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醫(yī)療保險(xiǎn)方法范文1
一、審計(jì)監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用及管理
我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應(yīng)，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶雙軌運(yùn)行管理機(jī)制。因此，在這一原則指導(dǎo)下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措。根據(jù)1998年12月14日國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)籌措機(jī)制。其辦法是：職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為本人工資的2%）全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統(tǒng)籌基金，約占繳費(fèi)的70%；（2）劃入個(gè)人帳戶，約占繳費(fèi)的30%.統(tǒng)籌基金的個(gè)人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有。可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。關(guān)于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資比例各地區(qū)不盡相同，它主要根據(jù)某一地區(qū)前3年職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出占在職職工工資總額的比例測算的。其公式如下：
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與使用。根據(jù)國務(wù)院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收支、財(cái)政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實(shí)行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財(cái)政專戶管理辦法。這既有利于社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運(yùn)行的重要措施。《決定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在尚未建立社會保障預(yù)算之前，先按預(yù)算外資金管理制度進(jìn)行管理，具體做法是：財(cái)政部門要在人民銀行經(jīng)營的地方國庫內(nèi)開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，在專業(yè)銀行開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，將基金的收和支分別進(jìn)行管理。社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在指定的國家商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入“戶和”醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財(cái)政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財(cái)政專戶資金外，只支不收。
3.醫(yī)療保障制度改革使審計(jì)面臨新的問題和挑戰(zhàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一個(gè)亟待解決的問題就是要建立健全社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)制度和審計(jì)監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到國家和的負(fù)擔(dān)，因此，建立健全有效的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制尤為重要。
二、審計(jì)新問題：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容及方法
如前所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作過程應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的最主要內(nèi)容。對此，我們探討了如下幾個(gè)問題：
1.建立基本醫(yī)療保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，是完善審計(jì)監(jiān)督體系的一項(xiàng)重要措施。要重點(diǎn)發(fā)揮政府審計(jì)的強(qiáng)制性經(jīng)濟(jì)監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計(jì)、獨(dú)立審計(jì)共同建立基本醫(yī)療保障基金審計(jì)的“化系統(tǒng)。”
基本醫(yī)療保障資金運(yùn)動過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計(jì)、內(nèi)容審計(jì)和獨(dú)立審計(jì)在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督。
首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于國民收入的分配與再分配。機(jī)關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)絕大部分來源于國家財(cái)政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費(fèi)用是在所得稅前列支，從而減少國家財(cái)政收入；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，各地財(cái)政將給予支持。所以，政府對所要進(jìn)行宏觀調(diào)控并進(jìn)行財(cái)政專戶管理，同時(shí)，要加大政府審計(jì)監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性。因此，我們認(rèn)為，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳，同時(shí)，要對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)化政府審計(jì)的職能作用，就應(yīng)當(dāng)設(shè)立社會保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，并分設(shè)養(yǎng)老保險(xiǎn)審計(jì)、失業(yè)保險(xiǎn)審計(jì)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)等部門，并配備專職審計(jì)人員，使其成為政府審計(jì)機(jī)構(gòu)的一個(gè)派出機(jī)構(gòu)。對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時(shí)又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識，還要熟悉有關(guān)社會保障方面的法規(guī)等。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)能幫助機(jī)構(gòu)有效地?fù)?dān)當(dāng)起他們的責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)獨(dú)立、客觀的鑒證和建設(shè)活動，它的目標(biāo)在于增加醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的價(jià)值和改善機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)營。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進(jìn)行評價(jià)并提高醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平，從而達(dá)到對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)是審計(jì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)”。
