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門診醫保管理制度范文1

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

門診醫保管理制度范文2

    由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務,專職人員需要不斷學習,提升自身素質,提高管理水平和業務能力,才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展,就應在醫療質量上下工夫,堅持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,杜絕提供過度醫療的行為。就參保患者對醫療服務的滿意度來看,這將對醫院的生存和發展起著重要作用,只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進而提升醫院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參保患者的宣傳更能影響其他參保人員,參保患者復診率和就診率會進一步上升,最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。

    我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求,注重精細化管理,不斷提高醫療質量,加強醫療安全,以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群,這樣無形中增加醫院的醫療收入,醫院就會不斷改善就醫環境及設備,不斷擴大醫院病種的數量,使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度,為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎;這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫保管理質量考核體系,物價收費、醫保違規、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高,管理隊伍的不斷壯大,才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初,新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議,根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求,醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標,使定量化的內容信息化,通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核,對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰,以控制住院費用的增長,確保醫保基金的不合理支出。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策,更好地服務于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導,同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策,由于領導高度重視,大家通力協作,各科室形成合力,得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位;嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫保患者的身份識別工作,堅決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫生在接受醫保患者診療前,必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續,防止部分人員套用醫保基金。在按照住院就醫流程辦理入院的開始,收費人員就將患者的醫保卡和身份證復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生,醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度,檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查,按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核,發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理,當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費用,此項工作得到了衛生部的認可,當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。

    加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況,堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為,嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作,用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務,同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設,投入大量的物力、財力,配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網絡醫院,建立了遠程會診專家庫,由各學科高級職稱的專家參與遠程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議,涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%,使廣大異地醫保患者在當地就享受到三級甲等醫院優質的醫療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

門診醫保管理制度范文3

1建立醫保檔案的內容

醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等；③參保患者就醫檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫院醫保績效檔案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。

3結束語

門診醫保管理制度范文4

[關鍵詞] 醫療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫保工作順利地有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務，這是當前醫院醫保工作發展的前景[1]。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。

我院是三級甲等醫保定點醫院，在2006年社保年度中，在醫保運行過程中不斷進行自我調整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數不多的最高信用等級（“AAA”級）醫保定點醫療機構之一。現將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內監督管理機制

1.1建立醫院醫保管理領導小組和管理機構

由分管副院長和職能科負責人組成，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室專職人員由醫務科、門診辦公室、財務科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫保工作，醫務科主管病房醫保工作，財務科負責醫保費用的結算，藥劑部、審計科及信息科負責維護醫保醫藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協同。

1.2規范醫療行為，強化監督管理

醫院制定了轉院、轉科制度和科室醫保總控指標等，并由分管院長帶領醫務科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題，責令有關科室立即整改，避免了濫用藥物而導致的醫保醫療費用超標。

1.3建立臨床科室的醫保專管員制度

制度是行為的準則，健全的規章制度是做好醫療保險工作的保證。在健全制度的基礎上，抓好落實是關鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫生和一名主管護士作本科的醫保專管員，主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓、處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題。醫保專管員是醫院與患者、臨床各科室與醫教部、醫院與醫保經辦機構之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫保工作順利開展打下良好的基礎，在2007年中成功地配合醫保中心開展各項醫保新業務如七種門診慢性病的結算工作、單病種（腫瘤專科等）的結算管理工作[2，3]。

2保證醫療質量、嚴格控制醫保醫療費用

醫院作為醫療保險的載體，能否提供優質、費用合理的醫療服務是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我院從規范醫療行為、合理用藥方面著手。組織醫務人員學習各種醫保政策，使其能夠深入領會醫保精神，熟悉掌握醫保用藥和診療項目，自覺規范醫療服務行為，保證醫療質量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費等，不給患者增加經濟負擔；堅持做到收費公開、透明，給每位醫保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務。

為進一步控制醫保的醫療費用，我院建立了醫保費用通報制度，每月通過院內行政網公布各科醫保費用情況；要求各醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者超定額4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結果進行初審，醫保辦定期組織專家對部分超4倍醫療費用的醫保病歷進行原因分析；每月將醫保中心的醫保定點醫療機構月結算審核說明中提到的醫保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫療質量的基礎上，控制醫保醫療費用，對違規行為責令科室進行整改，并將醫保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中，跟年終獎掛鉤，對違規科室予以扣罰；對在醫保服務管理中發現的問題，及時上報醫保中心，從而使醫保問題得到及時糾正。

3加強院內醫護人員的醫保知識培訓

高質量的醫療水平、規范的醫療行為、和諧的醫患關系、良好的醫院形象來自于員工的群體素質，這是醫院生存和發展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫院始終把提高職工綜合素質當作一項系統工程來抓。為確保醫療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內醫務人員的培訓，如：我院將市醫保下發的有關醫保政策基本知識的文件及醫院制定的一系列醫保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓手冊》，發放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫保培訓講座；在每期院內期刊上《醫訊》設有固定版面，專門刊登醫保政策及相關內容；對每批來我院進修的醫護人員均開展醫保政策的培訓；定期邀請醫保中心人員為我院全院醫生舉行醫保知識講座。由于我院良好的醫保管理和醫療服務，醫院連年都是廣州市收治醫保患者最多的醫保定點醫療機構。

雖然我院醫保管理工作取得了較大的發展，但現行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫療保險管理工作的人來說，要不斷地學習和探索，更要注重管理水平的提高。醫療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務的精神搞好醫院醫保管理工作，為患者提供最優質的服務。

[參考文獻]

[1]劉鍵.醫療保健制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(5):279-271.

[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫[2007]2號.

