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【摘要】隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會對兒童口腔健康認(rèn)識的深入，對兒童口腔醫(yī)生的需求也迅速提高。到知名專科院校進(jìn)修學(xué)習(xí)是基層兒童口腔醫(yī)生或全科醫(yī)生的重要繼續(xù)教育方式。如何優(yōu)化兒童口腔科繼續(xù)教育醫(yī)生的培養(yǎng)模式是目前面臨的挑戰(zhàn)。通過制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫€性化教學(xué)方案，設(shè)置合理的教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行系統(tǒng)的臨床實際操作培訓(xùn)，規(guī)范臨床診治技術(shù)及操作，可為基層和地方的綜合醫(yī)院或口腔專科醫(yī)院培養(yǎng)更多合格的兒童口腔醫(yī)師，使進(jìn)修醫(yī)生能夠迅速獨(dú)立開展兒童口腔常見病和多發(fā)病的診療工作，促進(jìn)當(dāng)?shù)氐膬和谇唤】倒芾怼?/p>

【關(guān)鍵詞】兒童口腔醫(yī)學(xué)；繼續(xù)教育醫(yī)生培養(yǎng)；兒童口腔健康管理

兒童口腔醫(yī)學(xué)作為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一門新興學(xué)科，其學(xué)科范疇包括維持和增進(jìn)從胚胎至成人這一生長發(fā)育過程中的口腔健康，預(yù)防和治療口腔疾患和發(fā)育異常，進(jìn)行定期口腔健康管理以及研究口腔功能。隨著國家和社會對大眾口腔健康知識的宣教力度增加，父母對兒童口腔健康和疾病防治的認(rèn)識也逐漸提高[1]。同時，隨著兒童口腔診治技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，兒童口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但專科兒童口腔醫(yī)生主要分布在各大院校，基層醫(yī)院以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的口腔醫(yī)生匱乏，更不能滿足對兒童口腔專業(yè)人才和專業(yè)技術(shù)的需求。非兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的口腔臨床醫(yī)學(xué)生，雖然在本科教育實習(xí)階段也輪轉(zhuǎn)兒童口腔科，但未能系統(tǒng)學(xué)習(xí)兒童口腔科臨床行為管理及操作規(guī)范，畢業(yè)后很難獨(dú)立從事兒童口腔臨床工作。現(xiàn)階段，進(jìn)入兒童口腔科接受繼續(xù)教育的醫(yī)生多為長期接診成人患者的口腔內(nèi)科和全科醫(yī)生，而兒童口腔科由于自身的特點，故在進(jìn)修醫(yī)生帶教時也存在與其他口腔專業(yè)不同之處。例如，如何在3～6個月時間內(nèi)讓進(jìn)修醫(yī)生轉(zhuǎn)變思路，從成人診療到需要全面考慮兒童及青少年口腔頜面部生長發(fā)育而進(jìn)行疾病診治和早期預(yù)防中來，掌握常用臨床操作技能的同時熟練應(yīng)對兒童牙科行為管理，兒童口腔科特有的醫(yī)患溝通技巧，控制臨床風(fēng)險，實施兒童口腔健康管理等，這些均是教學(xué)醫(yī)院兒童口腔科帶教醫(yī)生需要積極探討的問題[2]。筆者對2013～2016年于華西口腔醫(yī)院兒童口腔科帶教進(jìn)修醫(yī)生的實踐總結(jié)，在兒童口腔科繼續(xù)教育醫(yī)生臨床培養(yǎng)模式上嘗試了一些創(chuàng)新和改革。

1強(qiáng)化師資力量，深化教學(xué)改革是科室培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生的基礎(chǔ)

