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醫保基金管理存在的問題范文1

[ 關鍵詞 ] 基金 社會保險 財務管理

社會保險基金是指為了保障保險對象的社會保險待遇,按照國家法律、法規,由繳費單位和繳費個人分別按繳費基數的一定比例繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。然而目前在我過的社會保險基金財務管理工作中還存在著一定的問題,因此對這些現存問題進行分析并加以解決就具有十分重要的現實意義。

一、我國社保基金財務管理工作中所存在的問題

1.法律、法規不健全,政策規定不完善。社會保險是一種國家依法所建立起來的社會制度,因此就必須相應的建立起相關的法律制度來加以規范和完善,針對我國社會保險基金的財務管理上,依靠的還是上個世紀末期國家的財務部和勞動保障部所頒發的社會保險基金的財務制度和會計制度,雖然這些制度對我國的社會保險基金管理的規范上發揮了重要作用。隨著目前社會經濟和國際范圍內的會計制度日新月異的發展,這些老的規范制度顯然無法適應目前新的發展形勢,目前我國的相關部門也依舊沒有對社會保險基金制度上進行完善,這就必然會使我國的基金財務管理缺乏必要的法律保障。

2.基金來源渠道少,結構不合理。目前我國社會保險基金的收入來源主要就是依靠參與社會保險的單位以及個人所繳納的社會保險金,還有其他很少的一部分是來自于基金在銀行或者在購買國債中所產生的利息收入。這就意味著我國社會保險基金的來源渠道過少,在很大程度上也增加了基金支付的風險。

3.基金管理體制不順,工作職責不明晰。自從上個世紀末我國財務部和勞動保障部頒布了社會保險基金的財務制度以后,該制度對社保的基金管理做出了較為明確了規定,同時社會保險基金實行收入和支出兩條線管理。但是這些相關的基金財務管理制度一方面已經無法適應目前發展的客觀需要,另一方面這些管理制度在很多地方也沒有實現良好的貫徹落實,這就造成了我國的有些社會保險部門在基金的財務管理上,管理職能錯位、管理渠道不暢、管理效率低下等多方面的問題。

4.基金存儲多渠道,不能很好的納入財政專戶管理。在社會保險基金的儲存問題上,各地也多存在一定的問題,國家針對社保存儲有明文規定,所有的保險基金都必須要存在國有商業銀行所開立的財政賬戶。但是目前有些地方將所收入的基金放在多家銀行存放,有些放在國有銀行,有的放在地方的金融機構,這就會使社保基金出現不必要的流失。出現這種現在的根本原因一方面是由于目前銀行之間的競爭加劇,另一方面在于部門自身的利益驅使。

二、完善社會保險基金財務管理的對策

1.加快社會保險相關法律出臺。我國新的《社會保險法》雖然在06年就提出了修改建議,同時在08年已經提出了相關草案,但是一直到目前都沒有正式的頒布,因此建議盡快頒布新的《社會保險法》,進一步完善對保險基金的法律監管。只有有了全國統一的社會保險法,才能使社會保險的每一個工作環節都在國家有關的法律、法規之下運作才能把社會保險基金賦予法律的“特征”。

2.依法建賬建制,規范會計行為。社會保險機構應當根據《會計法》和國家社會保險會計制度的要求,從社會保險基金管理的特殊性出發,建立健全會計核算和有關管理制度,保證社會保險基金提取和征集預算的有效執行,加強收繳率的會計分析,定期檢查未完成預算的原因,進行頂測、預報,以便為調整決策提供信息依據。

3.強化會計監督,健全約束機制。由于我國的社會保險制度尚處于不斷完善之中,社會保險基金的收繳、發放、管理難免存在各種問題。鑒于此,社會保險機構應當不斷提高財務人員素質,完善基礎管理制度,建立健全內部控制制度和約束機制。

4.完善社會保險會計素質。會計素質方面實行道德水平與業務技能考核制度,以人為本,不斷提高管理水平。一方面,廣大會計人員要不斷加強學習,熟練掌握會計法規制度,全面掌握社會保險知識和規定,掌握先進的電子計算機技術,不斷提高管好用好社會保險基金的能力;另一方面,要不斷增強法律意識,加強職業道德修養,要以對廣大職工、對國家利益高度負責的精神,依法辦理會計事務,切實管好用好基金,對于違法亂紀的行為,要運用法律手段予以抵制,真正成為執行會計法規的衛士,確保社會保險基金的安全完整。

5.加大財政投入,拓寬基金籌集渠道。多渠道籌集社會保險資金,增加社會保險投入總量是建立健全我國社會保障制度的需要。一方面調整財政支出結構,逐步提高社會保障預算內支出占財政總支出的比重。二是擴大社會保險覆蓋面,擴大基金增量。三是開征社會保障稅,有利于確保社會保障事業有一個穩定可靠的資金來源。四是探索社會保險基金投資機制,促使社保基金的有效運營。

