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1教學(xué)準(zhǔn)備

1.1設(shè)置教學(xué)目標(biāo)

（1）知識(shí)目標(biāo)———掌握肝硬化的病因及誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查、治療及搶救配合原則、常用藥物及療效觀察、護(hù)理措施和健康指導(dǎo)；（2）技能目標(biāo)———使護(hù)生樹(shù)立“以人的健康為中心”的整體護(hù)理觀，培養(yǎng)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估患者的健康狀況，為患者制訂完整的護(hù)理計(jì)劃及保健方案。基于此，進(jìn)而梳理出教學(xué)重點(diǎn)：肝硬化失代償期肝功能減退及門(mén)靜脈高壓的臨床特征，常見(jiàn)并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病的誘因、表現(xiàn)，肝功能檢查結(jié)果，休息飲食護(hù)理及腹水護(hù)理，上消化道出血、肝性腦病的護(hù)理細(xì)節(jié)等；教學(xué)難點(diǎn)是并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及搶救配合。

1.2教師備課，明確教學(xué)主線

教師備課是教學(xué)準(zhǔn)備階段至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一方面，教師應(yīng)緊扣教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)策劃和準(zhǔn)備具有針對(duì)性、典型性、真實(shí)性和啟發(fā)性的相應(yīng)課題；另一方面，還需就學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備、心理素質(zhì)、學(xué)習(xí)態(tài)度、接受能力等進(jìn)行分析。在案例教學(xué)準(zhǔn)備中，主要包括2個(gè)方面任務(wù)，即臨床案例的選擇與編譯及確定授課流程。課程組教師深入病房，根據(jù)教學(xué)要求選擇醫(yī)院典型臨床資料，適當(dāng)加入干擾因素進(jìn)行一定修飾，作為授課案例，并設(shè)計(jì)與本案例密切相關(guān)的問(wèn)題以便課中討論之用。整個(gè)授課流程圍繞教學(xué)主線開(kāi)展：溫習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)、引入案例、病情演變的分析及處理、討論總結(jié)與效果評(píng)價(jià)。

2教學(xué)實(shí)施與評(píng)價(jià)總結(jié)

2.1溫習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)

課前告知學(xué)生本次課的主題，并發(fā)放預(yù)先設(shè)計(jì)的相關(guān)問(wèn)題，提供各種信息資源，如書(shū)籍、文字資料、音像資料、CAI及多媒體課件、Internet信息等，要求學(xué)生于課外自主閱讀、思考判斷。以課堂小結(jié)或教師提問(wèn)的形式對(duì)肝硬化相關(guān)理論知識(shí)，如主要病因、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)并發(fā)癥的誘因及特征、一般護(hù)理及搶救配合注意事項(xiàng)、健康保健指導(dǎo)等進(jìn)行簡(jiǎn)要溫習(xí)回顧。

2.2引入案例

采用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，將采編的臨床案例制作成PPT引入課堂。教學(xué)初始僅提供患者的基本病情資料，為病情的演變及深入展開(kāi)討論奠定基礎(chǔ)。在講授“肝硬化及并發(fā)癥”時(shí)，案例選擇如下。病史：患者，男，55歲，有慢性乙型肝炎病史10余年。近1年來(lái)常感乏力，進(jìn)食較油膩食物后易出現(xiàn)腹瀉，對(duì)自己的病情憂(yōu)心忡忡。近1個(gè)月來(lái)腹部鼓脹不適并日漸加重，于2周前開(kāi)始出現(xiàn)下肢水腫，因水腫加重而入院。查體：體溫（T）36.8℃，脈搏（P）90次/分，呼吸（R）18次/分，血壓（BP）100/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，對(duì)答切題，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，肝掌征（+），上胸及頸部各見(jiàn)1顆蜘蛛痣。心肺檢查無(wú)異常，腹部膨隆，質(zhì)軟，腹壁靜脈曲張，肝肋下及劍突下未觸及，脾肋下4cm，質(zhì)韌無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（+），膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）3.6×109L-1，紅細(xì)胞（RBC）3.5×1012L-1，血紅蛋白（Hbg）95g/L，血小板計(jì)數(shù)（Plt）80×109L-1；肝功能：A/G為0.8/1。