同樣，在整個(gè)審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)中，獨(dú)立審計(jì)同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國社會保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會保障基金數(shù)額將不斷增大，在動態(tài)經(jīng)濟(jì)條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會保障基金的保值增值問題會提出。對于社會保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個(gè)人和國家的負(fù)擔(dān)。隨著社會保障體系的完善，政府會越來越重視各項(xiàng)基本保險(xiǎn)基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對企業(yè)、社會保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)以及投資運(yùn)營的社會保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督，很大程度上要由獨(dú)立審計(jì)來完成，而且獨(dú)立審計(jì)的作用會越來越重要。
通過以上我們不難看出，對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“團(tuán)隊(duì)精神”，建立基金審計(jì)的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。
2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容與方法。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對以下幾方面進(jìn)行：
（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措額審計(jì)。這一審計(jì)重點(diǎn)放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因?yàn)楣べY總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本，同時(shí)，應(yīng)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費(fèi)月數(shù)×繳交標(biāo)準(zhǔn)，所以籌資基礎(chǔ)、參保人數(shù)等各要素應(yīng)作為重點(diǎn)審計(jì)對象。
（2）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳款時(shí)間審計(jì)。按規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收繳保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計(jì)重點(diǎn)是保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到位的原因。
（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的適當(dāng)性及財(cái)政專戶管理的審計(jì)。對違紀(jì)、違法的基金籌集到行為進(jìn)行審計(jì)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的合理性和有效性。同時(shí)，要充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性，聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)對財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金管理行為進(jìn)行監(jiān)督，保證財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的性和有效性。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)如下：①各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入專戶存儲情況；③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人帳戶情況；④醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)容審計(jì)制度建立情況等。
（4）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付制度是保險(xiǎn)補(bǔ)償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金并用于參保人疾病發(fā)生時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用造成其經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險(xiǎn)供方的最重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的載體和醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵(lì)機(jī)制，了醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的效率、服務(wù)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對以下幾方面：①醫(yī)療費(fèi)支付辦法的有效性；②醫(yī)療費(fèi)開支范圍；③醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)；④醫(yī)療費(fèi)支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；⑥醫(yī)療費(fèi)控制效果等。
（5）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值審計(jì)。政府審計(jì)機(jī)構(gòu)要聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)，共同對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余、基金運(yùn)作過程中保值增值情況進(jìn)行審計(jì)。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營運(yùn)、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)方法的探討。“EDP”意為“數(shù)據(jù)處理”。EDP審計(jì)就是對EDP信息系統(tǒng)的審計(jì)。隨著機(jī)技術(shù)的普及，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財(cái)政部門、保障部門、基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預(yù)計(jì)不會很久，社會保障基金管理將會建成。EDP審計(jì)和審計(jì)網(wǎng)絡(luò)化都會給職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來影響和使其有更大的。但同時(shí)，更多的也會擺在我們面前：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將使審計(jì)的手段、技術(shù)方法、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則等發(fā)生變化，同時(shí)，還存在著審計(jì)受被審計(jì)單位提供資料的限制、審計(jì)安全性受到威脅和審計(jì)人員素質(zhì)制約等。這都會給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來一系列問題，所以就需要在審計(jì)系統(tǒng)建立的同時(shí)，考慮著手解決這些問題。
在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮以下幾方面因素：
（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相關(guān)。
（2）審計(jì)人員的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識水平。因?yàn)椋踞t(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員要能駕御計(jì)算機(jī)這一工具，如審計(jì)人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應(yīng)審計(jì)系統(tǒng)水平要求。
（3）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)系統(tǒng)的安全防范能力。