6.把基金征繳工作納入法制化進程。目前,參保對象繳納社會保險費是保險基金的主要來源,而目前又沒有強制措施來規范基金征繳,致使部分單位和個人對保險費的繳納不積極,有的甚至補繳或漏繳。因此,要進一步強化基金財務管理,改進征繳手段,規范交費行為,加強社會保險稽查力度,保證基金全額征繳。

綜上所述,建立健全基金財務管理制度,有利于保證國家有關方針政策的貫徹執行,有利于各項基金管理活動有法可依,有章可循,實現基金管理的規范化、制度化。要進一步加強對基金的科學管理,依法籌集資金,合理安排支出,有效使用基金,爭取資金使用取得最好的社會效益和經濟效益。要加強基金財務分析,通過財務分析更好地認識和掌握基金收支管理運行的規律,進一步提高基金管理水平。

參考文獻:

[1]金 寧 賈春玲:淺議社會養老保險基金的財務管理[J].齊齊哈爾大學學報(哲學社會科學版),2005,(05)

醫保基金管理存在的問題范文2

關鍵詞：醫保基金 風險防范 對策

一、市級統籌后醫保基金財務管理的特點

醫療保險市級統籌后，基金財務管理采取“統收統支”管理模式。基金的“統收統支”模式是：區縣經辦機構財務核算功能不變，取消區縣原有的基金財政專戶，保留其基金收、支基本戶，區縣經辦機構征繳的基金在其收入戶匯集后，統一上繳、納入市級財政專戶管理；區縣基金支付：由區縣財務填報基金支付申請，報市級財務匯集、審核后，統一由市級經辦機構從醫保基金財政專戶申請全市的醫療待遇支付用款額度。醫保基金管理的“統收統支”模式，改變了醫保基金管理中存在多個財政專戶共同管理基金的模式，將區縣醫保財政專戶沉淀的資金在全市范圍內統一調度使用，提高了醫保基金的使用效率和基金抵御風險的能力，充分發揮醫療保險大數法則優勢，更好的保障廣大參保人員的醫保權益。

醫保市級統籌后，醫保基金管理具有政策體系復雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風險點復雜多樣，風險識別難度大等特點，醫保基金風險的特點決定了基金風險管理任務的艱巨性。但在基金管理過程中的風險也是有規可循的，不外是涉及基金的籌集、支付、監督三大環節，牢抓基金管理關鍵環節，進行風險因素分析，并“對癥下藥”，才能有效防范基金風險。

二、市級統籌后醫保基金風險因素分析

（一）分級管理的運行體系是基金風險產生的體制因素

醫療保險市級統籌是在原有市級、縣級分別統籌的基礎上提升的結果。這種統籌模式主要解決了制度層面的統籌，基金的財務管理依然實行市、縣分級運行，各級經辦機構的財務均對屬地內基金的收支進行核算。基金納入市級財政專戶統一管理的模式，一是會弱化區縣財政對其境內參保人員基金收不抵支風險的兜底責任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風險管理的難度會加大。三是會加大赤字運行的區縣對市級的依賴；有基金結余的區縣，因為失去對基金結余的自由調度權，這勢必影響到區縣工作的積極性。容易造成地區間新的不平衡，導致區縣對基金風險的自控意識降低，可能在基金收、支等環節存在政策執行不嚴，疏于管理等現象，容易形成基金收不抵支風險。

（二）政策標準的不完善是基金風險存在的制度因素

《社會保險法》是醫保管理工作的依據，使醫療保險基金的征繳、給付和監督經辦工作都有法可依。但是，由于醫保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫療保險政策體系復雜。比如：醫保征繳政策中有針對困難企業、破產倒閉企業以及靈活就業人員和正常參保企業的不同參保政策；醫保待遇支付政策有：住院待遇結算政策、慢性病門診待遇結算政策，有針對境內定點醫療機構的結算政策、還有省內聯網結算異地醫院的結算政策等。醫療保險政策標準的多樣性和復雜性是由醫療保險的保障范圍、目標以及醫療行業的行業特點決定的，這必然會給醫療保險基金的管理帶來風險。

（三）財務管理能力薄弱是基金風險存在的內在因素

市級統籌后，全市醫保基金財務管理都存在專業財務人員少、業務能力與財務管理需求不匹配等問題，導致財務信息質量不高，無法為基金風險管理提供真實、有效的數據支持，容易形成基金風險管理漏洞。薄弱的財務管理能力已成為基金風險產生的內在因素。

三、醫療保險基金風險的防范對策

（一）建立基金風險管理的責任分擔機制

醫保市級統籌前，各級經辦機構作為醫保基金風險管理的第一責任人，都能各負其責的管好自己轄區的“一畝三分地”。醫保市級統籌基金管理權限上劃后，基金管理中會出現“吃大鍋飯、搭便車”的現象，為防止影響基金征收、使用效率，應在全市建立基金風險管理的責任分擔機制。市級財務應通過內部往來科目核算區縣經辦機構征繳、支付的醫保基金量，定期對區縣基金收、支進行比對，分析基金結余情況；對未完成基金征繳任務、同級財政配套資金不到賬的區縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應的工作。建立基金風險管理與經辦機構責任聯系的機制，防范醫保基金市級統籌后分級管理的風險。

