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醫(yī)保審批管理制度范文1

醫(yī)院特殊的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)使其在社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的滯后現(xiàn)象，當(dāng)社會(huì)上大多數(shù)盈利性質(zhì)的企業(yè)都根據(jù)自身的市場(chǎng)定位以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)做出內(nèi)部管理調(diào)整的時(shí)候，醫(yī)院還沒(méi)有就其所處的醫(yī)療市場(chǎng)做出快速反應(yīng)。由于醫(yī)院內(nèi)部的結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，如果在管理過(guò)程中缺少相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度，那么必將引起醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中多種問(wèn)題的發(fā)生，所以，醫(yī)院有必要從多方面加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的改善。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療環(huán)境的改善及對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的加強(qiáng)不僅能夠確保醫(yī)院的健康發(fā)展，而且能夠提高醫(yī)院為人民服務(wù)的質(zhì)量水平。

1加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的必要性

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，優(yōu)勝劣汰的機(jī)制成為主流。要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得生產(chǎn)和發(fā)展，就必須根據(jù)市場(chǎng)環(huán)境的要求不斷地進(jìn)行完善?，F(xiàn)階段，在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展中，醫(yī)院面對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力在不斷的增大，所以醫(yī)院必須對(duì)自身的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷的提升，才能夠更好的促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院正常運(yùn)行過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，它的管理水平直接影響醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院是一個(gè)內(nèi)部資源有限的整體，為了更好的對(duì)內(nèi)部資源做好規(guī)劃，醫(yī)院就必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理工作。但是，在目前的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理當(dāng)中仍然存在很多問(wèn)題，因此，探討醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題很有必要。

2醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

2.1對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理重視程度不太夠

醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，資金預(yù)算管理是醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展的重要基石，醫(yī)院預(yù)算管理是根據(jù)醫(yī)院的職工、工作任務(wù)以及發(fā)展計(jì)劃進(jìn)行估計(jì)和分析的，是對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排和計(jì)劃實(shí)施的重要基礎(chǔ)。現(xiàn)階段，部分醫(yī)院還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理工作對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的重要性，也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要功能，只是簡(jiǎn)單的將預(yù)算管理作為財(cái)務(wù)部門(mén)的一項(xiàng)工作，在預(yù)算過(guò)程中并沒(méi)有與其他部門(mén)進(jìn)行一定的溝通交流，從而忽略預(yù)算過(guò)程，錯(cuò)誤的財(cái)務(wù)預(yù)算思維造成醫(yī)院的預(yù)算處理缺乏科學(xué)性、可靠性和有效的控制監(jiān)督。

2.2醫(yī)保部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)的溝通合作不太好

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)成為了人們看病治病中的重要保障，同時(shí)，醫(yī)保的審批結(jié)算工作需要多個(gè)部門(mén)共同配合完成，所以，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)之間的溝通工作具有重要的意義。醫(yī)保部門(mén)職責(zé)是向醫(yī)保申辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保資金及催要相應(yīng)的醫(yī)保欠款，財(cái)務(wù)管理部門(mén)的主要職責(zé)就是對(duì)財(cái)務(wù)應(yīng)用情況進(jìn)行記錄。然而，部分醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)保財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，部門(mén)間的交流機(jī)制不完善，直接影響醫(yī)保部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)之間的交流工作，降低了對(duì)醫(yī)保補(bǔ)發(fā)數(shù)量、醫(yī)保應(yīng)用情況等信息的核對(duì)效率，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的真實(shí)性與準(zhǔn)確性造成一定的影響。

2.3醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度不太完善

在過(guò)去的經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下，醫(yī)院在社會(huì)當(dāng)中的公益性角色比重更多一些，因此，多數(shù)醫(yī)院是在政策扶持下運(yùn)行和發(fā)展起來(lái)的。而醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度也比較滯后，其制度大多停留在過(guò)去的經(jīng)濟(jì)體制模式下，對(duì)于現(xiàn)今市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所形成的競(jìng)爭(zhēng)模式?jīng)]有進(jìn)行及時(shí)的反應(yīng)，在制度的擬定和內(nèi)部管理上存在滯后。部分醫(yī)院在開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作過(guò)程中，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理制度對(duì)于財(cái)務(wù)管理工作的重要作用，這也直接影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的改革及完善工作。目前，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越大，醫(yī)院的發(fā)展壓力也逐漸增強(qiáng)，如果醫(yī)院仍以原有的財(cái)務(wù)管理制度對(duì)財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，那么醫(yī)院的發(fā)展必然不適應(yīng)時(shí)展的要求。當(dāng)醫(yī)院面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，舊財(cái)務(wù)管理制度會(huì)造成無(wú)章可循的態(tài)勢(shì)，這對(duì)于醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)大潮中把握方向、保持發(fā)展是極為不利的。

3醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改進(jìn)措施

3.1加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理的重視程度

財(cái)務(wù)預(yù)算問(wèn)題是影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要障礙，因此加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平要積極從財(cái)務(wù)預(yù)算出發(fā)，進(jìn)行合理的制度改革。醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算管理過(guò)程中，要充分考慮到整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展情況，同時(shí)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門(mén)、業(yè)務(wù)部門(mén)、領(lǐng)導(dǎo)等多方面的結(jié)合，從而更好的提高醫(yī)院全體人員對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算工作重要性的認(rèn)識(shí)程度，只有這樣，才能夠更好的確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的正常運(yùn)行。醫(yī)院在對(duì)預(yù)算編制進(jìn)行改革過(guò)程中，應(yīng)積極采用零基礎(chǔ)預(yù)算的財(cái)務(wù)管理模式，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作，完善相關(guān)的預(yù)算、評(píng)估制度。零基礎(chǔ)的預(yù)算制度能夠完全按照市場(chǎng)條件對(duì)全部收支項(xiàng)目進(jìn)行合理的分析和評(píng)價(jià)，減少主觀的個(gè)人意識(shí)，有助于建立一個(gè)更加公平、合理的財(cái)務(wù)評(píng)估體系。

3.2加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)的溝通合作

為了更好的加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保管理部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)之間的溝通交流工作，只有這樣，才能夠更好提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的整體水平。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)充分結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際狀況，以月為單位向相應(yīng)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行資金的申請(qǐng)，同時(shí)加強(qiáng)與財(cái)務(wù)管理部門(mén)的交流，確保財(cái)務(wù)管理信息的時(shí)效性。此外，??建完善的明細(xì)賬目，及時(shí)找出結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的差額因素，并且對(duì)其進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的處理措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。另外，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門(mén)加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)之間的合作，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)及財(cái)務(wù)管理部門(mén)工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能及專(zhuān)業(yè)知識(shí)的定期培訓(xùn)等，從而更好的提升他們的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)，降低記帳差錯(cuò)現(xiàn)象的出現(xiàn)幾率。

3.3加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理制度的完善

財(cái)務(wù)管理制度是醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理工作的重要保障。為了更好的開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)及各項(xiàng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的改革及完善。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理制度已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展，所以醫(yī)院必須結(jié)合自身的實(shí)際情況對(duì)現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行一定的健全，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理的標(biāo)準(zhǔn)及制度的完善，從而更好的確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的進(jìn)行。比如，醫(yī)院需要全面落實(shí)上級(jí)部門(mén)的文件精神，做好醫(yī)保費(fèi)用支付制度的改革工作，同時(shí)結(jié)合每年醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)進(jìn)行合理的配置，保證參保人員可以符合醫(yī)療要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效應(yīng)用，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)情況進(jìn)行合理控制。

醫(yī)保審批管理制度范文2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)放病床800張，每年門(mén)診300多萬(wàn)人次，收治住院病人3萬(wàn)多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進(jìn)行了以下探索。

1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織機(jī)構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)保科醫(yī)?？剖且患?jí)職能管理科室，是全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門(mén)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟(jì)、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識(shí)團(tuán)隊(duì)。

1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題，監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因并提出改進(jìn)方案。

2建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了醫(yī)保科工作制度、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和各類(lèi)醫(yī)保待遇，做到對(duì)患者提出的問(wèn)題有問(wèn)必答，讓患者滿(mǎn)意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對(duì)性討論、舉行醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)。對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過(guò)度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由醫(yī)?？茽款^，組織相關(guān)的職能部門(mén)對(duì)各科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果全院通報(bào)，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點(diǎn)評(píng)制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專(zhuān)家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢(xún)窗口

醫(yī)保服務(wù)咨詢(xún)窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢(xún)和信息查詢(xún)。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢(xún)窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點(diǎn)是上傳下達(dá)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員和就診的參?；颊?。要堅(jiān)持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿(mǎn)、用耐心解答分析、用誠(chéng)心解決問(wèn)題，贏得廣大參保患者的信賴(lài)，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

6加強(qiáng)信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)

6.1建立隨訪制度客戶(hù)服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的參保人進(jìn)行隨訪，收集反饋意見(jiàn)，解答有關(guān)問(wèn)題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作，滿(mǎn)足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。

6.3每個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時(shí)向全院通報(bào)，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機(jī)會(huì)，將醫(yī)保服務(wù)存在的問(wèn)題和投訴的問(wèn)題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專(zhuān)管員，按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門(mén)溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無(wú)阻，正常運(yùn)行。

