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醫(yī)保結(jié)算制度管理辦法范文1

近年隨著全民參保醫(yī)療體制的深入改革，醫(yī)院絕大部分收入都要通過醫(yī)保中心結(jié)算得來，醫(yī)保資金逐漸成為醫(yī)院的主要醫(yī)療收入來源，而伴隨著現(xiàn)場結(jié)算“出院即報”方便參保患者報銷制度的推行，醫(yī)院墊付的報銷款數(shù)額越來越大，醫(yī)院已進入了全面負債經(jīng)營時代。

二、醫(yī)院存在問題

1、醫(yī)院領導及財務人員風險意識較低，沒有預警機制，甚至還存在等要靠的思想

當前，為了滿足人們對醫(yī)療服務的多樣化的需求，醫(yī)院要修建新的門診大樓、住院大樓、引進新型的診療設備等，資產(chǎn)投資的力度將越來越大。而醫(yī)保資金后置又造成了資金嚴重短缺。再有隨著人們生活水平和維權意識的提高，病人對醫(yī)療服務的要求也越來越高，醫(yī)患糾紛不斷，醫(yī)療事故賠償金額越來越大，今年一年內(nèi)有數(shù)十起糾紛，甚至一個月內(nèi)賠付金額高達百萬，這給醫(yī)院的經(jīng)營帶來了巨大風險。

2、內(nèi)部控制制度不完善，崗位混亂

一是財務部門沒有起到內(nèi)控監(jiān)督職能作用，沒有把醫(yī)院當作一個經(jīng)濟整體來管控；二是在信息系統(tǒng)下，所有的結(jié)果都是由最初的數(shù)據(jù)直接計算得來，省去了很多中間核對環(huán)節(jié)，在內(nèi)控管理薄弱的情況下，財務部門失去了對數(shù)據(jù)的控制，電算化數(shù)據(jù)篡改難以發(fā)現(xiàn)，人為操縱舞弊現(xiàn)象時有發(fā)生，如不適時增加信息系統(tǒng)內(nèi)控制度，將導致嚴重后果。三是涉及財、物的重要崗位職責混亂，牽制性不夠。

3、預算內(nèi)容不明確，執(zhí)行力度差

我院是國企下屬醫(yī)院，醫(yī)院的各項收支均納入集團公司財務預算內(nèi)管理。但這只是資金收支預算，是自上而下的資金預算，并未涵蓋醫(yī)院經(jīng)營活動全過程，具體到藥品、器械、耗材用量卻沒有納入預算管理中，從而導致積壓存貨、庫存物資流動性極差，這樣一方面占用了醫(yī)院大量資金，另一方面增加了保管費用，對即將到期的藥械耗材沒有及時處理導致醫(yī)院費用上升，由此便帶來更高的財務風險。

4、不重視醫(yī)保政策落實和醫(yī)保資金管理不完善

一是現(xiàn)行醫(yī)療制度改革后，醫(yī)院絕大部分收入是通過醫(yī)保中心結(jié)算得來，醫(yī)保中心為控制醫(yī)保資金合理，有效的使用，制定了一系列醫(yī)保政策，醫(yī)保結(jié)算款具有很強的滯后性，還涉及到各項保證金及違規(guī)款的扣留問題，與財務管理關系密切。醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)因使用醫(yī)藥用品與規(guī)定醫(yī)保目錄不符而被罰款的現(xiàn)象，罰款數(shù)額巨大，給醫(yī)院帶來巨大損失。二是目前醫(yī)院對口的醫(yī)保回款部門有十幾個（省工傷、市各區(qū)、縣等），由于醫(yī)院對醫(yī)保政策的宣傳、貫徹不到位，對醫(yī)保制度欠落實，造成部分患者的醫(yī)療費用不能回收，從而造成醫(yī)保結(jié)算費用掛賬不實，嚴重的影響了醫(yī)院的資金回籠和周轉(zhuǎn)。

三、根據(jù)以上問題探討出以下方法和對策

1、樹立全員風險意識，加強財務風險預警與管理

（1）建立負債經(jīng)營風險監(jiān)測預警機制。醫(yī)院在負債經(jīng)營形式下，需要建立科學、合理的風險分析及監(jiān)測預警機制，這對于醫(yī)院有效控制和防范風險有著重要的意義。一是醫(yī)院管理者應樹立高度的風險防范意識，穩(wěn)健投資，根據(jù)自己的實際情況，對待各種投資，特別是重大的資本性購置支出，要考慮貨幣的時間價值及周邊消費群體的接受程度，進行科學調(diào)研，切忌盲目投資，最大限度地防范風險。二是財務管理者要根據(jù)以往會計報表數(shù)據(jù)及支付藥品、器械、耗材款項的輕重緩急，分析判斷負債最高臨界值。并作為重大事件向院領導及時匯報，并動員醫(yī)院各個部門向各醫(yī)療保險機構(gòu)催要賬款，必要時暫停新型醫(yī)療設備購置，來最大保障醫(yī)療安全。

（2）建立醫(yī)患糾紛預警報告制度，采取“提取醫(yī)患賠償準備金制度”。對待醫(yī)患糾紛一要建立醫(yī)患糾紛預警報告制度，根據(jù)醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度，演變成糾紛的可能性和造成后果的嚴重程度來劃分醫(yī)療糾紛預警級別，根據(jù)不同級別分析原因，制定應對及整改措施。二是定期向集團公司上報醫(yī)患賠付情況，接受公司的監(jiān)管。三是上報集團公司財務部采取對醫(yī)患糾紛賠償“提取醫(yī)患賠償準備金”制度，每月末根據(jù)預警報告提取準備金，這樣使財務報表數(shù)據(jù)更加真實合理。

2、建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度

（1）建立健全組織體系控制。為了提高會計信息質(zhì)量，保護資產(chǎn)安全、完整，確保有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，須建立健全醫(yī)院內(nèi)部會計管理組織結(jié)構(gòu)，包括主抓財務工作的院長，財務部、社保結(jié)算部、質(zhì)控辦、信息部、器械部、藥劑部、采購中心及各業(yè)務職能部門等。這些部門之間以及部門和財務部門之間制定一套完整的相互制約和制衡的制度以確保資金合理使用和資金安全

（2）建立崗位分工和崗位責任制度。由人事勞動部門牽頭制定出合理有效的崗位分工，即明確每個崗位工作人員的工作范圍、職責和權限，實現(xiàn)定崗、定人、定責，使他們各司其職，各負其責，分工協(xié)作，互相監(jiān)督。實行崗位責任制是實施內(nèi)部控制制度的基礎。對敏感崗位實行人員輪換辦法，以達到相互制約，預防風險的目的。

（3）建立健全醫(yī)療結(jié)算信息系統(tǒng)內(nèi)部控制。醫(yī)院的醫(yī)療收入絕大部分是通過門診及住院收費得來，而支出絕大部分用在了藥械上。醫(yī)院財務部門都會對這些部門加強管理和控制，而這些部門提供的收支數(shù)據(jù)全部由信息系統(tǒng)得來，可見信息系統(tǒng)的管理和維護是醫(yī)院內(nèi)部控制的重點。財務部門應對以上這一系列的信息系統(tǒng)進行管控。

信息系統(tǒng)下的計算機數(shù)據(jù)管理員、維護員、會計、收費結(jié)算人員、倉儲人員等要有明確的崗位和職責分工；設置不相容崗位加以分離的原則給予授權；系統(tǒng)管理人員和程序員不得參與醫(yī)療記賬、收費、退費、結(jié)算及藥械出入庫修改信息等業(yè)務；操作員不得參與系統(tǒng)維護和數(shù)據(jù)管理工作；出納人員、檔案管理人員不得從事具體會計核算業(yè)務；未經(jīng)授權的人員不得操作系統(tǒng)軟件，不得進入、操作相應的功能模塊；加強醫(yī)療收、退費及結(jié)算管理；加強初始數(shù)據(jù)審核和記賬憑證生成后的審計工作。