（二）加強基金支付環節管理，防范醫保基金分級運行的支付風險

醫保基金支付環節中的風險是基金風險管理工作的核心環節，市級統籌后，要加強支付環節的管理。一是建立覆蓋全市的業務經辦信息平臺，真正實現醫保市級統籌的政策統一、經辦規范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權，減少經辦工作的隨意性。避免地區間的不平衡，確保基金支付環節的公平性；二是依托信息系統，形成全市范圍內所有經辦業務可以追根溯源的數據庫和經辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經辦責任，真正實現醫保經辦的規范管理、科學管理，以降低基金支付環節的風險。

（三）加強財務人員業務能力培訓，提升基金財務管理水平

醫保市級統籌后，市級經辦機構針對基金財務管理中存在的問題，通過舉辦培訓和專題講座等活動，對區縣財務人員進行培訓，規范基金核算方法，明確界定核算范圍和內容，提高財務人員的業務水平，確保基金財務信息質量，為基金風險管理決策提供真實、科學的數據支持。

（四）完善基金內外監督制度防范基金運行風險

一是建立監察、糾風、勞動及委托第三方介入的監管機制，加強基金的行政監督。二是聘請醫療保險社會監督員，鼓勵參保群眾對看病就醫過程中遇到的違規違法行為舉報投訴，不斷規范定點醫療機構的醫療行為。三是結合醫保基金運行的特點，建立不相容崗位控制、會計系統控制等內部控制制度，防范基金的經辦風險。

參考文獻：

醫保基金管理存在的問題范文3

關鍵詞:職工 醫療保險基金 財務管理 現狀 策略

一、我國職工醫療保險基金財務管理的現狀

(一)基金管理程序過于復雜

當前基金的收繳方式多種多樣，醫療保險基金在征繳、管理和發放的環節需要經過勞動保障部門、財政部門、金融機構以及醫療機構等多個部門[1]，基金管理程序中環節過多，各部門之間信息未充分共享，導致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫療保險基金的管理難度。

(二)未合理使用信息化管理手段

隨著信息社會的發展，各項事業都開始引進先進的信息化手來管理工作，我國的社會保障部門還未形成一個適應性好、通用性強的社會保障網絡系統，導致醫療保險基金管理程序上涉及到的各部門之間不能及時的傳遞數據信息，難以實現有效的對賬制度，使財務部門的會計核算工作難度增加。目前來看，我國電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒有建立科學的醫保基金監管信息系統，如果再不加強信息化和電算化的建設，一定會制約醫保基金正常的財務管理。

(三)基金收支難以保持平衡

當前，醫保基金的收支都是由醫保機構獨立操作的，地方財政沒有列入補助范圍，而醫保基金無非通過購買國債或者存入銀行來實現增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經濟效益較差或者缺乏及時上繳保險費的意識，更加使基金收繳額不足，影響了保險基金以收定支、收支平衡目標的實現。

(四)基金使用存在安全威脅

在開始基金籌資工作之前，需要對各級工作人員展開組織培訓和教育指導，這一系列培訓工作需要投入較多的人力、財力以及物力，無形中已經增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規行為還時不時的出現，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。

二、職工醫療保險基金有效的財務管理策略

(一)加強基金的程序管理和基金支出的監管

對于申保單位，醫保機構應加強征繳基數的稽核力度，派專人到實地考察，根據申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對工資基數，打擊那些少報、瞞報基數的行為，實現基金上繳的有效管理。醫保機構應該及時建立全面、系統的監督體系，為醫保基金正常、有序的運行提供基本的保證。積極引進先進的信息技術，形成完善的網絡平臺，網絡平臺上要設置每位患者的醫療費用、藥物費用以及各項服務費用，醫保機構可通過該平臺監測醫保基金的動態情況，同時可確保患者享有正常的醫保服務。通過嚴密監測基金的動態變化，可以明確基金的籌集、儲存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發現挪占、截留等違規行為，要徹底查找原因，并給與責任人嚴格的懲罰。

(二)推進電算化建設實現信息化管理手段

醫療保險基金金額較大，管理過程涉及環節眾多，所以核算工作十分復雜。為了保證基金核算的準確性和高效性，醫保機構應該積極推進會計電算化的進程，使用信息化手段進行基金的核算工作，及時、準確的處理復雜的會計信息，保證會計核算的標準和規范，實現當日結清基金的收支賬目，避免出現金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯誤等現象，不斷提高財務管理的水平。各地在加快電算化管理進程的同時，做好財務管理軟件使用的培訓，為基金實行電算化會計核算提供人力保證。

(三)加強監督手段保證基金收支平衡

醫保機構要制定合理的基金分配和使用制度，確保基金保值、盡力使基金增值，實現收支平衡的基本目標。在基金的收支過程中，要制定嚴格的懲罰條例，一經發現任何違規的套取醫保基金行為，必要嚴懲不貸。同時要加大監督力度，開展定期或不定期的醫療機構實地考察，及時發現問題并采取有效的解決。對于基金的增值目標，醫保機構與地方財政部門可以和銀行之間做好協調溝通，請銀行為醫保基金做理財服務，使基金能夠保值、增值。合理做好基金的預算和分配，嚴格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

