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醫(yī)療病案管理制度范文1

1 資料來源及結(jié)果

資料來源于我院病案室2007年至2010年出院病案統(tǒng)計登記及病案借閱登記本，資料來源完整、真實。

2 結(jié)果（見表）

3 資料分析

3.1 從表1可以看出，近四年來病案利用率成逐年上升趨勢，其中2010年比2007年調(diào)閱病案份數(shù)增加20095份，增幅達653%，平均發(fā)展速度為194.7%，增長速度為94.7%。社會保險增幅最大，從2007年的1310份到2010年的15305份。主要原因是近幾年隨著醫(yī)療保險制度的實施，病案資源逐漸成為患者、醫(yī)院和社會共同使用的資源。在醫(yī)療保險支出中，無論是險種的選擇、病種費用的核算還是社區(qū)保險的支出都必須要以病案資料為科學(xué)依據(jù)。

3.2 從表3中可以看出在醫(yī)療、科研、教學(xué)及司法工傷鑒定方面病案的利用也明顯呈上升趨勢，從2007年的1690份與164份到2010年的7024份與920份。近年來醫(yī)院加大了對科研的投入，醫(yī)務(wù)人員的進行科學(xué)研究的積極性明顯提高。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視病案質(zhì)量，不斷完善病案質(zhì)量監(jiān)控體系，重視影響病案質(zhì)量因素，定期進行病案質(zhì)量檢查及病案質(zhì)量評比。而在司法工傷鑒定方面，近幾年隨著人們的法律意識增強，以及《醫(yī)療事故處理條例》正式頒布實施，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升趨勢，病案作為原始和真實的醫(yī)療憑證，在處理醫(yī)療糾紛中起著不可或缺的作用。

4 思考

隨著人們法律意識的增強，病案信息的價值已逐漸被人們所重視，特別是《醫(yī)療事故處條列》出臺后，病人、醫(yī)院及社會將會越來越多的利用病案資料來維護自身利益。因為病案是國家法律文書，具有提供醫(yī)學(xué)法律依據(jù)的法律功效。在當前醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，開始實施的“舉證責任倒置”，無疑是對病案質(zhì)量的考驗。那么怎樣使病案資料成為可靠的依據(jù)，有以下思考：

4.1 應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的病歷書寫規(guī)范，強調(diào)病案記錄的真實、準確、完整，杜絕病案記錄不及時、不準確、不連貫的記錄和各項檢查單的缺頁漏項記錄，以及憑印象張冠李戴等。使其有章可循，有法可依。

4.2 強化法律意識，增強病案管理，加強法律知識的學(xué)習(xí)，強化病案管理人員的知法、懂法、用法，提高其對病案重要性認識，自覺保護病案的原始性和真實性，做好病案的管理和監(jiān)督工作，提高病案信息的質(zhì)量。

4.3 完善病案管理制度，提高病案管理人員的整體綜合素質(zhì):①病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案作為重要的醫(yī)學(xué)信息資料它不僅可以為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供寶貴的資料，而且在法律、保險、醫(yī)院管理、疾病防治等機構(gòu)病歷規(guī)定》中的條例執(zhí)行。②病案管理是一門邊緣科學(xué)，涉及的范圍廣，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、疾病分類、醫(yī)院管理、檔案管理、統(tǒng)計學(xué)及計算機應(yīng)用等知識。因此病案人員應(yīng)通過多種不同的途徑獲得新知識、新理論新技術(shù)，完善知識結(jié)構(gòu)，在工作中提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水品。

醫(yī)療病案管理制度范文2

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病案；檔案管理；現(xiàn)代管理

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1673-8500（2013）07-0097-01

一、病案的概念

病案是在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員對病人的健康狀況、疾病的發(fā)生發(fā)展情況以及診療經(jīng)過所做的、以不同載體形式記載并由醫(yī)療機構(gòu)集中歸檔保管的診療記錄。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等醫(yī)療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療檔案。

病歷：是指病人在診治過程中，還未經(jīng)病案人員加工整理的醫(yī)療記錄；病案：是指經(jīng)過病案人員整理過的醫(yī)療記錄，病案是醫(yī)藥衛(wèi)生檔案，是國家檔案的重要組成部分。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：門診病案的保存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于30年。

