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醫(yī)保違規(guī)處理制度范文1
畢黎琦說，目前，一些地方的醫(yī)保局或醫(yī)保中心自行指定參保者在某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預(yù)破壞了醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的公平競爭環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險工作的健康發(fā)展。使參保者沒有選擇權(quán)，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報銷醫(yī)療費用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時還破壞了各醫(yī)保定點醫(yī)院的公平競爭環(huán)境，爭相與相關(guān)醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量則被一些醫(yī)療單位忽視。這種不正之風(fēng)會直接影響醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。
現(xiàn)在，管理規(guī)范、運行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療即“新農(nóng)合”。我省于2009年下發(fā)了《關(guān)于加強參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診必須堅持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點醫(yī)院就醫(yī)”，“各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，不得以任何理由指定或強迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有出臺這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個別醫(yī)保管理部門違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。
基本醫(yī)療保險工作是各級政府關(guān)注的民生問題，其成效主要看廣大參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個人繳費少，致使社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點藥店用醫(yī)保卡支付可以購買保健品，甚至化妝品等生活消費品。因此，需要加強監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。
畢黎琦建議，完善制度，加強監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機制。本著對參保群眾高度負責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)接受社會監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級主管部門應(yīng)借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門為拉關(guān)系、走后門而自行設(shè)定醫(yī)保定點醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報制度及監(jiān)督舉報途徑，向社會公開。參保者、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保局上級主管部門是這項工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險違規(guī)行為處理暫行辦法》中只有對醫(yī)療機構(gòu)和參保者的處罰細則，沒有對各地醫(yī)保管理部門和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險工作涉及參保者、醫(yī)療機構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門，這四者任何一方的違規(guī)行為都會直接影響醫(yī)保工作的健康運行，因此任何一方的違規(guī)行為均應(yīng)平等地受到處罰。盡快完善和補充對醫(yī)保管理部門違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。
醫(yī)保違規(guī)處理制度范文2
隨著醫(yī)保制度不斷完善，我國已逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保，近年來醫(yī)院醫(yī)保病人不斷增多，醫(yī)保病人產(chǎn)生的費用總額占醫(yī)院總收入的比重已經(jīng)達到40%以上。為了控制醫(yī)療費用甚至降低醫(yī)療費用，醫(yī)療保險管理機構(gòu)制定了醫(yī)療保險拒付制度，對醫(yī)院不合規(guī)等費用進行拒付。
2 醫(yī)保結(jié)算差額會計核算的制度規(guī)定