(四)加強財務部門內控制度

醫保機構應加強單位財務部門的內控制度，按照《會計法》制定科學、嚴謹的會計管理制度，保證會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。不斷加強會計人員的綜合素質培養，不僅要加強業務技能的考核，還要重視職業道德的考核。激發會計人員不斷學習、提高自己的意識，促進會計人員不斷充電、不斷提高自身的職業修養以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫保基金安全的內在保證。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監督和社會的監督。醫保機構要加大內控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫療費用報銷要制定合理的復核及簽字確認制度。總之，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業素養，實現醫保基金的規范化管理。

(五)拓寬醫療保險基金的籌資渠道

可以實行地方財政的補貼政策，各地政府要充分支持醫療保險事業，適當調整社保的財政投入，逐漸提高財政支出的比重，并且輔助醫保機構獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫保的投入金額，最后擴大社會保險的覆蓋范圍。基本醫療保險得以落實后，推出合理的大額醫療補貼制度，提高醫療保險的吸引力，并實現安全的基金運行流程。

三、結束語

醫療機構想要實現醫保基金的收支平衡，就必須正視醫保基金收繳、管理以及支出過程中存在的問題，及時采取各種有效的解決策略，以實現醫保基金安全、有序的運行。

醫保基金管理存在的問題范文4

關鍵詞：醫療保險 內部控制 途徑

2012年我國全民醫保體系初步形成，基本實現了城鎮職工和城鄉居民醫療保險的全覆蓋。醫療保險范圍的擴大，醫保基金規模的擴張，對基金管理工作提出了更高的要求，如何管好用好醫保基金也成為各級政府和廣大人民群眾重點關注的問題。而近年來各地醫保基金管理工作中暴露出的一些問題，也要求基金管理部門進一步加強內部控制，杜絕各種舞弊案件和事故的發生。

一、醫療保險機構內部控制制度的內涵

醫療保險機構內部控制制度，是在其內部分工產生的，建立在相互制約、相互聯系的基礎上，采取一系列具備控制職能的方法、措施和程序，并加以規范化、系統化、正規化而形成的一整套嚴密的控制機制。它是目前國內醫療保險機構有效管理制度的一個不可缺少的組成部分之一。

按實施方法不同，醫療保險構內部控制制度可分為兩種，一為預防性控制制度，一為察覺性控制制度。預防性內部控制制度主要是為了防止發生錯弊行為而進行的控制活動，其主要目的在于防患于未然，減少減輕出現錯弊行為的可能。如會計與出納崗位分離，就屬于預防性控制制度。察覺性控制制度是為了使錯弊出現后能夠迅速查明與證實而進行的相關控制活動，其目的是一旦發生錯弊，能夠盡快發現與糾正。

按實施范圍不同，醫療保險機構內部控制制度目前可分為管理控制制度和會計控制制度。管理控制制度是根據醫療保險機構的有關工作目標，為合理有效地開展工作而設置的各種管理程序與相應工作方法，目的主要在于提高工作效率，確保既定目標的實現。會計控制制度是指在機構內部建立健全會計組織，為確保財產的安全和會計記錄的完整、準確而設置的各種會計管理程序和方法，目的主要在于保護財產，確保會計資料可靠無誤。

二、醫療保險機構加強內部控制的必要性

（1）內部控制制度通過制定有關措施和辦法，規范業務工作流程，合理有效設置工作崗位，明確相應工作職責，建立健全崗位之間相互監督﹑相互制約的監督機制，可以促使醫療保險機構嚴格貫徹執行國家醫療保險政策及相關規定，遵守財經法紀。

（2）完善的內部控制制度能堵塞漏洞，防范錯誤和舞弊行為的發生，防止或減少醫療保險基金的流失，控制基金管理風險，保證財產安全完整。

（3）完善的內部控制制度更有利于保證會計信息和其它信息真實可靠，為制定合理有效的醫療保險基金管理政策和措施提供可靠的依據，也為醫療保險基金預算、決算和業績評價提供及時準確的會計信息。

（4）完善的內部控制制度能夠促使各職能部門崗位權責分明，建立有效的協作和制約關系，提高醫保經辦工作效率和工作質量。

三、醫療保險機構加強內部控制的途徑

（一）完善授權審批機制

授權審批是指醫保經辦機構在辦理各項業務時，必須經過有關規定程序的授權批準。要建立健全完善的授權審批體系，對相關授權人員、范圍、權限、程序和責任作出非常明確的有關規定，編制常規授權的權限指引，嚴格控制特別授權。凡是涉及經辦管理中的重大事項決策，必須應當按照民主集中制的工作原則，由經辦具體業務的部門提出相關建議，單位領導和相關部門集體決策以便執行。