病史：是對病人疾病發(fā)生發(fā)展史的描述，是病案記錄的重要組成部分；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病人的診療記錄稱為：病案、病歷、病史。

二、病歷和病案管理

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的醫(yī)療記錄一般稱為病歷。病歷和病案是有區(qū)別的。病案管理學(xué)涉及多個相關(guān)學(xué)科，包括組織管理學(xué)，心理學(xué)、流行病學(xué)等，但不包括行為管理學(xué)。病案管理學(xué)是一個實用性較強的邊緣學(xué)科。不屬于基礎(chǔ)學(xué)科、管理學(xué)科、檔案學(xué)科等。

病案檔案管理人員的職責與功能是滿足院內(nèi)、外及社會需求，提供信息服務(wù)、提供各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理和貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度。但不具有審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄內(nèi)容、項目格式的設(shè)置，提出表格印刷、樣式的要求。病案檔案室保存有大量的病案，而且貯存量與日俱增，因此室內(nèi)至少應(yīng)有5年以上貯存常用病案的空間。病案檔案管理人員對病案保護工作的意義在于最大限度的保護病案的完整性，而不是方便性、適用性和耐用性。

三、完善病歷管理措施

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要作用。對病案的管理，建立從上至下的檔案管理制度制，及時解決管理環(huán)節(jié)中存在的問題，加強病案的收集、整理工作，有效地為臨床工作和廣大的病員服務(wù)。

一是規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量。各醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》對病案進行管理。住院病歷必須有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）的專業(yè)技術(shù)人員按照《病歷書寫基本規(guī)范——（2010年3月）衛(wèi)生部》的住院病歷書寫標準及時書寫。各醫(yī)療機構(gòu)均建立有病案室，并落實專人負責對病歷書寫質(zhì)量進行審核，對病歷書寫質(zhì)量較差的人員，給予處罰和通報。

二是嚴格登記，做好病歷的保管。病人出院后及時填好病歷首頁，寫好出院記錄，交相關(guān)人員及病案室，并做好登記建冊手續(xù)。相關(guān)人員及病案室將上交的病歷進行初始分類編號，按序號排列上架，妥善保管，不得丟失，確保住院病歷的完好率。同時做好病案室防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種安全措施，及時排除隱患，確保病案室安全。

三是嚴防病歷丟失，是病案管理的核心。患者在醫(yī)療機構(gòu)住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。患者離院后，病案室負責全院病歷收集、整理和集中統(tǒng)一保管；除涉及患者疾病診治和護理的醫(yī)務(wù)人員及病歷質(zhì)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷；實行借閱登記制度，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，要求妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失；醫(yī)保及上級行政部門借閱，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)者的有效身份證明經(jīng)醫(yī)院核實，方可借閱或復(fù)印病歷；醫(yī)院醫(yī)護人員因工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)借閱手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷；對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準后借閱；病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料；借閱病案應(yīng)在三周內(nèi)歸還；病歷復(fù)印嚴格按照衛(wèi)生部《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行等。

四是病案計算機無紙化病歷是發(fā)展方向。如何安全有效地管理這些龐大的歷史病案資料并能滿足快速查詢的需求，建立一套完整的、自動化的、擴展性強的醫(yī)療病案信息管理系統(tǒng)十分必要。病案資料的收集是病案管理工作的第一步，對于住院病案工作流程應(yīng)始于住院登記處，并不是掛號室、病案室和醫(yī)生工作站。按著資料的來源排列的病案稱為SOMR（資料來源定向病案），按病案的形成方式還有IMR（一體化病案）、POMR（問題定向病案）等。病案加工是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般采用索引形式。目前，電子化、自動化的醫(yī)療系統(tǒng)，是利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)來實現(xiàn)對電子病案庫的訪問的，這樣可以更大限度地發(fā)揮電子影像系統(tǒng)的效益，另一方面也大大拓展了系統(tǒng)的功能，從而加快信息的流轉(zhuǎn)，提高工作效率。根據(jù)目前醫(yī)院已經(jīng)建立起的OA網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，可以充分利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的跨部門、跨地區(qū)的資源共享及統(tǒng)一的管理。目前國家衛(wèi)生部正在實施建設(shè)醫(yī)療信息網(wǎng)工程及中國醫(yī)院信息系統(tǒng)工程，用計算機管理病案，實現(xiàn)電子病案正是這些工程的基礎(chǔ)，是病案管理變革的必經(jīng)之路。

參考文獻：

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[3]楊彩虹.加強醫(yī)院病案管理工作淺析[J].華章.2011，（02）：247.