2010年12月，財政部印發(fā)了新修訂的《醫(yī)院會計制度》（財會[2010]27號，對醫(yī)保結(jié)算差額的會計處理作出統(tǒng)一規(guī)定。醫(yī)院同醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算時，存在醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構(gòu)拒付情況的，按照拒付金額，借記“壞賬準備”科目，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”科目。同時，在“醫(yī)療收入”科目下設(shè)置“結(jié)算差額”二級明細科目，核算醫(yī)院同醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算時，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項目收費標準計算確認的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機構(gòu)實際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)療因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構(gòu)拒付所產(chǎn)生的差額）。
3 醫(yī)保結(jié)算差額在實際操作過程中的利弊分析
新《醫(yī)院會計制度》自2012年1月1日起在全國范圍實施已有3年多時間，對于醫(yī)保結(jié)算差額核算的規(guī)定有利有弊，特別是對于除因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構(gòu)拒付以外的原因造成的醫(yī)保拒付相關(guān)規(guī)定在實際操作過程中存在一定爭議。
3.1優(yōu)勢 ①彌補制度缺陷，將醫(yī)保結(jié)算差額的會計處理進行統(tǒng)一規(guī)范，在行業(yè)內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一標準。②對不能收回的款項及時進行核銷，避免資產(chǎn)負債表虛增資產(chǎn)的現(xiàn)象。
3.2弊端
3.2.1醫(yī)保機構(gòu)撥款滯后，造成拒付款項跨期處理，不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制要求。醫(yī)保機構(gòu)往往在醫(yī)院申報之后2～3個月甚至更長時間進行款項結(jié)算，例如，我院在2014年4月方接到新農(nóng)合服務(wù)中心清算2012～2013年度新農(nóng)合補償資金，時間滯后嚴重，結(jié)算差額只能在收到撥款的時候進行賬務(wù)處理，沖減2014年的業(yè)務(wù)收入，但實際承擔(dān)的卻是醫(yī)院2012年及2013年的損失，不能真實反映當年醫(yī)院運營情況，造成醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入異常波動。
3.2.2不符合收入確認原則。根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療收入在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生時依據(jù)政府確定的付費方式和付費標準確認。”按此規(guī)定，醫(yī)院為患者提供了醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生的了診療行為，開具了正規(guī)收費票據(jù)，就應(yīng)當確認為收入，醫(yī)保結(jié)算差額的產(chǎn)生并不能取代醫(yī)療服務(wù)行為的存在，并不違背收入確認原則。
3.2.3造成財務(wù)業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄不一致。目前全國范圍絕大多數(shù)公立醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)相互獨立，每月財務(wù)根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄統(tǒng)計報表進行賬務(wù)處理。當醫(yī)保結(jié)算差額發(fā)生時，財務(wù)根據(jù)制度規(guī)定沖減收入，而醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)中記錄不會改變，造成兩個系統(tǒng)統(tǒng)計口徑不一，對數(shù)據(jù)使用者造成誤會。
3.2.4影響平均住院費用、平均藥品費等指標準確性。由于平均住院費用等指標是通過醫(yī)院業(yè)務(wù)收入計算得出的，醫(yī)保結(jié)算差額沖銷收入后在計算各項指標時即人為地將分子縮小了，使醫(yī)院收入與實際業(yè)務(wù)量并不匹配，降低了平均住院費用、平均藥品費等指標水平，與醫(yī)院實際情況不符，拒付金額越大差異也會越大。同時造成財務(wù)計算的平均住院費用等指標與醫(yī)院統(tǒng)計室根據(jù)病案記錄統(tǒng)計的結(jié)果存在差異，不同部門報送的同一指標差異較大，使數(shù)據(jù)使用者對財務(wù)數(shù)據(jù)準確性及權(quán)威性存在爭議。
3.2.5影響科室收入成本核算，不能真實反映科室運營情況。按照《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院開展科室成本核算，同時我院將收入也分科室進行核算，以體現(xiàn)科室真實運營情況。發(fā)生醫(yī)保結(jié)算差額沖減各科室收入，但科室進行相關(guān)醫(yī)療活動發(fā)生的成本費用不能減少，造成科室成本費用不配比，在結(jié)算差額發(fā)生當月甚至不實的反應(yīng)為科室虧損，與實際情況背離。
3.2.6醫(yī)保結(jié)算差額分攤方法不盡科學(xué)。由于醫(yī)保結(jié)算差額并非由于醫(yī)院過失產(chǎn)生，相關(guān)單位在與醫(yī)院進行結(jié)算時也不會告知具體對哪一筆款項進行拒付，按照《醫(yī)院會計制度》規(guī)定醫(yī)保結(jié)算差額應(yīng)當按照各項收入的發(fā)生額占所有收入總額的比例分攤調(diào)整各項醫(yī)療收入，而這一分攤比例由財務(wù)人員直接根據(jù)科室收入構(gòu)成計算，現(xiàn)行條件下無法區(qū)別各科室各收入項目對某一家醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算差額的對應(yīng)部分，該分攤比例的確定難以被各臨床科室接受。