（二）強化分工制約機制

經辦機構在實際工作中要遵循“便民、快捷、高效”的原則，按照業務需求設置相應內部機構，科學設定有關工作崗位和相關人員，明確基本組織機構和各崗位工作要求、操作程序、考核辦法及具體要求。同時要確定哪些崗位和職務是不相容的，使不相容崗位和相關職務之間能夠相互監督、相互制約，從而形成有效的制衡機制。

（三）加強職工隊伍建設

職工隊伍是單位的核心力量，一支好的隊伍不僅能提供最好的服務，也是建設內控環境、執行內控制度的一支主力隊伍。要加強職工素質的建設，包括職業道德修養和專業勝任能力兩方面。一是要切實加強職工培訓和繼續教育力度。要采取多種方式對職工進行業務培訓，提升職工專業技能和整體工作素質。二是開展考核評比、工作競賽。營造濃厚的學習氛圍，獎勵先進，鼓勵后進。三是優化人力資源勞動配置。選配合適的職工到適當的工作崗位，充分發揮其長處，調動其工作的積極性和學習的主動性。四是實行關鍵崗位職工的輪崗制度。長期在一個崗位工作，工作人員能夠積累很多資源，不僅容易受人情關系的束縛，更有可能滋生的苗頭。實行輪崗制度，則可以防微杜漸，不但可以預防腐敗，還可以使工作人員能親身體驗其它崗位的工作，全面掌握各部門的運作知識和能力，避免出現一人離職就會影響整個業務鏈條運轉的情況，同時又為新的工作崗位帶來新的想法，促進工作方法的創新，提升醫保經辦的效率。

（四）規范業務規程控制

按照醫療保險的相關政策法規，不斷規范參保登記、繳費核定、基金分配、待遇審核、基金管理、稽核監督等業務環節的具體操作流程，辦理業務時嚴格審核相關材料的真實性、完整性和有效性，并按照規定時限完成業務處理。各項業務環節既獨立操作，又相互銜接，實行業務初審及復核制度。

（五）嚴格會計系統控制

會計作為一個信息系統，對內提供醫保基金管理和決策的信息，對外提供用于監督和評價的信息。建立嚴格的會計系統控制，就要求依法設置會計機構，配備專業會計從業人員，并進行科學合理的工作分工，使之相互監督和相互制約；按照基本規定取得和填制原始憑證，依據審核無誤、真實、合法、有效、完整的原始憑證編制記賬憑證；按照不同的險種分別建賬，分賬核算，各險種之間、統籌基金與個人賬戶之間不得相互擠占；按照《社會保險基金會計制度》的要求設置會計科目，進行賬務處理，并編制報送財務會計報告；嚴格執行社會保險基金“收支兩條線”和財政專戶管理的相關規定，專款專用，基金及時上繳財政專戶；定期與銀行核對收入戶、支出戶及財政專戶存款，并編制銀行存款余額調節表；遵守會計電算化的制度規定，保證數據安全完整。

（六）落實內部審計機制

內部審計制度是在醫保經辦機構內部建立并獨立于財務部門的審計部門，一般由本單位主要負責人直接領導，定期或不定期對本單位的有關醫保基金收支的合法性、合理性和效益性，內控相關制度的健全程度，以及有關會計記錄的正確性、真實性進行相應評價。內部審計部門作為醫保經辦機構內部的一個內部監督部門，其主要目的是在單位內部監督各項有關規定的落實和執行情況，了解執行中存在的問題與困難，通過檢查有關基金收支和相關財務資料的真實性和基金管理活動中內控制度落實的有效性，以便及時反饋實際情況和不足之處，可促進領導及時改進有關工作。內部審計工作能否起到應有的相關作用，一方面在于審計部門的基本設立和專業審計人才的落實配備，另一方面更在于單位領導的相關重視程度。

（七）促進信息系統建設

依據社會保險信息系統建設的標準規范業務系統和數據庫的建設，制定明確的操作流程和具體管理制度，積極促進內部控制流程與信息系統有機結合，從而實現對業務和事項的自動控制，減少或消除人為操縱因素的不利影響。利用信息技術對相關信息進行集成和共享的同時，還必須要加強對信息系統開發與維護、有關訪問與變更、相關數據輸入與輸出、有關數據儲存與保管、以及網絡安全等方面的控制，以便確保信息系統安全穩定運行。

四、內部控制建設應注意的幾個問題

（一）內部控制制度應落到實處，不能流于形式

制定內部控制制度的目的在于有效的執行，從而起到實實在在的控制風險事件發生的效果。如果醫療保險經辦機構的內控制度只是落在紙面上，只是為了應付上級部門的檢查，并沒有真正付諸實施，最終必然無法確保醫療保險基金的安全、高效運行，無法維護廣大參保人員的合法權益。

（二）內部控制不應降低工作效率，影響參保人利益

嚴密的內控制度有利于防范錯誤和舞弊行為的發生，但過于繁瑣的制度要求無疑會增加許多不必要的手續，無形中影響了工作效率。所以醫療保險經辦機構內控制度要抓住關鍵環節的控制，在確保控制效果的前提下盡量簡化手續，最大限度的保障參保人的利益。