醫(yī)療病案管理制度范文3

【摘要】本文以新醫(yī)改為背景，從檔案管理在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要性出發(fā)，全面思考目前醫(yī)院檔案管理普遍存在的主要問題，尋求解決問題、適應(yīng)新形勢的檔案管理新思路。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改;檔案;管理;新思路

【中圖分類號】R724.13【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2011）09-0298-02

醫(yī)院檔案是為醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療文件材料和醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的歷史資料，是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要一環(huán)。目前我國新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，對醫(yī)院各項工作提出更高的要求，在新醫(yī)改背景下，逐步適應(yīng)新形勢，全面思索當前醫(yī)院檔案管理工作存在主要問題、探尋新的發(fā)展思路，使醫(yī)院檔案管理工作與時俱進，更好地為醫(yī)院發(fā)展建設(shè)服務(wù)，是擺在每個檔案管理人員面前的新課題。

1 目前檔案管理工作存在的主要問題

1.1 對檔案資源的認識不足，利用率不高。我國對檔案工作重要性和必要性的宣傳力度不夠，大眾對檔案的認知度普遍較低，認為檔案工作是可有可無、無關(guān)緊要的附屬品。醫(yī)院更是專注與醫(yī)療工作，所有管理工作都是為臨床一線服務(wù)的。有些領(lǐng)導(dǎo)沒有意識到檔案工作和醫(yī)院發(fā)展相輔相成的關(guān)系，在實際工作中不重視檔案管理，檔案管理工作很容易受到冷遇，因此難以調(diào)動檔案管理人員的積極性。檔案管理處于相對落后的狀態(tài)，與醫(yī)院技術(shù)的迅猛發(fā)展不相適應(yīng)，沒有有效地提高檔案開發(fā)利用能力，更談不上充分挖掘檔案潛在價值

1.2 檔案管理體系和制度不健全，職責不明。醫(yī)院檔案管理一般由設(shè)在院辦的檔案室負責，主要負責管理一般的文書檔案和部分實物檔案。醫(yī)療病歷檔案由隸屬醫(yī)務(wù)科的病案室管理，而醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的檔案如微生物檢驗報告、各種檢查影像圖文檔案等由業(yè)務(wù)科室自己管理，在一個單位內(nèi)形成多個部門管理檔案的格局。并且各科室沒有專職檔案員，缺乏檔案管理業(yè)務(wù)知識，檔案整理不規(guī)范，缺少一套科學(xué)的檔案管理制度和標準，從而使日常很多重要的檔案材料流失。

1.3 硬件設(shè)施建設(shè)不足，缺乏規(guī)劃。大多醫(yī)院檔案室離標準要求相差甚遠，醫(yī)院由于各種原因的限制，檔案庫房不符合檔案保管條件，達不到檔案管理辦公、閱覽、庫房三分開要求。很多醫(yī)院的檔案室是由普通辦公室隔開的，根本不符合檔案保管要求。一般醫(yī)院對規(guī)模、醫(yī)療項目、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、人員結(jié)構(gòu)等有著長遠的規(guī)劃，但是對檔案管理、檔案設(shè)備投入等考慮較少或完全未納入規(guī)劃中，造成檔案管理水平不能于醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。而檔案管理水平的滯后，并將影響醫(yī)院管理水平的提高，影響業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展。

1.4 檔案管理人員數(shù)量不足，專業(yè)化程度低。目前我國檔案專業(yè)人員科班出身的并不多，檔案管理人員在專業(yè)素質(zhì)、理論水平、文化程度等方面參差不齊，不能很好的適應(yīng)現(xiàn)代化檔案管理。醫(yī)院非常重視醫(yī)療技術(shù)人員人才引進和繼續(xù)教育，而對檔案管理人員的素質(zhì)提高和繼續(xù)教育沒有納入計劃和要求，許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時代的發(fā)展，缺乏創(chuàng)新和活力，不適用新形勢下檔案事業(yè)發(fā)展。