3.2.7影響醫(yī)療風(fēng)險基金計提。由于醫(yī)療風(fēng)險基金是按醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的一定比例計提的，該部分醫(yī)保結(jié)算差額沖銷了醫(yī)院收入，相應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險基金計提金額隨之減少。但是，醫(yī)院對這部分病人提供了醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)了可能存在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，這部分業(yè)務(wù)卻無法計提醫(yī)療風(fēng)險基金，不能真實反映醫(yī)院成本。
4 建議及優(yōu)點
建議將醫(yī)保結(jié)算差額納入壞賬準備科目核算。理由：按照四川省財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于貫徹執(zhí)行的補充規(guī)定》（川財社[2013]6號）相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院按年度計提壞賬準備，壞賬準備年末累計余額不應(yīng)超過年末應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款科目余額總和的4%。各項應(yīng)收醫(yī)保款項屬于醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的范疇，醫(yī)院每年已對其計提壞賬準備，由于種種原因發(fā)生醫(yī)保款項不能全部收回時，應(yīng)當沖銷之前已經(jīng)計提的壞賬準備。
沖減壞賬準備與沖減醫(yī)療收入的核算方法相比，仍然能滿足彌補制度缺陷，建立統(tǒng)一核算標準，解決虛增資產(chǎn)問題的需要，還具有以下優(yōu)點。
4.1統(tǒng)一壞賬賬務(wù)處理標準。從醫(yī)院角度來講，醫(yī)院開展醫(yī)療活動發(fā)生業(yè)務(wù)收入確認應(yīng)收款項，無論該款項將來由病人支付、由保險公司支付、由銀行支付還是由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，其都是確認的同一種債權(quán)債務(wù)關(guān)系，壞賬發(fā)生的原因很多，醫(yī)保結(jié)算差額只是其中一種，改變制度中規(guī)定的兩套標準，統(tǒng)一壞賬賬務(wù)處理核算標準。
4.2簡化結(jié)算差額賬務(wù)處理手續(xù)。按照制度規(guī)定沖減收入，每月需要將結(jié)算差額分攤至各科室及各收入項目，分攤過程繁瑣，憑證錄入工作量大。若納入壞賬準備核算，將無需再進行分攤，兩筆分錄即可完成。
4.3壞賬準備于每年末進行計提，符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，避免醫(yī)院收入異常波動。
4.4使醫(yī)院收入與業(yè)務(wù)量指標相比配，真實反映平均住院費用、平均藥品費等指標。
4.5使財務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄及病案管理部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致，減少數(shù)據(jù)使用者的誤解，保證財務(wù)數(shù)據(jù)權(quán)威性。
4.6不影響科室直接收入成本的核算，真實反映科室運營情況，能夠更好的被臨床接受，同時壞賬準備作為管理費用經(jīng)過三級成本分攤的過程反映在科室全成本中，更為科學(xué)合理。
醫(yī)保違規(guī)處理制度范文3
通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)部分定點機構(gòu)存在多種違規(guī)收費行為。一是串換診療項目。如某定點醫(yī)院擅自套用腫瘤放射治療專用的“深部熱療”項目收取短波治療的費用；某定點醫(yī)院將不可報銷的義齒加工費用串換為可報銷的其他牙科診療費用收取；某定點醫(yī)院將多項治療、手術(shù)、材料等醫(yī)療服務(wù)項目以“門診診查費和住院診查費”名義記入醫(yī)保門診、住院費用。二是自立收費項目。如某定點醫(yī)院收取應(yīng)包含在等級床位費中的水、電費用和應(yīng)包含在等級護理中的測血壓費；三是超標準收費。多項診療項目、床位費超過物價規(guī)定標準收費。四是醫(yī)保藥品目錄庫對照、使用混亂。某B級定點藥店涉及多種藥品串換廠家、規(guī)格，將通用名相同的低價藥對應(yīng)成高價藥銷售，參保人員配藥價格高于非參保人員。某C級定點零售藥店銷售中藥飲片時以次充好，將平貝母假冒川貝母銷售，從中牟取暴利。
2超劑量配藥、冒名購藥
通過分析參保人員的就醫(yī)購藥頻率和購藥劑量，發(fā)現(xiàn)部分定點機構(gòu)和少數(shù)離退休人員采取超劑量配藥、冒名購藥等行為騙保。2012年5月，通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，1-4月間，離休人員孫某發(fā)生門診總費用41199.17元，日均醫(yī)療費用300余元，累計購買藥品品種多達55種。經(jīng)過調(diào)取病歷、走訪等方式了解孫某的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其門診購藥與病史不相符，孫某無“肝炎、糖尿病、高血脂”病史，門診卻多次購買肝炎、糖尿病、高血脂藥物。針對孫某費用情況，市醫(yī)保處先后對相關(guān)機構(gòu)和當事人進行了約談、檢查，孫某親屬坦白部分藥物是冒孫某之名購買。根據(jù)醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，對相關(guān)定點機構(gòu)和當事人進行了處理。同時，對孫某親屬進行了批評教育并宣傳了醫(yī)保相關(guān)政策，經(jīng)過一系列約談查處后，孫某后來的醫(yī)藥費用下降顯著。
