前言：中文期刊網(wǎng)精心挑選了醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文供你參考和學(xué)習(xí)，希望我們的參考范文能激發(fā)你的文章創(chuàng)作靈感，歡迎閱讀。
醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文1
1 明確管理目標(biāo) 細(xì)化組織分工
1.1 明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過(guò)病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿意率、個(gè)人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。
1.2 建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)：建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。
2 嚴(yán)格過(guò)程管理 重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控
2.1 嚴(yán)格控制參保人員就診
2.1.1 門(mén)急診就醫(yī)：門(mén)急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門(mén)急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門(mén)診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)保基金的醫(yī)療操作。
2.1.2 住院類：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和 “三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。
2.2 完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
2.2.1 動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)：信息科專人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫(kù)、診療庫(kù)和服務(wù)設(shè)施庫(kù)的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。
2.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，：結(jié)合本院HIS系統(tǒng)特點(diǎn)，開(kāi)發(fā)本地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)外掛程序，能夠隨時(shí)對(duì)醫(yī)院每個(gè)科室的各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)控和反饋，每月對(duì)科室完成指標(biāo)情況進(jìn)行匯總，并全院通報(bào)。
2.2.3 通過(guò)病案網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)囑、病歷書(shū)寫(xiě)、收費(fèi)情況等隨時(shí)檢查。
2.3 關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營(yíng)養(yǎng)類、中成藥等幾類費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績(jī)效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過(guò)自查—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—反饋—落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。
3 他查自查結(jié)合 強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制
3.1 多種形式檢查相結(jié)合：采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。
3.2 獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步
3.2.1 針對(duì)每月門(mén)診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資中兌現(xiàn)。
3.2.2 對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒(méi)有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫(xiě)出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)?？剖裔t(yī)保管理與科室主任的年度績(jī)效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.2.3 上級(jí)部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按照計(jì)價(jià)項(xiàng)金額，扣除相關(guān)科室雙倍，以示懲罰。
4 實(shí)施效果
4.1 醫(yī)保過(guò)程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性：將一切工作看作過(guò)程，通過(guò)有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問(wèn)題，將過(guò)程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過(guò)程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
4.2 醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制：自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來(lái)，注重過(guò)程管理，關(guān)注服務(wù)對(duì)象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識(shí)。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級(jí)醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長(zhǎng)。
醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文2
關(guān)鍵詞：總額預(yù)付；醫(yī)療費(fèi)用控制；指標(biāo)管理；醫(yī)院經(jīng)營(yíng)
中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）11-00-01
目前，我國(guó)全民醫(yī)保體系已初步建立，醫(yī)保待遇逐年提高，而醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)與醫(yī)?；鹣鄬?duì)不足的矛盾日益突出。在這種情況下，很多地區(qū)選擇較為直接、可靠和安全的總額預(yù)付制作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方式?？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商，按照某種參照標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用總額，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。
這就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要承擔(dān)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不能得到足額補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。尤其是醫(yī)保覆蓋面廣、城市老齡化嚴(yán)重的地區(qū)，這種矛盾尤為突出。為適應(yīng)總額預(yù)付制度，醫(yī)院要采取有效措施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行主動(dòng)控制，降低醫(yī)療成本，推進(jìn)精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金的保障績(jī)效，爭(zhēng)取“醫(yī)、患、保”三方共贏的良好局面。
一、扭轉(zhuǎn)觀念，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想
總額預(yù)付實(shí)施之前，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源于藥品、材料加成和診療服務(wù)收入，為了自身生存和發(fā)展，必定會(huì)努力提高醫(yī)療服務(wù)量，醫(yī)療費(fèi)用原則上是“能超則超”，而醫(yī)?；鹩质怯邢薜?，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利益博弈的陣勢(shì)，其結(jié)果往往是兩敗俱傷。支付方式調(diào)整為總額預(yù)付后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一旦超出費(fèi)用總額，就得由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部費(fèi)用，而得不到任何補(bǔ)償。在這種形勢(shì)下，醫(yī)院要扭轉(zhuǎn)觀念，調(diào)整經(jīng)營(yíng)管理思路，做到在思想上適應(yīng)醫(yī)保預(yù)付體制改革。
二、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用宏觀管理，保證醫(yī)療費(fèi)用控制到位，減少結(jié)算損失
1.建立總額預(yù)付相適應(yīng)管理框架，健全相關(guān)管理制度
成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)保總額預(yù)付管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要工作有以下幾個(gè)方面，一是建立健全相關(guān)管理制度，為醫(yī)院落實(shí)總額預(yù)付管理提供保障；二是制定醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，協(xié)調(diào)醫(yī)院規(guī)模與效益的關(guān)系；三是組織落實(shí)費(fèi)用管控具體措施；四是定期分析實(shí)施情況，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和調(diào)整。
2.加強(qiáng)政策宣傳，全員參與管理
醫(yī)院對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床主任和一線職工分四個(gè)層面進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，全方位加大醫(yī)?？傤~預(yù)付制宣傳力度，及時(shí)將政策傳達(dá)到每個(gè)職工。定期對(duì)有關(guān)政策和操作流程開(kāi)展全員專題培訓(xùn)，對(duì)科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院醫(yī)保管理人員等重點(diǎn)崗位開(kāi)展針對(duì)性的重點(diǎn)培訓(xùn)。
3.改變預(yù)算編制方式，加強(qiáng)預(yù)算管理
