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摘要: PBL 案例教學中考核評估是促進學習的重要環節之一。與傳統考核方式不同，PBL 案例學習評估包括量化的學生學習表現評分及非量化的學習表現描述。西安交通大學 PBL 案例教學已進行多年，文章就考核評估的實際操作談一些實踐經驗及體會與同行分享，如考核評分標準、學習行為記錄、學習能力評估及評估中的注意事項，以共同促進 PBL 案例學習在醫學院的推廣。
西安交通大學醫學部從 2010 年開始，對八年制醫學生進行區段整合式教學，其中 PBL( problem－based learning，PBL) 案例學習是區段整合課程中的重要環節之一。基礎醫學階段的 PBL 案例學習通常在大學三年級全年及大學四年級第一學期進行并完成。案例學習與該區段理論課時間段安排基本重合，二者相輔相成，互相促進。病案學習有利于學生早期接觸臨床知識，但解決臨床問題并不是臨床前醫學生的任務，此階段更注重基礎醫學知識的綜合分析及應用，如人體正常結構、功能、異常病理變化及機制。PBL 教學目的主要包括兩方面效應: 其一為短時效應，意在激發學生對本區段整合課程內容的興趣并促進學生對理論知識的掌握; 其二為長期效應，旨在培養及提升學生自主學習的能力。在學生考核方面，PBL 案例學習環節具有獨立的考核方式，并且與學習目的之長期效應密切相關。通常包括兩部分: 即學生學習表現評分及學生學習表現反饋意見，前者為量化考核，后者為描述性考核［1］。與傳統考核終結性評價模式不同，PBL 案例學習的考核評價目的不在評估學生對理論知識的掌握程度，而在于評價學生在 PBL 學習過程中展現的學習能力及努力程度，同時通過學習表現反饋意見給予學生鼓勵、意見及建議，促進學生的成長及自我提升。這種評估方式與傳統模式不同，彈性大，主觀性強，且更具有因材施教的意義，引導教師在評估中占主導地位。因而要求引導教師要善于觀察及分析。近年來，PBL 學習模式越來越受到國內醫學院校的重視，現已逐漸在各高校中展開。但缺乏經驗的引導教師常對考核評估的實際操作感到困惑和猶豫。由于我校 PBL 案例教學已進行多年，筆者擔任引導教師數年，現就考核評估的實際操作談一些個人體會，與同行分享。
1 PBL 案例學習概況
我校基礎醫學區段整合式教學中共包含 19 個案例。每個 PBL 案例分為 4 個情境( 幕) ，2 周內分3 次安排 4 學時完成每個案例的學習。第 1 次課安排 1 個學時完成第 1 幕及第 2 幕的分析討論，第二次課安排 2 個學時，1 個學時完成前 2 幕的學習匯報，另 1 個學時完成第 3 幕及第 4 幕的討論，第三次課安排 1 個學時完成后 2 幕的學習匯報。四個學時中討論環節及匯報環節各占一半。每個 PBL 案例四幕包括了基礎醫學、臨床醫學、社會人文、醫學倫理等知識點［2］。每個學習小組 8 人左右。第一個學期伊始，按照男女各半、來源地不同等原則進行隨機分組。此后的兩個學期，則根據學生課堂表現，將積極發言的學生與偏安靜寡言的學生組合分組。小組成員通過討論提出主要問題及次要問題，分配問題后于課后查閱資料，自主學習并組織匯報材料，然后在下一次課 1 個學時內合理安排時間匯報所有問題。每次 PBL 案例學習將隨機選出一名學生擔任主席，負責主持學習進程; 另選一名學生擔任書記，負責記錄討論內容，整理小組學習資料。案例學習最后一次課結束時，主席與書記負責對整個案例的總結回顧; 案例學習完成后，他們共同完成案例大報告及機制圖［3］。上課期間引導教師適當給予引導，主要工作是記錄下小組內每個學生在討論及匯報階段的學習行為，這些原始記錄將用于考核評價。教師在每次課結束前對小組出現的共性問題提出意見及建議。例如在 PBL 學習初期，參考文獻的引用格式錯誤是最常出現的共性問題，教師在課上及時給予糾正即可。這些內容將不再出現在每個學生的學習表現反饋中。
2 PBL 案例學習中學生的學習評估