3網(wǎng)上監(jiān)控面臨的難題
3.1網(wǎng)絡(luò)信息僅局限醫(yī)保系統(tǒng)，基礎(chǔ)同步信息掌握難網(wǎng)上監(jiān)控是基于現(xiàn)有醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過醫(yī)保支出數(shù)據(jù)對比分析，對定點機構(gòu)（定點醫(yī)師）和參保人員醫(yī)療、配藥行為進行篩查，實現(xiàn)計算機智能處理與人工干預(yù)相結(jié)合，動態(tài)監(jiān)測，從而及時發(fā)現(xiàn)異常情況，實現(xiàn)風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警功能。但網(wǎng)絡(luò)信息僅局限醫(yī)保系統(tǒng)，管理部門掌握不到定點機構(gòu)自費系統(tǒng)的信息，醫(yī)保系統(tǒng)與自費系統(tǒng)無法同步實時查詢，不能及時掌握定點機構(gòu)的藥品進銷存情況、銷售明細情況、醫(yī)保目錄庫的對照使用情況等基礎(chǔ)信息，因此在判別定點機構(gòu)是否存在醫(yī)保違規(guī)行為方面有一定難度。
3.2監(jiān)控指標體系尚不成熟，全面分析評價難現(xiàn)有網(wǎng)上監(jiān)控指標體系多是從基金支出的層面設(shè)定監(jiān)控指標，如對定點醫(yī)療機構(gòu)通過住院次均費用、15天內(nèi)二次返院人員情況、費用（增幅）居前的藥品情況等指標，分析其住院指征掌握情況及大病重癥人員費用情況，分析定點醫(yī)療機構(gòu)用藥、檢查特點，判別是否存在降低住院指征、分解住院、過度醫(yī)療等違規(guī)嫌疑。對定點零售藥店通過單次費用、配藥時間分布、某一時間段配藥次數(shù)、費用或銷量居前藥品等指標，篩選出重點監(jiān)控單位，進一步判別是否存在代刷卡、超劑量配藥、多收費、以藥易藥、虛開票據(jù)等違規(guī)嫌疑。但是，參保人員多、定點機構(gòu)多、藥品和檢查項目多造成了醫(yī)保數(shù)據(jù)量非常龐大，要在大量的數(shù)據(jù)中篩選出有價值的數(shù)據(jù)，僅憑幾個監(jiān)控員顯得力不從心，全面分析評價很難。而建立完善的費用監(jiān)控體系非一日之事，需要監(jiān)控人員在實踐中不斷完善監(jiān)控體系，實現(xiàn)數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)，通過計算機信息管理系統(tǒng)建立圖表、數(shù)據(jù)報表等各種直觀的分析結(jié)論，從而解放出人力，實現(xiàn)智能化監(jiān)控。
3.3網(wǎng)上監(jiān)控存在滯后性，醫(yī)療費用控制監(jiān)督難醫(yī)療保險基金的支出具有不確定和不可猜測的特點，風(fēng)險遠遠大于其他社會保險。通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問題時，往往已經(jīng)完成了就醫(yī)購藥行為和聯(lián)網(wǎng)刷卡行為，給調(diào)查取證帶來了困難，因此這種監(jiān)控是一種事后監(jiān)督，而非事前、事中監(jiān)督。不論對定點機構(gòu)還是對參保人員都存在管理上的滯后性，只通過網(wǎng)上監(jiān)控不能真正起到控制醫(yī)療費用的目的，只能對現(xiàn)場檢查起指引作用，或進行補充，而不能代替現(xiàn)場檢查。
3.4監(jiān)控體系涉及部門多，資源管理組織協(xié)調(diào)難醫(yī)保基金支出的管理涉及多個環(huán)節(jié)。如醫(yī)療質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理、藥品及醫(yī)療服務(wù)價格的管理等，與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等行政主管部門的管理往往存在交叉現(xiàn)象。但因分屬不同的主管部門，管理范圍、管理方法、管理程序各不相同，增加了協(xié)調(diào)的難度和成本，政策難以共享，資源配置難以優(yōu)化。
4完善網(wǎng)上監(jiān)控的建議
4.1建立科學(xué)的監(jiān)控指標體系，以過程管控規(guī)范診療行為醫(yī)療保險涉及面廣，是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，要全面反映醫(yī)療保險績效情況，需要把握住有規(guī)律性、能反映共性問題的指標，加強醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)的監(jiān)測，建立起更加科學(xué)、規(guī)范的監(jiān)控指標體系。一是實現(xiàn)對定點機構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)、自費系統(tǒng)的同步實時監(jiān)控。設(shè)定的指標應(yīng)從實際工作出發(fā)，選擇易獲取、易量化、具體明確的指標。通過醫(yī)保系統(tǒng)與自費系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對比分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并按規(guī)定處理，把事后監(jiān)督提升到事中監(jiān)督。二是充分發(fā)揮系統(tǒng)內(nèi)各部門間的協(xié)同效應(yīng)，加強部門間的信息共享，做到收支分離，管理不分離。對基金收入、分配和支出的過程實行全面動態(tài)監(jiān)控、統(tǒng)計與分析，形成完整、系統(tǒng)且長效的監(jiān)控制度保障體系。三是強化重點環(huán)節(jié)風(fēng)險控制。不斷加強對重點單位的監(jiān)控，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為，從而遏制醫(yī)療費用過度增長。