通過以上措施可達到相互牽制、相互制約、預防或減少錯誤和舞弊發(fā)生的目的。

3、實施全面收支預算管理

隨著公司下?lián)艿奶潛p補貼的逐年減少，醫(yī)院財務部門不僅僅要嚴格執(zhí)行資金預算管理更應加強和完善全面預算管理，并通過各項預算的編制和檢查預算的執(zhí)行情況，比較、分析內(nèi)部各科室未完成預算的原因，并采取改進措施，這樣醫(yī)院經(jīng)營才能得以持續(xù)運轉(zhuǎn)和發(fā)展。

（1）更新預算管理觀念。使管理層認識到預算管理是全院性的財務管理行為和理念，通過制度使預算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范（無論是資金預算還是配貨預算）。醫(yī)院要建立一個預算執(zhí)行全過程動態(tài)監(jiān)控機制，完善預算執(zhí)行管理辦法，建立健全預算績效管理體系，提高預算執(zhí)行的準確率。（2）建議集團公司成立統(tǒng)一藥品、器械、耗材供貨站。由集團公司統(tǒng)一招標、購貨、存儲、發(fā)放，實行超市配貨管理模式。各集團公司所屬醫(yī)院統(tǒng)一實行配貨預算管理，每月醫(yī)院根據(jù)上月藥械使用量預測下月用量并編制用量預算表，上報集團公司供貨站。集團公司根據(jù)預算表進行采購、供貨。這種統(tǒng)一大宗采購發(fā)放方式有如下優(yōu)點：第一有利于醫(yī)院資源整合，從而形成具有競爭力的大集團醫(yī)院；第二節(jié)約了醫(yī)院采購成本，尤其有利于規(guī)模小的廠礦醫(yī)院；第三降低了醫(yī)院倉儲費用，（有些藥品雖然很少用，但必須備著，有些藥品對環(huán)境條件要求很高，比如溫度、濕度等待）；第四藥械品種齊全，避免了因為醫(yī)院規(guī)模小采購少量藥械難的問題，第五贈強了大集團醫(yī)院在所屬地區(qū)的競爭力，有利于醫(yī)院專心做醫(yī)療服務。（3）編制責任收支預算。財務部在編制了全面預算后，應根據(jù)各科室不同類型，按照其責任范圍及控制區(qū)域來編制各種不同的責任收支預算。責任收支預算是以各科室收入成本為對象，按照其可以控制的成本、費用、收入和利潤等編制的，是對醫(yī)院內(nèi)部各科室應承擔的實際收入、成本責任的數(shù)量說明。它既是各科室收入、成本努力的目標和控制的依據(jù)，又是考核各科室成本業(yè)績的標準。各科室成本在執(zhí)行責任預算的過程中，必須根據(jù)實際工作的進展情況，不斷對責任收支預算目標進行約束和調(diào)節(jié)，對可能發(fā)生的偏差予以制止，對已發(fā)生的偏差予以糾正，實施有效的責任控制。

4、落實醫(yī)保制度加強醫(yī)保資金管理

財務管理是醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心，但醫(yī)保及醫(yī)保資金管理工作卻是核心中的核心。醫(yī)院應確保醫(yī)保制度的落實并加強醫(yī)保資金管理，具體工作如下。

（1）重視醫(yī)保工作，落實醫(yī)保政策，確立培訓機制。醫(yī)院應明確規(guī)定全院各相關部門都要重視醫(yī)保工作。組織全院各職能部門及醫(yī)護人員學習掌握醫(yī)療新醫(yī)改后的各項規(guī)章制度，讓全院職工明白，醫(yī)保政策不只是醫(yī)保科和財務科所要掌握的，更是全院醫(yī)護人員要掌握的政策。全院各臨床科室從大夫到記賬護士必須認真落實上級醫(yī)保中心的各項規(guī)定，避免亂收、重收或漏收費用，從而杜絕或減少用費不當而發(fā)生的醫(yī)保扣款和罰款。

（2）醫(yī)院醫(yī)療保險的賬務需專人管理。一是財務部門應設專崗專人對醫(yī)保資金進行管理并及時對賬，對各地區(qū)醫(yī)保單位的病人欠費，依照各往來醫(yī)保單位名稱，在“應收醫(yī)療款”明細科目下核算，并及時與各個醫(yī)保中心和院醫(yī)保科三方對賬，做到心中有數(shù)，并清楚醫(yī)保資金的占用情況，這對于后期的財務計劃和策略有著重要的意義。二是按照醫(yī)保制度的規(guī)定，住院病人醫(yī)藥費劃分為病人自付部分及醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分，在醫(yī)院與各醫(yī)保中心辦理醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分結(jié)算時，扣除了醫(yī)保中心審核剔除費用及考核預留款，這些款項暫時或永久收不到醫(yī)院賬上。而醫(yī)院財務會計做賬是按實際發(fā)生的醫(yī)保病人欠費總額記入各醫(yī)保單位的明細賬中，未將醫(yī)保中心審核剔除費用扣除，從而很容易造成醫(yī)院虛增“應收醫(yī)療款”，同時，也虛增了“醫(yī)療收入”，造成財務報表嚴重失真。根據(jù)會計謹慎性原則應增設“壞賬準備”科目，年末按規(guī)定比例按“應收醫(yī)療款”賬面余額提取壞賬準備金。

醫(yī)保結(jié)算制度管理辦法范文2

    1.1醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

    上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬名參保對象和21家定點醫(yī)藥機構(gòu),配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距,區(qū)縣沒有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時,對區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設置未出臺指導性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設置上有很大差異。全市17個區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區(qū)設置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個別區(qū)縣甚至沒有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

    1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

    責尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

    2對當前醫(yī)保監(jiān)管的基本認識與判斷

    管理目標是為制度建設目標服務的。加強醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實意義,又有深遠的戰(zhàn)略意義。

    2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢的復雜性

    隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標的實現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)保基金收支規(guī)模的不斷增大,基金支付風險在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負著行政執(zhí)法和業(yè)務監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對醫(yī)療服務提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問題,同時還要應對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)保基金和參保人員利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費承擔醫(yī)保應支付的費用或使用不必要的自費醫(yī)療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務和就醫(yī)行為中的道德風險越來越高,有些道德風險已觸犯法律,受到應有的法律制裁,而有些道德風險盡管沒有構(gòu)成犯罪,但因其發(fā)生率高,對醫(yī)保基金的侵蝕是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風險更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

    2.2醫(yī)保監(jiān)管任務的繁重性

    參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫(yī)保結(jié)算點),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬人;醫(yī)保結(jié)算費用逐年遞增,2001年醫(yī)保結(jié)算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

    2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

    隨著醫(yī)保改革的不斷推進,醫(yī)保監(jiān)管體系建設得到普遍重視,從國家到地方,對醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國務院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強調(diào)“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機制,逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項作出了明確規(guī)定,提出實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

    3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

    根據(jù)國家和上海市政府對醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設需要首先理順幾方面關系。

    3.1醫(yī)保部門與衛(wèi)生計生部門的關系

    醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門都涉及到對醫(yī)療服務的監(jiān)管,但監(jiān)管的側(cè)重點不同,是一個體系的兩個方面。衛(wèi)生計生部門重點監(jiān)管醫(yī)療服務的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門則是在此基礎上更加關注醫(yī)保基金的安全和合理使用、對參保患者的醫(yī)療服務質(zhì)量。兩者應加強合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機制。

    3.2醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍的關系

    社會保險法已經(jīng)明確社會保險行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機構(gòu)歸并成立市人社局后,設立定點醫(yī)藥監(jiān)管處,專門承擔醫(yī)保監(jiān)管職能。《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》進一步明確市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關系。

    3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍與勞動監(jiān)察隊伍的關系

    我國行政執(zhí)法隊伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關系所對應的法律而定。人社部門對應兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設立了兩支監(jiān)管隊伍——勞動監(jiān)察總隊和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領域和對象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對象是定點醫(yī)藥機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動監(jiān)察對象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

    3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關系

    我國醫(yī)保實施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機構(gòu)兼任。實踐證明,經(jīng)辦機構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權和行政處罰權;二是社會保險法授予經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的方式,對象限于定點醫(yī)藥機構(gòu),不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設立專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍,能夠克服經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管模式和機制的不足,增強威懾力。

