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醫(yī)保結(jié)算工作制度范文1

——省市聯(lián)動(dòng)開展定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)檢查

為確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理中存在的不足和風(fēng)險(xiǎn)，全面整治定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)和欺詐行為，進(jìn)一步提升定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理水平，根據(jù)福建省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)檢查的通知》要求，2012年7月到8月，省、市醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)聯(lián)合對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)查處偽造醫(yī)療文書、冒卡（名）就醫(yī)、將自費(fèi)項(xiàng)目修改為醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目、空刷社會(huì)保障卡套取現(xiàn)金、將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等套取騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

此次專項(xiàng)檢查省、市人社部門高度重視，為確保專項(xiàng)檢查行動(dòng)落到實(shí)處、取得成效，省人社廳召集市人社局、省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)負(fù)責(zé)同志對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了全面的部署，制定了周密的方案，同時(shí)成立了專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。省醫(yī)保中心、市人社局、福州市醫(yī)保中心還分別抽調(diào)政策熟、業(yè)務(wù)精、責(zé)任心強(qiáng)的專業(yè)人員組成3個(gè)聯(lián)合專項(xiàng)檢查小組，每天分赴3～5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查工作。目前，省、市聯(lián)合專項(xiàng)檢查組已對(duì)福州市區(qū)103家省、市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。

對(duì)本次專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，省、市醫(yī)保中心本著公平、公正原則，嚴(yán)格依法依規(guī)和依服務(wù)協(xié)議進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并通過媒體予以曝光。觸及法律的，按規(guī)定移交有關(guān)部門查處。同時(shí)要求各點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引以為戒，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)禁弄虛作假。醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，通過此次專項(xiàng)檢查，也發(fā)現(xiàn)一些日常稽核監(jiān)管中存在的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理部門應(yīng)協(xié)同加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，積極推進(jìn)行業(yè)自律，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的自我約束和規(guī)范，從源頭上防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，有效保障廣大參保人員的合法權(quán)益。

（福建省醫(yī)保中心 福州市醫(yī)保中心）

龍巖市確定2012年度城鎮(zhèn)居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療

保險(xiǎn)承保公司

為進(jìn)一步落實(shí)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保障，龍巖市按照公務(wù)采購有關(guān)要求，對(duì)城鎮(zhèn)居民2012年度商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行公開招投標(biāo)，并于8月14日最終確定中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖市分公司為承保公司。保費(fèi)為每人每年14元，城鎮(zhèn)居民參保患者年度累計(jì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用自付超過1.5萬元以上部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按50%給予賠付，年度最高賠付15萬元。

（龍巖市醫(yī)保中心）

福州市醫(yī)保中心樹立“六個(gè)零”依法行政

服務(wù)品牌

在2012年依法行政綜合監(jiān)察活動(dòng)中，福州市醫(yī)保中心在加大行政指導(dǎo)力度、創(chuàng)新行政監(jiān)管模式，預(yù)防化解矛盾糾紛、提高行政管理效能等方面狠下功夫，全新打造了“六個(gè)零”服務(wù)品牌：

一是工作流程“零障礙”。對(duì)國家法律、法規(guī)、規(guī)章賦予中心行使的非行政許可等事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真的梳理，并為每一個(gè)事項(xiàng)制定了相應(yīng)的工作流程圖，明確了每個(gè)環(huán)節(jié)的工作職責(zé)和服務(wù)時(shí)限，每個(gè)工作人員必須嚴(yán)格按照工作流程規(guī)范操作，不得設(shè)置任何障礙，確保每個(gè)流程和工作環(huán)節(jié)通暢無阻。

二是服務(wù)群眾“零距離”。要求每個(gè)工作人員把群眾的呼聲作為第一信號(hào)，把群眾的需求作為第一選擇，把群眾的利益作為第一考慮，把群眾是否滿意作為工作的唯一標(biāo)準(zhǔn)，事事站在群眾的角度去思考問題。對(duì)群眾提出的要求，在不違反政策法規(guī)的前提下，要盡一切可能為群眾提供便利，讓群眾滿意。

三是履行職責(zé)“零缺失”。中心按照工作職責(zé)所設(shè)定的崗位，制定了相應(yīng)的崗位職責(zé)和工作制度，所有工作人員在履行職責(zé)過程中，必須嚴(yán)格按照規(guī)定的職權(quán)范圍做好服務(wù)，決不允許錯(cuò)位、越位，爭(zhēng)權(quán)、越權(quán)的現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)必須做好自己職責(zé)范圍內(nèi)的每一件事，決不允許出現(xiàn)推諉扯皮的現(xiàn)象。與此同時(shí)，建立和完善“首問負(fù)責(zé)制”、“限時(shí)辦結(jié)制”等相關(guān)制度。