（三）內控制度應根據實際情況的變化不斷改進和完善

社會經濟的飛速發展也使得醫保基金管理工作面臨諸多新變化，產生許多新問題，一成不變的內控制度在不斷變化的現實情況面前必然無法適應醫保基金管理工作的新要求。這就要求醫保經辦機構在日常工作中善于發現問題，評估內部控制的有效性及其實施的效率效果，對內控制度不斷進行改進和完善，使內控制度具有長久的生命力，既能控制新的風險的發生，對于一些過時的控制措施又能適時的予以簡化，從而進一步提升工作效率，提高廣大參保人員的滿意度。

參考文獻：

醫保基金管理存在的問題范文5

一、醫保基金安全評估的目標和原則

（一）評估目標

科學設置反映醫保基金安全狀況的評估結構、評估方式、評估指標，動態監測醫保基金安全狀況，增強政策制定、經辦管理和基金監督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫療保險制度平穩、健康和可持續發展。

（二）評估原則

1、全面性。全面分析醫保基金籌集、支付、管理、監督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結構、指標體系。

2、重要性。區分不同指標性質，加大重要指標評估分值，充分體現關鍵指標在基金安全中的作用。

3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態和動態相結合、定量和定性相結合。

4、實效性。注重抓好對醫保基金風險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監管措施，化解基金風險。

二、醫保基金安全評估的結構和方式

醫保基金安全評估結構分為四個模塊，一是醫療保險基金籌集環節的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫療保險基金支付環節的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫療保險基金管理環節的安全評估，主要評估醫療保險經辦機構的內部控制制度建立、執行情況及基金資產管理狀況。四是醫療保險基金監督環節的安全評估，主要評估當地醫療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規及查處情況等。評估工作由醫療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監察等相關部門共同參與。根據評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構等有關專業機構和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結合的方式，由本級經辦機構進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫保基金籌集、支付、管理及監督四個環節分值均為100分。四項內容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結果后，由醫療保險行政部門在本轄區系統內進行通報，并報上級主管部門。醫療保險經辦機構要建立基金安全定期分析制度，依據安全評估結果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態走向，找準問題癥結，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規范經辦管理，有效化解基金風險。醫療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監督模式，對不同評估類別的地區采取有針對性的差異化監管措施，合理配置監督資源，將評估分值較低的地區、險種列為重點監管對象，加大監督檢查的頻度和力度。

三、醫保基金安全評估指標設置

醫保基金安全評估指標采取定量指標與定性指標相結合的方式設置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結合指標評估，基金監督采取定性指標評估。

（一）醫保基金籌集環節

1、醫療保險覆蓋面：期末參保人數/應參保人數任務×100%。三項保險的應參保人數=本地區人口數+應在本地區參保的流動人口數，期末參保人數即為評估期末實際參保人員數量。該項指標不僅可以評價醫療保險的覆蓋程度，從各期數據對比還可以顯示醫療保險擴面參保的發展趨勢。

2、醫療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數/期末參保人數×100%。醫保基金征繳過程中，會出現參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業關閉破產等原因不能持續繳費的情況,因此有必要統計分析實際繳費狀況，評價醫療保險覆蓋面的有效程度。在統計期末實際繳費人數時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數。

3、醫療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫療保險征繳預算完成狀況。

4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年上級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當地政府將上級補助資金挪作他用或平衡財政收支。

5、本級財政補助醫療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年本級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估按照新型農村合作醫療保險、城鄉居民醫療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數占上年度城鎮在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數/上年度城鎮在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫療保險繳費基數審核工作的成效。

（二）醫保基金支付環節

1、醫保基金結余可支付月數：基金滾存結余/基金本年度預算月均支出額。指醫療保險基金滾存結余資金靜態支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮職工基本醫療保險基金結余是指統籌基金結余，不包括個人賬戶結余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫保收支額是指統籌基金收支數；其他基金收支數指基金收支總額數。

3、個人支付醫療費用比率：年度個人支付醫療費用金額/年度定點醫療機構發生醫療費用總額×100%。個人支付醫療費用是指除醫保基金支付以外，患者個人自付的醫療費用。用以衡量定點醫療機構提供的醫療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫療機構提供醫保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫療保險統籌原則的程度越大。

4、職工醫保贍養系數：退休的參保人員人數/在職參保人員人數。用以評估醫療保險參保人員結構狀況，贍養系數越高，顯示現有繳費人員供養的不繳費人員越多，是影響醫保基金支付能力的重要因素。

（三）醫保基金管理環節

1、定性指標。醫保基金管理環節的定性指標主要指醫保經辦機構的內部控制制度建立、執行情況,包括以下四個部分的內容。一是組織機構內部控制：崗位設置、授權管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設置是否體現不相容職務的相互分離，授權是否符合集權與分權相結合、執行與監督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業務運行內部控制：業務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構管理、待遇領取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監督等。三是財務收支內部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統內部控制：規范業務系統和數據庫，制定與業務流程相匹配的信息系統操作流程，建立信息系統和網絡安全防護系統，信息系統處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。