醫(yī)院以醫(yī)?？傤~預(yù)付制為切入點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院總預(yù)算和部門(mén)預(yù)算均可以收定支，形成倒逼機(jī)制，進(jìn)而系統(tǒng)編制醫(yī)院業(yè)務(wù)量、收支結(jié)余、現(xiàn)金流和資產(chǎn)負(fù)債的全面預(yù)算。
三、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用細(xì)化操作，保證醫(yī)療服務(wù)不縮水，保障醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展
1.確定醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，建立指標(biāo)管理體系，完善配套措施
根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)付總額，確定醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制總體目標(biāo)。選取醫(yī)療費(fèi)用總額、人均費(fèi)用、藥占比、藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)等五個(gè)核心控制指標(biāo)對(duì)臨床科室進(jìn)行細(xì)化管理。醫(yī)院對(duì)控制情況月度考核、兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，季度通報(bào)，年度平衡。
建立信息化平臺(tái)，及時(shí)匯總、分析、反饋醫(yī)保控制情況。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理部門(mén)都可以通過(guò)醫(yī)保管理信息化平臺(tái)掌握醫(yī)保基金使用情況、服務(wù)量、次均住院費(fèi)用、藥占比、治愈好轉(zhuǎn)率及患者滿意度等核心指標(biāo)。臨床一線也能及時(shí)了解指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。
強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量。由于醫(yī)保預(yù)付制有很強(qiáng)的計(jì)劃性，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)?？傎M(fèi)用的指標(biāo)控制，又不能因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用的約束而影響醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而帶來(lái)醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，最終導(dǎo)致醫(yī)院受損。必須進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務(wù)人員為完成醫(yī)保指標(biāo)而減少必要的診療項(xiàng)目和用藥。
2.加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益
總額預(yù)付制度下，醫(yī)院的收入已確定，醫(yī)療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的根本手段。
建立科室成本責(zé)任制進(jìn)行成本控制，借鑒現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)中責(zé)任會(huì)計(jì)的理論和技術(shù)方法，醫(yī)院在各部門(mén)、科室建立若干責(zé)任中心，將權(quán)、責(zé)、利有機(jī)結(jié)合起來(lái)，圍繞各責(zé)任中心的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)實(shí)行自我控制，形成一種嚴(yán)密的內(nèi)部成本控制制度。
醫(yī)用耗材分類管理，緊抓變動(dòng)成本重點(diǎn)戶。對(duì)醫(yī)療耗材按計(jì)量計(jì)價(jià)、計(jì)量不計(jì)價(jià)和計(jì)價(jià)不計(jì)量進(jìn)行分類管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領(lǐng)代耗”的現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療耗材大戶實(shí)行“以耗定支”，建立科室二級(jí)庫(kù)管理，做到保管權(quán)與使用權(quán)分離。借助信息系統(tǒng)，及時(shí)掌握科室消耗及庫(kù)存情況，明確耗材與收入的匹配關(guān)系，加強(qiáng)耗材成本管理。
3.建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展
在總額預(yù)付制下，醫(yī)院的教學(xué)、科研等方面的檢查治療得不到醫(yī)保費(fèi)用的額外支付，必然導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)教學(xué)、科研及有利于學(xué)科發(fā)展的資金投入減少?？傤~預(yù)付制也會(huì)減少高新術(shù)應(yīng)用和高端人才引進(jìn)，在某種程度上抑制了醫(yī)院教學(xué)、科研及學(xué)科發(fā)展。醫(yī)院要處理好當(dāng)前利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)系，即便得不到醫(yī)保的額外補(bǔ)償，也要為醫(yī)院的教學(xué)、科研和學(xué)科發(fā)展提供強(qiáng)有力的人員和資金保障。
4.完善醫(yī)院人力資源配置和績(jī)效考核
完善總額預(yù)付制下醫(yī)務(wù)人員匹配，避免因醫(yī)務(wù)人員不足帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量下降或醫(yī)院長(zhǎng)期效益受損。醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力很大程度上依賴尖端人才的影響力，醫(yī)院需要培養(yǎng)人才和留住人才，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院的社會(huì)影響力。
通過(guò)績(jī)效考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高員工效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，避免預(yù)付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應(yīng)的績(jī)效考核模式，實(shí)行崗位績(jī)效管理，探索構(gòu)建有效的激勵(lì)、約束機(jī)制。
四、總額預(yù)付制度存在的問(wèn)題及建議
實(shí)行總額預(yù)付制能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，控制費(fèi)用，提高效率，管理相對(duì)簡(jiǎn)單，基金支出確定，能避免基金風(fēng)險(xiǎn)，保證收支平衡。但其存在的主要問(wèn)題一是難以科學(xué)合理確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用額度，一般采用前幾年有歷史數(shù)據(jù)，難以估計(jì)變動(dòng)因素；二是容易形成所謂“鞭打快牛”的反向激勵(lì)，沒(méi)有充分考慮不同醫(yī)院前期控制的效果；三是可能帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度控制費(fèi)用導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降；四是可能造成醫(yī)保病人“住院難”，引發(fā)醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不滿，引起社會(huì)矛盾。
醫(yī)療保險(xiǎn)作為世界性難題主要體現(xiàn)在支付方式上，按項(xiàng)目、按人頭、人均定額、單病種、總額預(yù)付、病種分植法、按床日等付費(fèi)方式都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，任何單一付費(fèi)方式都難以達(dá)到預(yù)期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發(fā)展。在總額預(yù)付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進(jìn)行單病種和按床日付費(fèi)，形成多種付費(fèi)方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績(jī)效。
參考文獻(xiàn)：
[1]勞動(dòng)和社會(huì)保障部.關(guān)于加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知（勞社發(fā)[1999]23號(hào)）.
[2]張曉敏，陳敏，周琳，等.總額預(yù)付制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的策略探討[J].中國(guó)關(guān)窗醫(yī)學(xué)，2012，21（01）：481-483
醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文3
大病保險(xiǎn)洛陽(yáng)模式國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)
一、前言
近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了重大進(jìn)展，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全民，老百姓抗疾病的經(jīng)濟(jì)能力有了一定增強(qiáng)。然而大病醫(yī)療保障制度尚未完全建立，為推進(jìn)我國(guó)新醫(yī)改的進(jìn)程，2012年8月30日，國(guó)家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將大病醫(yī)保推向國(guó)家層面，升格為國(guó)家統(tǒng)一行動(dòng)。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)介于補(bǔ)充保險(xiǎn)和基本保險(xiǎn)之間，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，是基于保險(xiǎn)上的再保險(xiǎn)，其必要性在于減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要。為此，探索我國(guó)大病醫(yī)?，F(xiàn)狀，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司特有的行業(yè)優(yōu)勢(shì)，研究其參與大病醫(yī)保運(yùn)行的條件，補(bǔ)充并完善我國(guó)基本醫(yī)療保障體系就具有其現(xiàn)實(shí)意義。
二、國(guó)內(nèi)外大病保險(xiǎn)模式淺析
在世界范圍內(nèi)，德國(guó)于1883年在俾斯麥的領(lǐng)導(dǎo)下建立了醫(yī)療保險(xiǎn)，拉開(kāi)了建立健全現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的序幕。