    3.5市級監(jiān)管與區(qū)縣級監(jiān)管的關系

    上海市醫(yī)保基金為市級統(tǒng)籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設市級監(jiān)管機構(gòu)或設立若干分支機構(gòu)實行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)保基金總額預付方式在客觀上已經(jīng)形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫(yī)療機構(gòu)的“總控”指標由各區(qū)縣分配。因此,應加強區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復雜又特殊,不但應當自成體系,建立專職監(jiān)管隊伍,實行政事分離和分級監(jiān)管體制,而且應該與衛(wèi)生等相關部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機制。

    4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設計

    宏觀層面上,需要建立一個醫(yī)保基金監(jiān)督委員會,統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、公安等相關監(jiān)管資源,協(xié)助加強醫(yī)保基金監(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊伍之間建立起緊密合作的長效協(xié)作機制,共同應對復雜的醫(yī)療市場和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險行政主管部門,其內(nèi)設的定點醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負責重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務指導工作,重點承擔三級定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負責區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

    4.2做實區(qū)縣醫(yī)保辦

    監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標的實現(xiàn)需要一個完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實區(qū)縣醫(yī)保辦是加強和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當務之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開展,下一步應當明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設業(yè)務管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

醫(yī)保結(jié)算制度管理辦法范文3

關鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)院財務管理;模式創(chuàng)新

一、醫(yī)院財務管理概述

隨著社會主義市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，財務管理在企業(yè)運營中發(fā)揮著越來越重要的作用。財務管理涉及到企業(yè)部門貨幣資金運行的各個方面，是企事業(yè)單位健康、穩(wěn)定發(fā)展的保障。財務管理內(nèi)容包括對企業(yè)籌資，部門資產(chǎn)的購置，運營資金調(diào)配及利益分配等，貫徹于企業(yè)生產(chǎn)運用的全過程。

在醫(yī)院內(nèi)，由于各科室復雜，人員眾多且病患關系復雜，涉及的資金流動范圍大，且流動較為頻繁，因而其財務管理難度較高。醫(yī)院財務管理，實質(zhì)是以醫(yī)院為對象，進行的籌資、資金調(diào)配、設備購置等一系列財務組織、協(xié)調(diào)、控制及審核行為。隨著經(jīng)濟的發(fā)展與新醫(yī)改的深入，財務管理逐漸融入到醫(yī)院運營的各個環(huán)節(jié)，在醫(yī)院整體管理中所占據(jù)的地位越來越顯著。相比于其他普通單位，醫(yī)院由于其自身的特殊性，其財務管理存在較大的差異性，不僅僅是對財務預算的管理，還是對醫(yī)院整體財務運營狀況的管理。醫(yī)院作為一個經(jīng)濟實體，在財務方面保持著核算獨立。因此，在醫(yī)院所進行的財務管理，主要目的是在保證醫(yī)院穩(wěn)定運行的基礎上，實現(xiàn)經(jīng)濟效益與社會效益的最大化，推動醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展。

二、醫(yī)院財務管理現(xiàn)狀及存在的問題

（一）預算管理意識缺乏

現(xiàn)階段，在我國大部分醫(yī)院內(nèi)，受以往財務管理觀念的影響，一些醫(yī)院領導及財務管理人員對財務預算管理的重要性認知不足，未能制定合理的財務管理策略。在醫(yī)院實際財務管理中，通常采用按部就班的形式，根據(jù)上級部門的要求及統(tǒng)一格式實施預算，再進行年終預算及真實支出的對比分析。通過這種形式實施的財政預算，無法充分反映出醫(yī)院各個科室的具體財政預算執(zhí)行情況，其預算執(zhí)行考核也較為片面，難以真正發(fā)揮出其作用，并最終使得醫(yī)院的財政預算管理流于形式。

（二）醫(yī)院財政投資存在較強主觀性

當前，隨著社會主義市場經(jīng)濟格局的變化，許多醫(yī)院都紛紛進行了內(nèi)部體制的調(diào)整，運行管理效率有了較大提升。但在財務管理方面，仍存在財務管理方法與模式滯后于財務管理形勢的狀況。究其原因，主要為醫(yī)院財務風險監(jiān)管體制的不健全。醫(yī)院對于內(nèi)部財務的控制，缺乏有效的依據(jù)，特別是在一些重點項目的投資上，由于財政監(jiān)控控制體系的不健全，使得其項目投資無據(jù)可依，存在較強的主觀性。而且，醫(yī)院大部分設備的購置都需要投入大筆資金，一旦出現(xiàn)任何投資失誤，都有可能為醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失。而在醫(yī)院實際財務管理中，由于財務管理制度不健全、財務審核監(jiān)管不力等多種原因，使得醫(yī)院未能在昂貴設備購買前，作出全方位的科學數(shù)據(jù)分析，對其投資風險認知不全面，造成投資的不合理，無法達到預期的投資效果，許多大型設備使用較少，甚至被閑置，在很大程度上增加了醫(yī)院運營中的財務風險，為醫(yī)院的健康、長遠發(fā)展造成了極為不利的影響。

（三）醫(yī)院財務預算管理體系不健全

在國家所頒發(fā)實施的新醫(yī)院預算法中，明確指出了要完善醫(yī)院預算制度，并提出其制度的透明度，以更好地推動社會經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展。這就要求相關部門及人員加大對醫(yī)院財務預算的監(jiān)管審查力度，確保醫(yī)院預算編制的科學、合理。但在許多醫(yī)院內(nèi)，仍存在較多財政預算編制方面的問題，主要表現(xiàn)為預算編制的具體目標混淆、編制流程不規(guī)范、編制預算不符合醫(yī)院實際需求等。并且，在醫(yī)院財政支付方面，也沒有經(jīng)歷較為嚴格的審批程序，預算編制的準確性與科學性不高。

（四）財務人員整體水平有待加強

財務管理人員在醫(yī)院財務管理中，發(fā)揮著不可替代的作用，直接影響到醫(yī)院財務管理的整體質(zhì)量與效率。因此，作為醫(yī)院財務管理人員，必須具備較高的專業(yè)技能與職業(yè)素養(yǎng)。但在當前醫(yī)院內(nèi)，許多財務人員管理理念及方式都較為落后，并在長期工作中形成懈怠心理，職業(yè)素養(yǎng)不斷下降，而醫(yī)院也未對財務人員制定系統(tǒng)化的培訓方案，使得財務人員逐漸與新醫(yī)改形勢下的財務管理工作脫節(jié)，財務管理效率極低。

三、新醫(yī)改形勢下現(xiàn)代醫(yī)院財務管理模式創(chuàng)新的措施

（一）加強醫(yī)院財務預算的管理

在新醫(yī)改形勢下，要創(chuàng)新醫(yī)院財務管理模式，提高財務管理水平，首先需提升相關人員的現(xiàn)代化財務管理意識，特別是對預算管理重要性的認知。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，明確醫(yī)院領導與財務人員的各項職責，完善財務預算管理的程序，通過嚴格執(zhí)行財務管理問責制，驅(qū)使醫(yī)院財務人員不斷強化科學財務管理理念，自覺規(guī)范財務管理行為，遵循相關規(guī)定實施預算編制。同時，醫(yī)院領導可加大對內(nèi)部財務管理的監(jiān)管，全面掌握醫(yī)院各類經(jīng)濟活動的詳細情況，確保各項財政支出均控制在合理預算范圍內(nèi)。

（二）加強醫(yī)院財務管理制度的建設

隨著新醫(yī)改的深入貫徹，以及市場形勢的變化，各類醫(yī)院所面臨的市場競爭日趨激烈化。在此情況下，要確保醫(yī)院在市場競爭中擁有可靠的經(jīng)濟支撐，必須提高其財務管理水平，通過科學、高效的財務管理，實現(xiàn)企業(yè)經(jīng)濟效益與社會效益的最大化。對于當前醫(yī)院財務管理制度存在的缺陷，應及時進行改進與完善，彌補財務管理中的薄弱環(huán)節(jié)，讓其制度能更好地適應新形勢下的醫(yī)院財務管理需求，為醫(yī)院的長遠發(fā)展創(chuàng)造有利條件。