8加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)?？粕钊氲脚R床科室，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；颊呤召M(fèi)情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺(jué)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費(fèi)用的原則，同種治療用藥盡量選擇價(jià)位低的應(yīng)用，控制大型檢查費(fèi)用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況，認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長(zhǎng)，尋找不合理構(gòu)成原因。因過(guò)度醫(yī)療超標(biāo)的費(fèi)用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。

通過(guò)以上的探索和實(shí)踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評(píng)。我們深刻體會(huì)到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)?？坪侠淼娜藛T結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實(shí)施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。

參考文獻(xiàn)

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

醫(yī)保審批管理制度范文3

中圖分類(lèi)號(hào)：F253.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大速度快速增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點(diǎn)醫(yī)院的利益。對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理在醫(yī)保運(yùn)行中的狀況進(jìn)行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)保患者結(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進(jìn)行的。醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)每個(gè)參保人的住院費(fèi)用明細(xì)嚴(yán)格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例和計(jì)算公式給參保人結(jié)算住院費(fèi)用。2005年后實(shí)行微機(jī)管理以來(lái)，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)?；颊呓Y(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時(shí)結(jié)算。因全民醫(yī)保進(jìn)程加快，來(lái)院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢(shì)，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時(shí)醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細(xì)化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個(gè)單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開(kāi)始變得復(fù)雜起來(lái)。新參保人員在沒(méi)有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作量。

2、完成定點(diǎn)醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）后社保給醫(yī)院回?fù)芸睢１M管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個(gè)單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項(xiàng)目甲乙丙類(lèi)、市政府規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)?；颊邎?bào)銷(xiāo)數(shù)額是不會(huì)相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，必須持實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報(bào)社保。 為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細(xì)，是否合理檢查合理用藥合理收費(fèi)，病種及項(xiàng)目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費(fèi)用明細(xì)表，表內(nèi)項(xiàng)目要齊全，數(shù)字準(zhǔn)確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)保卡號(hào)、姓名性別、診斷、入出院時(shí)間、天數(shù)、住院總費(fèi)用到統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過(guò)電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項(xiàng)目從電腦中不是在同一頁(yè)出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職別、單位名稱(chēng)、自負(fù)費(fèi)用、壽險(xiǎn)賠付額等，這就要求財(cái)務(wù)人員通過(guò)手工分類(lèi)，手工計(jì)算后再填寫(xiě)，統(tǒng)籌申報(bào)額必須準(zhǔn)確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫(xiě)，當(dāng)月發(fā)生N個(gè)單病種就填寫(xiě)N個(gè)統(tǒng)籌申報(bào)額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細(xì)報(bào)表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報(bào)社保；（6）特殊報(bào)表，包括疑難病厲申報(bào)，使用衛(wèi)材費(fèi)用申報(bào)；（7）遺留問(wèn)題報(bào)表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過(guò)與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭(zhēng)取補(bǔ)撥款。（8）將以上各類(lèi)明細(xì)表及社保要求提取的資料按時(shí)報(bào)送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計(jì) 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后,醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)還沒(méi)結(jié)束，要對(duì)撥款審批內(nèi)容與申報(bào)表對(duì)照，作社保撥款登記報(bào)院財(cái)務(wù)科記賬，還要對(duì)當(dāng)月每個(gè)病種再作統(tǒng)計(jì)，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報(bào)銷(xiāo)費(fèi)按病種對(duì)照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運(yùn)行中盈虧情況。上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料。此表比填寫(xiě)上報(bào)明細(xì)表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)社?；?fù)芸畎闯蔷颖！⒙毠めt(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對(duì)照統(tǒng)計(jì)帶來(lái)困難。

4、解答財(cái)務(wù)咨詢(xún) 總有參保人對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問(wèn)或不理解，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算方式和定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對(duì)等。定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個(gè)運(yùn)行過(guò)程是成功的，尤其是在實(shí)行微機(jī)管理以來(lái)更加方便快捷，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險(xiǎn)受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的受委托方，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，最關(guān)心的是社保回?fù)芸?。社保在不同繳費(fèi)基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實(shí)行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算方式也隨之細(xì)化，更加科學(xué)，對(duì)減少醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細(xì)化越能有望實(shí)現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用額的差額趨于相對(duì)平衡。但完善和細(xì)化也會(huì)給醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體操作帶來(lái)繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果能夠通過(guò)微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級(jí)或出臺(tái)統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭(zhēng)達(dá)到結(jié)算方式制度標(biāo)準(zhǔn)化同時(shí)簡(jiǎn)化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員所期待的。

醫(yī)保審批管理制度范文4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；門(mén)診；統(tǒng)籌