醫(yī)療保險(xiǎn)方法范文2
《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度深化改革方案》已經(jīng)市政府二屆二十一次常務(wù)會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度深化改革方案
一、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的現(xiàn)狀及存在的主要問題1992年5月，我市頒布了《深圳市社會保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《深圳市社會保險(xiǎn)暫行規(guī)定職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，對公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度進(jìn)行了改革，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障了職工的基本權(quán)益，統(tǒng)一了醫(yī)療政策，減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)，提高了社會化管理程度。但是，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的模式還不適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的要求。主要表現(xiàn)：第一，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度偏重于醫(yī)療保險(xiǎn)的社會共濟(jì)作用，缺乏有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集困難，醫(yī)療衛(wèi)生資源不合理分配和浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)層次單一，企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然過重，不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)，職工參保面偏低。第三，由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)模式的制約，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位和患者之間矛盾較大，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。因此，必須采取有效措施，深化改革，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、改革的指導(dǎo)思想和基本原則
（一）改革的指導(dǎo)思想
根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和勞動用工制度的實(shí)際情況，建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求的前提下，遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，努力減輕企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，改善投資環(huán)境，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。
（二）改革的基本原則
1.保障勞動者的基本醫(yī)療需求
根據(jù)我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)只能保障勞動者的基本醫(yī)療需求，在現(xiàn)階段不可能實(shí)行過高的醫(yī)療保健待遇。
2.實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)方式
根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和政策，結(jié)合我市的實(shí)際情況，建立住院醫(yī)療保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊醫(yī)療保險(xiǎn)三種方式，實(shí)行不同的醫(yī)療保障，滿足不同層次的醫(yī)療需求。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國家、用人單位和職工個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)
根據(jù)國務(wù)院有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的精神，職工的醫(yī)療費(fèi)用不能再由國家和用人單位包攬，應(yīng)由國家、單位和個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)。
4.公平與效率相結(jié)合
醫(yī)療保險(xiǎn)的公平表現(xiàn)在參保人病有所醫(yī)，特別是大病能得到切實(shí)的醫(yī)療保障。其效率表現(xiàn)在，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的模式，繳費(fèi)多者，進(jìn)入個(gè)人帳戶的金額就多；醫(yī)療費(fèi)用支付少者，其個(gè)人帳戶積累額就多。有利于促職工如實(shí)繳費(fèi)，合理支付。
5.遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，減輕企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)
籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)應(yīng)當(dāng)以支定收，制定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和償付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)當(dāng)量入為出，力求收支平衡，略有儲備。因此，必須建立健全制約機(jī)制，嚴(yán)格基金管理，有效防止浪費(fèi)，減少支出，切實(shí)減輕國家、企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)。
三、改革的主要內(nèi)容
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)方式，滿足不同的醫(yī)療需求。
1.住院醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人按照規(guī)定繳費(fèi)，其住院基本醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基金統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶。
2.綜合醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人按照規(guī)定繳費(fèi)，其住院基本醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金支付，門診基本醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付。
綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。
3.特殊醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人為離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，個(gè)人不繳費(fèi)，就醫(yī)時(shí)不自付，繳費(fèi)渠道與醫(yī)療待遇按原政策不變。
（二）按照職工的不同情況，確定不同方式的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
1.凡具有深圳戶籍（含藍(lán)印戶口，下同）的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.勞務(wù)工應(yīng)當(dāng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.凡具有深圳戶籍的職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，應(yīng)當(dāng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）確定合理的繳費(fèi)比例，在保障職工基本醫(yī)療需求的前提下，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。