4.2建立全面的預(yù)警稽核體系，以政策宣傳強化行業(yè)自律在監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)費用異常和違規(guī)嫌疑時，通過書面告知與定點機構(gòu)及時進行溝通交流。不斷加大政策宣傳力度，將宣傳和指導(dǎo)培訓(xùn)貫穿于整個監(jiān)管工作中。通過約談、政策宣傳、培訓(xùn)、上門點評等手段，不僅能增強定點機構(gòu)的自律意識，而且能有效融洽關(guān)系，增加相互間的理解信任，從而提高定點機構(gòu)執(zhí)行政策的自覺性。
4.3建立專業(yè)的立體稽查模式，以管理統(tǒng)籌提升監(jiān)管效益網(wǎng)上監(jiān)控為現(xiàn)場稽查提供了方向指引和技術(shù)支撐。通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問題，可以以點到面，結(jié)合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、信用等級、指標控制管理，到信息系統(tǒng)、社會監(jiān)督，實施立體式監(jiān)控。必要時進行實地稽查或組織專項檢查。通過與日常現(xiàn)場稽查、專項行動、群眾舉報等多種監(jiān)管稽查模式相結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)、制止和查處違法違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)保監(jiān)管效益。
醫(yī)保違規(guī)處理制度范文4
隨著醫(yī)保總額預(yù)付制度的執(zhí)行，基層醫(yī)療機構(gòu)每年或多或少都要被醫(yī)保部門拒付醫(yī)保資金，多的有幾十萬少的也有十幾萬，按現(xiàn)在的財務(wù)制度規(guī)定，這些拒付的款項都通過“其他支出”科目核算顯然不合理。
二、完善基層醫(yī)療機構(gòu)會計制度的對策
（一）對于藥品進銷差價處理。筆者認為，由于新帳中規(guī)
定藥品必須要用進價反映，利用藥庫的HIS軟件的功能在藥庫的總賬及明細帳進銷存全部用進價反應(yīng)很容易做到，而在領(lǐng)用到藥房環(huán)節(jié)，就出現(xiàn)了兩種情況，一種是西藥，其本身是零差價銷售的，所以零進零出沒有任何問題，按進價在藥房帳面反應(yīng)并不難處理，而另一類如中藥及狂犬疫苗這一類，由于其沒有取消加價銷售，所以不能準確的計算出其實際進價而結(jié)轉(zhuǎn)支出，而應(yīng)在領(lǐng)用時按零售價計入其藥房帳，在其“庫存物資-藥品-藥房藥品”項目下設(shè)兩個明細科目“中草藥”及“中草藥差價”。在“庫存物資-藥品-藥房藥品”這級科目中就會呈現(xiàn)進價的狀態(tài)，而與藥房核對庫存的金額時，只需看“庫存物資-藥品-藥房藥品-中草藥這個科目”，就可以真實的反應(yīng)差價藥品的庫存金額。同理，在做狂犬疫苗帳也可套用此方法。
（二）對于財政補助收入明細的操作。不實行收支兩條線
管理的基層醫(yī)療機構(gòu)，筆者認為，其一：各地的上級主管部門在補助各項目名稱上可能存在不同，各主管部門可以按項目名稱下發(fā)各財政補助明細歸類的上級指導(dǎo)性文件，使各個基層醫(yī)療機構(gòu)在賬務(wù)處理中都能保持一致，對于人員經(jīng)費可在年底按實際財政補助的標準從公用經(jīng)費中轉(zhuǎn)出，能準確反應(yīng)財政對于基層醫(yī)療機構(gòu)的人員補助的情況。其二：取消醫(yī)療衛(wèi)生支出二級科目公共衛(wèi)生支出科目，改為財政專項補助支出—基本補助支出，財政專項補助支出-基本補助支出科目的明細科目按原公共衛(wèi)生支出明細科目設(shè)置即可，取消原公共衛(wèi)生支出-非財政資本性支出科目，財政專項補助-基本支出結(jié)轉(zhuǎn)余額就能真實體現(xiàn)出財政補助到醫(yī)院的款項是盈余還是不足。財政在對撥出經(jīng)費的使用方面進行監(jiān)督檢查也就比較容易，對下一年度撥付預(yù)算也有了依據(jù)。而且這樣一來，在統(tǒng)計會基醫(yī)02附表02表就比較容易了。
（三）對于福利費的賬務(wù)處理。筆者認為，現(xiàn)在在福利費
開支方面有明確的規(guī)定，按每年人均不超過4000元的標準開支，每月計提的福利費用無需單列“其他應(yīng)付款-福利費”科目反應(yīng)，而應(yīng)都并入“專用基金-福利基金”科目中核算。如需對單位福利費超支情況進行監(jiān)督與控制的話，只需對專用基金-福利基金的借方累計金額進行查看即可。
（四）目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算費用主要采用
醫(yī)保違規(guī)處理制度范文5
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險 監(jiān)管 問題 對策 思考
1 醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管存在的主要問題
1.1 監(jiān)管體制不完善，監(jiān)督組織不健全
醫(yī)療保險面對的問題較為復(fù)雜，尚未形成一套健全的監(jiān)管體制，監(jiān)督組織不健全。大多數(shù)監(jiān)督人員均由醫(yī)療機構(gòu)管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)人員和各參保單位的醫(yī)保經(jīng)辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)費，沒有行之有效的可操作規(guī)程，而且因為是兼職工作，他們的精力仍主要放在自己的本部門業(yè)務(wù)中，在監(jiān)管過程中，缺乏有機的統(tǒng)一和快速的反應(yīng)，使監(jiān)督效果受到影響。
