前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的神經外科記錄缺陷護理論文，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
一、資料與方法
2009年1月至12月，我科出院危重癥病歷33份，其中死亡3份，由醫(yī)務科、護理部對病歷進行檢查，按照國家衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》對33例重癥患者的護理記錄進行質量評價。
二、護理記錄中存在的缺陷
2．1護理記錄不及時準確、不完整規(guī)范
第一，護理記錄不能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和醫(yī)療護理行為的全過程。如病歷號為98756的高血壓腦出血患者，術后第一日出現(xiàn)頭痛、嘔吐，遵醫(yī)囑14：00給20％甘露醇125ml快速靜滴，而護理記錄中沒有描述是否好轉。
第二，未記錄或未及時記錄為患者所解決的護理問題。如097654顱腦損傷患者，08：00測體溫39．5℃，體溫單有降溫曲線，而護理記錄中未描述。
第三，做與寫分離，如09576急性開放性顱腦損傷，重度昏迷，遵醫(yī)囑給予以口腔護理每日3次，翻身叩背每2h1次，記錄中只體現(xiàn)做了幾次，而無皮膚黏膜完整與否的觀察記錄。
2．2醫(yī)護記錄、前后記錄相矛盾
例如09387重型顱腦損患者，同一時間醫(yī)生記錄患者“昏迷”而護理記錄患者“嗜睡”，瞳孔對光反射醫(yī)生記錄“遲鈍”，而護理記錄對光反射“較好”，這種相互矛盾的記錄，出現(xiàn)了病歷的可信度降低的情況，并直接導致了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
2．3不能體現(xiàn)個體化護理情況，護理重點不突出
有的護理記錄不能體現(xiàn)思考的病情特點，未能反映個體化護理情況，而是干篇一律、記流水賬，許多思者（特別是危重患者）都有最突出、最個性的護理問題，但護理人員對其重點內容觀察描述不夠，如留置導尿管思者拔管后無小便記錄情況；對心律失常息者只記錄了脈搏，無心牢記錄；對高熱患者末完整地記錄降溫處理的全過程和體溫變化情況。
2．4字跡潦草、任意涂改、代簽名
這些缺陷在白班、晚班和夜班都有不同程度的存在，晚夜班更為突出，代簽名出現(xiàn)在有實習護士和試用期護士跟班的情況。
三、改進方法
3．1巡視病房、觀察病情認真，護理記錄及時、準確
神經外科患者病情變化快，護士要加強巡視，嚴密觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報、處理，對病情重的患者，交待病情及時到位，避免家屬誤認為是護士觀察病情不及時，而無理取鬧。糾紛一旦發(fā)生，患者家屬首先提出的是復印病歷。《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定，患者有權復印及復制病歷，包括護理病歷。因此，護理人員必須把所做的及時記錄在護理病歷上，可作為醫(yī)囑和確定治療措施的重要依據(jù)。
3．2加強護士風險防范意識
神經外科病人特點有“三多”，即昏迷病人多，置管護理多，基礎護理多。護士日常工作繁重，每日忙于大量的翻身、扣背、吸痰、喂飯、更換床單、轉送病人、會陰檫洗、膀胱沖洗、霧化吸入、氣管切開術后護理。因此護士要在工作中嘗試革新，優(yōu)化護理流程，具體方法可實行小組護理配合功能制護理，充分利用人力資源，為患者提供優(yōu)質高效的服務。同時，還需要經常組織護理人員參加各級各類風險管理學習班，學習法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛和事故的防范等，對質量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的高發(fā)或高危風險環(huán)節(jié)和事件進行討論，對科內發(fā)生的差錯事件及隱患進行分析、講評，利用網上風險教育資源進行參考，對媒體報道的相關案例進行警示教育。通過這些活動，開闊視野，提高對風險管理的認識。此外，醫(yī)院也可以根據(jù)實際情況安排技術骨干給年輕護士進行業(yè)務講座和技能培訓，組織她們進行模擬練習危重病人的急救，這些培訓技能能有效地提高年輕護士的業(yè)務技術水平。
3．3狠抓查對制度及護理操作規(guī)程的落實
護理人員在護理活動中必須嚴格執(zhí)行各項查對制度、嚴格遵守各項護理操作規(guī)程，如呼吸機、吸引器的準確安裝和應用，按時準確進行各項治療，及時正確記錄病人的病情變化和用藥后反應。
3．4加強醫(yī)護溝通避免記錄不相符
醫(yī)生與護士的記錄不符合，主要是因為醫(yī)護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的差異而造成的誤差，護士一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己不一樣的時候，應及時與醫(yī)生溝通，確保意見的統(tǒng)一。
3．5更新護理管理制度，注重護理技術
嚴格把握招聘護士入口關。成立崗前培圳小組，合格后才能—崗。結合專科情況，對—“些危覆患者制門•出具體化、標胖化、規(guī)范化的護理記錄流程。遇到—“些個體化的問題單獨討論，統(tǒng)—“標準而實行。合理調整各班職責內容，合理排班，充分利用人力資源。保證工作質量。加強檢查、督促。對護理的薄弱環(huán)：商，除制定標難化流稅外，還應加強檢查和督促，落實各個環(huán)節(jié)評價其效果。每月由摯人進行出院患者護理記錄質量評價，找比護理記錄缺陷巾的安全隱患，及時反饋，制定相應對策，并加強管理和落實，以保證護理記錄的真實性、準確。護理技術管理要點根據(jù)神經外科工作任務和特點，在外科一般護理技術管理的基礎上，還應注意以下兒項：
第一，神經外科常有精神失常的病人，病區(qū)一般宜設在樓下。根據(jù)病情的不同，應分別設置輕、重、病危和精神失常病人病房，有精神癥狀病人的病房應有隔音和防護安全設施。護理辦公室宜靠近危重及術后病人病房，以便隨時觀察病情。
第二，昏迷病人不能反映病情，不能申述痛苦，給軍醫(yī)判斷分析病情帶來許多困難。因此，仔細全面準確地觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)各項生命體征、神經系統(tǒng)體征、消化功能和大小便異常改變等，以及并發(fā)癥的發(fā)生和預防，是神經外科護理工作極為重要的內容。
第三，面肌際痹不能閉眼的病人，應注意保護角股。鼻飼病人應有足夠的熱量供府。每次喂食的數(shù)量應適當，溫度要適宜，進食間隔時間要符合生理要求。食后要觀察消化道吸收功能情況。要保持口腔衛(wèi)生。
第四，熟悉本科常用藥品的性能、劑量、付作用、使用和保管方法，勸本科的爸仲儀器應了解其性能，使用和保管方法，并有專人負責管理。