1.在職職工的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按其月工資總額的9％繳交，其中單位繳交7％，個(gè)人繳交2％；
按照國家人事部關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位“在增加工資的基礎(chǔ)上建立個(gè)人繳費(fèi)制度”的精神，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工1993年10月調(diào)整工資以前的工資部分，不實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，全部由單位負(fù)擔(dān)。調(diào)整工資以后的增資部分，按上述比例由個(gè)人和單位共同繳交。
職工月繳費(fèi)工資不低于市上年度職工月平均工資的60％，不高于市上年度職工月平均工資的300％。
2.離退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按其月離退休金的12％，由單位或養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金繳交，個(gè)人不負(fù)擔(dān)；
3.勞務(wù)工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個(gè)人不負(fù)擔(dān)；
4.失業(yè)職工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個(gè)人不負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收繳和管理。公務(wù)員和財(cái)政全額預(yù)算單位參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政局建立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳戶，單獨(dú)核算，專項(xiàng)管理。
（四）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會共濟(jì)與個(gè)人帳戶相結(jié)合的模式。
1.建立綜合醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶
職工個(gè)人繳交的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人帳戶。
用人單位繳交的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在繳費(fèi)中提取2％的管理費(fèi)和4％的風(fēng)險(xiǎn)儲備金之后，45周歲以上的職工，60％記入個(gè)人帳戶，40％進(jìn)入共濟(jì)基金；44周歲以下的職工，50％記入個(gè)人帳戶，50％進(jìn)入共濟(jì)基金。
2.提供個(gè)人帳戶啟動資金
45周歲以上的職工開始建立個(gè)人帳戶時(shí)，由其繳費(fèi)單位按其上年工資總額的5％一次性提供啟動資金，記入個(gè)人帳戶；退休人員開始建立個(gè)人帳戶時(shí)，由其繳費(fèi)單位按其上年退休金的10％一次性提供啟動資金，記入個(gè)人帳戶。
（五）確定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有效保障職工的基本醫(yī)療需求，抑制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和不合理分配。
1.基本醫(yī)療費(fèi)用
（1）參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的勞務(wù)工和有深圳戶籍的失業(yè)人員，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付90％，個(gè)人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用自理（失業(yè)人員個(gè)人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用）。
（2）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付90％，個(gè)人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。
（3）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的退休職工，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付95％，個(gè)人現(xiàn)金支付5％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。
（4）個(gè)人帳戶用完后，超額部分在上年市職工平均工資10％以內(nèi)的，全部由個(gè)人自理。超過上年市職工平均工資10％以上的部分，根據(jù)就診的醫(yī)院級別確定報(bào)銷比例：三級（市級）醫(yī)院，共濟(jì)基金支付65％，個(gè)人自付35％；二級（區(qū)級）醫(yī)院，共濟(jì)基金支付70％，個(gè)人自付30％；一級（街道、鎮(zhèn)級）醫(yī)院，共濟(jì)基金支付75％，個(gè)人自付25％。
（5）參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活困難者，可向社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)助。
2.特殊檢查和非基本醫(yī)療費(fèi)用
（1）經(jīng)批準(zhǔn)的特殊檢查費(fèi)用，由共濟(jì)基金支付80％；個(gè)人現(xiàn)金自付20％。
（2）超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他特殊醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金自付。
（3）市一、二、三級保健對象的醫(yī)療保險(xiǎn)中超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，按有關(guān)規(guī)定辦理，由原繳費(fèi)渠道支付。
（六）參保職工調(diào)動、死亡時(shí)個(gè)人帳戶資金處理辦法。
1.參保人離開本市，其個(gè)人帳戶余額，轉(zhuǎn)入其遷入地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的發(fā)給本人。到境外定居者，其個(gè)人帳戶余額發(fā)給本人。
2.參保人死亡后，其個(gè)人帳戶余額由其法定繼承人繼承，無繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金。
（七）建立健全制約機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療的監(jiān)督管理。
1.完善“平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)算辦法，保證醫(yī)院和參保人的權(quán)益，要根治“分解處方”和要病人多次掛號、多次辦理入出院手續(xù)等侵害參保人權(quán)益的現(xiàn)象。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院和參保人必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定，市社保局和衛(wèi)生局要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和檢查。
2.社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，選擇約定醫(yī)療單位和約定藥店，簽定合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照合同的有關(guān)規(guī)定，對約定醫(yī)療單位和藥店進(jìn)行監(jiān)督。對嚴(yán)格執(zhí)行合同者，依照合同規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)；對違反合同的，依法追究其違約責(zé)任。
3.社會保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對約定醫(yī)療單位和藥店的管理，會同衛(wèi)生部門，每年對醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查、評審。對嚴(yán)重違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，有權(quán)取消其醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，并給予處分；對嚴(yán)重違反規(guī)定的醫(yī)療單位，有權(quán)取消其醫(yī)療保險(xiǎn)約定項(xiàng)目，直至取消其醫(yī)療保險(xiǎn)約定單位資格。
4.約定醫(yī)療單位必須嚴(yán)格按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品藥房和自費(fèi)藥品藥房分開。