（三）提高財務管理的認識水平

現(xiàn)代醫(yī)院財務管理模式的創(chuàng)新，還需提升醫(yī)院財務人員的整體水平。其中，作為現(xiàn)代化發(fā)展的醫(yī)院，需根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標與財務人員存在不足，制定針對性較強的財務管理人才培養(yǎng)方案，通過多種途徑切實提升財務人員的綜合技能，并加強對財務人員的績效考核，鼓勵財務人員在工作中不斷提升自己。作為醫(yī)院財務人員，也需強化自身職業(yè)素養(yǎng)，與時俱進，積極學習新的財務管理知識與技能，充分認識到當前醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中面臨的財務風險，并對其風險進行全面分析，確保財務預算編制的科學、準確，并符合國家相關醫(yī)療收費規(guī)定。同時，在醫(yī)院財務管理中，財務人員還需嚴格遵循相關法規(guī)制度，規(guī)范自身財務預算編制行為，以此來推動醫(yī)院財務管理的規(guī)范化、制度化發(fā)展。

（四）完善醫(yī)院網(wǎng)絡化建設

隨著計算機互聯(lián)網(wǎng)應用的普及，實行醫(yī)院財務管理網(wǎng)絡化成為新醫(yī)改形勢下，創(chuàng)新醫(yī)院財務管理模式的必經(jīng)途徑，對提高醫(yī)院財務管理效率有著極為重要的作用。在這個過程中，財務管理部門可借助醫(yī)院網(wǎng)絡平臺，構(gòu)建全方位的醫(yī)療服務及藥品價格統(tǒng)一體系，將各項收費的定額計算法設置到系統(tǒng)內(nèi)，并接入兼容性與應用性較強的自動化統(tǒng)計軟件，在保證財務核算準確率的基礎上，實現(xiàn)財務核算的自動化。同時，財務人員也需通過財務軟件，對醫(yī)院的綜合經(jīng)濟實力進行分析，掌握醫(yī)院各類資產(chǎn)的處置狀況，以保障醫(yī)院各項財務決策的準確、科學。實現(xiàn)醫(yī)院財務管理分析工作的自動化，也是實現(xiàn)其模式創(chuàng)新的重要內(nèi)容。通過將一些先進的財務分析軟件合理應用到財務管理分析工作中去，開展對網(wǎng)絡系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)院各項財務收支活動的自動化分析，掌握醫(yī)院的實時資金運作狀況。財務人員也可利用財務分析軟件，進行醫(yī)院財政決策的合理性分析，能在很大程度上降低醫(yī)院財務決策的風險。

（五）加強醫(yī)保資金的管理

新醫(yī)改的實施，對各類性質(zhì)及規(guī)模的醫(yī)院造成了不同程度的影響。更好地貫徹新醫(yī)改政策，醫(yī)院財務管理人員還需創(chuàng)新財務管理內(nèi)容，將醫(yī)保資金的管理作為工作重點，開展一系列活動。財務部門需要病患建立相對應的費用結(jié)算報表，定期進行資金費用的核算，并加強與審核部門的合作，確保醫(yī)保資金賬目的無漏差。同時，加強對醫(yī)保資金的監(jiān)管，加大其審核力度，盡可能實現(xiàn)專款專用，并在規(guī)定期限進行各科室醫(yī)保資金的賬目核對，確保醫(yī)院內(nèi)各科室醫(yī)保資金的正常運行，避免出現(xiàn)醫(yī)保資金挪用現(xiàn)象。此外，還可結(jié)合實際情況，合理省去較為冗雜的醫(yī)保結(jié)算程序，以最大限度提升醫(yī)保結(jié)算效率，為病患提供更為優(yōu)質(zhì)的服務。

參考文獻：

[1] 陸晴.新財務會計制度對醫(yī)院財務管理的影響[J].企業(yè)改革與管理，2015（04）.

醫(yī)保結(jié)算制度管理辦法范文4

論文關鍵詞：醫(yī)改 新財務會計制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療服務及對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導等責任。是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的樞紐。推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運行，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》，財政部與衛(wèi)生部專門制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》，衛(wèi)生部等5部門制定了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財務管理、經(jīng)濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行，對醫(yī)改目標的實現(xiàn)的影響，分析現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)所面臨的問題。

一、推行新制度，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改變運轉(zhuǎn)模式

1.建立補償機制，改變收入結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變經(jīng)營運轉(zhuǎn)模式、促進服務，體現(xiàn)公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是具有福利性質(zhì)的社會公益性事業(yè)單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫(yī)療、藥品收入來實現(xiàn)運轉(zhuǎn)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”的狀況，為了生存和發(fā)展，形成了以擴大醫(yī)療業(yè)務收入為目的的經(jīng)營運轉(zhuǎn)思維。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療活動中，逐利性醫(yī)療行為普遍存在，造成過度醫(yī)療、盲目醫(yī)療現(xiàn)象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售實現(xiàn)了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫(yī)療業(yè)務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩(wěn)定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫(yī)療行為已變得無利可圖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提升醫(yī)療服務水平、增強醫(yī)療服務手段、延伸醫(yī)療服務內(nèi)容，根據(jù)自身實際和業(yè)務發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展醫(yī)療服務，最大限度地保障醫(yī)療安全，獲得合理的業(yè)務收入。（2）實施基本公共衛(wèi)生服務項目， 財政予以補助，促進了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質(zhì)量進行補助，防保工作經(jīng)費有了保障，工作有了積極性，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項目便可取得相應的財政補助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛(wèi)生服務，將形成醫(yī)防并重的運營模式。（3）會計核算體現(xiàn)公益性。新會計制度增設了公共衛(wèi)生支出科目，公共衛(wèi)生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛(wèi)生服務支出費用構(gòu)成，為全面計量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生等公益性支出提供了依據(jù)，也為建立建全公共衛(wèi)生服務補償制度提供了基礎資料。

2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強預算監(jiān)管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規(guī)定對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結(jié)余數(shù)，為財政資金使用效果評價提供依據(jù)，確保財政資金使用規(guī)范透明。（1）強化預算約束與管理。根據(jù)其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調(diào)整項目支出等問題，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執(zhí)行。新制度對預算、決算編制、審批、調(diào)整、執(zhí)行程序及執(zhí)行環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規(guī)定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主體在預算管理各環(huán)節(jié)中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛(wèi)生、基建等的投入、使用情況，依據(jù)支出用途進行分類披露，體現(xiàn)政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛(wèi)生服務支出區(qū)分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結(jié)余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自有資金用于公共衛(wèi)生服務的情況，肯定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經(jīng)費的構(gòu)成。按內(nèi)容進行預算管理，并嚴格執(zhí)行，切實解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費支出的隨意性。

3.簡化核算程序，強化會計核算與監(jiān)督制度，加強管理，規(guī)范資產(chǎn)購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛(wèi)生室建設等經(jīng)費投入機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簡化核算，不進行以權責發(fā)生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產(chǎn)折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛(wèi)生室建設等經(jīng)費投入制度，規(guī)定不得舉債建設，不得發(fā)生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。（3）建立“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監(jiān)督，有效保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟活動的規(guī)范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監(jiān)管和會計監(jiān)督、加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理、確保資金專款專用、充分發(fā)揮資金使用效益的目的。

4.完善業(yè)績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執(zhí)行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產(chǎn)出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內(nèi)容，量化考核指標。考核內(nèi)容除了實施的公共衛(wèi)生服務項目數(shù)量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質(zhì)量，強調(diào)服務對象滿意度。保證支出和產(chǎn)出結(jié)果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用政府投入的資金是否適當?shù)闹匾k法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛(wèi)生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對照執(zhí)行，規(guī)范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫(yī)務人員的積極性。執(zhí)行核定收支等預算管理方式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業(yè)務收支結(jié)余的一定比例提取獎勵基金，結(jié)合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫(yī)務人員更好地參與醫(yī)改、服務醫(yī)改。