我校在借鑒臺灣陽明大學 PBL 案例教學體系基礎上，建立了本校的考核標準［1］。考核前 4 項包括分析討論階段、匯報討論階段、小組回饋能力及小組的互動、溝通及專業態度。前二者考核個人表現，后二者均為團隊合作方面，考核小組學習表現。前二者占比高，各為 40 分，其中評分標準為優 37－40;良 31－36; 中 26－30; 及格 20－25; 差則低于 20。后二者占比低，各為 10 分，其中評分標準為優 9－10;良 7－8; 中 5－6; 差則等于或低于 4。第 5 項為各小組成員總分。由于評分過程中各組引導教師占主導地位，主觀性強，故組間會出現較大范圍的差異。為縮小組間差異，考核設置了第 6項，即小組的整體表現評估，且評分在 86－90 分之間選擇，這一分值的限定一方面為引導教師提供了學生評分范圍參考，另一方面它與小組平均分之比，即第 6 項與第 5 項平均值之比，被用來作為系數調整各學生的評分。而第 5 項與系數相乘后的分值才是學生最終得分。另外針對請假的考核標準為: 若請假，該次成績不算，該個案成績以其他兩次成績計算。該個案三次當中有兩次請假，該個案成績不予以計算。針對缺席的考核標準為: 缺席該次成績 0分，該個案以教師評分的成績×2 /3，若該個案三次當中有兩次缺席，該個案成績以 0 分計算。針對遲到的考核標準為: 在調整后的成績基礎上，遲到超過五分鐘，每五分鐘扣該個案成績一分。最后學生請假應事先告知組長，并轉知引導教師，事后提供假條［1］。評分依據在于引導教師的課堂記錄，教師根據課堂行為，分析每個學生的學習能力及學習態度，給出相應評分。下面我們將從 4 個評分環節分別討論課堂行為的記錄及學習能力的分析。
2.1 討論環節中的行為記錄及評估
在這一階段小組成員對案例中的信息經過分析后會有不同觀點，進而進行深入討論，彼此之間帶來思想的碰撞、啟迪，最后形成問題。引導教師首先觀察學生是否積極發言，這種態度常反映了學生的自信心理。其次，記錄下發言的內容，發言內容包括對案例細節的關注、對關鍵問題的發現。通常每個案例都會涉及顯在及隱含的知識點。前者包括了相應區段的解剖學、組織學、生理學、病理學、病理生理學、微生物及免疫學及藥理學等基礎醫學內容。針對顯在知識點的發言反映了學生對基礎知識的認知和理解程度。隱含的知識點需綜合分析，最常見的有檢查單的解析。例如對一份甲狀腺功能檢查單的解讀，通過分析 T3 與 T4 的關系及 TSH 對 T3、T4 的調節，推理出患者處于甲亢或甲減的狀態，并進一步推測病因。這方面的發言反映了學生對知識的綜合分析應用能力。另外案例中的部分知識點在學生的未知范圍，此時學生需依靠邏輯思維能力去分析探索。例如在心梗案例中 B超檢查單提到室壁瘤反向運動，雖然學生未接觸過室壁瘤這一名詞，但通過對反向運動的分析得出室壁瘤應該為無運動能力的心梗區域的瘢痕組織。除了醫學知識，案例中還包含有生活常識、社會人文、心理學、倫理學等方面的內容。有關這些內容的探討常常反映了學生的認知拓展程度及探究創新精神［4］。
2.2 匯報環節中學生的行為記錄及評估
討論階段總結問題后，學生課后查找、整理資料并自主學習，在匯報階段于限定時間內進行講解。每位學生均有自主學習并講解的任務。這一階段學生通過講解問題展示了兩方面的能力，其一是準備及整理資料的能力，其二是匯報講解能力。資料準備和整理直接影響匯報效果，這兩種能力相互促進。學生 多 以 PPT 進 行 資 料 展 示，少 數 同 學 無PPT，但以板書做流程圖或提綱進行講解。各種形式均可，但不可僅口頭匯報，而無任何材料展示。引導教師記錄下學生的 PPT 制作質量，包括文字的量及排版，圖表、動畫、色彩、視頻與音頻的應用。這些反映了學生的學習態度及制作 PPT 的能力。同時記錄下 PPT 內容的廣度、深度、資料安排的層次條理性、邏輯合理性以及格式的正確性。這些反映了學生的自學能力，包括查閱中英文資料的能力，對資料的分類、歸納、凝練及總結能力。在匯報講解中，引導教師記錄下學生的講解風格、流暢度及講解效果，包括語速、音量、術語詞匯的應用、清晰度、講解方式及易懂性等。這些反映了學生的專業知識掌握水平、語言表達能力、時間把握度及其與聽眾的交流能力。
2.3 小組團隊行為記錄及評估 PBL
學習以小組為單位進行，成員的學習能力組成了小組的學習能力。成員之間的交流促進小組共同進步。小組同學對本組的討論情況、同學、教師及病案的反饋情況不僅反映了個人的學習能力，也直接影響團隊的學習效果。小組回饋能力與小組的互動、溝通及專業態度在評估中各占 10 分。小組行為體現在 PBL 學習的全過程中，包括傾聽他人的發言、積極推進討論進程、認真準備和整理資料、清楚明了的講解及解答小組成員的疑問等［1］。