2.3病情演變的分析及處理

情景演變的創(chuàng)設(shè)以患者病情的動(dòng)態(tài)變化為線索，力求在課堂上盡量創(chuàng)造一個(gè)真實(shí)的臨床氛圍，讓護(hù)生親臨其境。此環(huán)節(jié)需將護(hù)生分成5~8人1組，教師引導(dǎo)組內(nèi)成員就臨床疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行協(xié)商、討論，通過(guò)分析辨別當(dāng)前擬解決的護(hù)理問(wèn)題，準(zhǔn)確判斷患者的病情，正確總結(jié)出目前主要的醫(yī)療診斷、護(hù)理診斷，進(jìn)而完善護(hù)理?yè)尵扔?jì)劃的制訂，最終將小組商討的結(jié)果填寫(xiě)于《病情演變表（學(xué)生用表）》中。病情演變示例如下：情景1：患者入院當(dāng)晚晚餐后約2h出現(xiàn)腹痛，突然嘔吐暗紅色液體，約300mL，解黑色稀大便1次，伴頭昏、心慌。查體：T37.5℃，P110次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，表情痛苦，面色蒼白，四肢濕冷，腸鳴音活躍。急查血常規(guī)：WBC7.8×109L-1，中性粒細(xì)胞（N）70%，Hbg76g/L，Plt125×109L-1?；颊呖謶植话?，家屬倍感焦慮。情景2：經(jīng)醫(yī)護(hù)人員予止血搶救后，患者頭昏心慌感好轉(zhuǎn)，面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，四肢皮溫逐漸升高，P95次/分，BP98/60mmHg。情景3：患者入院后3周內(nèi)病情基本穩(wěn)定，睡眠、精神、飲食、二便尚可。情景4：患者入院第4周因進(jìn)食紅燒鱔魚(yú)后出現(xiàn)煩躁不安、淡漠少言、晝睡夜醒，次日漸出現(xiàn)意識(shí)不清。查體：一般情況差，呼之不應(yīng)，呼氣中有魚(yú)腥臭味，面色黝黑，腱反射亢進(jìn)，Babinski征（+）。腦電圖示：腦電波節(jié)律變慢。情景5：患者眾多家屬趕至病房探望患者，情緒異常焦慮。情景6：經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救后，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，一般情況逐漸恢復(fù)。情景7：患者病情好轉(zhuǎn)，出院前護(hù)理人員進(jìn)行健康指導(dǎo)。

2.4討論總結(jié)與效果評(píng)價(jià)

教師在情景模擬中起指導(dǎo)分析及總結(jié)的作用。《病情演變表（教師用表）》增設(shè)“得分”與“評(píng)價(jià)”兩列評(píng)估護(hù)生的護(hù)理行為。評(píng)判時(shí)對(duì)護(hù)生在相應(yīng)進(jìn)程的每一步驟給予一定分?jǐn)?shù)，以此定量評(píng)估護(hù)生的護(hù)理處置能力。同時(shí)，每小組委派代表對(duì)患者病情的判斷及處理意見(jiàn)做演示，之后進(jìn)行組間比較、討論、評(píng)價(jià)，教師認(rèn)真傾聽(tīng)，適時(shí)根據(jù)其展示情況對(duì)護(hù)生的處理措施、語(yǔ)言表達(dá)、溝通技巧、應(yīng)變與解決問(wèn)題等綜合表現(xiàn)予以總結(jié)評(píng)價(jià)，并告知相應(yīng)結(jié)果，以加深護(hù)生對(duì)該疾病護(hù)理程序的印象。此外，課程組還配套設(shè)計(jì)了《課堂教學(xué)效果評(píng)價(jià)表》于教學(xué)完成后發(fā)放學(xué)生，以不記名形式就學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿(mǎn)意度、是否提高學(xué)習(xí)本門(mén)課程的興趣、是否加深對(duì)理論知識(shí)的理解、是否培養(yǎng)了綜合能力（如團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、評(píng)估判斷能力、解決問(wèn)題能力、臨床思維、交流技巧）、是否加深了對(duì)護(hù)理程序的理解與應(yīng)用等問(wèn)題予以調(diào)查，綜合評(píng)判授課效果，并通過(guò)與學(xué)生的個(gè)別訪談，收集其對(duì)病情演變情景教學(xué)的感受與建議。

3小結(jié)

基于建構(gòu)主義理論的情景教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以認(rèn)知為前提，以受教育者為中心，以問(wèn)題為主線的教學(xué)宗旨，兼顧了教學(xué)的理論性與實(shí)踐性，避免了傳統(tǒng)教學(xué)法理論與實(shí)踐脫節(jié)的矛盾，使抽象的理論知識(shí)具體化，讓護(hù)生身臨其境，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、自主協(xié)作學(xué)習(xí)、嘗試性解釋問(wèn)題、討論與評(píng)價(jià)等達(dá)到對(duì)知識(shí)意義的梳理與建構(gòu)。課程組設(shè)計(jì)的《病情演變表》展現(xiàn)了臨床場(chǎng)景的多變性及不可預(yù)見(jiàn)性，較以往的情景教學(xué)更具真實(shí)感。該表在本校2010級(jí)3個(gè)本科護(hù)理班的消化內(nèi)科案例教學(xué)實(shí)踐中取得了較好效果，護(hù)生普遍反映新教法的實(shí)施提升了臨床思維、自主探究和應(yīng)對(duì)臨床實(shí)踐的本領(lǐng)。鑒于此，初步計(jì)劃將該表在新一屆本科護(hù)生的內(nèi)科案例教學(xué)中全面推行，以期將新教法的成果在內(nèi)科更多系統(tǒng)疾病及更多適合臨床學(xué)科的教學(xué)中推廣應(yīng)用。

作者：許毅 單位：成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院