5.優(yōu)化內(nèi)部組織架構(gòu)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度。（1）完善治理結(jié)構(gòu)。依據(jù)主管部門的授權范圍制定管理層議事規(guī)則，明確院委會、工會等機構(gòu)在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優(yōu)化業(yè)務流程，對醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務等業(yè)務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質(zhì)控制有效。（3）完善業(yè)務審批、執(zhí)行相分離的授權控制制度，特別注意規(guī)范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業(yè)績考核制度，業(yè)績考核不能滿足于經(jīng)濟效益指標，醫(yī)療業(yè)務還應重視床位使用率、次均醫(yī)療費、次均藥品費，公共衛(wèi)生服務業(yè)務要強調(diào)支出效果等效率指標，社會滿意度等質(zhì)量指標。

二、當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉(zhuǎn)仍存在的問題

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展環(huán)境有待改善。

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務的正常開展需接受多個部門的日常監(jiān)管，但環(huán)保、物價、藥監(jiān)、技術監(jiān)督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業(yè)性的機構(gòu)，規(guī)費已成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一項經(jīng)濟負擔。

（2）基本醫(yī)療市場環(huán)境有待規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于廣大基層農(nóng)村，與非公立醫(yī)療機構(gòu)（主要包括原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫(yī)療機構(gòu)、個體診所等）共同構(gòu)建了農(nóng)村基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構(gòu)通過廣告、發(fā)放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、公立醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業(yè)務費，甚至動用醫(yī)托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構(gòu)。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫(yī)療秩序，侵害患者利益。筆者曾調(diào)查過一所只有25名（其中臨床醫(yī)生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫(yī)療機構(gòu)，2010年醫(yī)療業(yè)務額960萬元，當年發(fā)生廣告宣傳費120萬元、送診業(yè)務費168萬元（按患者醫(yī)療費總額的20%支付）。 轉(zhuǎn)貼于

（3）公共衛(wèi)生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營醫(yī)療機構(gòu)均可參與部分公共衛(wèi)生服務項目。但民營醫(yī)院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫(yī)療業(yè)務忙時不做，閑時做。而公立醫(yī)院往往沒得選擇。

2.部分服務項目經(jīng)費不足。國家實施的基本公共衛(wèi)生項目已經(jīng)有對應的完善的補償機制，而一些突發(fā)的、偶發(fā)的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發(fā)生支出的額度也常常不能正確預計，經(jīng)常是做義工。而且基本公共衛(wèi)生項目補助也不包括公共衛(wèi)生服務人員工資，從而形成了“以醫(yī)養(yǎng)防”的現(xiàn)象。

3.部分業(yè)務收費標準過低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些依行政指令開展的項目不能依據(jù)正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規(guī)、尿常規(guī)等14個項目，正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫(yī)用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業(yè)務常常發(fā)生。

4.各信息系統(tǒng)孤立運行、條塊分割，信息孤島現(xiàn)象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫(yī)療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)管。但各信息系統(tǒng)大多獨立運行，新農(nóng)合結(jié)算軟件、醫(yī)保結(jié)算軟件、救助結(jié)算軟件、離休病人結(jié)算軟件、藥監(jiān)系統(tǒng)軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發(fā)、管理，互不兼容。大多數(shù)信息均要在不同系統(tǒng)中重復錄入，各系統(tǒng)信息也成了信息孤島，對各系統(tǒng)的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，困難重重。

5.醫(yī)療保險報銷標準差異，醫(yī)患溝通難度大。目前，基本醫(yī)療保險主要包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發(fā)群眾不理解，增加醫(yī)患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區(qū)劃調(diào)整，所在鎮(zhèn)與縣城駐地區(qū)劃合并，社區(qū)居民只能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現(xiàn)象常常不滿意，也影響了醫(yī)患關系；另一方面醫(yī)保制度不配套，如有些收費項目明文規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫(yī)保門診采用個人賬戶制度，門診醫(yī)療費均從個人賬戶中支付，不能享受統(tǒng)籌支付。三大醫(yī)保制度的差異還表現(xiàn)在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對不同的人群，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。

6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。基本藥物制度的實施，從根本上解決了長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數(shù)藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發(fā)價還高的現(xiàn)象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。

三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)換職能的幾點建議

1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強財務核算與事后監(jiān)督有著重要的意義，但是對其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，卻可能削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監(jiān)督的能力。而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理能力，對維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運轉(zhuǎn)的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的管理地位，可迅速提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理的能力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展意義重大。

2.加強對民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，對其業(yè)務范圍進行規(guī)范，治療措施進行論證，開拓醫(yī)療市場的方式進行監(jiān)督，凈化醫(yī)療市場的環(huán)境。加強對非營利性民營醫(yī)療機構(gòu)的財務監(jiān)管，對出資人一方面享受非營利性政策優(yōu)惠，另一方面卻大肆享用業(yè)務結(jié)余的現(xiàn)象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。

3.界定基本醫(yī)療的范圍及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療服務中的角色、業(yè)務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集團管理模式。既防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫(yī)療業(yè)務的開展，將病員推向城市醫(yī)院，造成“看病難”的問題。建立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療中的雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機制。

集團化管理還有利于城市醫(yī)院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平和服務能力。完善基層醫(yī)院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理模式也十分重要。

4.改革醫(yī)療保險制度，縮小直至統(tǒng)一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健的公平性。

現(xiàn)有制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補貼最高，其次是居民醫(yī)保，再次是職工醫(yī)保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。

取消門診賬戶制度，醫(yī)療保險是針對患病居民的保障制度，對未發(fā)生醫(yī)療費的居民本就不應給予醫(yī)療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現(xiàn)了醫(yī)保卡可刷大米等極端現(xiàn)象，而需要的卻不夠用。

縮小甚至可以統(tǒng)一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫(yī)療，不應區(qū)分就醫(yī)形式，現(xiàn)有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫(yī)療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。

建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，集醫(yī)療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉(zhuǎn)診、結(jié)算、接受醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療費結(jié)算、醫(yī)保報銷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療任務管理、結(jié)合起來。一方面可以促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范收費行為，確保醫(yī)療費報銷數(shù)據(jù)準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務的開展情況，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績數(shù)據(jù)，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務質(zhì)量。

醫(yī)保結(jié)算制度管理辦法范文5

去年，國務院印發(fā)《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（以下簡稱《意見》），這對于滿足人民群眾多層次、多樣化的健康服務需求，提升全民健康素質(zhì)意義重大。《意見》提出，要在切實保障人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的基礎上，充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，著力擴大供給、創(chuàng)新發(fā)展模式、提高消費能力，促進基本和非基本健康服務協(xié)調(diào)發(fā)展。

移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展正是契合了促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體要求，也必將推動和進一步促進健康服務業(yè)的多樣化和便利化發(fā)展。

移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指利用移動終端和以互聯(lián)網(wǎng)為載體，開展健康咨詢、疾病評估、掛號繳費等醫(yī)療健康服務的新興行業(yè)，因其成本低廉，使用便利，加之可穿戴設備的逐步普及，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實現(xiàn)了健康數(shù)據(jù)實時監(jiān)測“進入尋常百姓家”，受到各方關注。

在為老百姓提供多樣化便利的健康服務的同時，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對進一步破解醫(yī)改難題也將發(fā)揮積極的推動作用。在快速發(fā)展的同時，如何破解移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的身份焦慮、監(jiān)管缺失、誤診維權難題等，也成為各方關注的焦點。

移動醫(yī)療的新產(chǎn)業(yè)曙光

移動互聯(lián)網(wǎng)的熱潮正在席卷各個領域，醫(yī)療領域也不例外。如今，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP（第三方應用軟件）快速增長，患者可在線掛號、查看化驗單、繳費、咨詢，甚至是在線問診，同時還能滿足患者術后恢復、慢性病調(diào)理等需求。移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，因其服務市場前景可觀，正呈現(xiàn)出新產(chǎn)業(yè)的曙光。