一向主張政府干預(yù)與市場(chǎng)調(diào)和相結(jié)合的社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式的德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，貫徹團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的原則，通過(guò)1883年頒布的《疾病保險(xiǎn)法》的強(qiáng)制實(shí)施，運(yùn)用大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，把少數(shù)社會(huì)成員隨機(jī)產(chǎn)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺可鐣?huì)參保人員，同時(shí)在繳費(fèi)上由雇員、雇主和政府三方分擔(dān)責(zé)任，政府發(fā)揮著協(xié)調(diào)各方利益和控制費(fèi)用的作用，并在此基礎(chǔ)上制定居民是否需要強(qiáng)制性的在法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司購(gòu)買特定保險(xiǎn)的收入標(biāo)準(zhǔn)范圍。
美國(guó)采取商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式，通過(guò)商業(yè)機(jī)構(gòu)按照市場(chǎng)規(guī)則自由競(jìng)爭(zhēng)，以私人商業(yè)保險(xiǎn)為主，同時(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中包含重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。上世紀(jì)80年代，美國(guó)逐步推行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，其中以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的美國(guó)醫(yī)療保障制度的資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，奧巴馬政府在改革中強(qiáng)調(diào)保證全民享有全民醫(yī)保，政府成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任，但最終還是由納稅人均攤。
我國(guó)在構(gòu)建大病醫(yī)療保險(xiǎn)體系的過(guò)程中，立足于自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，積極借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，并綜合考慮社會(huì)需求偏好以及社會(huì)各參與方的利益，形成具有地方特色的大病醫(yī)療保險(xiǎn)模式。
江陰模式是太平洋保險(xiǎn)在江蘇江陰、云南楚雄一帶設(shè)計(jì)了“總額預(yù)付+ 按病種付費(fèi)+ 微觀監(jiān)控”的支付制度，進(jìn)而承擔(dān)了與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面的重要職責(zé)；還著手建立了對(duì)過(guò)度醫(yī)療與藥品器械流通過(guò)程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。政府在基本醫(yī)療保障之外，組織個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買大病醫(yī)療產(chǎn)品，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用中超過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。
以政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門(mén)監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式是太倉(cāng)模式與湛江模式的主要特色。但總體說(shuō)來(lái)政府為主，商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與程度較低。從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。政府主導(dǎo)的成分較大，商業(yè)保險(xiǎn)公司只是起到配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作，參與成分較大。
三、洛陽(yáng)模式中的問(wèn)題
2005年開(kāi)始，洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局踐行科學(xué)發(fā)展觀的要求，在服務(wù)理念與管理體制上勇于探索、大膽創(chuàng)新，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門(mén)監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，與陸續(xù)推出的“五險(xiǎn)合一”、“委托管理”和“購(gòu)買服務(wù)”的管理模式以及“二次報(bào)銷”、“再報(bào)銷”和以洛陽(yáng)銀行為網(wǎng)點(diǎn)的參保繳費(fèi)方式，即所謂的“洛陽(yáng)模式”，以“政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作，管辦分離，合署辦公，醫(yī)院直補(bǔ)”為其主要特色，在發(fā)展過(guò)程中，其自身的弊端也漸漸顯露，存在以下問(wèn)題：
1、委托管理問(wèn)題
委托管理是指政府堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)管理職能不變的基礎(chǔ)上，基金籌集、財(cái)務(wù)專戶管理制度不變，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)的信息數(shù)據(jù)、門(mén)診大病審批、異地就醫(yī)審批等管理權(quán)限不變，統(tǒng)一委托管理制度、經(jīng)辦項(xiàng)目、業(yè)務(wù)流程。但現(xiàn)今，委托管理有很多問(wèn)題不是十分明確，同時(shí)其資質(zhì)條件、范圍內(nèi)容、雙方的權(quán)利和義務(wù)、行政管理部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)、對(duì)基金管理和信息安全的具體要求、管理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等目前仍存在許多缺陷，需要國(guó)家出臺(tái)相應(yīng)的政策規(guī)定。
2、補(bǔ)償滯后
為了緩解“因病致貧”、“因病返貧”，大病保險(xiǎn)對(duì)住院人員個(gè)人自付（醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用）醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再給參保人員一定補(bǔ)助。但由于大病二次報(bào)銷屬于事后補(bǔ)救，無(wú)論報(bào)銷多少，都無(wú)法從根本上減輕患者和家庭的痛苦，也給國(guó)家?guī)?lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。
3、風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題
基本醫(yī)保、大病醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)程度不同，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的合并，一定程度上減少了保費(fèi)上繳額度，同時(shí)大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增加，這樣要求必須實(shí)行高效、集約的保費(fèi)運(yùn)營(yíng)，易出現(xiàn)保費(fèi)缺口的風(fēng)險(xiǎn)。
4、信息不對(duì)稱問(wèn)題
由于洛陽(yáng)模式中既有政府又有商業(yè)保險(xiǎn)公司、城鄉(xiāng)居民，參與方較多，易出現(xiàn)信息的滯后或披露，使信息傳遞、呈現(xiàn)出現(xiàn)差錯(cuò)，給居民帶來(lái)不必要的麻煩。
四、完善洛陽(yáng)模式的對(duì)策以及建議
1、明確職責(zé)，加強(qiáng)參與主體的協(xié)調(diào)與合作
開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作需要政府各部門(mén)
通過(guò)提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任同時(shí)加強(qiáng)溝通協(xié)作，共同推進(jìn)工作。在制定大病保險(xiǎn)基本政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、資金管理使用以及對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公開(kāi)招標(biāo)等方面統(tǒng)籌管理，協(xié)調(diào)運(yùn)作，同時(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)日常業(yè)務(wù)和行為進(jìn)行監(jiān)督管理，建立對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲評(píng)價(jià)機(jī)制。
2、多渠道完善配套政策和措施
政府在宣傳方面應(yīng)該加強(qiáng)引導(dǎo)，充分利用傳媒、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)等各種渠道和途徑向參保人員普及大病保險(xiǎn)相關(guān)政策、報(bào)銷方法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行大病保險(xiǎn)政策宣傳和培訓(xùn)，同時(shí)通過(guò)公布監(jiān)督咨詢電話和投訴渠道，以及社保官方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)廣泛接受社會(huì)公眾監(jiān)督。其中，政府還要及時(shí)完善相關(guān)法律以及配套政策和管理措施。
3、創(chuàng)新輔助金融產(chǎn)品
以便利居民就醫(yī)、方便醫(yī)院操作為目的，可以進(jìn)一步加強(qiáng)金融產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)與運(yùn)用，以簡(jiǎn)化運(yùn)作流程。例如，開(kāi)發(fā)新型專屬醫(yī)保IC卡（單獨(dú)的醫(yī)?？ㄌ?hào)）。通過(guò)此IC卡可記錄參保人員的病歷、就醫(yī)情況，及居民保費(fèi)的存續(xù)支出等狀況，方便商業(yè)保險(xiǎn)公司的及時(shí)理賠，也便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)知曉病患的基本信息，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。另外可在醫(yī)保卡上設(shè)置專屬二維碼，可用于在緊急情況下對(duì)乘坐救護(hù)車、的士、公交車的快速支付，以節(jié)省寶貴的治療時(shí)間；在醫(yī)院內(nèi)也可節(jié)省掛號(hào)、就診以及后期住院、藥物治療的時(shí)間，方便醫(yī)院各個(gè)科室內(nèi)的信息傳遞、提高醫(yī)療服務(wù)效率。對(duì)于異地就醫(yī)，只要持有該卡即可享受與屬地相同的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，以此健全并完善大病保險(xiǎn)制度體系。
參考文獻(xiàn)：
[1]孫冬悅.大病醫(yī)療保障制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013（06）.
醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文4
【關(guān)鍵詞】奧巴馬醫(yī)改；中國(guó)醫(yī)改；啟示
1.奧巴馬醫(yī)改的突破
1.1覆蓋面范圍
奧巴馬明確提出要讓醫(yī)療保健成為每個(gè)美國(guó)人都負(fù)擔(dān)得起、享受得到的服務(wù)，但保留患者的選擇權(quán)。覆蓋面從85%提升至95%，接近全民醫(yī)保。對(duì)那些數(shù)以百萬(wàn)計(jì)無(wú)法從工作單位獲得醫(yī)保的人，聯(lián)邦政府將提供減稅，以幫助他們購(gòu)買保險(xiǎn)。新方案規(guī)定，26歲以下沒(méi)有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫(yī)保。而這之前，22歲以上的成年子女是不能作為父母的從屬享受醫(yī)保的。從2014年開(kāi)始，年收入低于2.9萬(wàn)美元以下的四口之家可以加入政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃。[1]
1.2公平性
一方面，奧巴馬主張向低收入家庭提供補(bǔ)貼用于保險(xiǎn)成本，向重病患者提供補(bǔ)貼幫助投保。另一方面，通過(guò)向非營(yíng)利性組織補(bǔ)貼和強(qiáng)制性措施，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)的正常供給。比如，一些條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得拒絕給有慢性病史的人投保；對(duì)老年人而言，需要患者自負(fù)的藥品將逐漸減少直到2020年消失。小企業(yè)將得到減稅優(yōu)惠來(lái)支付員工保險(xiǎn)，如果不按規(guī)定給員工投保將被罰款；每一名美國(guó)公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；用人單位也必須為員工投保，否則政府將按每名員工2000美元施以罰款。
1.3醫(yī)療保健
奧巴馬主張通過(guò)擴(kuò)大貸款還款資助力度，提供適當(dāng)?shù)馁r償，保證培訓(xùn)課程開(kāi)展，加強(qiáng)醫(yī)療保健工作隊(duì)伍，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)以改善工作環(huán)境。另外，奧巴馬還承諾5年內(nèi)支持癌癥研究的預(yù)算將翻倍，扭轉(zhuǎn)近年來(lái)對(duì)該領(lǐng)域資助的停滯狀態(tài)。面對(duì)疾病譜的變化和傳染病的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病普查和計(jì)劃免疫工作，以及慢性病管理等預(yù)防保健和健康促進(jìn)措施，完善預(yù)防保健服務(wù)與信息技術(shù)。
1.4市場(chǎng)監(jiān)管
奧巴馬醫(yī)改更加嚴(yán)格監(jiān)管保險(xiǎn)商，規(guī)定保險(xiǎn)商不得以客戶過(guò)往病史為由拒保或收取高額保費(fèi)，建立專門(mén)機(jī)構(gòu)監(jiān)督和評(píng)估保險(xiǎn)企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整，有權(quán)否決不合理的保費(fèi)上調(diào)方案。同時(shí)，建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會(huì)，主要監(jiān)管醫(yī)藥技術(shù)的適用范圍、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)、醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量和水平，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行評(píng)審。
1.5資金來(lái)源
奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)制度法案從兩方面籌集資金。一是“殺富濟(jì)貧”式，政府將對(duì)年收入超過(guò)20萬(wàn)美元個(gè)人和年收入超過(guò)25萬(wàn)美元的家庭加征個(gè)人所得稅，稅率從原來(lái)的1.45%提高至2.35%；另外，對(duì)保單超過(guò)1.02萬(wàn)美元的個(gè)人和超過(guò)2.75萬(wàn)美元的家庭征收40%消費(fèi)稅。二是“挖潛增效”，即減少現(xiàn)有醫(yī)療福利體系的開(kāi)支與浪費(fèi)。為壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，奧巴馬提出以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的改革支付形式。
2.我國(guó)新醫(yī)改存在的問(wèn)題
2.1政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、盈利與非盈利分開(kāi)
目前靠增加投入，靠資金能解決的問(wèn)題基本都已經(jīng)落實(shí)，但是“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然存在，而今后要改革的體制機(jī)制問(wèn)題越來(lái)越突出。世界上絕大多數(shù)國(guó)家都是管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)，都是盈利和非盈利改革。大部分國(guó)家都沒(méi)有醫(yī)療衛(wèi)生體制或者醫(yī)藥衛(wèi)生體制性、機(jī)制性的問(wèn)題。比如，奧巴馬的醫(yī)改，就是給失業(yè)人民和弱勢(shì)群體即沒(méi)有醫(yī)保的人醫(yī)保，實(shí)質(zhì)是一個(gè)醫(yī)保改革。[2]
2.2按項(xiàng)目付費(fèi)
由于急救醫(yī)療費(fèi)用的消化機(jī)制尚未建立，一些生活貧困的百姓無(wú)法獲得足夠的醫(yī)療保障，無(wú)力支付急救費(fèi)用。相當(dāng)多的急救醫(yī)療費(fèi)用是由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，有些醫(yī)院甚至讓醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。如果這樣惡性循環(huán)，急救醫(yī)療的基本費(fèi)用沒(méi)有解決，使得醫(yī)務(wù)人員見(jiàn)死不救的現(xiàn)象仍然存在。不斷攀升的醫(yī)療服務(wù)負(fù)荷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加床成了普遍現(xiàn)象，相關(guān)管理者沒(méi)有考慮，醫(yī)院是否能夠在超負(fù)荷的情況下正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)務(wù)人員不能體面地通過(guò)自己的勞動(dòng)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，主要是因?yàn)榕で膬r(jià)值體系還在繼續(xù)發(fā)揮著作用，補(bǔ)償仍然不足。要將扭曲的價(jià)格扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，使藥品價(jià)格不再“虛高”，服務(wù)價(jià)格不再“虛低”，主要依靠改革按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。
2.3規(guī)范醫(yī)方行為
醫(yī)改三年試點(diǎn)中，醫(yī)保取得的成績(jī)都停留在表面上。首先，醫(yī)保要解決一個(gè)“度”的問(wèn)題，社保基金節(jié)余仍是普遍現(xiàn)象，保障水平有待提高。特別是醫(yī)療救助基金，應(yīng)該有效利用而非追求結(jié)余，這是中國(guó)醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)保工作不是簡(jiǎn)單的收款和付款的問(wèn)題，更重要的是利用支付杠桿控制和引導(dǎo)供方的行為。醫(yī)保需要精細(xì)化管理。中國(guó)各地的醫(yī)療衛(wèi)生狀況千差萬(wàn)別。因此決策者特別是高層決策者應(yīng)該更多地采用目標(biāo)管理的思路，清楚地將改革的目標(biāo)和手段區(qū)分開(kāi)來(lái)。規(guī)范醫(yī)方行為、減少醫(yī)務(wù)人員開(kāi)大處方的動(dòng)力，是亟待著力實(shí)現(xiàn)的改革目標(biāo)。
3.奧巴馬醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示
3.1保證公平公益性