隨著病種范圍的拓展，醫(yī)保門(mén)診大病支出逐年增加，成為影響醫(yī)?；鹌胶獾闹匾矫?，但管理中還有許多地方不夠完善。下面筆者從江蘇省興化市門(mén)診大病結(jié)報(bào)政策入手，對(duì)門(mén)診大病管理進(jìn)行分析和探討。

一、結(jié)報(bào)政策

1.門(mén)診慢性病

目前我市門(mén)診慢性病病種有33種，根據(jù)病情輕重和費(fèi)用高低，病種分為三類(lèi)，支付限額標(biāo)準(zhǔn)分別為：一類(lèi)2000元/年、二類(lèi)4000元/年、三類(lèi)10000元/年。限額標(biāo)準(zhǔn)按高類(lèi)別慢性病種結(jié)算，每增加一個(gè)慢性病種提高500元，最高增加1000元。在同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍的相關(guān)費(fèi)用，起付線（在職800元、退休500元）以上限額標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)報(bào)60%，限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷(xiāo)比例下浮10%。

2. 門(mén)診精神病

精神分裂癥（非單純型）、情感性精神病，其相關(guān)的符合醫(yī)保范圍的門(mén)診費(fèi)用按實(shí)結(jié)報(bào)，年最高限額9600元（800元/月），限額以上部分報(bào)銷(xiāo)比例下浮10%。

3. 門(mén)診特殊病

惡性腫瘤化放療、需透析的腎功能衰竭、腎移植，其相關(guān)的符合醫(yī)保范圍的門(mén)診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元以上統(tǒng)籌基金最高限額以?xún)?nèi)，在本市就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例95%，轉(zhuǎn)市外報(bào)銷(xiāo)比例85%；統(tǒng)籌基金以上部分，按大病救助結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)。需透析的腎功能衰竭、腎移植抗排異治療的門(mén)診實(shí)行最高限額，限額標(biāo)準(zhǔn)為7萬(wàn)元/年，限額以上部分報(bào)銷(xiāo)比例下浮10%。

二、管理現(xiàn)狀

隨著醫(yī)保參保面的擴(kuò)大和社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，門(mén)診大病人數(shù)逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增長(zhǎng)勢(shì)頭。2009～2013年間，門(mén)診大病發(fā)病人數(shù)由2821人增至6106人，年均增長(zhǎng)21.29%。門(mén)診大病年人均統(tǒng)籌支出由5832元增至7687元，年均增長(zhǎng)7.15%。

在人數(shù)和費(fèi)用雙重增長(zhǎng)因素作用下，門(mén)診大病年統(tǒng)籌支出由1645萬(wàn)元增至4693萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)29.96%。門(mén)診大病占用統(tǒng)籌基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（見(jiàn)附表）

2009～2013年門(mén)診大病人數(shù)及統(tǒng)籌基金支出情況表

三、對(duì)基金影響

從2012年起，門(mén)診大病占用統(tǒng)籌基金比重突破20%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力逐漸顯現(xiàn)，2013統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)赤字，門(mén)診大病開(kāi)始擠占住院統(tǒng)籌。

四、影響因素

門(mén)診大病對(duì)基金支出產(chǎn)生影響，可由內(nèi)部因素引起，也可由外部因素引起。

（一）內(nèi)部因素：

1.制度風(fēng)險(xiǎn)因素。為體現(xiàn)社保福利性，靈活就業(yè)人員帶病參加職工醫(yī)保無(wú)門(mén)檻。門(mén)診大病患者往往選擇參加職工醫(yī)保而非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.病種范圍擴(kuò)大。門(mén)診慢性病種由最初9種擴(kuò)增到目前33種，病種數(shù)是原來(lái)的3.67倍。這是門(mén)診大病統(tǒng)籌支出增加的重要原因。

3.社會(huì)老齡化影響。社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，老齡人口數(shù)量逐年增多，參保人員結(jié)構(gòu)中退休人員在逐年增加。由于年齡的增長(zhǎng)，參保人員患門(mén)診大病風(fēng)險(xiǎn)增加，許多跟年齡有關(guān)的疾病相繼出現(xiàn)，醫(yī)療需求增加。

4.生活條件因素。改革開(kāi)放后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，醫(yī)療消費(fèi)增加。

（二）外部因素：

1.不規(guī)范的就醫(yī)行為。隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)療需求明顯釋放，參保人員多選擇高價(jià)、特效和進(jìn)口藥品及創(chuàng)傷小、效果好但價(jià)格高的項(xiàng)目，以高消費(fèi)謀求高療效。