四是行政服務(wù)“零差錯(cuò)”。把規(guī)范行政行為與為群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來，進(jìn)一步理順規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，從登記、變更、轉(zhuǎn)移、基數(shù)核定、稽核、報(bào)銷結(jié)算各個(gè)環(huán)節(jié)入手，降低出錯(cuò)概率。深入開展效能提速活動(dòng)，修訂了政務(wù)公開、限時(shí)辦結(jié)、一次性告知、延時(shí)服務(wù)、AB崗工作、效能考評(píng)、勤廉公示等制度，大大簡(jiǎn)化了辦事程序，提高了辦事效率。

五是依法行政“零投訴”。中心經(jīng)辦業(yè)務(wù)項(xiàng)目、行政權(quán)力和辦事程序都依法在市政府政務(wù)網(wǎng)和中心網(wǎng)站上向社會(huì)公開，透明運(yùn)行；依法細(xì)化和量化行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，處罰案件都公布于眾，確保行政執(zhí)法的公平、公正、公開。

六是舉報(bào)“零門檻”。中心設(shè)立主任值班電話、投訴電話，開通騰訊、新浪微博，暢通渠道，建立首問負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制和過錯(cuò)追究制等多項(xiàng)制度。在相關(guān)工作中做到辦事不拖拉，矛盾不回避，問題不推諉，工作講原則，及時(shí)妥善解決問題，嚴(yán)格杜絕出現(xiàn)越級(jí)訪現(xiàn)象，自覺接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，做到事事有著落，件件有回音。

（福州市醫(yī)保中心）

抓控費(fèi) 嚴(yán)管理 優(yōu)服務(wù) 惠民生

——三明市推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，緩解看病“難、煩、貴”

“看病難、看病貴、看病煩”是近年來群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，三明市從推進(jìn)付費(fèi)方式改革，方便群眾就醫(yī)著手，致力于緩解群眾看病難題。

近年來，三明市相繼出臺(tái)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)結(jié)算暫行辦法的通知》、《關(guān)于調(diào)整三明市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》等政策，強(qiáng)化醫(yī)藥總費(fèi)用和藥品總費(fèi)用 “雙控”管理，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)監(jiān)管督查，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，緩解基金支付壓力，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益，緩解參保人員看病“難、煩、貴”問題。在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革中，三明市堅(jiān)持把參保患者的利益放在第一位，在服務(wù)的可及性、服務(wù)成本和服務(wù)質(zhì)量三者之間取得平衡。

目前，三明市各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)運(yùn)行良好，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支現(xiàn)象得到一定程度緩解。醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙方都參與到醫(yī)療服務(wù)行為的管理中來，參保人員就醫(yī)便利，享受實(shí)惠，“醫(yī)”、“保”、“患”互惠共贏，和諧發(fā)展。

（三明市醫(yī)保中心）

陳成武主任在電力分中心調(diào)研醫(yī)保

信息系統(tǒng)建設(shè)工作

近日，福建省醫(yī)保中心陳成武主任、康建設(shè)副主任攜信息管理科、辦公室有關(guān)同志一行前往省醫(yī)保中心電力分中心，就如何轉(zhuǎn)變電力醫(yī)保管理模式，定制開發(fā)福建電力醫(yī)保信息管理系統(tǒng)納入全省醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理等工作進(jìn)展情況進(jìn)行了深入的調(diào)研。

截至日前，福建省醫(yī)保中心電力分中心參保人數(shù)3.7萬人，贍養(yǎng)比2.67∶1，2011年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)1.4億，其中在福州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)0.68億，約占總費(fèi)用的一半。2011年根據(jù)福建省人社廳就醫(yī)結(jié)算即時(shí)化的要求，為轉(zhuǎn)變手工報(bào)銷醫(yī)保管理模式，電力分中心在福建省醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，向國家電網(wǎng)公司申報(bào)開發(fā)福建電力醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)項(xiàng)目，力求通過實(shí)現(xiàn)電力醫(yī)保與全省醫(yī)保信息系統(tǒng)平網(wǎng)，方便電力系統(tǒng)參保人員實(shí)時(shí)刷卡就醫(yī)。該項(xiàng)目現(xiàn)已完成立項(xiàng)招標(biāo)，計(jì)劃于2013年1月1日起正式啟用。

（福建省醫(yī)保中心）

寧德市第二批醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案達(dá)標(biāo)驗(yàn)收迎檢單位順利通過省級(jí)驗(yàn)收