讓患者看病就醫(yī)更便捷

也許不久，老百姓去醫(yī)院看病，掛號、候診、交費、取檢驗報告，將不再需要排隊。有人預言，移動互聯(lián)網(wǎng)將徹底顛覆現(xiàn)有的傳統(tǒng)就醫(yī)模式。

近日， 北京友誼醫(yī)院、支付寶和東華軟件公司共同搭建移動醫(yī)療服務平臺――“未來醫(yī)院”正式上線。記者帶著好奇對該院進行了體驗和采訪，感到“未來醫(yī)院”確實讓患者看病更便捷了。患者到北京友誼醫(yī)院看病時，無需在醫(yī)院大廳多次排隊，在手機上即可完成掛號、交費、排隊候診與支付、取報告等就診環(huán)節(jié)，大大縮短了就醫(yī)排隊時間。

支付寶服務窗在友誼醫(yī)院上線，無論自費患者還是醫(yī)保患者，只要患者的手機下載安裝了支付寶錢包，在其“服務窗”中搜索關注“北京友誼醫(yī)院”，并綁定北京友誼醫(yī)院的診療卡號后，就可以在手機上進行掛號、交費、查取檢驗報告等操作。

找醫(yī)生看完病后，醫(yī)生開具處方，患者手機上會收到提醒，點擊同樣可以在支付寶中支付藥費，然后直接到藥房窗口取藥。值得注意的是，使用支付寶繳納掛號費和醫(yī)藥費，都支持醫(yī)保結(jié)算。北京友誼醫(yī)院理事長劉建介紹，患者在離開醫(yī)院前，可以在門診大廳內(nèi)的自助終端機上進行“醫(yī)保分解”，完成分解之后，醫(yī)保報銷的費用將實時返還到患者的支付寶賬戶上。需要發(fā)票的，還可以在窗口補打發(fā)票。

據(jù)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心統(tǒng)計，在上午掛號最為繁忙的7點至10點，移動掛號數(shù)已約占掛號總數(shù)的13%。支付寶醫(yī)療行業(yè)的產(chǎn)品經(jīng)理趙連升表示，與線下掛號相比，支付寶還能通過技術手段和數(shù)據(jù)分析識別“黃牛號”，如一人一天當中多次掛號、每天掛號，系統(tǒng)可以識別，從而對這個賬戶進行限制，減少黃牛掛號。支付寶還會在醫(yī)院內(nèi)提供免費WiFi服務與室內(nèi)導航等技術支持，引導患者就診、檢查、交費、取藥等。

今年5月支付寶宣布“未來醫(yī)院計劃”，要通過互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術，用5年至10年時間，打造基于大數(shù)據(jù)、以患者為中心的移動智能就醫(yī)平臺。目前，阿里巴巴已和全國主要城市的近50家三甲醫(yī)院達成合作意向，年內(nèi)將會有約50家“未來醫(yī)院”覆蓋北京、上海、廣州、杭州、昆明、重慶等10個城市。

此外，由于網(wǎng)絡平臺通常引入了“服務反饋”功能，患者在就診結(jié)束后，還可以對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生專業(yè)技術水平、醫(yī)務人員的服務態(tài)度以及服務流程等方面進行滿意度評價。

不僅僅是阿里巴巴在角逐“未來醫(yī)院”，騰訊的微信也在搶灘登陸。據(jù)悉，上線不到兩個月，佛山市中醫(yī)院微信公眾號粉絲迅速超過3萬人，醫(yī)院就診卡綁定量超過1.8萬，綁定量高達60%，目前每天通過微信平臺的交易近1000筆。

小病無需再跑醫(yī)院

湖北武漢市民周濤發(fā)現(xiàn)近期大腿上經(jīng)常長紅疹。他將紅疹照片和癥狀輸入手機中的一款名為“春雨醫(yī)生”的免費醫(yī)療APP中。不到1小時，北京一家三甲醫(yī)院的皮膚科副主任就進行了回復，醫(yī)生為他提供了毛囊炎治療建議方案和注意事項，并提醒若病情加重應去醫(yī)院進一步檢查。

除了為醫(yī)院的醫(yī)生和患者建立更方便的雙向聯(lián)系，不少移動互聯(lián)網(wǎng)健康服務APP的業(yè)務模式是搭建面向全國患者和醫(yī)生的開放平臺，可以進行網(wǎng)上健康咨詢和服務。這類APP還能滿足慢性病護理的需要。北京市民趙先生的父親患糖尿病多年，他專門給父親下載了一款名為“糖尿病心天地”的手機APP，上面有糖尿病患者必備的日常護理知識，還能提供健康食譜、計算每天的卡路里攝入量等。“糖尿病是個慢性病，以前動不動就要跑到醫(yī)院去排長隊咨詢醫(yī)生，現(xiàn)在用一款免費的手機APP就解決了糖尿病的日常護理、保健問題，確實很方便。”趙先生說。

如今，“身體不舒服，低頭問手機”已成為年輕一族的生活潮流。山東濟南的上班族王琳琳剛生完孩子，她告訴記者，自己平時工作很忙，專門下載了一款名為“媽咪掌中寶”的手機軟件，從備孕到孕期營養(yǎng)、護理，再到產(chǎn)后調(diào)理，都可以在上面得到三甲醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生的專業(yè)解答。“不少醫(yī)院的婦產(chǎn)科都是人滿為患，問診都要先掛號再排隊，這款軟件為我省去了挺著大肚子跑醫(yī)院的麻煩。”

對于醫(yī)生而言，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務也已成為診療工作的重要補充。重慶某公立醫(yī)院兒科醫(yī)生趙巖去年年底加入“春雨醫(yī)生”。她說，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP讓患者不再“有點小病就跑醫(yī)院”，還打破了地域限制，能有效彌補我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡的問題，對緩解“看病難、看病貴”問題有一定幫助。

醫(yī)生可遠程查房，護士出差錯的情況也少了

移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來的革新也在醫(yī)院的內(nèi)部管理和運行上得到充分的體現(xiàn)。北京市衛(wèi)生計生委介紹，目前，北京市很多大醫(yī)院建立了移動查房、移動護士站、移動收費站，醫(yī)院正在步入移動醫(yī)療時代。醫(yī)生要去外地參加學術會議，在機場候機時打開裝有特殊軟件的平板電腦，他所在病區(qū)的病人資料、最新檢查結(jié)果、體溫脈搏等信息就會在電腦上一一顯示，而且實時更新。醫(yī)生即便身在千里之外，也能隨時對所負責的病人進行遠程查房。

記者在北京朝陽醫(yī)院采訪，醫(yī)院現(xiàn)場演示了該院是如何實現(xiàn)醫(yī)生移動查房的。所謂移動查房，即醫(yī)生在自己的平板電腦上安裝一個相關軟件，有需要時，可在任何時間、任何地域登錄系統(tǒng)對患者進行實時監(jiān)測和治療。

北京朝陽醫(yī)院一位消化科醫(yī)生打開小型平板電腦，登錄后能夠看到該科當天住院病人有44人，其中新入院9人，醫(yī)生點中其中一位病人的名字，這個病人的姓名、床號、入院時間、主管醫(yī)生等基本情況立刻顯示在屏幕上。繼續(xù)向后翻就能看到這個病人的電子病歷，包括入院記錄、初步診斷、病程記錄、以往查房記錄、醫(yī)囑、病人體征信息等。此外，醫(yī)生還可以調(diào)閱出病人所有的檢查結(jié)果，比如內(nèi)窺鏡的片子、CT圖像、報告單等，圖像還可以動態(tài)播放。

據(jù)朝陽醫(yī)院介紹，2013年該院將相關醫(yī)院信息管理系統(tǒng)整合在移動平板設備上，開發(fā)實現(xiàn)了移動查房系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)囑系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)的互通共享。

護士拿著一臺手機大小的掌上電腦掃了一下患者腕帶上的二維碼，主管醫(yī)生兩分鐘前剛開的最新醫(yī)囑立刻顯示在屏幕上。這種移動護士站已在北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）等多家醫(yī)院中得到應用。小小的掌上電腦正在取代以前的手寫護理記錄單和紙質(zhì)醫(yī)囑。