2.不規(guī)范的診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分注重經(jīng)濟(jì)效益，為追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，將醫(yī)務(wù)人員福利與科室或病區(qū)業(yè)務(wù)量掛鉤。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)增加參保人員醫(yī)療消費(fèi)來(lái)滿(mǎn)足自身利益要求，迫使參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平被動(dòng)提高。

3.投機(jī)行為。為方便門(mén)診大病人員就醫(yī)，各地都開(kāi)通了網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)就醫(yī)結(jié)算功能，個(gè)別參保人員利用醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的漏洞，同時(shí)在多家定點(diǎn)醫(yī)療單位購(gòu)藥，通過(guò)重復(fù)開(kāi)藥和重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，將超量藥品截留和出售，謀取私利。

五、管理對(duì)策

加強(qiáng)門(mén)診大病管理，主要是要控制內(nèi)部影響因素：

1.嚴(yán)格管理制度。在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)門(mén)診、專(zhuān)科室，由專(zhuān)醫(yī)生開(kāi)方，并要求核實(shí)參保人員身份。嚴(yán)格控制藥量，原則上15日內(nèi)量，最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月量；超出正常用量，需說(shuō)明情況，并報(bào)批備案。嚴(yán)格控制處方金額，避免大處方、人情方和重復(fù)開(kāi)藥。加強(qiáng)醫(yī)保門(mén)診專(zhuān)用病歷使用管理，通過(guò)規(guī)范醫(yī)保門(mén)診專(zhuān)用病歷使用，對(duì)參保人員累計(jì)開(kāi)藥量進(jìn)行管理。制定門(mén)診大病治療方案，將符合治療方案的費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)，否則不予報(bào)銷(xiāo)。

2.加強(qiáng)門(mén)診大病審批管理。制定門(mén)診大病鑒定審批標(biāo)準(zhǔn)，建立專(zhuān)家?guī)?，隨機(jī)抽取專(zhuān)家，對(duì)門(mén)診大病從嚴(yán)鑒定和復(fù)審。

3.建立門(mén)診定點(diǎn)管理制度。為防止在多家醫(yī)療單位重復(fù)開(kāi)藥，嚴(yán)堵網(wǎng)絡(luò)管理漏洞，應(yīng)讓門(mén)診大病人員自由選擇一家醫(yī)療單位進(jìn)行定點(diǎn)管理。定點(diǎn)單位半年或一年后可申請(qǐng)調(diào)整。

4.實(shí)行門(mén)診大病費(fèi)用限額結(jié)算。為提高定點(diǎn)單位主動(dòng)控制門(mén)診大病費(fèi)用意識(shí)，在不降參保人員醫(yī)保待遇情況下，門(mén)診大病費(fèi)用月結(jié)實(shí)行按人頭限額付費(fèi)。

建立實(shí)名結(jié)報(bào)制度。門(mén)診大病費(fèi)用代報(bào)時(shí)簽署代報(bào)人姓名，要求代報(bào)人提供身份證明，明確代報(bào)人責(zé)任。同時(shí)，加強(qiáng)門(mén)診大病代報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，為查處弄虛作假和不法行為收集證據(jù)。

5.加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控管理。研發(fā)醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，利用現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)對(duì)單次就診費(fèi)用、就診頻次、累計(jì)就診費(fèi)用等信息的監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)行為的規(guī)范。

六、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，門(mén)診大病在醫(yī)保管理中地位將更加突出，對(duì)醫(yī)?；鹩绊懸矔?huì)越明顯。管理稍有不慎，就會(huì)引起醫(yī)?；鹗Ш猓枰扇∮行Ч芾泶胧訌?qiáng)規(guī)范引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保健康、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展！（作者單位：興化市人力資源和社會(huì)保障局）

醫(yī)保審批管理制度范文5

［關(guān)鍵詞］ 新醫(yī)改；醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；目標(biāo)

2009年，我國(guó)實(shí)施《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改”），方案中提出醫(yī)院總體改革思路是改革管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，一方面健全完善公共醫(yī)療服務(wù)體系，另一方面要切實(shí)減輕公民個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，以堅(jiān)持政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)為方向。醫(yī)療改革為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的目標(biāo)。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，財(cái)務(wù)工作在醫(yī)院日常管理中的作用更為重要。增強(qiáng)財(cái)務(wù)工作人員管理理念，以期更好發(fā)揮各部門(mén)和醫(yī)院全體員工的積極性；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面整體經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略目標(biāo)，做到醫(yī)院決策管理系統(tǒng)化，確保醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)能力的提升等，是醫(yī)院財(cái)務(wù)工作在新醫(yī)改背景下在成本方面、經(jīng)營(yíng)方面、投資方面和計(jì)劃方面新的管理目標(biāo)。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)現(xiàn)途徑