2 新的發(fā)展思路

2.1 加大檔案管理的宣傳力度，普及檔案管理的重要性和必要性。提高檔案管理者檔案意識，增強各級管理部門對檔案管理工作的認識。加強醫(yī)院管理者對檔案的重視，將醫(yī)院檔案管理納入工作日程，爭取在人力、物力、財力等方面給予大力支持。檔案管理雖然不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，卻能形成無形的社會效益，檔案是信息的重要載體，是主要的信息源，管好用好檔案，對資源開發(fā)起著重要作用，醫(yī)院檔案管理是協(xié)助醫(yī)院有序、高效運行的有效保證。醫(yī)院要注重檔案資源開發(fā)利用，做好檔案信息的加工、提煉和編輯工作，擴大檔案文化宣傳效應(yīng)。

2.2 建立健全檔案制度，明確職責。建立科學(xué)的檔案管理體系，健全檔案管理制度，通過建立檔案管理部門，明確職能，針對以往檔案散步于各職能部門的現(xiàn)狀，加快檔案標準化管理，將醫(yī)院各個門類、不同載體的檔案統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核，使檔案管理與醫(yī)療管理齊抓共管，同步發(fā)展。要進一步規(guī)范檔案借閱登記、利用效果登記制度，提高檔案借閱的方便程度和利用率，使檔案進一步貼近醫(yī)院中心工作和發(fā)展大局，進一步走向社會和民眾，讓更多的寶貴資源實現(xiàn)全民共享。

2.3 重視檔案管理長遠發(fā)展規(guī)劃，加強軟硬件建設(shè)。醫(yī)院檔案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，在醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展中的作用是不可替代的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)從醫(yī)院管理的整體格局和綜合效益出發(fā)，在制度中長期規(guī)劃中，充分考慮檔案管理的設(shè)計和建設(shè)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和需要，不斷增加資金投入，使檔案用房條件、設(shè)備配置、人員配備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理水平等綜合實力與醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)。

2.4 加強檔案專業(yè)人員的培養(yǎng)，提高檔案人員素質(zhì)。檔案管理人員的素質(zhì)直接影響檔案管理水平，要將檔案人才培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中，通過繼續(xù)教育、專業(yè)培訓(xùn)、進修學(xué)習(xí)等手段不斷提高檔案人員素質(zhì)，通過強化檔案人員專業(yè)化隊伍建設(shè)，推動檔案管理水平的發(fā)展。

總之，醫(yī)院檔案管理面臨深刻變革，醫(yī)院必須正視現(xiàn)實，調(diào)整管理思路，改進檔案管理的方法，以應(yīng)對新形勢的發(fā)展需要。

參考文獻

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醫(yī)療病案管理制度范文4

為加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長，相關(guān)科室負責人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規(guī)范醫(yī)療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

加強了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)，對全員進行質(zhì)量安全教育，加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

二、嚴抓制度落實，規(guī)范一線臨床醫(yī)療行為

1、嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)業(yè)務(wù)知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》，認真組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應(yīng)商資質(zhì)手續(xù)嚴格把關(guān)。加強臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識培訓(xùn)與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)、考核，并將考核結(jié)果納入醫(yī)院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎(chǔ)業(yè)務(wù)再教育培訓(xùn)，規(guī)范合理使用各項輔助檢查，科學(xué)管理，避免不必要重復(fù)檢查、過度檢查。根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)

為加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務(wù)，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內(nèi)部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運行。

1、嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、醫(yī)護人員應(yīng)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷相關(guān)政策、規(guī)定，盡到告知義務(wù)，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3、參保病人就診時，首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真核對身份、信息，層層把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)保基金支付范圍的就醫(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴格審查，并在病歷上按規(guī)定如實記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫(yī)療保險藥品目》及《服務(wù)協(xié)議》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

6、臨床用藥應(yīng)與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執(zhí)行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復(fù)收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內(nèi)容分解收費名目或轉(zhuǎn)嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫(yī)保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術(shù)治療病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑記錄不及時，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題時有發(fā)生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓(xùn)。要認真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規(guī)范》、《十八項核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