過去，護士都是先到護士站看醫(yī)生的醫(yī)囑是什么，然后跑到病房給病人做檢查或治療。在北醫(yī)三院，如今護士是在床旁用PDA直接讀取醫(yī)囑，減少了醫(yī)療差錯和事故。

另外，過去護理記錄是手工填寫紙張，手寫容易出錯，現(xiàn)在護士給患者量體溫、測血壓后，在掌上電腦上輕點幾下，把這些檢查結(jié)果直接輸入，這些數(shù)據(jù)就直接記錄到全院的護理信息系統(tǒng)中，不僅差錯少了，護士還能從繁重的護理記錄工作中解脫出來。

資本發(fā)現(xiàn)新機遇

10月13日，掛號網(wǎng)聯(lián)合騰訊宣布，掛號網(wǎng)獲得騰訊領投的融資，本輪總?cè)谫Y額超過1億美元。此前，“丁香園”宣布獲得騰訊7000萬美元的C輪投資，“丁香園”成立于2000年，是面向國內(nèi)醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥從業(yè)者以及生命科學領域人士的專業(yè)性社交平臺。移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在給患者看病就醫(yī)和醫(yī)院的運行管理帶來便利的同時，資本已發(fā)現(xiàn)并看好這一新機遇和新市場。

大量投資的遠不止騰訊一家。9月19日，九安醫(yī)療公告稱，其開發(fā)的智能健康品牌iHealth將獲得小米公司2500萬美元投資。iHealth是九安醫(yī)療旗下的智能健康設備品牌，目前已推出智能健康腕表和移動互聯(lián)血壓計兩款產(chǎn)品。

“春雨醫(yī)生”于8月宣布完成C輪融資5000萬美元。投資方包括中金公司、如山創(chuàng)投、藍馳創(chuàng)投等。“5U家庭醫(yī)生”也宣布完成首輪近千萬元人民幣融資。“5U家庭醫(yī)生”不同于“好大夫在線”“春雨醫(yī)生”等專科醫(yī)生在線問答模式，致力于推廣發(fā)達國家成熟的家庭醫(yī)生模式。而之前提及的阿里巴巴的“未來醫(yī)院”計劃，騰訊微信等工具與醫(yī)療機構(gòu)合作也正在積極推進中。

在大數(shù)據(jù)方面，7月，百度聯(lián)手智能設備廠商和服務商推出“北京健康云”，將其基于大數(shù)據(jù)中心得出的分析結(jié)果提供給健康服務機構(gòu)，比如醫(yī)院、健康咨詢機構(gòu)、減肥機構(gòu)、健身機構(gòu)等。

根據(jù)艾媒咨詢的預測，2014年我國移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場的增長率接近30%。相關研究顯示，目前國內(nèi)移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務APP已達2000多款，伴隨互聯(lián)網(wǎng)技術和環(huán)境的提升，移動醫(yī)療市場規(guī)模預計在2017年將達到125.3億元。

移動醫(yī)療撬動醫(yī)改“頑石”

業(yè)內(nèi)人士認為，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在為患者提供就醫(yī)便利的同時，對于醫(yī)療體制改革，在完善分級診療、增加醫(yī)療服務供給、彌補優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均和大數(shù)據(jù)分享等方面，將發(fā)揮積極的輔助推動作用。

完善分級診療 緩解醫(yī)院負擔

多名業(yè)內(nèi)人士表示，我國醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀有三個特點：一是醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺；二是醫(yī)療資源分布不平衡；三是在醫(yī)療資源緊缺的情況下，醫(yī)生仍有執(zhí)業(yè)限制。

北京清華長庚醫(yī)院軟件開發(fā)科科長尚華說，在發(fā)達國家，80%的疾病都在基層醫(yī)療組織里面消化解決了，在中國則是千軍萬馬奔大城市、奔大醫(yī)院。移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，在醫(yī)院前端對患者進行分流，助推分級診療。

北京同仁醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師房居高已經(jīng)在“好大夫在線”開設個人網(wǎng)頁5年多，每天早晨，他都會用半小時查看各地患者上傳的病例、檢查結(jié)果等，并解答患者疑問。房居高說，每天網(wǎng)上咨詢的十幾個病人中，最多只有一半的人需要到醫(yī)院進一步檢查或診療，若移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能進一步普及，將起到重要的診前導流作用，為人滿為患的醫(yī)院減輕負擔。

作為省會城市的杭州也正將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為醫(yī)改的突破口，吸引病人到社區(qū)首診。據(jù)了解，杭州做法的一個重要的方面是把“信息孤島”連成了“群島”，實現(xiàn)了基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的互聯(lián)互通。杭州建立了全市城鄉(xiāng)一體化的以居民電子健康檔案為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)，所有市屬醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的相關數(shù)據(jù)都匯集到市衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心。

據(jù)悉，杭州主城區(qū)有4家市屬三甲醫(yī)院和45家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立影像、心電會診中心。預約掛號、預約檢查、向上轉(zhuǎn)診申請、電子病歷上載和下傳、轉(zhuǎn)診滿意度評價等功能，為雙向轉(zhuǎn)診提供了信息化的平臺。老百姓的市民卡與醫(yī)保打通，卡片充值后，醫(yī)生開完藥可即時結(jié)賬，免去了交費排隊之苦，這種“診間結(jié)算”為患者省去了不少麻煩。有了這些保障和便利，老百姓也更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病了。

增加醫(yī)療服務供給 緩解資源分布不均

“好大夫在線”創(chuàng)始人王航說，無論實體醫(yī)院還是移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，醫(yī)生都是最寶貴的資源。移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)整合的資源既有二級醫(yī)院的醫(yī)生，也有不少三甲醫(yī)院的醫(yī)生，但利用的多是他們午休前、下班后等“零碎”時間，并不影響其正常工作。根據(jù)其解答問題數(shù)量和用戶好評度獲得報酬，做得最好的一個月有一兩萬元的收入。移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在一定程度上增加了優(yōu)質(zhì)健康服務供應。

國家衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心副主任王才有說，移動互聯(lián)網(wǎng)改變著健康信息的利益相關者，這種新的信息利用模式，已經(jīng)沖破了醫(yī)院的圍墻。

“春雨醫(yī)生”創(chuàng)始人張銳說，目前春雨每天有3萬多條待回答問題，100%的問題都可以獲得解答，并且都是在30分鐘內(nèi)獲得解答，這些都是調(diào)用醫(yī)生的碎片化時間實現(xiàn)的。這已經(jīng)超過了中國最大醫(yī)院的門診量。“有可能的話，我們還會把全國甚至全球的健康服務資源連接起來，利用互聯(lián)網(wǎng)的方式增加健康服務供給。”

此外，業(yè)內(nèi)人士還表示，移動互聯(lián)網(wǎng)可突破時空限制，推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，讓農(nóng)村地區(qū)的患者也能享受到大醫(yī)院醫(yī)生的服務，這在一定程度上緩解了我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源地域分布不均衡的現(xiàn)狀。

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，在移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的影響下，包括患者的健康管理模式都在發(fā)生著深刻變革，這項工作將影響醫(yī)改全局。隨著醫(yī)療服務需求不斷增長，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療必將帶來深刻變革。

互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)提供的醫(yī)改便利

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、信息共享逐漸為醫(yī)療改革提供便利。

寧波市衛(wèi)生局政策法規(guī)處副處長、高級工程師朱春倫告訴記者，寧波的智慧健康保障數(shù)據(jù)中心和專網(wǎng)為市級各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和該市海曙、江東、江北區(qū)提供了基礎平臺和應用服務。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療助推傳統(tǒng)醫(yī)療體制改革，醫(yī)保改革也獲益。記者在杭州的多家公立醫(yī)院看到，醫(yī)生開藥的過程中，電腦里有時會彈出一個提醒框，內(nèi)容是該藥品不在醫(yī)保范圍內(nèi)或是超量，通過這一提醒，醫(yī)生就會對用藥開始控制，這個簡單的提醒不僅節(jié)省了醫(yī)保浪費，將醫(yī)保基金用在刀刃上，還能時刻規(guī)范醫(yī)生的診療行為。