四、改革的實(shí)施辦法和配套措施
（一）組織實(shí)施
由市社保局根據(jù)本方案擬定實(shí)施細(xì)則和有關(guān)的工作規(guī)章、工作程序，并組織實(shí)施，具體步驟為：
1.搞好宣傳工作。通過各種有效的形式向社會廣泛宣傳實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性和內(nèi)容，使社會各界人士都明確并自覺維護(hù)、認(rèn)真貫徹執(zhí)行新制度。
2.抓緊電腦聯(lián)網(wǎng)和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，提高辦事效率。要充分體現(xiàn)實(shí)行新制度的優(yōu)越性，保證這項(xiàng)改革的順利實(shí)施。
3.實(shí)行新舊制度的順利銜接。各有關(guān)單位要密切配合，保證新舊制度的順利過渡，防止實(shí)行新制度前突擊開藥等各種不良現(xiàn)象發(fā)生。
4.積極有效地組織投保，提高參保率。
（二）配套措施
1.各有關(guān)部門要大力支持，密切配合，保證醫(yī)療保險(xiǎn)改革的順利進(jìn)行。工商、勞動部門要通過辦理工商年檢、企業(yè)登記、勞動用工、調(diào)工手續(xù)，積極協(xié)助、配合社保局的工作，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
醫(yī)療保險(xiǎn)方法范文3
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理
中圖分類號：TD327.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-914X（2015）38-0168-01
醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會保障制度的重要組成部分，當(dāng)人們受到重大傷害或重大疾病之后，國家給予他們一定的經(jīng)濟(jì)幫助，減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是對參保單位和參保人員繳費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇的真實(shí)情況的反應(yīng)，是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，所以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作對居民生活有著重要的影響。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的現(xiàn)狀
1、對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理不夠重視，缺少對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理重要性的正確認(rèn)識。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的逐年增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)量也急劇增長，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)檔案工作比較復(fù)雜，有些領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理不夠重視，缺少資金的投入導(dǎo)致人員配備不足，導(dǎo)致檔案缺失的現(xiàn)象比較明顯。業(yè)務(wù)員對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理意識薄弱，認(rèn)為檔案管理對自己沒有意義而松懈。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的材料沒有收集齊全，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保過程中具有保存價(jià)值是醫(yī)保事業(yè)的真實(shí)記錄和歷史反應(yīng)。但是由于人員調(diào)動時(shí)沒有及時(shí)交接，導(dǎo)致有些檔案不完整甚至丟失。
3、對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案沒有專業(yè)的管理和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理不一致，那些資料需要?dú)w檔，怎樣歸檔；那些資料需要分類，怎樣分類。目前尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范。所以很容易造成檔案的遺失或者歸檔錯(cuò)誤的情況發(fā)生。
4、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員沒有進(jìn)行過專業(yè)培訓(xùn)，檔案管理水平比較低。目前醫(yī)療保險(xiǎn)大多為兼職人員，并沒有接受過專業(yè)的檔案管理的訓(xùn)練，缺少檔案管理的基本知識，另外他們的業(yè)務(wù)水平低，所以在管理檔案是缺少責(zé)任心，直接影響檔案管理的工作。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的必要性
醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會保證體系的重要組成部分，是對未來不確定疾病或意外的一種幫助制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)是由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施的。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是在醫(yī)保過程中形成的文字、電子文檔等具有保存價(jià)值的原始記錄。醫(yī)療保險(xiǎn)是參保人員重要的原始資料，更是參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇的重要依據(jù)，很多人對于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作存在很多誤區(qū)，他們認(rèn)為沒有必要成立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門。其實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理對我們的身體健康有著重要的作用。電子文件的管理形式優(yōu)于傳統(tǒng)的檔案管理方式。
對醫(yī)療檔案有一個(gè)科學(xué)的管理能夠有效提升管理水平，只有做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的開發(fā)，并且充分利用它進(jìn)行工作，才能實(shí)現(xiàn)檔案管理工作的價(jià)值而且可以為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。所以，要對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，使其具有科學(xué)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，保證檔案的真實(shí)性和完整性，可以使醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理規(guī)范化、信息化和專業(yè)化。
醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)民生工程，涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜。所以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的發(fā)展具有舉足輕重的作用。一方面可以給領(lǐng)導(dǎo)提供依據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理主要是基金的管理，建立系統(tǒng)的、規(guī)范的醫(yī)保檔案管理體制，不僅可以為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、會計(jì)核算和基金收支提供詳細(xì)的資料，而且對于建立科學(xué)、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供有力的信息支持。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)成立時(shí)間短還有很多不切實(shí)際的問題，需要不斷地完善有關(guān)的政策，方便成立和群眾的需求相適應(yīng)的的制度，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理便為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供了資料。另一方面可以為參保單位和參保人員提供服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案能清楚的寫明參保單位和參保個(gè)人的參保情況、費(fèi)用記錄和年限計(jì)算依據(jù)。其中，現(xiàn)金結(jié)報(bào)資料作為基金支付的重要憑證，能夠?yàn)閰⒈Ｈ瞬殚喬峁┓奖悖徽咝麄髻Y料為參保人員了解醫(yī)療保險(xiǎn)參保辦法及享受的待遇做了詳細(xì)的介紹。這些檔案能夠讓參保人員學(xué)習(xí)一般知識、了解醫(yī)保信息并且可以為維護(hù)自身權(quán)益提供直接憑據(jù)。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的措施和辦法