優(yōu)秀的師資團(tuán)隊是教學(xué)方式和內(nèi)容的載體，是學(xué)生牢固掌握專業(yè)知識的重要保障。兒童口腔科進(jìn)修學(xué)習(xí)管理小組由科主任、護(hù)士長、高級職稱臨床醫(yī)生5人及以上組成。管理小組首先對帶教教師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，保證臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化。將既往以學(xué)科知識為基礎(chǔ)的進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿嫠刭|(zhì)為基礎(chǔ)，專業(yè)技能為中心的培養(yǎng)模式[3]。在各個環(huán)節(jié)指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生，調(diào)動其積極性，及時糾正其在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的方向偏離。針對具體臨床問題，將“以教為主”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以學(xué)生學(xué)習(xí)為主”，并將PBL（problem-basedlearning）、TBL（team-basedlearning）、CBL（case-basedlearning）等研究性學(xué)習(xí)方法在教學(xué)中進(jìn)行推廣。PBL、TBL是培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生自主學(xué)習(xí)解決問題的能力及團(tuán)隊合作精神，CBL則是鍛煉臨床思維的有效方法[4]。同時，進(jìn)修醫(yī)生對帶教老師填寫滿意度的問卷調(diào)查，作為對帶教老師考核的重要內(nèi)容，做到教學(xué)相長。

2建立臨床進(jìn)修準(zhǔn)入考核制度

兒童口腔科進(jìn)修醫(yī)生來自各基層單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們雖然有一定的臨床基礎(chǔ)，但學(xué)歷高低和臨床操作技能均參差不齊，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)。在接受進(jìn)修計劃之前，有必要全面了解每位進(jìn)修醫(yī)生的對兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識及臨床操作技能的掌握程度，便于在未來的進(jìn)修階段予以針對性的培養(yǎng)。

2.1了解進(jìn)修醫(yī)生基本信息

學(xué)位、學(xué)歷、臨床專業(yè)、臨床工作年限、工作單位、月接診患者量（成人/兒童）等。

2.2入科理論考核

考查進(jìn)修醫(yī)生對兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識的了解和掌握。試題從兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室題庫中抽取，試卷包括：70%的低難度的基礎(chǔ)理論知識概念，臨床診療原則類題型；20%的中等難度臨床操作步驟類題型；10%的高難度臨床綜合病例分析類題型。

2.3臨床技能考核

由三位臨床帶教老師現(xiàn)場打分，取平均分（表1）。

3制定個性化進(jìn)修培養(yǎng)計劃

兒童口腔科進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)是掌握兒童口腔科常見病多發(fā)病的診治，了解咬合發(fā)育管理的范疇，制作間隙維持器和功能性的活動矯治器，對疑難病例診治有初步了解。

3.1三級教學(xué)目標(biāo)

掌握：不同年齡段兒童的牙科行為管理；病史采集、口腔檢查、病歷書寫；醫(yī)患溝通；齲風(fēng)險評估；建立兒童口腔健康管理的理念；無痛麻醉技術(shù)；乳牙和年輕恒牙的齲病、牙髓根尖周病的診治特點和治療規(guī)范；兒童各型牙外傷的診斷及臨床處置原則。熟悉：兒童牙齒發(fā)育異常的診療原則；多生牙的拔除適應(yīng)證及拔除術(shù)。了解：兒童咬合誘導(dǎo)的臨床意義和基本方法；兒童牙周、黏膜病的診療原則。

3.2教學(xué)內(nèi)容

門診病歷書寫培訓(xùn)；兒童口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)；兒童口腔健康管理理念與具體實施；臨床技術(shù)實踐操作；四手操作。

3.3制定個性化進(jìn)修量化考核表

根據(jù)入科的理論和臨床操作考核成績，進(jìn)修生管理小組與每位進(jìn)修醫(yī)生討論、修訂其個人進(jìn)修考核量表（表2），因人施教，針對薄弱環(huán)節(jié)，在教學(xué)內(nèi)容的重點及培養(yǎng)時間有所側(cè)重。

4強(qiáng)化臨床綜合能力的培養(yǎng)