1.2 監(jiān)管信息采集缺乏科學(xué)性
在我們?nèi)粘５谋O(jiān)督過程中，信息的收集主要依賴醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)計信息、定點醫(yī)療機構(gòu)定期提供的結(jié)算資料和不定期的資料，缺乏來自醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)時的第一手資料，對診療的實質(zhì)內(nèi)容掌握不夠，尤其對特殊人群中內(nèi)在的隱含的違規(guī)情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調(diào)查，大量核查病歷、處方才能有所發(fā)現(xiàn)，缺乏一套科學(xué)的符合邏輯的監(jiān)督指標體系，不能適應(yīng)參保人群面廣量大的社會化監(jiān)督管理需要，監(jiān)督資料的客觀性、監(jiān)督工作主動性受到限制。
1.3 監(jiān)管辦法缺乏針對性
正常的監(jiān)督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調(diào)人員在醫(yī)療機構(gòu)門診部、住院部巡視，監(jiān)督過程缺乏針對性，對違規(guī)情況主要靠舉報核查進行監(jiān)督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當事人核實，對舉報不實的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時調(diào)查工作被舉報者誤導(dǎo)，白廢時間和勞力，起不到效果。
1.4 監(jiān)管隊伍素質(zhì)有待提高。
正如前面所述，監(jiān)管人員大多是從單位抽調(diào)的專業(yè)人員，由于既往工作的局限，對整個醫(yī)院工作的運行、醫(yī)保政策的系統(tǒng)內(nèi)容和實施措施等缺乏全面的了解，在監(jiān)管過程中往往被一些表面現(xiàn)象迷惑，抓不住問題的實質(zhì)，有的缺乏系統(tǒng)分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質(zhì)方面的因素，造成監(jiān)管工作水平不高，效率較低。
2 對策思考
醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點，抓好關(guān)鍵問題的落實，這樣才能取得良好的效果，達到預(yù)期的目的。
2.1 醫(yī)療保險監(jiān)管立法
醫(yī)療保險是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險監(jiān)管立法的進程，讓監(jiān)管在法制的前提下進行，才能從源頭上有法可依，包括法規(guī)監(jiān)管組織和監(jiān)管體系的建立等，這是加強監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規(guī)范醫(yī)療行為。
2.2 建立健全機構(gòu)、組織和制度
鑒于醫(yī)療保險的特殊性，有必要建立一個專門的監(jiān)管組織和機構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強、業(yè)務(wù)精、責(zé)任心強的醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管隊伍，認真組織培訓(xùn)，使這支隊伍既有一定的數(shù)量又有較好的素質(zhì)。建立長效的監(jiān)管機制，制訂切實可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。
2.3 建立一套科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)
充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個平臺應(yīng)面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對性、實時性的跟蹤監(jiān)督，達到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。監(jiān)控系統(tǒng)指標體系應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：
2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息
包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往疾病史；配偶健康狀態(tài)、父母健康狀態(tài)等。
2.3.2 參保人員就診、就醫(yī)信息
（1）門診就診信息，包括就診時間、診斷、藥品名稱、藥品規(guī)格、單價、藥品費用、檢查治療項目及費用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、診斷、住院費用、經(jīng)治醫(yī)師等；定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師、醫(yī)技人員檔案信息，包括定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、定點專科、醫(yī)務(wù)人員姓名、性別、年齡、職稱等。
2.4 建立完善規(guī)范的監(jiān)督操作程序