1、提高對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的程度。對檔案管理的高度重視是保障檔案管理工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)和前提，在平時(shí)的管理中，需要加強(qiáng)宣傳和教育檔案管理的重要性，讓領(lǐng)導(dǎo)和員工意識到檔案管理的重要性，檔案管理水平不斷提高。
2、提高檔案管理人員的管理技術(shù)水平。因?yàn)槟壳皺n案管理的人員很多是兼職人員，管理水平都比較低，所以要對檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。一方面讓他們掌握基本的法律和專業(yè)知識，使他們的管理能力不斷提高，可以完成復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作。另一方面，還要對他們進(jìn)行思想教育工作，讓他們端正自己的工作態(tài)度。要為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理打造一支高水平、高素質(zhì)的隊(duì)伍。
3、要對檔案管理工作方法進(jìn)一步完善。我們要盡可能的利用各種先進(jìn)技術(shù)來改善檔案管理的方法。例如，在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中，一方面我們可以投入大量的微機(jī)設(shè)備，這樣我們可以為各種先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用提供必要的硬件設(shè)備。另一方面我們要應(yīng)用各種技術(shù)和相應(yīng)的軟件的開發(fā)，這樣可以建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作平臺。通過對檔案管理工作方法的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了對檔案檢索、統(tǒng)計(jì)以及借閱管理的自動化，在很大程度上提高了檔案管理的效率。
4、要對檔案管理制度進(jìn)一步完善。我們應(yīng)該從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)《檔案法》和《保密法》等，對檔案管理制度進(jìn)一步完善。因此，我們科以在以后的檔案管理中，可以對檔案的收集、存檔、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不僅提高了工作效率，而且還能保證檔案管理的質(zhì)量。
5、要積極推進(jìn)檔案管理的信息化建設(shè)。傳統(tǒng)的檔案管理是由工作人員手工收集、整理，不僅工作量大，而且效率低。這就要求我們極力發(fā)展檔案管理信息化建設(shè)，來提高檔案管理的效率和水平。這就要求檔案管理人員必須熟練掌握和運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件，這樣不僅減少了工作人員的工作量，而且也便于參保人員的查詢。
四、總結(jié)
綜上所述，我們在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中存在著一系列的問題，我們在解決這些問題時(shí)要堅(jiān)持科學(xué)、合理、有序的原則，還要國家相關(guān)部門統(tǒng)籌兼顧，強(qiáng)化引導(dǎo)，建立一個(gè)交流的平臺，可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作效率。
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醫(yī)療保險(xiǎn)方法范文4
【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行困難，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險(xiǎn)這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作這一難題，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。
1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實(shí)時(shí)管理”
醫(yī)療保險(xiǎn)管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接完成對參保人的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對參保人的補(bǔ)償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。
目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個(gè)人負(fù)擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。
“實(shí)時(shí)管理”是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員在實(shí)踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實(shí)時(shí)管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時(shí)間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計(jì)算機(jī)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查相結(jié)合的管理辦法。
“實(shí)時(shí)管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費(fèi)，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。
“實(shí)時(shí)管理”的主要內(nèi)容和方法：
1.1應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療信息動態(tài)
為了滿足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時(shí)間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費(fèi)用和重復(fù)住院的病人，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對性地去醫(yī)院實(shí)地檢查。
1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合
根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時(shí)地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時(shí)提出。
1.3有的放矢，抓住重點(diǎn)檢查
對社會反應(yīng)大、問題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對有疑問且暫時(shí)難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時(shí)作為重點(diǎn)核查對象。在實(shí)時(shí)檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時(shí)做好登記，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請醫(yī)院簽字認(rèn)可。
1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作
為了增強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的意識和提高他們對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院人次、加重個(gè)人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)檢查，對確立的違規(guī)事實(shí)從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。