2.4 主席及書記行為記錄及評估
根據案例學習中主席與書記的表現，在調整分的基礎上有最多兩分的加分項。主席在案例學習中要組織學習流程，掌控學習進度，督促每位同學的參與，完成回顧與總結、資料匯總、完成機制圖書面報告等工作。書記需要記錄討論思路及疑問，歸納總結后列出完整的問題，協助資料匯總。主席一職培養組織能力及領導能力，而書記一職培養歸納總結能力。
2.5 小組的整體表現評估及調整分數
小組的整體表現評分限定在 86－90 分之間。小組同學平均分作為分母，小組整體評分為分子。即使平均分高，但如果高于小組整體評分，那么調整系數小于 1，則小組所有同學的分數調整后都會減少。
2.6 PBL 案例學習中學生的學習表現反饋
教師根據每個案例學習中記錄的表現，填寫一份學習表現反饋表。內容分兩部分，一為學生的優秀表現，二為學生的不足之處。反饋內容以鼓勵為主，意在增加學生的自信，激發學習熱情，增強學習動力，同時提出少許需改進的學習行為，針對某種能力的欠缺，引導教師給予相應的建議。在 19 個案例的學習中，改進建議從易到難，逐步進行。例如初期強調討論的參與度、PPT 制作質量、匯報的流暢度等，中后期則注重各種能力的培養，如綜合分析應用能力、邏輯分析能力、歸納總結能力、英文醫學資料閱讀能力等。學習表現反饋的目的是幫助學生提高學生學習能力，并養成良好的學習習慣。
3 PBL 案例學習考核評估的影響因素
在 19 個案例學習中，我們發現學生的表現完善及能力提升并不是如同預想中的那般穩步上升，期間會出現止步不前，甚至倒退現象。我們將從以下幾個方面討論這種現象發生的原因。首先，PBL 案例學習要求學生投入大量的時間和精力。每當臨近理論考試或與理論考試期重合時，學生必然會出現二者不能兼顧的局面。于是大部分同學會應付了事，敷衍而過。對于這種情況，我們試圖調整教學時間安排來改善。其次，19 個案例的學習耗時長，案例多，在初期的好奇心及熱情迸發之后，不可避免會出現懈怠期。懈怠期的出現可導致學習表現的止步不前，同時它也是學習能力提升過于緩慢的結果。針對這種情況，學習反饋非常重要。需要盡量挖掘學生的優點以激勵學生主動學習，調動學生的積極性，同時也要提出有效的建議幫助學生解決問題。在 19 個案例的學習中，引導教師要隨時進行縱向比較，對行為的改進及能力的提升要及時給予反饋及鼓勵。另外，學生之間的學習表現及進步速度差異非常大。引導教師要注重因材施教。對優生要注重能力的進一步提升，因此在反饋中意見與建議方面內容可適當增多。對評分低的學生更要注重自信心的培養，因此反饋意見中優點的描述可適當增加。同時引導教師要引導優生與其他組員之間的合作，以促進學生養成向他人學習的習慣。最后，由于區段學習的局限性，學生的知識范圍僅限于已學習過的區段。案例雖與相應區段相關，但難免會涉及未學習的區段內容。由于對部分案例內容缺乏足夠的熟悉度，學生很難提出恰當的問題，也難以意識到自身知識及能力的不足，故而會影響到學生的學習熱情及動力，降低案例學習效果。引導教師的及時反饋及對案例的認真篩選可改善這種局限性。以上是筆者在 PBL 案例教學考核工作中的實踐經驗、遇到的問題、采取的辦法及心得體會的總結。PBL 案例教學獨立于系統的理論知識教學，旨在完善學習行為及培養自主學習能力。考核評價是完成這一目標的重要環節。希望筆者的實踐經驗及體會能夠對同行們有所幫助，共同促進 PBL 案例教學在高等醫學院校的推廣。
參考文獻:
［1］ 曹永孝.器官系統整合課程 PBL 教程［M］.北京: 人民衛生出版社，2015: 113－128.
［2］ 楊維娜，錢亦華，楊蓬勃，等.淺談 PBL 案例與基礎醫學區段整合課程的銜接［J］.醫學理論與實踐，2019，32( 2) : 302－304.
［3］ 曹永孝，呂海俠，王淵，等.八年制醫學專業生物醫學整合課程中的 PBL 教學［J］.中國高等醫學教育，2012，( 8) : 79－81.
［4］ 王濤，梁亮，鄭敏化.形成性評價與教學反饋在醫學遺傳學 PBL教學中的應用［J］.遺傳，2020，42( 8) : 810－816.
作者：王玉英 羅肖 呂海俠 劉進軍 許臨平 單位：西安交通大學醫學部基礎醫學院生理學與病理生理學系 西安交通大學醫學部基礎醫學院神經生物學研究所
