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肝臟外傷有著嚴(yán)格的分類和分級。肝臟外傷的分類和傷情的判斷、治療方法、預(yù)后即療效的評定等有著密切的關(guān)系。肝破裂分為以下幾種：（1）肝包膜下血腫；（2）真性干破；（3）中央型肝破裂。現(xiàn)在通常采用的是美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)器官傷分類委員會(OrganInjuryScalingCommittee)1989年提出的，經(jīng)1994年修改的肝臟外傷分級標(biāo)準(zhǔn)[1]。這種分類方法既適用于術(shù)前的CT分級，又可以用于是術(shù)中的分級，已經(jīng)成為了全球工公認(rèn)的干外傷的分級標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為傷情在Ⅱ級以內(nèi)的為輕型甘損傷，在Ⅱ級以上的為重型或復(fù)雜的肝外傷。
2．肝外傷的診斷
由于肝臟松軟質(zhì)脆血運(yùn)豐富在腹外傷時最易受損傷一旦受損就會大量出血導(dǎo)致休克病死率極高[2]。及時診斷和治療對其預(yù)后有重要意。對病情不緊急，診斷不夠明確者行B超、CT檢查，隨時實驗室復(fù)查結(jié)果等可補(bǔ)充診斷依據(jù)。肝損傷的診斷可以根據(jù)腹部受傷史、受傷部位和方式，有無內(nèi)出血及腹膜炎體征并結(jié)合腹穿、和B超與CT檢查的結(jié)果進(jìn)行診斷，診斷率很高。腹部穿刺對肝損傷的早期臨床診斷有著重要意義，且簡單、可靠性高、易于操作。但需要注意的是單次腹穿對診斷腹腔內(nèi)出血的陽性率僅70%~80%。對于肝外傷的診斷有以下的一些常見的診斷手段。診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔穿刺是簡單易行而又很重要的診斷手段，常需要在腹部的4個象限分別穿刺，以提高其準(zhǔn)確性。另外，用輸液的套管針穿刺，留置套管并幫助患者轉(zhuǎn)動體位，可提高診斷的陽性率。國外有人推崇診斷性腹腔灌洗（DPL)，其陽性率達(dá)98%。但由于過于靈敏，常出現(xiàn)假陽性，導(dǎo)致不必要的陰性探查。所以，診斷性腹腔灌洗已被B超或CT取代。非治療性的剖腹探查不僅延長外傷患者的住院時間，而且增加了并發(fā)癥和死亡率[3]。B超檢查：腹部超聲常作為估計肝外傷的初步檢查手段，可從中獲得早期和快速的判斷。美國、歐洲和日本的很多創(chuàng)傷中心證明用腹部超聲和CT替代腹腔灌洗具有更大的臨床意義。一些前瞻性研究已報道腹部超聲敏感度為82%～88%，探測腹腔內(nèi)損傷特異度達(dá)99%，但仍依賴于操作者的經(jīng)驗。CT檢查：對病情穩(wěn)定的患者采用CT探測腹腔內(nèi)實質(zhì)性器官損傷成為標(biāo)準(zhǔn)的估計方法，它能準(zhǔn)確地顯示肝損傷的部位和范圍以及血腫的程度，并據(jù)此做出肝損傷的分級。此外，CT能較準(zhǔn)確地估計血腫量。因此，只要條件允許，對閉合性肝外傷的病例，最好都要進(jìn)行CT檢查，但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，為爭取搶救時間而應(yīng)慎用。腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查直接準(zhǔn)確，又集檢查和治療于一體。當(dāng)肝外傷經(jīng)CT檢查仍難以決定手術(shù)或非手術(shù)治療時，腹腔鏡檢查能及時明確損傷程度、清除積血、修補(bǔ)肝臟及放置引流管，不但要比觀察等待主動，而且為下一步非手術(shù)治療創(chuàng)造更為有利的條件。但腹腔鏡檢查有時只能判斷是否出血，而無法看清病灶部位，給鏡下治療帶來困難。肝動脈造影和內(nèi)窺鏡逆行胰腺膽囊造影(ERCP)檢查：肝動脈造影能確診肝外傷，并可立即注入栓塞劑進(jìn)行止血，但肝外傷較重時效果不佳。ERCP的主要作用為判斷有無肝內(nèi)膽管損傷，常用于較輕的、接受非手術(shù)治療的患者。
3．肝外傷的治療
肝外傷的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。治療方法的選擇根據(jù)肝外傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的Ⅰ～Ⅱ級肝外傷病人可采用非手術(shù)治療，但對于Ⅱ級以上的病人應(yīng)該積極的進(jìn)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療的觀點已逐步形成共識[4]。必須符合如下條件：無合并其他重要臟器的損傷；血流動力學(xué)平穩(wěn)、無明顯的腹膜炎體征、具有B超、CT的監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)條件和嚴(yán)密地觀察病情。還有文獻(xiàn)指出非手術(shù)治療的指征有以下幾點[5]：①入院時病人神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查；②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分；③無腹膜炎體征；④B超或CT檢查確定肝外傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)；⑤未發(fā)現(xiàn)其它內(nèi)臟合并傷。雖然非手術(shù)治療正在逐漸成為一種趨勢。但是對于嚴(yán)重的肝外傷患者，任然應(yīng)該進(jìn)行積極的手術(shù)治療。嚴(yán)重的肝外傷病情往往很嚴(yán)重伴隨有嚴(yán)重的出血，能否迅速的控制出血是決定患者能否存活的關(guān)鍵。控制出血簡單而有效的方法是：迅速阻斷肝門，用雙手直接壓迫肝臟或肝周紗布填塞。需要時首先進(jìn)行術(shù)中復(fù)蘇，使患者的情況趨于較穩(wěn)定的狀態(tài)，再查明傷情，對肝損傷進(jìn)行確定性處理。肝外傷手術(shù)治療一般遵循以下5個環(huán)節(jié)：(1)阻斷肝門；(2)分離肝臟，結(jié)扎或修復(fù)直視下肝裂口的血管和膽道損傷；(3)清除失活組織；(4)縫合肝裂傷；(5)使用閉式引流管引流。復(fù)雜的肝外傷的治療在普外科中一直是一個棘手的問題，雖然現(xiàn)在在治療上非手術(shù)性治療在成為一種趨勢。但是在很多時候醫(yī)生還是多會選擇進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)大的創(chuàng)傷中心的臨床經(jīng)驗，任然使用較多的手術(shù)方法有切除性清創(chuàng)術(shù)、肝臟切開直接縫合術(shù)或肝周填塞。但是深度肝縫合、解剖切除術(shù)、肝動脈結(jié)扎和肝后腔靜脈分流術(shù)對某些損傷的作用有限，必須謹(jǐn)慎使用。總之，在肝外傷的治療中，一定要及時的判斷出患者的肝外傷的嚴(yán)重程度，盡早的治療休克、低溫、凝血障礙和酸中毒，才能夠提高患者的存活率。