門診醫保管理制度范文5

關鍵詞：醫療保險；門診；統籌

隨著病種范圍的拓展，醫保門診大病支出逐年增加，成為影響醫保基金平衡的重要方面，但管理中還有許多地方不夠完善。下面筆者從江蘇省興化市門診大病結報政策入手，對門診大病管理進行分析和探討。

一、結報政策

1.門診慢性病

目前我市門診慢性病病種有33種，根據病情輕重和費用高低，病種分為三類，支付限額標準分別為：一類2000元/年、二類4000元/年、三類10000元/年。限額標準按高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種提高500元，最高增加1000元。在同一醫保年度內發生的符合醫保范圍的相關費用，起付線（在職800元、退休500元）以上限額標準以下醫保統籌基金結報60%，限額標準以上部分報銷比例下浮10%。

2. 門診精神病

精神分裂癥（非單純型）、情感性精神病，其相關的符合醫保范圍的門診費用按實結報，年最高限額9600元（800元/月），限額以上部分報銷比例下浮10%。

3. 門診特殊病

惡性腫瘤化放療、需透析的腎功能衰竭、腎移植，其相關的符合醫保范圍的門診費用，起付標準400元以上統籌基金最高限額以內，在本市就醫報銷比例95%，轉市外報銷比例85%；統籌基金以上部分，按大病救助結報標準結報。需透析的腎功能衰竭、腎移植抗排異治療的門診實行最高限額，限額標準為7萬元/年，限額以上部分報銷比例下浮10%。

二、管理現狀

隨著醫保參保面的擴大和社會老齡化進程的加快，門診大病人數逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增長勢頭。2009～2013年間，門診大病發病人數由2821人增至6106人，年均增長21.29%。門診大病年人均統籌支出由5832元增至7687元，年均增長7.15%。

在人數和費用雙重增長因素作用下，門診大病年統籌支出由1645萬元增至4693萬元，年均增長29.96%。門診大病占用統籌基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（見附表）

2009～2013年門診大病人數及統籌基金支出情況表

三、對基金影響

從2012年起，門診大病占用統籌基金比重突破20%，醫保統籌基金支付壓力逐漸顯現，2013統籌基金當期出現赤字，門診大病開始擠占住院統籌。

四、影響因素

門診大病對基金支出產生影響，可由內部因素引起，也可由外部因素引起。

（一）內部因素：

1.制度風險因素。為體現社保福利性，靈活就業人員帶病參加職工醫保無門檻。門診大病患者往往選擇參加職工醫保而非城鄉居民醫保。

2.病種范圍擴大。門診慢性病種由最初9種擴增到目前33種，病種數是原來的3.67倍。這是門診大病統籌支出增加的重要原因。

3.社會老齡化影響。社會老齡化進程加快，老齡人口數量逐年增多，參保人員結構中退休人員在逐年增加。由于年齡的增長，參保人員患門診大病風險增加，許多跟年齡有關的疾病相繼出現，醫療需求增加。

4.生活條件因素。改革開放后，我國經濟飛速發展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，醫療消費增加。

（二）外部因素：

1.不規范的就醫行為。隨著醫保待遇的提高，醫療需求明顯釋放，參保人員多選擇高價、特效和進口藥品及創傷小、效果好但價格高的項目，以高消費謀求高療效。

2.不規范的診療行為。醫療機構過分注重經濟效益，為追求經濟利益最大化，將醫務人員福利與科室或病區業務量掛鉤。醫務人員通過增加參保人員醫療消費來滿足自身利益要求，迫使參保人員醫療消費水平被動提高。

3.投機行為。為方便門診大病人員就醫，各地都開通了網絡實時就醫結算功能，個別參保人員利用醫保信息系統管理的漏洞，同時在多家定點醫療單位購藥，通過重復開藥和重復報銷，將超量藥品截留和出售，謀取私利。

五、管理對策

加強門診大病管理，主要是要控制內部影響因素：

1.嚴格管理制度。在定點醫院設立專門診、專科室，由專醫生開方，并要求核實參保人員身份。嚴格控制藥量，原則上15日內量，最長不超過1個月量；超出正常用量，需說明情況，并報批備案。嚴格控制處方金額，避免大處方、人情方和重復開藥。加強醫保門診專用病歷使用管理，通過規范醫保門診專用病歷使用，對參保人員累計開藥量進行管理。制定門診大病治療方案，將符合治療方案的費用納入報銷，否則不予報銷。

2.加強門診大病審批管理。制定門診大病鑒定審批標準，建立專家庫，隨機抽取專家，對門診大病從嚴鑒定和復審。

3.建立門診定點管理制度。為防止在多家醫療單位重復開藥，嚴堵網絡管理漏洞，應讓門診大病人員自由選擇一家醫療單位進行定點管理。定點單位半年或一年后可申請調整。

4.實行門診大病費用限額結算。為提高定點單位主動控制門診大病費用意識，在不降參保人員醫保待遇情況下，門診大病費用月結實行按人頭限額付費。

建立實名結報制度。門診大病費用代報時簽署代報人姓名，要求代報人提供身份證明，明確代報人責任。同時，加強門診大病代報數據統計，為查處弄虛作假和不法行為收集證據。

5.加強醫保監控管理。研發醫保監控軟件系統，利用現代技術手段進行網絡實時監控。通過對單次就診費用、就診頻次、累計就診費用等信息的監控，促進醫務人員診療和參保人員就醫行為的規范。

六、結語

隨著醫療保險的發展，門診大病在醫保管理中地位將更加突出，對醫保基金影響也會越明顯。管理稍有不慎，就會引起醫保基金失衡，需要采取有效管理措施，加強規范引導，實現醫保健康、穩定和持續發展！（作者單位：興化市人力資源和社會保障局）

門診醫保管理制度范文6

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。