內科慢性病檢查分別設定專人負責測量血壓、測量體重和身高并計算體質量指數（BMI）；對于常規輔助檢查項目有：心電圖、胸片以及腹部B超，進行血液生化檢驗：血常規、血糖、血脂、肝、腎功能、血尿酸等各項指標。

1.3 健康教育干預措施

1.3.1 建立個人檔案 對慢病此組調查對象的患者建立健康檔案，醫院設立保健醫師每個月進行隨訪1次，監測血壓、做心電圖、測量血糖、進行稱體重等，并將每次測量的數值及時登記并分析評價干預治療后各項指標的變化，適當的制定或改進下一步治療方案與健康教育干預措施方法。

1.3.2 健康教育及行為干預 ①宣傳：對于調查的對象每年舉行三次內科慢性病防治宣傳活動，包括關于血壓、血糖、血脂檢查、心電圖的意義，制定專家咨詢以及知識宣傳、進行分發資料；每季度進行一次有慢性病的防治講座。②隨訪：對與此組調查研究對象，定期上門或電話開展健康教育宣傳活動，指導疾病防治保健。主要的宣傳內容：適當的運動處方：包括運動強度、運動消耗量、運動時間以及運動方法、注意相關的各種運動中的事項等；提供合理飲食的處方：包括進食總熱量膳食、膳食結構搭配合理、烹調方法（避免煎炸食物）、就餐時間與就餐頻率等。突出針對性的個體化的指導；指導患者正確的使用能量測儀，進行運動和飲食的監測，使每日的攝入的熱量與消耗的體能達到平衡狀態，避免過度運動，肥胖者則為負平衡[1]。

1.3.3 藥物治療 針對飲食和運動采取干預效果不理想或者不滿意的對象，依據不同基礎疾病遵醫囑給予合理的藥物治療，密切觀察藥物干預后的效果，在病情得到控制的基礎上逐漸減量維持，必要時可以進行逐步停藥改為飲食運動干預。

1.4 各項標準指證[2] 正常血壓維持在

1.5 數據處理 此組研究對象所有數據用SPSSI3.0進行統計分析，計數資料和率的比較采用X2檢驗。P

2 結 果

2.1 健康教育干預后調查人群慢性病患病率與2012年比較總患病率均降低，比較差異顯著（P

[摘要] 目的 探討老年慢性病患者社區護理體會。方法 選取我區的患者進行分析慢性病的發病特點，其中慢性病為高血壓、心臟病、糖尿病以及高尿酸血癥，針對幾類疾病的患者進行有效的健康教育干預措施，進行統一針對性規范治療，1年后進行復查，兩次體檢結果進行比較。結果 此組健康教育干預的患者，高血壓、心臟病。糖尿病以及高尿酸血癥指證均有不同程度恢復正常水平，平均值與第一次體檢進行比較，差異顯著（P

[關鍵詞] 健康教育干預；慢性??；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章編號：1004-7484（2014）-03-1492-02

隨著我國經濟的發展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、心臟病、糖尿病以及高脂血癥等慢性病的發病率呈逐年上升趨勢，已經嚴重威脅了人類的生命和健康[1]。我們根據2011年在我區檢查的患者進行相關結果進行統計，分析了高血壓、高血糖、心電圖異常以及高尿酸血癥等慢性病的發病情況，并積極給予有效的健康教育干預如：飲食指導、生活規律、服藥治療等，1年后此組人群進行復檢，并對有關針對性項目檢查結果進行前后比較，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 于2011年選取我區慢性病的患者68例進行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年齡在60-88歲，平均年齡67.19±3.02歲。此組患者進行體檢結果其中患有高血壓，冠心病，糖尿病以及高尿酸血癥。針對此組患者進行規范化管理和有效的治療后在2012年對此組患者再次進行體檢。

1.2 方法

1.2.1 調查內容 針對此組體檢對象采用現場統一問卷調查，主要內容包括：患者的一般狀況、不良嗜好（吸煙、飲酒）、慢性病危害的知曉情況以及曾經的規范治療情況等。

1.2.2 體檢表收集體檢結果 根據統一的檢查項目，統一的要求進行體檢。內科慢性病檢查分別設定專人負責測量血壓、測量體重和身高并計算體質量指數（BMI）；對于常規輔助檢查項目有：心電圖、胸片以及腹部B超，進行血液生化檢驗：血常規、血糖、血脂、肝、腎功能、血尿酸等各項指標。

1.3 健康教育干預措施

1.3.1 建立個人檔案 對慢病此組調查對象的患者建立健康檔案，醫院設立保健醫師每個月進行隨訪1次，監測血壓、做心電圖、測量血糖、進行稱體重等，并將每次測量的數值及時登記并分析評價干預治療后各項指標的變化，適當的制定或改進下一步治療方案與健康教育干預措施方法。

1.3.2 健康教育及行為干預 ①宣傳：對于調查的對象每年舉行三次內科慢性病防治宣傳活動，包括關于血壓、血糖、血脂檢查、心電圖的意義，制定專家咨詢以及知識宣傳、進行分發資料；每季度進行一次有慢性病的防治講座。②隨訪：對與此組調查研究對象，定期上門或電話開展健康教育宣傳活動，指導疾病防治保健。主要的宣傳內容：適當的運動處方：包括運動強度、運動消耗量、運動時間以及運動方法、注意相關的各種運動中的事項等；提供合理飲食的處方：包括進食總熱量膳食、膳食結構搭配合理、烹調方法（避免煎炸食物）、就餐時間與就餐頻率等。突出針對性的個體化的指導；指導患者正確的使用能量測儀，進行運動和飲食的監測，使每日的攝入的熱量與消耗的體能達到平衡狀態，避免過度運動，肥胖者則為負平衡[1]。

1.3.3 藥物治療 針對飲食和運動采取干預效果不理想或者不滿意的對象，依據不同基礎疾病遵醫囑給予合理的藥物治療，密切觀察藥物干預后的效果，在病情得到控制的基礎上逐漸減量維持，必要時可以進行逐步停藥改為飲食運動干預。

1.4 各項標準指證[2] 正常血壓維持在

1.5 數據處理 此組研究對象所有數據用SPSSI3.0進行統計分析，計數資料和率的比較采用X2檢驗。P

2 結 果

2.1 健康教育干預后調查人群慢性病患病率與2012年比較總患病率均降低，比較差異顯著（P

3 討 論

對社區保健人群進行一年的調查研究，進行慢性病的健康教育干預取得了較為滿意的臨床效果，控制了慢性病的患病率，提高患者的生活質量，社區慢性病臨床的預防應納入衛生行政部門和醫院保健中心的主要工作計劃當中；每年制定一個切合實際的慢性病發展的控制目標；重視慢性病的發病率，做好社會經濟支持系統；健康教育干預措施盡可能采取循證醫學研究的成果發揚到廣大群眾工作中，加強社會人們對慢性病的知曉率，提高防范措施。

參考文獻

[1] 陳秀珍.873名中老年干部體檢結果分析及健康指導[J].現代醫院，2011，6（1）：9172.