無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家，作為公共產(chǎn)品的醫(yī)保體制理應(yīng)惠及那些最需要的人——無(wú)力獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的窮人。在奧巴馬看來(lái)，全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是每一名美國(guó)人的權(quán)利。奧巴馬的目標(biāo)是：給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感；給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。 從全球趨勢(shì)來(lái)看，保證公益性是最基本的醫(yī)療目標(biāo)，而讓弱勢(shì)群體受惠將彰顯醫(yī)保體制的公平和正義。應(yīng)堅(jiān)持公平公益、兼顧各方，公平效率并重，發(fā)揮市場(chǎng)力量，發(fā)動(dòng)社會(huì)參與。
3.2掌控政府和市場(chǎng)的關(guān)系
在醫(yī)保體制問(wèn)題上，應(yīng)該有效掌控政府和市場(chǎng)之間的比例關(guān)系。[3]一旦讓市場(chǎng)主導(dǎo)這一事關(guān)民生的領(lǐng)域，不僅會(huì)帶來(lái)效率低、浪費(fèi)大的后果，改革也將變得十分被動(dòng)。所以堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府職責(zé)，就目前而言，我國(guó)醫(yī)療改革的正確方向應(yīng)是以醫(yī)院微觀機(jī)制整體改造為先，然后建立有公信力的醫(yī)療成本監(jiān)督機(jī)構(gòu)，并尋求一套需要兼顧效率和公平的基本醫(yī)療服務(wù)方案。只有規(guī)避市場(chǎng)失靈，政府盡職盡責(zé)，才能保證醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革的成功進(jìn)行。
3.3完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)
盡管新醫(yī)改方案提出，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，但是公立醫(yī)院的管辦分離改革至今沒(méi)有明顯推進(jìn)。爭(zhēng)論往往圍繞著“體制內(nèi)分權(quán)”與“體制外分權(quán)”，即在政府衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)部成立一個(gè)管理公立醫(yī)院的部門(mén)，還是在政府衛(wèi)生部門(mén)之外成立一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)管局。[4]如果辦醫(yī)的權(quán)利只是在不同政府部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間劃分，而不是下放給醫(yī)院本身，那么無(wú)論體制內(nèi)還是體制外分權(quán)，都無(wú)法真正達(dá)到管辦分離的目的。
3.4逐步取消對(duì)醫(yī)院的等級(jí)劃分
政府通過(guò)行政管理的方法，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)劃分。為了等級(jí)上升，醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模、購(gòu)買大型設(shè)備、吸引高級(jí)人才、和爭(zhēng)取研究課題。一旦達(dá)到三級(jí)甲等，醫(yī)院在人才競(jìng)爭(zhēng)、病人競(jìng)爭(zhēng)、科研經(jīng)費(fèi)、政府投入等方面具有許多優(yōu)勢(shì)。由于醫(yī)療服務(wù)本身的特點(diǎn)，服務(wù)質(zhì)量信息本身難以獲得。在醫(yī)院行政分級(jí)制度下，病人自然便以醫(yī)院的級(jí)別來(lái)判斷醫(yī)院本身的服務(wù)質(zhì)量。這在很大程度上鼓勵(lì)病人去三甲醫(yī)院就醫(yī)，加劇了“看病難”。許多國(guó)家并不對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政化的分級(jí)制度，而是由行業(yè)協(xié)會(huì)或社會(huì)組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行考核。
3.5加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資源的外部監(jiān)管
目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府管理運(yùn)作。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用都由政府醫(yī)保部門(mén)一家決定，沒(méi)有來(lái)自其他政府部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)供給方和病人的外部獨(dú)立監(jiān)管。同時(shí)也沒(méi)有采取醫(yī)保管辦分離的辦法，不存在不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之間的競(jìng)爭(zhēng)。所以政府醫(yī)保部門(mén)對(duì)使用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)享有完全的行政壟斷權(quán)力，不僅壟斷著醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用，而且還壟斷著醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用的數(shù)據(jù)，不允許其他政府部門(mén)、社會(huì)和研究人員接觸。國(guó)際醫(yī)改的趨勢(shì)是，政府在衛(wèi)生籌資方面作用的增強(qiáng)，有助于一個(gè)國(guó)家全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)；而在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)域內(nèi)，政府在直接提供服務(wù)上的作用不斷下降，一方面表現(xiàn)在政府退出直接進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的微觀管理，實(shí)行管辦分離，集中精力抓好醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的宏觀監(jiān)管；另一方面，表現(xiàn)在所有制成分的變化上，即國(guó)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)減少，民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)比重增長(zhǎng)。
【參考文獻(xiàn)】
[1]張維.美國(guó)奧巴馬政府的醫(yī)療改革研究[D].江西師范大學(xué)，2011.
[2]李慧娟.張健明.從奧巴馬醫(yī)改看我國(guó)醫(yī)改的不足與優(yōu)勢(shì)[J].勞動(dòng)保障世界，2011（2）.
[3]何寧.奧巴馬政府醫(yī)改方案對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2010，31（12）.
醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文5
我院成立醫(yī)保辦公室、設(shè)立醫(yī)保專管員工作崗位，根據(jù)學(xué)院的實(shí)際情況對(duì)學(xué)生人數(shù)和生均定額的統(tǒng)籌普通門(mén)（急）診費(fèi)實(shí)施專戶、專款、專用管理。流程:各學(xué)系做好學(xué)生參保的宣傳工作并指定專人負(fù)責(zé)各學(xué)系完成學(xué)生信息錄入、審核參保資料指導(dǎo)學(xué)生填寫(xiě)參保申請(qǐng)表格并確認(rèn)匯總參保名單、打印總名冊(cè)醫(yī)保辦公室將匯總參保資料送院辦加蓋公章并報(bào)送社保中心財(cái)務(wù)處匯總繳費(fèi)名單、收取學(xué)生保費(fèi)（從校園卡扣?。┯舍t(yī)保辦公室辦理相關(guān)手續(xù)后將保費(fèi)繳納到代征銀行各學(xué)系對(duì)學(xué)生發(fā)放醫(yī)保卡、學(xué)生核對(duì)醫(yī)保卡信息。就讀學(xué)生參保期間，原則上周一至周五普通門(mén)診在學(xué)院醫(yī)療室就診、取藥；有轉(zhuǎn)診需要的，由接診醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，學(xué)生持轉(zhuǎn)診單自行選擇外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掛急癥號(hào)就醫(yī)。周六、日，以及國(guó)家法定節(jié)假日在外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可掛普通或?qū)＜姨?hào)。有住院行為的，自行就診。至外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，須先墊付急診診療費(fèi)，后按規(guī)定時(shí)間提交必備票據(jù)報(bào)銷。