醫(yī)療病案管理制度范文5

一、目前基層醫(yī)院檔案管理存在的主要問題

作為基層醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院的檔案管理工作還不能與日益發(fā)展的醫(yī)療、科研、教學(xué)工作相適應(yīng)，存在的主要問題如下：

（一）缺乏對檔案管理工作的重視，疏于其管理制度建設(shè)

由于基層醫(yī)院的財力和人力等方面的制約，加之檔案工作無法如醫(yī)療科研、教學(xué)研究等能夠直接產(chǎn)生社會效益和經(jīng)濟效益的特點，導(dǎo)致一些醫(yī)院對檔案管理的重視不夠，具體表現(xiàn)在：（1）檔案管理并未與醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展同步。目前整體來看，我國的醫(yī)療事業(yè)還處于快速上升的階段，很多先進的、新型的醫(yī)療手段和醫(yī)療器械都在不斷涌現(xiàn)，這就要求醫(yī)院的檔案管理工作也相應(yīng)地跟上發(fā)展的需求。但是很多基層的醫(yī)院，僅僅重視醫(yī)院的規(guī)模的擴大、醫(yī)療設(shè)備的引進等，對檔案設(shè)備的投人等嚴重不足，有的甚至不能納入到醫(yī)院的計劃范疇，這直接延緩了檔案管理工作能力的提高。（2）缺乏較為完善的檔案管理制度，導(dǎo)致很多需要歸檔的文件仍然存留在各職能科室或是主管院領(lǐng)導(dǎo)那里，而且檔案的借閱制度也存在管理漏洞，很容易出現(xiàn)借而不還的現(xiàn)象。

（二）對醫(yī)院檔案內(nèi)容界定不清，檔案管理方法落后

目前基層醫(yī)院檔案管理存在著一定程度的管理不規(guī)范問題，比如管理職能不明確，主要表現(xiàn)在：很多基層醫(yī)院在檔案管理的機構(gòu)設(shè)置和管理職能上存在管理漏洞，比如醫(yī)院的文書檔案、科技檔案、會計檔案和音像檔案等通常是由綜合檔案室主要負責，醫(yī)療病歷資料通常由病案室管理負責，這樣就形成了多個部門來管理的基本格局，缺少一個專門獨立的部門來負責管理，不利于檔案資源的利用和共享。此外，由于檔案的管理不當，導(dǎo)致檔案的利用率偏低。一些基層醫(yī)院缺乏有效的信息檢索系統(tǒng)，開放程度較低，存在“管大于用”的現(xiàn)象。

（三）醫(yī)院檔案管理未全面納入信息化建設(shè)

實現(xiàn)數(shù)字化管理已經(jīng)成為諸多醫(yī)院進行現(xiàn)代化管理的目標和重要舉措。當前信息化技術(shù)在一些醫(yī)院行政管理、醫(yī)療管理等方面得到了具體應(yīng)用，但是檔案管理的信息化建設(shè)卻非常滯后，具體表現(xiàn)在：（1）一些基層醫(yī)院的檔案管理工作還停留在人工手動的管理階段，比如一些文書檔案、醫(yī)療器械登記、人事檔案等，這些都制約了醫(yī)院數(shù)字化和信息化管理的發(fā)展。（2）在大多數(shù)的基層醫(yī)院，檔案的保存主要依賴紙質(zhì)和照片這兩種形式，很容易受通風(fēng)、溫度以及防火等因素的影響，從而給醫(yī)院的檔案管理庫房帶來潛在的風(fēng)險。

二、提高基層醫(yī)院檔案管理能力的建議和思考

基于前文的分析，本文將從四個角度提出相應(yīng)的解決對策，具體如下：

（一）加強對檔案管理的重視，不斷完善檔案管理制度建設(shè)

（1）在工作理念上，需要加強對檔案管理工作的重視和檔案法等內(nèi)容的宣傳，這樣讓醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和各科室職工都能充分認識到實施檔案管理工作的必要性和重要性。（2）不斷完善檔案的收集、利用和歸檔制度。一方面，需要將檔案管理的相關(guān)工作納入醫(yī)院的績效考核制度中，另一方面還需要建立檔案管理的責任制，將責任劃分到相關(guān)的管理部分、職能科室和個人，大力提高他們的責任意識，從而為檔案管理工作的開展提供一定的保障。（3）強調(diào)檔案管理的服務(wù)特色。這就要求檔案管理工作不能“閉門造車”，需要逐步改變被動服務(wù)的現(xiàn)象，建立檔案機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，從而拓展服務(wù)的范圍和層次。