1.實(shí)施全面預(yù)算管理，做好預(yù)算編制。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨著巨大考驗(yàn)。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面的預(yù)算，實(shí)行長(zhǎng)期與短期財(cái)務(wù)管理計(jì)劃，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)細(xì)化到部門(mén)、科室和項(xiàng)目等。還要進(jìn)行科學(xué)預(yù)算、核算，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，提高預(yù)算水平。預(yù)算編制是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)的業(yè)務(wù)收支計(jì)劃，實(shí)行全面預(yù)算管理必須遵循相關(guān)政策，細(xì)化預(yù)算編制，提高預(yù)算管理的整體水平。

2.分級(jí)成本核算。運(yùn)用管理手段進(jìn)行醫(yī)院全面成本核算，以便了解醫(yī)院的資源和潛力，及時(shí)改變醫(yī)院管理輔助項(xiàng)目的資金支出，節(jié)能降耗。實(shí)行目標(biāo)成本管理，根據(jù)實(shí)際情況，制定臨床、醫(yī)療科室等責(zé)任單位的消費(fèi)定額和目標(biāo)成本，作為醫(yī)院控制成本的標(biāo)準(zhǔn)。另外，增加年末醫(yī)療成本的考核制度，各科室部門(mén)等責(zé)任單位計(jì)算各自目標(biāo)成本與實(shí)際醫(yī)療成本，比較并進(jìn)行考核，責(zé)任落實(shí)作為評(píng)價(jià)各單位業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目。

3.加強(qiáng)醫(yī)保資金管理。隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)保資金已漸漸成為醫(yī)院的主要收入來(lái)源。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該協(xié)同醫(yī)保部門(mén)共同強(qiáng)化醫(yī)保管理，細(xì)化醫(yī)保管理制度，財(cái)務(wù)人員需根據(jù)相關(guān)政策有針對(duì)性地對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行細(xì)心管理；加強(qiáng)醫(yī)保資金輔助賬與總賬的核對(duì)，盡量提高醫(yī)保資金的回款速度。為防止與醫(yī)保管理部門(mén)溝通醫(yī)?；乜钪邪l(fā)生問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)資金滯留，醫(yī)院應(yīng)在各科室設(shè)立醫(yī)保報(bào)賬人員，定期整理醫(yī)?；乜钍马?xiàng)，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。

4.建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度。為保證醫(yī)院資產(chǎn)安全完整，防止醫(yī)院資產(chǎn)流失，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高財(cái)務(wù)管理水平，亟需建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度。不斷增強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)部控制意識(shí)，通過(guò)健全支出審批制度與票據(jù)管理制度、加強(qiáng)預(yù)算控制、完善資產(chǎn)管理制度、完善成本核算體系等措施，對(duì)內(nèi)部控制關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行有效控制。降低運(yùn)營(yíng)成本，合理安排調(diào)度資金，提高運(yùn)營(yíng)成本的使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)。

5.加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理。醫(yī)院資產(chǎn)分為固定資產(chǎn)和非固定資產(chǎn)。固定資產(chǎn)是醫(yī)院的重要資產(chǎn)，購(gòu)買(mǎi)決策和日常管理是固定資產(chǎn)管理的主要內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)一切從實(shí)際出發(fā)，首先評(píng)估醫(yī)院情況，安排科室或聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員管理固定資產(chǎn)，并定期向醫(yī)院匯報(bào)總賬以及各類(lèi)明細(xì)賬，確保各類(lèi)賬務(wù)的準(zhǔn)確應(yīng)用。醫(yī)院采購(gòu)、驗(yàn)收和保管批量物資時(shí)，必須履行合法的公開(kāi)的招標(biāo)程序；結(jié)合實(shí)際采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備，這是降低醫(yī)院成本消耗的重要手段；確保票據(jù)和資金的簽發(fā)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)；加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)資金支出的定期核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)清查，防止資金意外流失。

6.加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)。了解醫(yī)院資產(chǎn)、收入和支出狀況，真實(shí)地反映醫(yī)院內(nèi)的運(yùn)營(yíng)情況和發(fā)展指數(shù)等綜合能力，必須通過(guò)財(cái)務(wù)分析來(lái)找出與同類(lèi)先進(jìn)醫(yī)院的差距，挖掘醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?，改善現(xiàn)有財(cái)務(wù)狀況，為社會(huì)和廣大人民群眾服務(wù)。