2、定量指標。醫保基金管理環節的定量指標主要是醫保基金管理效率、管理效益，包括以下三項指標。一是醫保基金當年結存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫保收支額是指統籌基金收支數，其他醫保基金收支數指基金收支總額數。二是醫保基金累計結存率：醫保基金期末結存數/年度基金收入×100%。醫保基金累計結存率過高，說明醫保基金沒有充分運用到參保人員的醫療統籌中；醫保基金累計結存率過低，說明醫保基金可持續發展能力不足。三是醫保結存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權責發生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結余基金投資結構的合理性。

（四）醫保基金監督環節

1、醫療保險經辦機構、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業人員違法違規情況。收集評估期內上述單位及相關人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經辦機構及相關部門、從業人員遵守醫療保險制度狀況。

2、參保單位、個人違法違規情況。收集評估期內參保單位及享受待遇人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫保基金所涉及的事項發生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經辦機構、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫療保險相關部門已經查處的案件包含在內，將會抑制上述部門查處違法違規事項的積極性。

3、定點醫療機構違法違規情況。收集評估期內醫療保險定點醫院、定點藥店醫療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構套取醫保基金所涉及的事項發生情況，評估醫療保險定點機構遵守醫療保險制度的狀況。

4、審計檢查發現問題整改進度。本年度已經整改事項涉及金額/上年末尚未整改數+當年新發現的應整改數，評估在審計、檢查中發現存在問題的整改情況，防止醫療保險存在問題長期不能整改的現象發生。

四、醫保基金安全評估工作應當重視的幾個問題

（一）醫保基金安全評估要充分考慮醫療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領作用

我國職工醫療保險設置了統籌基金與醫療保險個人賬戶相結合的制度模式，但個人賬戶基金結余額大小與醫保基金安全關聯度較小，在評估職工醫療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結余就對醫保基金的支撐能力產生誤導，因此應將職工醫保基金結余限定為“統籌基金結余”，剔除個人賬戶因素。

（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經辦機構，要體現出各部門在基金安全中的職責

醫保基金安全評估不僅僅是經辦機構打分和對社會保險經辦機構的評估。基金安全評估既涉及到經辦機構，又涉及到定點醫療機構；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當地政府，經辦機構實際上并不能對所有的違紀違規事項承擔責任。如果在處理經辦機構違規行為與其他部門違規行為的關系時一概而論，會引起經辦機構對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經辦機構內部管理產生的問題與經辦機構以外因素產生的問題分別計分，將經辦機構內部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規問題查處情況單設為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內容，將經辦機構、定點醫療機構、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規事項分別計分，分清不同主體的違規責任。

（三）醫保基金安全評估要充分體現地方政府對醫保的財政補助責任履行情況

醫保基金與其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫保有困難企業職工參保補貼、對新型農村合作醫療保險和居民醫療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。

（四）評估工作要發揮醫療保險經辦機構的積極性，不能由評估機構自說自話

如果不調動相關部門、單位的積極性，僅僅靠基金監督機構一手包辦，不僅難以保證評估工作質量，也會使經辦機構對評估工作產生隔閡，導致評估結果束之高閣，不利于發揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經辦機構起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經辦機構牽頭，市本級復評工作由局基金監督部門牽頭，局機關社會保險業務科室均按職責分工參與。市局基金監督部門負責對全市復評結果進行復核。這就調動了局機關業務科室、經辦機構對評估工作的積極性，加深了他們對評估結果的認可度。在評估內容上，對各項評估指標的內涵、解釋、計算公式、數據來源做了明確規定。通過這些細則的制定，讓經辦機構成為安全評估的重要參與者，促使經辦機構通過評估進一步規范、完善基礎工作。

（五）評估結果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫保基金的安全性

正如我們到醫院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內科、外科、婦科等指標的體檢結果加權平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫保基金收入、支出、管理、監督四個環節的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環節指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區基金安全真實狀況。基金征繳預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結余資金管理中的保值增值也并無相關性，監督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫保基金安全應當實行體檢式評估報告制度，分四個環節各自表述評估結果，避免不同類型指標之間的相互干擾。

作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學金城學院

參考文獻:

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4.王東進.2015.醫保評估與醫保研究[J].中國醫療保險,2。

醫保基金管理存在的問題范文6

關鍵詞：醫療保險基金；風險預警機制；探討；措施

目前，基本醫療保險基金風險預警機制的建立是醫療行業管理工作的重中之重，占據著極其重要的行業地位，已經得到了醫保行業內部普遍的重視和關注。建立健全縣市級醫療保險基金風險預警機制，對于醫療保險基金來說具有深遠的影響，可以及時化解醫療保險基金中存在的風險性因素，從而推動醫療保險基金的安全穩健運行，實現基本醫療保險可持續保障的目標。