1.5核查出院病志與實(shí)時(shí)管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合
管理人員每月核查病志時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持進(jìn)病房進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查。對不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問的，應(yīng)及時(shí)到病房進(jìn)行調(diào)查對轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計(jì)算機(jī)提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對分析。
2.堅(jiān)持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法
在做好“實(shí)時(shí)管理”的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實(shí)踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點(diǎn)醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。
2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整
隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時(shí)調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費(fèi)用。
2.2要更新觀念，不斷開拓新思路
由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
2.3要堅(jiān)持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的重要問題
工作中首先要講原則、講政策，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實(shí)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個(gè)體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實(shí)際操作時(shí)，必須正視這方面的特殊性，在堅(jiān)持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時(shí)，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，實(shí)事求是地去認(rèn)識問題、處理問題。
3.建立監(jiān)督、制約機(jī)制，提高管理效力
為了使以實(shí)時(shí)管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。
3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度
為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個(gè)醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個(gè)不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)管理、每月出院病志檢查和住院實(shí)際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進(jìn)、相互協(xié)作。這種做法既增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。
3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度
為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個(gè)區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查人員全面了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時(shí)間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時(shí)也可以有效地防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對策。
3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度
實(shí)行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實(shí)行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險(xiǎn)各檢查小組對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實(shí)、公開與公正。②成立由三位專家組成的復(fù)核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進(jìn)行抽查復(fù)核。通過復(fù)查，可以檢驗(yàn)出監(jiān)督管理人員的工作責(zé)任心，并及時(shí)堵塞漏洞，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進(jìn)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是一大難題，我們必須在工作實(shí)踐中正視這一問題。只要能逐步認(rèn)識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅(jiān)持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作會在這項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達(dá)到保障職工基本醫(yī)療的目的。
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醫(yī)療保險(xiǎn)方法范文5
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。
醫(yī)療保險(xiǎn)方法范文6
【關(guān)鍵詞】 “蟻?zhàn)濉保会t(yī)療保險(xiǎn)；影響因素。
“蟻?zhàn)濉笔抢^三大弱勢群體（農(nóng)民、農(nóng)民工、下崗職工）之后的第四大弱勢群體 ，代表那些聚居于城中、收入不高、工作不穩(wěn)定的高校畢業(yè)生低收入人群[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)政治發(fā)展、高等教育體制改革和勞動力市場轉(zhuǎn)型等一系列變化，“蟻?zhàn)濉钡囊?guī)模正日益擴(kuò)大，據(jù)報(bào)道，全國“蟻?zhàn)濉贝蠹s在一百萬左右，且每年都以驚人的速度增加。 [2]“蟻?zhàn)濉币蚱淠贻p化、學(xué)歷高、收入低，易引發(fā)諸多社會問題，對城市的發(fā)展有著舉足輕重的影響。“蟻?zhàn)濉背蓡T多從事不穩(wěn)定工作，大多數(shù)沒有“五險(xiǎn)一金”，其社會保障尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)狀況引起了社會的廣泛關(guān)注，但是就目前各項(xiàng)對“蟻?zhàn)濉钡恼{(diào)查來看，還沒有專門針對“蟻?zhàn)濉贬t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)面的數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)。本項(xiàng)目旨在調(diào)查長沙市“蟻?zhàn)濉?醫(yī)療保險(xiǎn)狀況并分析影響其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的因素，旨在為相關(guān)政府部門制定完善長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供依據(jù)。
1 對象與方法。
1.1 研究對象。
本次調(diào)研采用多階段隨機(jī)抽樣方法， 先在長沙市內(nèi)整群抽取4 個(gè)調(diào)研地點(diǎn) ：天馬大學(xué)城（湖南大學(xué)、湖南師范大學(xué)、中南大學(xué)）、汽車南站（洞井鋪小區(qū)）、四方坪和望月湖小區(qū)，再采用隨機(jī)抽樣的方法確定訪問對象進(jìn)行調(diào)研活動。本項(xiàng)目共發(fā)放問卷570 份，有效問卷為 553 份，有效率為 97.0%，其中滿足“蟻?zhàn)濉眲澐謽?biāo)準(zhǔn)的被調(diào)查者 373 人，研究對象劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴高校畢業(yè)生（畢業(yè) 5 年以內(nèi)）；⑵群體年齡段在15-30 歲之間； ⑶月均收入 2000 元以下（2010 年長沙市月平均工資為 2013.8）。