7.強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)作用，提升財(cái)務(wù)管理水平。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普及，醫(yī)院會(huì)計(jì)分析系統(tǒng)日漸成熟。近年來(lái)，醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了管理會(huì)計(jì)的核算效率，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮了很大的作用。應(yīng)繼續(xù)提高醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時(shí)補(bǔ)救，避免因軟件問(wèn)題造成損失；建立計(jì)算機(jī)應(yīng)急中心，防止硬件設(shè)施不完善，給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失；善于引進(jìn)先進(jìn)軟件，組織財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)，盡快掌握軟件使利用；加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全措施，防止惡意攻擊系統(tǒng)行為，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)信息準(zhǔn)確、安全，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的正常使用。

8.強(qiáng)化財(cái)會(huì)人員能力，加強(qiáng)財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。會(huì)計(jì)工作人員在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中主要進(jìn)行信息處理財(cái)務(wù)核算，要求會(huì)計(jì)人員具備良好的專(zhuān)業(yè)技能和品德素質(zhì)?；卺t(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院配備的財(cái)務(wù)人員多為本科人才，對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)稍有欠缺，而且隨著社會(huì)的發(fā)展，財(cái)會(huì)人員要不斷充實(shí)自己的能力，以適應(yīng)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作。醫(yī)院應(yīng)采取多種形式拓展財(cái)務(wù)工作的深度和廣度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)。此外，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)樹(shù)立新的理財(cái)觀念，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理意識(shí)，提高工作效率。

三、結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，只有加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，更新觀念，才能實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改背景下的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)以適應(yīng)社會(huì)的飛速發(fā)展。

主要參考文獻(xiàn)

［1］李興靈．新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)途徑［j］．會(huì)計(jì)之友，2010（26）.

醫(yī)保審批管理制度范文6

關(guān)鍵詞:信息系統(tǒng);醫(yī)保管理;醫(yī)保接口

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,參保人員覆蓋面越來(lái)越廣,與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)保機(jī)構(gòu)越來(lái)越多,醫(yī)保管理制度和手段日益完善,內(nèi)容逐步細(xì)化,要求越來(lái)越高[1]。在進(jìn)行實(shí)時(shí)信息傳送和費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上,通過(guò)對(duì)參保人員就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行人工或計(jì)算機(jī)審計(jì),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的不合理行為進(jìn)行審核監(jiān)督管理,促使醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人的管理漸漸深入到各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)。因此,完善醫(yī)保信息系統(tǒng),提高醫(yī)保系統(tǒng)的管理顯得極為重要。

1 醫(yī)保信息系統(tǒng)介紹

(1)總體結(jié)構(gòu)。

醫(yī)保中心通過(guò)城域網(wǎng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng),同時(shí)在醫(yī)院端配備前置服務(wù)器,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實(shí)時(shí)交易。

數(shù)據(jù)交換通過(guò)中間層DLL接口實(shí)現(xiàn),采用定時(shí)刷新和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換相結(jié)合的方式。收費(fèi)項(xiàng)目、病種信息和政策參數(shù)由醫(yī)保中心提供,醫(yī)院建立對(duì)照關(guān)系,定時(shí)交換,及時(shí)更新。

(2)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程。

醫(yī)保病人的就診結(jié)算業(yè)務(wù)流程與普通病人結(jié)算業(yè)務(wù)流程的區(qū)別在于其必須依賴(lài)醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)的成功。通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)保事務(wù)的一致來(lái)保證雙方數(shù)據(jù)的一致性,利用業(yè)務(wù)對(duì)帳查找并消除不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致。

(3)醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能。

①掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi):首先驗(yàn)證醫(yī)保病人身份的有效性,上傳掛號(hào)或門(mén)診診療項(xiàng)目,結(jié)算成功后打印收費(fèi)收據(jù)和結(jié)算支付清單。

②住院登記:住院病人完成HIS端住院登記后,同時(shí)將相關(guān)住院登記信息上傳醫(yī)保中心確認(rèn)。

③費(fèi)用上傳:住院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)應(yīng)及時(shí)上傳醫(yī)保中心,每日定時(shí)在業(yè)務(wù)空閑時(shí)段(午夜)自動(dòng)批量上傳,未能上傳的明細(xì)記入日志文件,以便及時(shí)分析上傳失敗的原因;出院結(jié)帳前手工上傳當(dāng)日發(fā)生的未上傳費(fèi)用明細(xì)。

④出院結(jié)帳:出院結(jié)帳前,補(bǔ)充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關(guān)信息,結(jié)算完成后,在HIS端和醫(yī)保端作相應(yīng)出院處理,打印收費(fèi)收據(jù)和結(jié)算支付清單。

⑤結(jié)帳匯總:收費(fèi)人員下班前,與醫(yī)保中心進(jìn)行日結(jié)對(duì)帳,對(duì)帳平衡后,匯總當(dāng)日結(jié)算單,上交現(xiàn)金,完成財(cái)務(wù)上的“日結(jié)日清”。