（二）利用先進的管理辦法，科學(xué)梳理檔案管理的工作流程

基于基層醫(yī)院目前存在的主要問題，本文建議：（1）實現(xiàn)檔案的集中統(tǒng)一管理。具體包括：進行質(zhì)量控制，即運用科學(xué)的管理方法，進行檔案的收集、歸納、編號和登記等，從而從源頭上直接控制檔案的質(zhì)量；進行全過程控制，即成立檔案形成的過程監(jiān)控小組（部門），選派專業(yè)的檔案管理人員對檔案的形成和整理過程進行指導(dǎo)和必要的監(jiān)控，從而將檔案涉及的各個業(yè)務(wù)工作內(nèi)容進行統(tǒng)一設(shè)計，達到醫(yī)院資源合理配置的管理目標。（2）將檔案管理方法實現(xiàn)標準化和規(guī)范化。比如建議采用數(shù)據(jù)庫的方式對醫(yī)學(xué)影像等資料進行歸檔和管理。

醫(yī)療病案管理制度范文6

1病歷檔案數(shù)據(jù)庫的特點

(1)病歷檔案數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)了對醫(yī)療診治過程以及相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄和共享，可以完整地保存病例資料，為以后的查詢工作提供方便;提高了病例檔案的安全性，需要通過驗證才可以對病例進行查詢;有效提升了病歷檔案的利用率，方便查詢，有電腦的地方就可以進行查找，提升了醫(yī)院病歷檔案的質(zhì)量以及病歷檔案管理工作的效率。(2)患者的全部診療過程的規(guī)劃、評價及診治情況都記錄到數(shù)據(jù)庫中，這就給醫(yī)生提供了可靠的數(shù)據(jù)信息支持。通過病歷數(shù)據(jù)庫，醫(yī)生可以盡可能地挖掘其中典型病案病例的價值，對于當前患者的治療可以借鑒以往患者的臨床經(jīng)驗，根據(jù)實現(xiàn)情況來制定出更有效的個性化治療方案，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了有效的保障。(3)醫(yī)院各科室以及各部門管理者是病歷檔案數(shù)據(jù)庫的服務(wù)對象，使各部門都能夠?qū)︶t(yī)療全過程進行監(jiān)督、規(guī)范、控制和統(tǒng)計等工作。其不單單包含對病歷檔案的數(shù)字化管理，還包括對財務(wù)、人員和物資的管理，從而有效地提高了醫(yī)院各資源的調(diào)配和合理使用，并有利于統(tǒng)一管理醫(yī)院的財務(wù)、醫(yī)療和臨床工作。

2數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制意義

醫(yī)院整個信息系統(tǒng)的質(zhì)量受病例檔案數(shù)據(jù)庫質(zhì)量好壞的直接影響，有效的質(zhì)量控制是數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)正常運行的基本保證，有了穩(wěn)定的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)才能為人們提供高質(zhì)量的服務(wù)。數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制是指從數(shù)據(jù)的產(chǎn)生開始就進行質(zhì)量控制，需要對數(shù)據(jù)進行有效的監(jiān)督，來降低數(shù)據(jù)的丟失、錯誤、重復(fù)等有關(guān)數(shù)據(jù)問題的發(fā)生率。數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制可以實現(xiàn)對數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的優(yōu)化，通過對系統(tǒng)程序的不斷升級和更新來提高數(shù)據(jù)庫的工作效率，從而使數(shù)據(jù)的處理向規(guī)范化和有序化的方向發(fā)展。數(shù)據(jù)的完整性、準確性和規(guī)范性需要數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制工作來提供有效保證。一個完善的數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制方案可以為決策者的決策提供正確的指引，使決策擁有明確、清晰的信息支持，使決策者能夠正確地說不清背景，了解內(nèi)容，最終做出正確的選擇。數(shù)據(jù)庫的質(zhì)量控制還有利于充分地挖掘數(shù)據(jù)價值。有效的數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制可以實現(xiàn)對系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)信息的分析，為決策者和研究者的決策需求提供有效的數(shù)據(jù)支持。