4.1系統(tǒng)的臨床前培訓(xùn)，一體化教學(xué)理念

在進(jìn)入臨床前由護(hù)士長統(tǒng)一進(jìn)行崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)科室感控制度、醫(yī)療安全制度及考勤制度。進(jìn)修生管理小組不定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育講座，努力提高個人修養(yǎng)、素質(zhì)，促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)生職業(yè)責(zé)任感和神圣感；舉辦提高醫(yī)患溝通能力、人際交往能力的講座，幫助進(jìn)修醫(yī)生提高自信心和接診能力；舉辦醫(yī)療相關(guān)法律講座，樹立醫(yī)療法律意識，提高醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)能力。引入一體化教學(xué)的理念，即促進(jìn)理論教學(xué)與實踐教學(xué)的緊密結(jié)合，形成理論教學(xué)、臨床前訓(xùn)練、臨床實習(xí)環(huán)環(huán)相扣的特色教學(xué)鏈[5]。理論教學(xué)包括：選修《兒童口腔醫(yī)學(xué)》專業(yè)理論課，觀摩實驗課；學(xué)習(xí)《華西口腔醫(yī)院兒童口腔科臨床規(guī)范》；參加科室疑難病例討論，前沿學(xué)術(shù)論文學(xué)習(xí)，研究生、規(guī)培生、進(jìn)修醫(yī)生自選題材匯報等讀書報告。實踐教學(xué)：一對一帶教，每位進(jìn)修醫(yī)生分配一位資深臨床醫(yī)生帶教，進(jìn)修初期椅旁見習(xí)及參加四手操作；臨床實習(xí)中，帶教老師對初診患兒全面篩選，根據(jù)患兒病情和進(jìn)修醫(yī)生接診能力進(jìn)行分診，由易至難，循序漸進(jìn)，逐步提高進(jìn)修醫(yī)生的臨床技能；互相協(xié)助進(jìn)行臨床四手操作。

4.2培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生兒童口腔健康管理的理念

兒童口腔健康是兒童頜面部及全身生長發(fā)育、全身健康的保障，是培養(yǎng)孩子建立良好飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)。兒童口腔醫(yī)生的臨床工作不僅需要治療兒童各種常見牙病，更重要的是對兒童牙齒、牙列完整性的維持，積極預(yù)防和治療兒童常見牙病，還應(yīng)對生長發(fā)育期的兒童進(jìn)行咬合發(fā)育管理，使其從第一顆乳牙萌出開始，順利建立健康乳牙列、混合牙列，直至建立正常的年輕恒牙列。兒童時期乳牙齲壞、牙髓根尖周疾病、牙外傷、不良口腔習(xí)慣等均可引起咬合紊亂與錯合畸形。廣義地說，兒童口腔臨床所實施的全部治療：齲病防治、乳牙預(yù)成冠修復(fù)、兒童牙髓根尖周病治療、乳牙早失的間隙保持、外傷牙和牙齒發(fā)育異常的處置等，都屬于兒童口腔健康管理范疇[1]。兒童口腔健康管理是以口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)中預(yù)防大于治療的理念為基礎(chǔ)，即從1歲開始到兒童牙醫(yī)處建立口腔健康檔案，評估口腔軟硬組織的發(fā)育情況及患齲風(fēng)險，并對父母或看護(hù)者進(jìn)行口腔健康宣教，使孩子從小培養(yǎng)良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣及飲食習(xí)慣。之后，每3～6個月定期進(jìn)行口腔健康檢查，及時發(fā)現(xiàn)口腔健康問題，適時予以干預(yù)，為使兒童生長發(fā)育成為無齲、健康牙合及具有良好口腔保健行為的成人而努力[6]。

4.3掌握兒童牙科行為管理是實施兒童口腔臨床工作的基礎(chǔ)

兒童口腔健康管理理念是從孩子1歲時建立口腔健康檔案，持續(xù)到18歲。如何與不同年齡段的兒童及青少年進(jìn)行有效的溝通，使其配合完成口腔治療是兒童口腔專科醫(yī)師的必備技能，也是進(jìn)修醫(yī)生需要首先學(xué)習(xí)的內(nèi)容[7]。帶教老師應(yīng)該言傳身教，耐心講解接診的基本流程及技巧。進(jìn)修醫(yī)生要先學(xué)習(xí)分析不同年齡段、個體特質(zhì)、不同家庭和環(huán)境的兒童及青少年的心理活動及行為特點，以相應(yīng)年齡段的語言及思維方式，首先對兒童進(jìn)行非藥物行為管理。對于幼小兒童，將口腔檢查器械及操作方式應(yīng)采用形象化的語言，譬如手機(jī)比喻為灑水車，去腐比喻給牙齒洗澡等[8]。在對孩子進(jìn)行行為管理之前，還應(yīng)與家長進(jìn)行良好溝通，了解家長的教養(yǎng)方式，取得家長的信任和配合，請家長參與到牙科行為管理中來，這樣可以提高醫(yī)生對患兒行為管理的效果[9]。科室可舉辦兒童心理健康及行為管理的講座，進(jìn)修醫(yī)生可以閱讀兒童心理及教育題材的書籍，在臨床實習(xí)中不斷完善，逐步建立兒童口腔科醫(yī)護(hù)人員—監(jiān)護(hù)人—患兒三者穩(wěn)定而相互信任三角關(guān)系。