一、影響縣市級醫療保險基金風險的成因分析

1.分級管理的運行體制風險因素醫療保險縣市級規劃是基于以往縣級和市級分別統籌而出現的，此種規劃模式的重在解決制度層面上的統籌，基金的財務管理依舊實施市級和縣級的分級運作相關的經辦財務部門對屬地內的基金收支進行了統一化的核算。縣市級財政專戶管理模式中基金的引入，一定程度上會加大市級直接管理的基金量，基金風險管理也會隨之增加；同時，可能使赤字運行的區縣過于依賴市級，會嚴重影響到基金結余的區縣工作的熱情。區域之間的不平衡、不協調，勢必會降低縣市級醫療風險的自控意識，從而出現基金收不抵支的基金風險。2.財務管理能力的欠缺引發的基金風險因素在縣市級規劃之后，使醫療保險基金的財務人員普遍的銳減，人員的專業水平和技能素養普遍較低，并不符合醫療保險基金的財務管理需求，進而使財務信息出現了嚴重的不準確性，很難為基金風險管理提供必要的參考和依據，造成嚴重的基金風險管理漏洞。3.政策制度的不合理造成的基金風險因素在醫療保險管理工作中，《社會保險法》是重要的參照內容，對醫療保險基金的征繳和監督經辦工作給予一定的制定性保障。但是，醫療保險覆蓋面比較廣泛，參保人數也比較多，進而使醫療保險政策體系過于繁瑣復雜。比如在醫保征繳政策中，對于部分困難企業和破產企業等都制定出不同的參保政策。醫療保險的保障范圍和醫療行業的發展特點大大決定了醫療保險政策標準的多樣性和繁瑣性，進而造成了嚴重的醫療保險基金風險。

二、建立縣市級醫療保險基金風險預警機制的具體措施

1.制定基金風險管理的責任分級體系縣市級醫療在規劃之前，各級經辦機構是醫療保險基金風險管理的主要負責人，都能恪盡職守管轄好自身的職能。醫保縣市級在進行規劃基金管理權限之后，使基金管理出現了極大地缺陷和問題。建立縣市級醫療保險基金風險預警機制，可以大大提升基金的使用效率。縣市級財務可以利用內部往來科目核算區縣經辦機構征繳和支付的醫保基金量，針對基金結余情況進行深入的分析；如果區縣沒有完成資金的額，征繳任務，可以實施延續基金的撥付時間。由此可見，建立健全基金風險管理與經辦機構的體系，可以有效提高醫療保險基金縣市級規劃的風險管理能力。2.加強醫保財務分析與預警指標體系建設建立健全醫療保險基金運行分析制度，重點集中在全面分析預測基金運行現狀和預警運行風險等方面。通過以往工作中的相關指標和基金運行狀態的關聯性來看指標體系的建設要包含以人均結余率、住院報銷比例以及住院人均費用等方面的內容，并且利用曲線圖和表格等形式展現出來，進行必要的對比和分析，以便于充分表現出基金實際的運行狀況.與此同時，要不斷加強征繳和稽查工作的開展，制定系統完善的醫療保險基金征繳機制，確保基金良好的支付能力。通過對基金收支結余的整體情況和預警指標來分析，要及時發現基金運行中可能存在的安全風險，并且采取切實可行的應對措施和解決方法，從而為縣市級醫保基金管理決策提供真實有效地依據。3.加強監督和宣傳，規范醫療費用的監管行為第一，要加強醫療保險的宣傳工作，提高社會大眾對醫療保險制度的重視程度與認知程度，使參保人樹立正確的醫療消費觀念，并且根據自身的病情正確選擇就診機構，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用醫療衛生資源滿足于基層醫療機構的消費需求，也可以將醫療費用控制在最合理的范圍之中。制定社會監督激勵機制，大力嚴懲醫保違規行為；邀請社會監督人員，將網上監控與實地巡查有機地結合在一起，促進醫療保險服務行為的監督檢查與考核工作目標的實現。此外，對于違規次數較多且情況嚴重者的定點機構來說，要實施一定的退出機制，對違規行為的舉報者要給予相應的獎勵，以促進社會各界人士都能積極參與到縣市級醫療保險的監督工作上來，打造健康良好的醫療保險社會監督環境。第二，對醫保基金的支出過程要實行全方位、多角度領域地監控，特別對于慢性病種費用、大病住院費用以及大型檢查費用等。實行醫療保險費用專家會審機制，還要不斷完善網絡信息化的監管行為，縣市級要充分借助于基本醫療信息的網絡化傳輸系統，要對參保人在就醫取藥的過程中進行實時監控，實現事先預防、事中控制以及事后審核的目標。綜上所述，建立縣市級醫療保險基金風險預警機制勢在必行，可以促進縣市級醫保基金的合理運作，增強醫療行業的經濟效益和社會效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析縣市級醫療保險基金的風險性因素，結合其實際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風險預警機制，提升防范醫保基金的風險的能力，為醫保行業提供更為廣闊的發展空間。

參考文獻

[1]馬偉玲,孫婷,王俊華.我國大病醫療保險制度公私合作路徑研究[J].蘇州大學學報(哲學社會科學版),2016(4):34-40