普通門(mén)（急）診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門(mén)（急）診專項(xiàng)資金和學(xué)生個(gè)人分擔(dān)，單筆診療報(bào)銷限額60元，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人支付10%，由專項(xiàng)資金支付90%。經(jīng)接診醫(yī)生同意轉(zhuǎn)急診到外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、周六日、國(guó)家法定節(jié)假日、寒暑假期間在戶籍所在地，以及實(shí)習(xí)期間在實(shí)習(xí)所在地就診的，經(jīng)審核后，對(duì)基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項(xiàng)資金按50%比例報(bào)銷。個(gè)人門(mén)（急）診專項(xiàng)資金每月最高支付限額300元/人，超出部分個(gè)人自理。我院每?jī)蓚€(gè)月收集相關(guān)票據(jù)：醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、住院醫(yī)療費(fèi)清單、診斷證明、出院小結(jié)、本人收款賬戶及特殊情況下的病歷、真實(shí)性證明等，送交醫(yī)保中心核算報(bào)銷，核報(bào)費(fèi)由該中心直接劃轉(zhuǎn)至報(bào)銷者賬戶。
學(xué)生醫(yī)保參?；具\(yùn)行情況
我院學(xué)生200年按照自愿的原則參保，次年按政策文件實(shí)行新生須全體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。200年參保人數(shù)917人，占在校學(xué)生比為7.2%；2010學(xué)年參保人數(shù)4231人，占在校學(xué)生比為26.8%。2010年9-2011年8月報(bào)銷480人次，總報(bào)銷門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)10813.89元，其中醫(yī)務(wù)室就診220人次、報(bào)銷門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)3753.43元，外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人260次、報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)7060.46元；報(bào)銷率分別達(dá)到了23.99%和28.35%。每人每月報(bào)銷額無(wú)超出最高封頂線，最高報(bào)銷額為213.54元/月。就門(mén)（急）診核報(bào)結(jié)果來(lái)看，得出參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的確能有效減輕門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。在統(tǒng)籌資金方面，由于統(tǒng)籌資金超支不補(bǔ)、余額滾存管理，筆者認(rèn)為，對(duì)統(tǒng)籌資金不能管得太死，以防其潛在作用被忽視。學(xué)生參保信息處理、數(shù)據(jù)運(yùn)算工作繁雜，為避免工作量增大、報(bào)銷時(shí)間延長(zhǎng)，特升級(jí)醫(yī)務(wù)室計(jì)費(fèi)系統(tǒng)，更好處理藥品類別和報(bào)銷比例的交叉、藥品報(bào)銷統(tǒng)計(jì)和限額控制。在信息匯總時(shí)，采用EXCEL表格函數(shù)功能進(jìn)行報(bào)銷額比對(duì)、分析。
學(xué)生醫(yī)保存在的問(wèn)題與對(duì)策
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)具政策性強(qiáng)、工作時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高、與參保學(xué)生切身利益息息相關(guān)的特點(diǎn)。一定程度上，給參保的登記、審核、繳費(fèi)和錄入工作帶來(lái)了一定的困難。為保障就讀學(xué)生的利益不受影響，使學(xué)生能公平、公正地享受政府的惠民政策。對(duì)此，我院多次組織醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)老師、各系輔導(dǎo)員認(rèn)真學(xué)習(xí)政策法規(guī)，努力提高思想認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)水平，同時(shí)針對(duì)每個(gè)時(shí)期的工作重點(diǎn)有針對(duì)性地開(kāi)展各種形式的宣傳。另一方面為切實(shí)加強(qiáng)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，特成立學(xué)生參保工作領(lǐng)導(dǎo)小組（院長(zhǎng)、分管院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)工部、校園管理工作部、財(cái)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心等部長(zhǎng)及各系主任組成），由院領(lǐng)導(dǎo)主持醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，強(qiáng)調(diào)學(xué)生參保重要性、各部門(mén)聯(lián)動(dòng)與配合是參保工作順利完成的保障。與此同時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，制定各項(xiàng)流程、管理規(guī)定，以及明確階段性任務(wù)，把各負(fù)責(zé)部門(mén)的具體時(shí)間、工作內(nèi)容、工作要求、資料提交地點(diǎn)等安排一一分解，督促各負(fù)責(zé)部門(mén)按截點(diǎn)完成。
保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)保障體系的重要組成部分。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們面臨更多的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)越多，風(fēng)險(xiǎn)越多。大學(xué)生普遍對(duì)醫(yī)保政策的權(quán)益保障意識(shí)不強(qiáng)，自認(rèn)為身體健康及患病率低，沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)保是幫助當(dāng)事人在疾病發(fā)生時(shí)將損失降到最低程度的一種手段；另一方面不愿主動(dòng)去了解，認(rèn)為參保這是政府、學(xué)校的事情，抱著一種“平時(shí)用不上，等用上了再說(shuō)”的心態(tài)，欠缺應(yīng)有的主觀能動(dòng)性。為加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)發(fā)事件的能力，培養(yǎng)正確的保險(xiǎn)理念，為此我院從醫(yī)保文化建設(shè)中著手，加大宣傳力度，宣傳內(nèi)容深入具體，以校內(nèi)學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷案例，采用輔導(dǎo)員責(zé)任制在形教課上廣泛宣傳；開(kāi)通醫(yī)保辦公室咨詢熱線，對(duì)學(xué)生的問(wèn)題進(jìn)行解答；學(xué)校網(wǎng)站主頁(yè)設(shè)置醫(yī)保專區(qū)，校園廣播站、校報(bào)、校道宣傳欄深入宣傳，充分利用寒暑假“三下鄉(xiāng)”實(shí)踐活動(dòng)、實(shí)習(xí)期等多手段開(kāi)展，提高大學(xué)生風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和保障意識(shí)。
高校在理順學(xué)生參保問(wèn)題的同時(shí)，更應(yīng)著重校內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療架構(gòu)，做好醫(yī)療服務(wù)工作，形成以點(diǎn)帶面的良性運(yùn)行，有效解決學(xué)生參保的持續(xù)問(wèn)題。但由于醫(yī)療補(bǔ)助資金有限，院校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備較差，藥品種類少、質(zhì)量差，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，且無(wú)法判斷醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。鑒于以上特點(diǎn)，學(xué)生總是懷疑醫(yī)務(wù)人員為了省錢故意沒(méi)有使用好藥，治好病情。通過(guò)要求醫(yī)務(wù)人員在診斷時(shí)對(duì)確診的分析過(guò)程予以說(shuō)明，同時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員編寫(xiě)包含常見(jiàn)疾病的癥狀和藥物，以手冊(cè)或word文件形式供學(xué)生查閱，同時(shí)藥房公示藥品價(jià)格一覽表。