（1）信息采集。包括定時的電腦監(jiān)控系統(tǒng)搜尋、現(xiàn)場巡回檢查和資料收集。（2）確定重點監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。利用ICD-10疾病碼系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)療單位首先對異常情況作出說明，根據(jù)說明的理由可信度篩選出重點監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。（3）受理調(diào)查取證。包括由醫(yī)保行政部門專業(yè)人員和司法部門介入，對違規(guī)情況人員所在單位、就診醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、居委會、街道等部門的調(diào)查。（4）抽樣稽核退報費用。由專業(yè)技術(shù)人員對住院門診費用發(fā)生信息進行抽樣核查，對不合理費用，按住院門診實際比例扣除。（5）調(diào)查終結(jié)報告。對整個核查內(nèi)容作出全面的書面總結(jié)，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經(jīng)濟處罰。對責(zé)任人作出醫(yī)保行政處分，必要時由司法部門實施法律制裁。
2.5 加強業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)，提高隊伍整體素質(zhì)
監(jiān)督工作的成效最關(guān)鍵的因素取決于從事這項工作的人的素質(zhì)，在管理制度健全、措施到位的情況下，業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和工作能力起重要作用。對專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對性地進行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)。采取的方式可以是召開專題討論會、安全分析、聘請專家授課、外派人員參加專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，也可以引進高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，通過以上綜合、多層面的方式，建立一支高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員隊伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效。
醫(yī)保違規(guī)處理制度范文6
根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)制定實施方案如下：
一、檢查目的
通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。
二、檢查內(nèi)容
（一）醫(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)保基金管理使用辦法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。
（二）2009年以來醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)保基金的管理情況。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關(guān)于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔2009〕324號）的情況。
（三）2009年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)保基金的使用情況。主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)保基金劃撥及使用的合法性、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。
必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)保基金財政專戶及享受醫(yī)療保險待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要采取自查和抽查方式進行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)配合。具體步驟：
（一）制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。
（二）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)參加檢查的人員進行培訓(xùn)。
（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）(其中，一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。
（五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監(jiān)督司。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時根據(jù)實際，可協(xié)調(diào)紀檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進行。
（二）明確工作重點。各地要根據(jù)當?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ剑Y(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢點，采取有效方法，切實發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。