為了提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和質(zhì)量，杭州醫(yī)保通過互聯(lián)網(wǎng)應用，建立了智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。依托信息化平臺的發(fā)展，通過升級醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，配合醫(yī)療系統(tǒng)診間結(jié)算的開展，對通過項目付費的醫(yī)保費用做到事前規(guī)則提醒，事中結(jié)算控制，事后計算機全面審核的全過程監(jiān)管模式。

杭州市醫(yī)療保險管理服務局局長謝道溥說，這一模式是通過網(wǎng)上智能監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)務人員的臨床診療行為和參保人員的就醫(yī)行為，形成因病施治、合理診療的導向。總額預算與智能監(jiān)控相結(jié)合，并通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘應用，推動醫(yī)保管理的良性運作，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

新產(chǎn)業(yè)能否長大有三問

盡管移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展有助于緩解看病難問題，但也存在著很多亟待解決的問題，需要各方合力推進其健康發(fā)展。

誤診維權之問

近日，北京市民趙燁的孩子出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，他擔心看病麻煩，按照網(wǎng)絡在線醫(yī)生的建議，給孩子吃了兩天感冒藥和抗生素，沒想到癥狀不僅沒緩解，反而還加重了。隨后，孩子在正規(guī)醫(yī)院被診斷為肺炎，需住院治療。

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院血液科副主任高蕾等醫(yī)師表示，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的最大優(yōu)勢在于疾病預防、健康知識普及、小病診療等“輕問診”服務，若所有疾病都用此來診斷則存在一定的誤診風險，很多疾病的癥狀和原因復雜，且患者個體差異明顯，需要望聞問切和專業(yè)儀器輔助，單靠互聯(lián)網(wǎng)平臺的簡單交流可能導致誤診，引起醫(yī)療糾紛。

業(yè)內(nèi)人士認為，在醫(yī)院內(nèi)的診療活動，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院通常不會讓醫(yī)生獨自面對，而是出面協(xié)調(diào)解決。可在線問診中一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，則有可能出現(xiàn)醫(yī)生“裸奔”的現(xiàn)象，醫(yī)院不會為醫(yī)生承擔法律責任。

線上交流與線下的面對面診治，也存在不搭的問題。如患者身在杭州在線提問，杭州的醫(yī)生在線回答，可以在網(wǎng)上了解基本情況，同時約定線下的面對面就診時間，對于這名患者而言，這就是一次極為有效的掌上就診體驗。而如果換作是北京的醫(yī)生在線回答，患者就不太可能跑到千里之外就醫(yī)。

北京安貞醫(yī)院心外科主任醫(yī)師、博士張海波表示，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的準確性和專業(yè)性還有很大的改善或者發(fā)展的空間，很多只是作為人們健康交流應用的，從醫(yī)院的角度考慮，如果作為臨床診斷，要下醫(yī)院明確的診斷和用藥的話，現(xiàn)在還不多。

寧波市衛(wèi)生局政策法規(guī)處副處長、高級工程師朱春倫認為，有些病種可以適當開放，如高血壓，通過每天的血壓數(shù)據(jù)等相關信息來進行診斷。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以用來輔助，但是常規(guī)性手段不能放棄。

部分業(yè)內(nèi)人士認為，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療最有應用前景的地方應該是健康管理，即利用互聯(lián)網(wǎng)積累健康數(shù)據(jù)，對一些慢性病如高血壓、糖尿病進行管理。

在U糖首席執(zhí)行官陳瀟楓看來，像糖尿病這樣的慢性病，本身并不可怕，可怕的是其引起并發(fā)癥，所以監(jiān)控和預防非常重要。目前我國糖尿病患者超過1億人，每年投入的醫(yī)療費用數(shù)額巨大。慢性病和移動互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，應該是一個發(fā)展趨勢。

監(jiān)管身份之憂

門檻過低導致當前移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)魚龍混雜，信息解答內(nèi)容良莠不齊，直接影響用戶對該行業(yè)的信任。記者隨機下載幾款醫(yī)療軟件，有的軟件比較規(guī)范，在線解答的醫(yī)生標明了工作單位、姓名、專業(yè)等信息，但也有不少軟件信息不全。記者在一款軟件中嘗試輸入了一個皮膚方面的病癥，卻是一位耳鼻喉科醫(yī)生給出的診斷，繼續(xù)追問就再也沒了回復。

業(yè)內(nèi)人士表示，相對于國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展狀況，對其監(jiān)管卻處于缺失狀態(tài)。現(xiàn)行的 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務管理辦法》等法規(guī)條例，均未涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)。

“監(jiān)管不足很可能造成用戶維權困難。”西南政法大學民商法學教授譚啟平表示，患者到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)患雙方即形成法律意義上的合同關系。但用戶在醫(yī)療客戶端上獲得的處方建議卻沒有明確的法律規(guī)范，一旦出現(xiàn)了誤診或用藥問題，患者將陷入維權困境，很難找到責任主體。

同時“身份焦慮”也阻礙行業(yè)健康發(fā)展。多名業(yè)內(nèi)人士告訴記者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療前景廣闊，但目前普遍存在身份不受認可，主體資格缺失等“身份焦慮”問題。“春雨醫(yī)生”創(chuàng)始人張銳說，他們與全國各地的醫(yī)院談業(yè)務合作時，經(jīng)常被院方提出的兩個問題“難倒”：一是公立醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)合作，是否有政策支持；二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)不具備醫(yī)療機構(gòu)資格，醫(yī)生參與網(wǎng)絡問診是否存在非法行醫(yī)嫌疑。這兩個問題已成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展壯大的最大障礙。

盈利模式尚不清晰，也成為移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的障礙。移動醫(yī)療企業(yè)“好大夫在線”目前已積累了幾十萬用戶，收錄了近30萬名醫(yī)生，但仍未找到清晰的盈利模式。創(chuàng)始人王航坦言，其產(chǎn)品主要包括信息查詢服務、專家咨詢服務、預約掛號和電話咨詢服務，其中只有電話咨詢服務是收費的，其他服務都無法產(chǎn)生利潤。與“好大夫在線”一樣，“春雨醫(yī)生”雖然采取部分在線服務付費模式，但付費用戶比例不到5%。

健康發(fā)展之路

受訪業(yè)內(nèi)人士和專家建議，政策法規(guī)和政府監(jiān)管應跟上新技術對傳統(tǒng)行業(yè)的改造步伐，既不能聽之任之，也不可因噎廢食，宜從資質(zhì)許可、監(jiān)管政策、信息共享等方面入手，推動移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。

首先，授予行業(yè)資質(zhì)許可，并將其納入健康產(chǎn)業(yè)扶持范圍。業(yè)內(nèi)人士認為，涉及群眾生命健康的醫(yī)療健康行業(yè)作為牌照性準入行業(yè)，資質(zhì)認定對于產(chǎn)業(yè)發(fā)展至關重要。艾媒咨詢CEO張毅表示，在當前難以取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的情況下，應將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)納入健康服務業(yè)范疇進行扶持鼓勵，還要明確醫(yī)生參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢的合法性，解決行業(yè)發(fā)展的身份焦慮和資質(zhì)缺失障礙。

其次，填補政策法律監(jiān)管空白，規(guī)范行業(yè)秩序。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)出臺相關政策規(guī)定，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的準入審批、經(jīng)營范圍等做出標準化要求。比如明確手機等移動平臺在一定情況下可作為醫(yī)療設備使用等。

譚啟平等專家建議，我國宜借鑒美國經(jīng)驗，在平衡保護患者與鼓勵創(chuàng)新之間，出臺相關政策并完善現(xiàn)行法律法規(guī)，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的審查備案、醫(yī)生資質(zhì)、醫(yī)療糾紛處理、患者維權等關鍵問題予以規(guī)定，改變該行業(yè)“無序生長”的現(xiàn)狀。同時，應充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“輕問診”的優(yōu)勢，對于其可涉及的疾病種類和診療規(guī)范予以明確，盡量降低誤診風險。