1.2 研究方法。
本次調(diào)研通過查閱大量文獻(xiàn)， 與多位專家反復(fù)推敲，選取望月湖小區(qū)作為預(yù)調(diào)查地點(diǎn)（60 份問卷）， 結(jié)合預(yù)調(diào)查的結(jié)果和受訪者的意見制定自調(diào)查問卷，通過面對面訪談了解“蟻?zhàn)濉睂ψ陨斫】导搬t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識的了解情況。 研究內(nèi)容包括：⑴一般情況：包括性別、年齡、籍貫、戶口所在地、職業(yè)、月收入、學(xué)歷、父親學(xué)歷、母親學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校所在地、是否打算長留長沙、解決住房途徑等；⑵醫(yī)療保險(xiǎn)狀況：每月醫(yī)療費(fèi)用支出情況、周圍衛(wèi)生及治安情況、所在單位是否組織員工購買醫(yī)保、對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)工作是否滿意、是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)、目前參保類型、參保途徑、是否關(guān)系醫(yī)保政策、國家是否應(yīng)該加大醫(yī)保宣傳力度以及如何加大等。
1.3 資料處理。
應(yīng)用Epidata 雙核雙錄法建立數(shù)據(jù)庫， 將查對象的所有資料導(dǎo)入SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 統(tǒng)計(jì)方法包括統(tǒng)計(jì)描述、單因素 檢驗(yàn)和多因素Logistic 回歸，若無特殊說明 α=0.05，所有 P 值均為雙側(cè)概率。
2 結(jié)果與分析。
2.1一般資料。
本次調(diào)研中滿足“蟻?zhàn)濉眲澐謽?biāo)準(zhǔn)的被調(diào)查者共373 人，其中男性 128 人，女性 245 人，男女性別比為0.52:1；被調(diào)查者年齡在 15~30 歲之間 ，其中“21~25”歲年齡段人數(shù)最多，占 76.4%；被調(diào)查者籍貫為長沙的占24.4%， 湖南省 （除長沙） 的人數(shù)占63.8%，省外的只有 11.7%；長沙市“蟻?zhàn)濉敝饕獜氖落N售（23.5%）、技術(shù)人員（18.6%）、文員（9.5%）、自由職業(yè)（9.2%）、廣告制作（3.2%）和餐飲服務(wù)（2.7%）等非固定工作；其平均月收入主要集中在“1000~1500 元”和“1500~2000 元”，分別占總調(diào)查人數(shù)的 34.3%和39.2%；被調(diào)查者以本科和大專學(xué)歷為主，分別占總調(diào)查人數(shù)的39.4%和 37.8%，其中 ，畢業(yè)于長沙本地院校的占50.8% ， 選擇會繼續(xù)留在長沙的占35.9%。
2.2 單因素分析。
長沙市“蟻?zhàn)濉钡膮⒈Ｂ蕿?57.9%，對不同性別、年齡、籍貫、職業(yè)、月收入、學(xué)歷、父親學(xué)歷、母親學(xué)歷、醫(yī)療費(fèi)用支出情況、對醫(yī)保的關(guān)注度、單位是否購買醫(yī)療保險(xiǎn)等11 個(gè)可能影響因素的參保情況進(jìn)行 檢驗(yàn)，結(jié)果見表 1 所示。 從表中可以看出，性別、年齡、學(xué)歷、母親學(xué)歷、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、是否關(guān)注長沙的醫(yī)保政策、單位是否組織員工購買保險(xiǎn)等7 個(gè)因素對參保情況的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
2.3 logistic 多因素分析。
以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素作為自變量，入保情況Y（入保=1，沒入保=0）作為因變量，進(jìn)行 logistic 多因素回歸分析。 引入變量水準(zhǔn)為=0.05，剔除變量水準(zhǔn) =0.10，采用向前似然法篩選自變量，結(jié)果見表 2,表 3。 結(jié)果表明，性別、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、是否關(guān)注城鎮(zhèn)的醫(yī)保政策、單位是否組織員工購買保險(xiǎn)4 個(gè)因素對參保情況的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 性別為男性、每月醫(yī)療費(fèi)用支出越多、 對城鎮(zhèn)醫(yī)保政策關(guān)注程度越大、單位組織員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)者更容易參加醫(yī)保。
3 討論。
本次調(diào)查中“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｂ蕛H57.9%，與歐陽靜等人的研究結(jié)果一致[4] 。 “蟻?zhàn)濉敝心行詤⒈Ｂ矢哂谂裕?其原因可能是男性和女性在從事的職業(yè)、工作時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面都顯示出不同的特征[3]，男性可能會選擇勞動強(qiáng)度相對更大的的職業(yè)，也就可能面臨更多意外傷害的危險(xiǎn)，其參保率也就會更高。 平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出越高的“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｂ试礁撸@一結(jié)果客觀反映了“蟻?zhàn)濉边@一群體對醫(yī)療服務(wù)需求越大者，更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)以幫助他們彌補(bǔ)醫(yī)療花費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出越高的人群健康風(fēng)險(xiǎn)意識也普遍高于其他人群。 對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和新聞的關(guān)注越多，參保率越高。 醫(yī)療保險(xiǎn)相當(dāng)于一項(xiàng)長期的投資，能在一定程度上緩解看病貴這一問題，越是關(guān)注醫(yī)保政策和新聞，就越了解醫(yī)保是一項(xiàng)利民的政策，參保率也就越高。 單位有主動組織員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)的群體入保率明顯高單位沒有主動組織員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)的群體。 因此，勞動保障行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（2000 年 3 月 6 日長政發(fā)[2000]3 號）》[5]規(guī)定，加大對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，提高職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，讓人人樹立基本醫(yī)療保障的意識單位組織員工參保，一方面可以提高職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，讓員工樹立基本醫(yī)療保障的意識，維護(hù)了員工的利益；另一方面，也在一定程度上保障了公司的利益。長沙市“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｂ蕛H 57.9%，普遍偏低。性別、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、是否關(guān)注城鎮(zhèn)的醫(yī)保政策、單位是否組織員工購買保險(xiǎn) 4 個(gè)因素對長沙市“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｇ闆r的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，勞動保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)加大對長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳力度，并督促各類企業(yè)、事業(yè)單位主動組織員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)落實(shí)長沙市醫(yī)保相關(guān)政策。
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