4.4掌握扎實的兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識及臨床技能

兒童口腔醫(yī)學(xué)是一門集合了兒童齲病、牙髓根尖周病、兒童牙周粘膜病、兒童外科、預(yù)防性矯治等的綜合學(xué)科。治療理念有別于成人，所有的治療應(yīng)從兒童生長發(fā)育的角度出發(fā)，健康管理的過程中要貫徹預(yù)防大于治療的理念。帶教老師在臨床帶教中，多采用啟發(fā)式、討論式、互動式的教學(xué)方法，重視病例分析，提高進(jìn)修醫(yī)生的臨床綜合診治能力，對每位進(jìn)修醫(yī)生完成病例的整個過程進(jìn)行點評，加深理解與記憶[10]。培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生疾病整體觀念。兒童口腔科是一個“小全科”，進(jìn)修醫(yī)生初學(xué)時常局限于基本診療技術(shù)，常常“只見患牙，不見全口”，并對一些全身疾病的口腔表征常“只見口腔，不見全身”。帶教老師應(yīng)常提醒引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生的全局觀念，強(qiáng)調(diào)口腔疾病與全身疾病的聯(lián)系，鞏固和拓寬進(jìn)修醫(yī)生的臨床綜合醫(yī)學(xué)知識。四手操作培養(yǎng)是進(jìn)修醫(yī)生必不可少的學(xué)習(xí)內(nèi)容。兒童口腔科面對的多數(shù)患兒年齡幼小，其心智發(fā)育尚不成熟，醫(yī)護(hù)人員的密切配合和四手操作技能可有效促進(jìn)兒童口腔臨床工作的順利開展，控制醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.5制定客觀、科學(xué)的評價體系

進(jìn)修醫(yī)生在完成進(jìn)修時由科室進(jìn)修管理小組進(jìn)行考核，制定以綜合素質(zhì)考查為基礎(chǔ)，專業(yè)技術(shù)為中心，理論考試與操作考試相結(jié)合的客觀評價體系（滿分100分，100%）：考勤（10%，10分）；結(jié)業(yè)理論考核（20%）；臨床技能結(jié)業(yè)考核（20%，表1）；實習(xí)量化考核表（30%，表2）；結(jié)業(yè)答辯（20%），即完整臨床病例展示或臨床應(yīng)用研究匯報，科室全體醫(yī)生、研究生及進(jìn)修醫(yī)生參加，無記名評分。

5小結(jié)

兒童口腔醫(yī)學(xué)是一門集多學(xué)科交叉性、操作性、實踐性的臨床醫(yī)學(xué)綜合學(xué)科。入科考核了解進(jìn)修醫(yī)生的對本學(xué)科的掌握程度，因材施教，有的放矢的在日后的教學(xué)中給予相應(yīng)的指導(dǎo)。在進(jìn)修學(xué)習(xí)管理中，以貫徹口腔健康管理理念為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)兒童口腔科重點、難點內(nèi)容，在臨床技能操作中融入理論知識，采用多種教學(xué)方式，理論和實踐相結(jié)合。采用客觀、科學(xué)、多樣化考核體系，加強(qiáng)學(xué)員的主動性，探索性，讓進(jìn)修醫(yī)生在探索中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中應(yīng)用，在應(yīng)用中思考，在思考中提高自己。加強(qiáng)對基層口腔醫(yī)生的兒童口腔健康管理理念的培養(yǎng)任重而道遠(yuǎn)，其培養(yǎng)模式仍需不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，構(gòu)建與社會發(fā)展和時代需求相匹配的兒童口腔科繼續(xù)教育醫(yī)生培養(yǎng)模式，將有助于培養(yǎng)具備兒童口腔專科臨床綜合診治能力的口腔醫(yī)生，從而推動基層和地方兒童口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，促進(jìn)全面兒童口腔健康。

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作者:張瓊 張凌琳 鄭巧 鄒靜 單位:四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院實驗教學(xué)示范中心