建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，有利于解決廣大學(xué)生基本醫(yī)療的迫切要求，達(dá)到“廣覆蓋、?；尽?，保障其身體健康并減輕家庭負(fù)擔(dān)。但由于參保者受限于最高封頂線、支付限額等管理規(guī)定，這樣就難免在就診、轉(zhuǎn)診等就醫(yī)行為上存在利用政策編造虛假信息等不當(dāng)行為，增加統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)。對(duì)此學(xué)校職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)報(bào)銷行為的監(jiān)管,從而確保統(tǒng)籌資金的公平、合理利用,保障學(xué)生的切身利益。為了保障學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)和正確，需要加強(qiáng)幾個(gè)方面的漏洞堵塞工作：一是學(xué)生相互之間、學(xué)生與其親屬等利益關(guān)系人之間可能冒名串用；二是各系老師可能與學(xué)生之間冒名串用；三是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)人員可能與學(xué)生之間冒名串用，均有可能出現(xiàn)相互結(jié)盟而產(chǎn)生虛假醫(yī)療費(fèi)用的情況。完善相關(guān)制度以堵塞漏洞達(dá)到醫(yī)保的真正目的，重點(diǎn)對(duì)幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施重點(diǎn)管控。首先，寒暑假期間的就醫(yī)行為的管理。這期間大多數(shù)學(xué)生散布到全國(guó)各地，對(duì)其所發(fā)生的醫(yī)療行為的真實(shí)性的核實(shí)難度增大。于此，學(xué)院醫(yī)務(wù)室需要履行好自身的“認(rèn)真核對(duì)學(xué)生身份證、醫(yī)?？ā钡穆氊?zé)外，還需要醫(yī)保管理人員、所在系別輔導(dǎo)員的復(fù)查、對(duì)比等必要措施。其次，對(duì)學(xué)生之間相互冒名醫(yī)療或取藥的行為，應(yīng)出臺(tái)相關(guān)規(guī)章制度，一般情況下學(xué)生就醫(yī)首先到學(xué)校自設(shè)的醫(yī)務(wù)室就診，在無(wú)法診療的情況下出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)銷時(shí)，需要出具轉(zhuǎn)診證明等材料，否則拒絕報(bào)銷。更應(yīng)靠各種途徑反饋信息予以糾偏，輔導(dǎo)員對(duì)患病請(qǐng)假學(xué)生的身體健康和醫(yī)療行為的復(fù)核，杜絕學(xué)生之間代開(kāi)藥物、學(xué)生裝病騙開(kāi)藥物等違規(guī)行為，以維護(hù)學(xué)生醫(yī)保的嚴(yán)肅性。再次，防止教師與學(xué)生之間串通進(jìn)行弄虛作假的行為，需要相互監(jiān)督、交叉復(fù)核控制，比如醫(yī)師建立在校學(xué)生健康檔案、醫(yī)保管理人員對(duì)發(fā)放報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的核實(shí)等等。
學(xué)生醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持效率與公平相結(jié)合的原則，使其高效運(yùn)作。參保手續(xù)以及報(bào)銷程序不應(yīng)太復(fù)雜，應(yīng)該簡(jiǎn)化手續(xù)程序，加快報(bào)銷效率，即實(shí)施的運(yùn)轉(zhuǎn)周期要短、加快報(bào)銷金額的發(fā)放，保障在疾病或事故發(fā)生時(shí)各項(xiàng)工作能快速、及時(shí)、有效地展開(kāi)。大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)，搞好服務(wù)工作是關(guān)鍵。醫(yī)保管理人員應(yīng)重視報(bào)銷工作，提高學(xué)生的報(bào)銷滿意度。如對(duì)每一位前來(lái)辦理索賠申請(qǐng)的學(xué)生都要耐心細(xì)致地講解報(bào)銷過(guò)程、注意事項(xiàng)等，幫助學(xué)生辦理參保、報(bào)銷手續(xù)及報(bào)銷款及時(shí)發(fā)放給學(xué)生本人，并公開(kāi)月度報(bào)銷費(fèi)用信息，方便學(xué)生及時(shí)查閱。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決基本的醫(yī)療費(fèi)用，根本無(wú)力解決參保學(xué)生實(shí)際發(fā)生的封頂線以上費(fèi)用、門(mén)（急）診大病費(fèi)用及住院費(fèi)，應(yīng)著重保障學(xué)生的大額費(fèi)用支出，為參保學(xué)生的醫(yī)療保健發(fā)揮極為關(guān)鍵的作用。這需鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)重新定位，制定合理方案，通過(guò)醫(yī)療幫困和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作補(bǔ)充，如解決學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷后的門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)自付部分、因疾病或意外導(dǎo)致死亡的醫(yī)療費(fèi)用等困難問(wèn)題，使每個(gè)學(xué)生都得到了充分有效的保障水平。針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置的情況，我院實(shí)施學(xué)生自愿參加的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，它主要從六個(gè)方面補(bǔ)充銜接：一是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用、不予支付的醫(yī)療費(fèi)用、項(xiàng)目，目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足就讀學(xué)生群體更高的醫(yī)療保障需求；二是避免醫(yī)療消費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的不斷增加，目的是有效控制損失浪費(fèi)，大大減輕病者的個(gè)人負(fù)擔(dān)；三是針對(duì)基本醫(yī)療制度內(nèi)自付部分費(fèi)用及個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，目的是進(jìn)一步降低就讀學(xué)生負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療待遇水平；四是針對(duì)常規(guī)性檢查、住院到癌癥、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治療保障，目的是進(jìn)一步降低參保人員特殊風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)；五是保障額度高，但交費(fèi)少，參保范圍廣，避免了逆選擇；六是在一定時(shí)期起替代作用。
醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文6
關(guān)鍵詞:醫(yī)院 收入管理 問(wèn)題
隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式逐漸受到影響，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的增強(qiáng)也促使醫(yī)院重視內(nèi)部財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)。收入管理是財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院的收入大體有醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入及財(cái)政補(bǔ)貼這幾方面，由于醫(yī)院獨(dú)特的社會(huì)服務(wù)性質(zhì)，其收入的實(shí)現(xiàn)受到的約束比較多，醫(yī)療收入要符合國(guó)家的醫(yī)療價(jià)格政策規(guī)定，藥品價(jià)格也是由國(guó)家醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)定，開(kāi)展其他業(yè)務(wù)必須在可承受風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)，而財(cái)政補(bǔ)貼則與其業(yè)務(wù)量相關(guān)，因此決定了醫(yī)院不可能實(shí)現(xiàn)較高的利潤(rùn)，增收能力比較弱。由此，醫(yī)院更有必要加強(qiáng)收入管理，不斷提高收入核算的規(guī)范化水平，才能在當(dāng)前環(huán)境下保持較好的經(jīng)營(yíng)績(jī)效。