⑥審批業(yè)務(wù):審批包括特殊業(yè)務(wù)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批。特殊業(yè)務(wù)是指需經(jīng)醫(yī)保中心審批同意后其費(fèi)用才能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的業(yè)務(wù)項(xiàng)目,包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉(zhuǎn)診指轉(zhuǎn)往外地就醫(yī),涉及外地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

⑦字典維護(hù):根據(jù)各醫(yī)院之間情況,將HIS使用的疾病編碼、收據(jù)項(xiàng)目類(lèi)別、藥品和診療項(xiàng)目目錄雖有標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保中心目錄匹配,建立對(duì)應(yīng)關(guān)系字典[3],日常進(jìn)行必要時(shí)增加、刪除和修改。由于涉及醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算準(zhǔn)確,也關(guān)系到病人的切身利益,必須做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

⑧統(tǒng)計(jì)上報(bào):每月統(tǒng)計(jì)各類(lèi)醫(yī)保病人結(jié)算單據(jù),形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表,上報(bào)各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu),以便醫(yī)保費(fèi)用的拔付,雙方報(bào)表必須核對(duì)無(wú)誤。

⑨醫(yī)保拔付費(fèi)用和拒付費(fèi)用管理:將醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上報(bào)的申請(qǐng)拔付費(fèi)用與醫(yī)保實(shí)際拔付費(fèi)用、緩拔費(fèi)用、拒付費(fèi)用登記匯總,加強(qiáng)對(duì)拒付費(fèi)用的管理。

2 依托信息平臺(tái),加強(qiáng)醫(yī)保管理

(1)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和政策宣傳。

醫(yī)院通過(guò)對(duì)內(nèi)提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保管理知識(shí),對(duì)外大力宣傳醫(yī)保知識(shí),做到內(nèi)外兼修,為醫(yī)保管理工作打下良好的基礎(chǔ)。

(2)不斷完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性、管理機(jī)構(gòu)的多重性和參保人員待遇類(lèi)別的多樣性,不管是醫(yī)生還是病人都很難全面掌握每一條醫(yī)保政策,也不可記住每種藥品或診療項(xiàng)目的自付比例、適應(yīng)癥、限額等醫(yī)保屬性。而一旦造成失誤,不是病人多付冤枉錢(qián),就是醫(yī)院遭遇醫(yī)保中心拒付。要解決好這個(gè)問(wèn)題必須借助信息系統(tǒng)輔助功能的支持。

①藥品和診療項(xiàng)目管理。

信息系統(tǒng)在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)對(duì)那些需要控制的收費(fèi)項(xiàng)目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒醫(yī)務(wù)人員作相應(yīng)的調(diào)整。

②費(fèi)用管理。

費(fèi)用管理事關(guān)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入,需醫(yī)療、財(cái)務(wù)和信息等部門(mén)合作才能完成。分未結(jié)算費(fèi)用和已結(jié)算費(fèi)用管理兩方面。

未結(jié)算費(fèi)用管理主要針對(duì)在院病人住院費(fèi)用的管理。同時(shí),為住院病人提供每日費(fèi)用清單,提高住院收費(fèi)項(xiàng)目的透明度。另一方面,醫(yī)院利用醫(yī)保病人預(yù)交金預(yù)警機(jī)制,對(duì)已拖欠費(fèi)用的病人發(fā)出警示。從很大程度上減少了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

已結(jié)算費(fèi)用管理包括每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)和拒付費(fèi)用管理。統(tǒng)計(jì)上報(bào)定期以報(bào)表的形式將數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)保中心。同時(shí),定期對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì),分析原因,改進(jìn)監(jiān)控措施和管理手段,減少拒付費(fèi)用的發(fā)生。

3 討論

我院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)涉及醫(yī)保中心和醫(yī)院醫(yī)療、財(cái)務(wù)、物資、信息等部門(mén),隨著各項(xiàng)功能的完善,在實(shí)際工作中,一方面體現(xiàn)了“以人為本”和“以病人為中心”的理念,優(yōu)化就醫(yī)流程,簡(jiǎn)化結(jié)算手續(xù)[4],最大限度地滿(mǎn)足就診病人的醫(yī)療需求;另一方面,能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守各項(xiàng)醫(yī)保政策,把握好“診療選擇”和“費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)”之間的關(guān)系,避免不必要的糾紛和費(fèi)用拒付;另外,醫(yī)保信息管理系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)保管理人員的工作職責(zé),協(xié)調(diào)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院各部門(mén)形成合力,齊抓共管,做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

參考文獻(xiàn)

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[2] 何德強(qiáng).杭州市金保工程聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集方案[J].計(jì)算機(jī)時(shí)代,2007,7:17-18.