3控制醫(yī)院病歷檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量的必要性

數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制是一個備受各行業(yè)人們關(guān)注的焦點問題。尤其對于醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用除了具有記錄和保存功能，還添加了支持決策和分析功能，而這些功能都與醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量息息相關(guān)。數(shù)據(jù)質(zhì)量會直接導(dǎo)致數(shù)據(jù)的不規(guī)范、不準確和丟失，有關(guān)部門、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)以及個人已經(jīng)非常關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。目前醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化發(fā)展需要病歷檔案數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制體系的構(gòu)建，并且是必然的發(fā)展趨勢，其是保障人們生活、健康的基礎(chǔ)，能夠有效地提升病歷檔案管理的質(zhì)量，從而有效地提升了醫(yī)院的服務(wù)水平。國家醫(yī)療保障體系的構(gòu)建為數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制提供了有力保障。醫(yī)療保障體系的發(fā)展有效地改善了鄉(xiāng)村和城市的醫(yī)療求助體系，使人們能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，從而有效地失去了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。對于醫(yī)療保障制度建設(shè)以及病歷檔案數(shù)據(jù)庫資源建設(shè)已經(jīng)受到了國家相關(guān)部門的高度重視，醫(yī)療病歷檔案的標準化、規(guī)范化發(fā)展，為全民的身體健康起到積極的促進作用。目前我國對醫(yī)療病歷檔案數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制方面的研究還有所欠缺，需要相關(guān)人員在借鑒現(xiàn)有經(jīng)驗成果的基礎(chǔ)上結(jié)合實際的臨床病歷制定出有效的病歷檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方案，以更好地引導(dǎo)其規(guī)范化、制度化和標準化發(fā)展。

4病歷檔案數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)質(zhì)量要求

數(shù)據(jù)是組成數(shù)據(jù)庫的基本單位，其質(zhì)量的好壞直接影響數(shù)據(jù)庫的質(zhì)量，如果數(shù)據(jù)的質(zhì)量得不到保證，數(shù)據(jù)庫就不能充分地發(fā)揮其作用和價值。在醫(yī)療工作中對數(shù)據(jù)傳輸時效性的要求很高，任何一項數(shù)據(jù)問題都會造成診療工作的失誤，前期數(shù)據(jù)信息傳送的不及時是導(dǎo)致后續(xù)工作混亂和延誤的主要原因。病歷檔案數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)貫穿了數(shù)據(jù)使用、流通和管理的全過程，其中包括數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、交換、存儲和管理，數(shù)據(jù)記錄的準確性和及時性直接關(guān)系到醫(yī)生的診治結(jié)果和效率，任何一點兒誤差都會引發(fā)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題影響因素主要包括數(shù)據(jù)字典定義混淆、數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量不高、數(shù)據(jù)管理機制不健全以及數(shù)據(jù)復(fù)制中數(shù)據(jù)描述的不準確等。醫(yī)院的護士、醫(yī)生、收費人員以及醫(yī)療技術(shù)人員都是醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集者，由于其涉及的部門較多，受工作者安全意識、工作態(tài)度和管理水平等各方面的限制，很容易造成數(shù)據(jù)錄入錯誤;雖然醫(yī)院已經(jīng)開發(fā)了相關(guān)的信息系統(tǒng)，但對于數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方面的管理措施考慮不夠，管理人員沒有及時處理由用戶操作不當引起的對原有數(shù)據(jù)的破壞問題，使數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤;另外，在為患者填寫病例時，由于護士或醫(yī)生的不認真，導(dǎo)致患者的病歷不能準確、真實地反映患者的病情和生命體征，一些細節(jié)數(shù)據(jù)的遺漏很容易造成描述性的錯誤。所以，為了確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，科研工作者要結(jié)合醫(yī)院的需求以及各部門病情的實際情況來分析數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的發(fā)生原因，來制定有效的管理制度，增強病例檔案數(shù)據(jù)庫質(zhì)量，這也是提高病歷檔案數(shù)據(jù)庫質(zhì)量的核心。

作者:劉宇峰 單位:吉林省殘疾人康復(fù)中心

參考文獻:

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