一、對(duì)醫(yī)院收入管理中有關(guān)問(wèn)題的分析
整體而言，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力是逐步提高的，財(cái)務(wù)環(huán)境條件也不斷改善，但是隨著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍的擴(kuò)大，其財(cái)務(wù)管理內(nèi)容相應(yīng)的發(fā)生了變化，而財(cái)務(wù)管理體系未得到及時(shí)的更新，從而一些問(wèn)題顯現(xiàn)出來(lái)。
(一)體系化程度不高限制了收入管理水平的提高
規(guī)范化的收入管理體系是醫(yī)院有效的開(kāi)展收入管理工作的必要條件，而從醫(yī)院的現(xiàn)狀來(lái)看，收入管理系統(tǒng)表現(xiàn)的較為無(wú)序和模糊，具體來(lái)說(shuō)，一是收入管理不具備必要的工作獨(dú)立性，由于醫(yī)院管理人員對(duì)收入管理的認(rèn)識(shí)不夠到位，常將其與財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)管理工作混合開(kāi)展，體現(xiàn)不出收入管理對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益的作用所在；二是收入管理缺乏必要的制度規(guī)范支撐，很多醫(yī)院認(rèn)為有了醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則與財(cái)務(wù)管理制度就沒(méi)必要再對(duì)收入管理設(shè)置制度框架了，這很容易導(dǎo)致醫(yī)院人員對(duì)收入管理認(rèn)識(shí)不清，重視不夠，降低管理水平；三是收入管理工作形式性較強(qiáng)，缺乏完整的計(jì)劃管控，基于前面提到的兩點(diǎn)問(wèn)題，加之醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)的業(yè)務(wù)能力素質(zhì)限制，醫(yī)院的收入管理體現(xiàn)出比較大的隨意性，未科學(xué)的分析年度收入實(shí)現(xiàn)情況及預(yù)測(cè)未來(lái)收入的發(fā)生可能，因而常常做不到提前的收入規(guī)劃管理，使得各部門(mén)科室在實(shí)際工作中無(wú)從確定收入實(shí)現(xiàn)與控制的目標(biāo)。
(二)收入管理執(zhí)行漏洞較多降低了管理效率
在醫(yī)院管理工作開(kāi)展過(guò)程中，執(zhí)行力不夠、管理態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葘?dǎo)致了許多方面的效率損失。首先，各項(xiàng)收入信息的會(huì)計(jì)記錄與核算工作較為分散，由各收費(fèi)員記錄負(fù)責(zé)的收入信息，再報(bào)告給總賬會(huì)計(jì)，雖然這種形式可以減輕會(huì)計(jì)核算負(fù)擔(dān)，一定程度上提高核算效率，但也使得收入核算過(guò)于分散，增加了人為操作的空間，若集中工作做不好，容易導(dǎo)致收入滯留在某些收費(fèi)員手中，不利于收入回籠。其次，收入項(xiàng)目分類及收入確認(rèn)存在不合理，大部分醫(yī)院核算會(huì)計(jì)項(xiàng)目設(shè)置就是四大類，向下細(xì)分很少或不詳細(xì)，很難為收入的項(xiàng)目分析提供必要的資料；再者收入確認(rèn)時(shí)點(diǎn)問(wèn)題也是醫(yī)院收入核算的重要問(wèn)題，當(dāng)前的收付實(shí)現(xiàn)制與醫(yī)院實(shí)際承擔(dān)的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)不相符，比如住院收入，雖然病人在住院期始就支付了費(fèi)用，但住院期間依然享受醫(yī)院服務(wù)，經(jīng)濟(jì)關(guān)系并未終止，因此醫(yī)院確認(rèn)收入是不合理的，另外，在醫(yī)療保費(fèi)的核算方面，由于國(guó)家醫(yī)保費(fèi)支付的計(jì)算方法涉及的統(tǒng)計(jì)量期間滯后于醫(yī)院實(shí)際的業(yè)務(wù)量發(fā)生期間，所以將保費(fèi)收入完全納入某會(huì)計(jì)期間也是不合理的。第三，收入結(jié)算不及時(shí)。日清日結(jié)是基于分散的收費(fèi)員收入管理而必需的結(jié)算方式，可以保證收入及時(shí)入賬，但醫(yī)院實(shí)際結(jié)算時(shí)，存在收費(fèi)人員的每日結(jié)算報(bào)告項(xiàng)目不清、金額不符的情況，或者由于人員輪換使得收入資料之間出現(xiàn)斷鏈，造成一些隱性損失。第四，票據(jù)憑證管理不規(guī)范。各種業(yè)務(wù)票據(jù)是醫(yī)院每一筆收入實(shí)現(xiàn)的原始憑證和依據(jù)，因此票據(jù)管理是醫(yī)院收入管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。票據(jù)的不規(guī)范操作體現(xiàn)在幾個(gè)方面：票據(jù)開(kāi)具方面，業(yè)務(wù)內(nèi)容與票據(jù)類別不符、時(shí)間不統(tǒng)一，票據(jù)更改方式不符合會(huì)計(jì)規(guī)范，字跡不清，票據(jù)收發(fā)及核銷尚未實(shí)行專人專管，人員之間牽制性較差。
(三)收入管理過(guò)程的監(jiān)控及風(fēng)險(xiǎn)防范體系未有效建立
醫(yī)院收入管理涉及資金運(yùn)動(dòng)，因此必然也存在人為的及客觀的風(fēng)險(xiǎn)，有效地監(jiān)控則是防范風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可行措施?？傮w來(lái)看，首先，醫(yī)院收入管理的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)似乎并不高，雖然很少出現(xiàn)病人不付款就享受服務(wù)的情況，但即使外部無(wú)風(fēng)險(xiǎn)威脅，內(nèi)部系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)是存在的，比如員工占用公共收入、開(kāi)具不合理票據(jù)、計(jì)算機(jī)核算系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題等等，因而依然需要風(fēng)險(xiǎn)警覺(jué)，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的分析與識(shí)別。而風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的缺乏直接導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系的完整建立及監(jiān)控工作的有序開(kāi)展，從而使收入風(fēng)險(xiǎn)管理沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控能力較弱，總賬會(huì)計(jì)對(duì)賬監(jiān)管執(zhí)行不力，降低了直接人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際把握能力，而稽核會(huì)計(jì)缺乏對(duì)醫(yī)院收入風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，則放松了收入管控的又一道必要防線。三是風(fēng)險(xiǎn)控制效果極差，由于前兩方面的問(wèn)題，醫(yī)院收入風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)就缺少必要的措施準(zhǔn)備，在實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)容易自亂陣腳，從而可能既未降低風(fēng)險(xiǎn)，反而還擴(kuò)大了效益損失。
(四)收入管理缺少嚴(yán)格的績(jī)效考評(píng)控制
實(shí)際工作中，很多醫(yī)院的收入管理更多的是作為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的部分，在季度及年度的績(jī)效考核中進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)，并沒(méi)有被當(dāng)作管理的一項(xiàng)獨(dú)立工作進(jìn)行，因此在績(jī)效考評(píng)中占得比重就相對(duì)較小，對(duì)工作人員的影響與制約作用就很小，從而易被忽視。另外，激勵(lì)與懲罰制度不夠嚴(yán)厲也相對(duì)弱化了人員對(duì)收入管理的重視程度，相關(guān)人員由于職責(zé)劃分界限不明，或是相互隱瞞失誤，使得醫(yī)院很難確認(rèn)誰(shuí)該負(fù)主要責(zé)任，誰(shuí)的貢獻(xiàn)最大，懲罰執(zhí)行不了，獎(jiǎng)勵(lì)無(wú)法明確對(duì)象，導(dǎo)致獎(jiǎng)懲成為空中樓閣。
二、加強(qiáng)醫(yī)院收入管理的措施
