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醫(yī)療保障工作調(diào)研范文1
Abstract： Labor dispatching in China was from the foreign representative office workers in 1980. In the early 21st century， the development of the employment form of labor dispatching speeding up in China. In recent years， this trend has rapidly increased. The development of labor dispatching promotes the employment situation of China's workers. Many migrant workers rapidly and constantly pack into the city to seek better opportunities and living conditions. The emergence of this situation brings some problems for harmonious development of the society in China. For example， the medical security problem of migrant workers is a hidden dangerous， if not to pay attention to and solve it， there will be a series of derivative problems. From the groups with labor dispatching， this paper discuss the related problems and solutions.
關(guān)鍵詞： 勞務(wù)派遣；流動(dòng)性；醫(yī)療保障
Key words： labor dispatching；mobility；medical security
中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2015）30-0070-03
0 引言
勞務(wù)派遣，又稱勞動(dòng)派遣、勞動(dòng)力租賃，是指由派遣機(jī)構(gòu)與派遣勞工訂立勞動(dòng)合同，由派遣勞工向要派企業(yè)給付勞務(wù)，勞動(dòng)合同關(guān)系存在于派遣機(jī)構(gòu)與派遣勞工之間，但勞動(dòng)力給付的事實(shí)則發(fā)生于派遣勞工與要派企業(yè)之間。勞動(dòng)派遣的最顯著特征就是勞動(dòng)力的雇用和使用分離。勞動(dòng)派遣機(jī)構(gòu)已經(jīng)不同于職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)，它成為與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同的一方當(dāng)事人。
對(duì)于勞務(wù)派遣的特征，可以做以下介紹，勞務(wù)派遣最主要的特征就是存在派遣單位、用工單位和被派遣勞動(dòng)者三方主體，和勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議兩種不同性質(zhì)的合同。通過仔細(xì)分析會(huì)發(fā)現(xiàn)勞務(wù)派遣有一些其他勞動(dòng)用工方式所不具備的特征：其一，派遣單位專門從事勞動(dòng)力派遣的事業(yè)，它主要針對(duì)各種經(jīng)濟(jì)組織或個(gè)人的需要，安排其所雇用的勞動(dòng)者為上述主體提供勞動(dòng)力資源。其二，派遣單位與被派遣勞動(dòng)者之間簽訂了勞動(dòng)合同，具有勞動(dòng)關(guān)系，從而使被派遣勞動(dòng)者在派遣單位的指揮下向特定主體提供勞務(wù)。 同時(shí)為了防止用工單位濫用勞務(wù)派遣用工形式，對(duì)于勞務(wù)派遣崗位的范圍，我國勞動(dòng)法也有明確的規(guī)定，《勞動(dòng)合同法》第66條規(guī)定，勞務(wù)派遣一般在臨時(shí)性、輔或替代性的崗位上實(shí)施。所謂臨時(shí)性工作崗位，是指存續(xù)時(shí)間不長的工作崗位，及非常設(shè)的崗位。所謂輔工作崗位，是指非主營業(yè)務(wù)的工作崗位。所謂替代性工作崗位，是指與用工單位建立勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者在一定時(shí)期內(nèi)無法從事工作，需要其他人員暫時(shí)替代工作的崗位。
近年來，勞務(wù)派遣作為一種新型用工形式，在我國建立勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制的過程中逐漸產(chǎn)生，并發(fā)展異常迅速，由于該用工形式具有節(jié)約人力成本、改善組織靈活性等多方面優(yōu)勢(shì)，因此，它已經(jīng)發(fā)展成為擴(kuò)大就業(yè)、緩解就業(yè)壓力的一種重要途徑。但在我國大多數(shù)被派遣勞動(dòng)者都是知識(shí)水平不高，或者是年齡較大的人群。并且對(duì)勞動(dòng)法不了解，同時(shí)他們工作的流動(dòng)性比較大，所以就會(huì)為勞務(wù)派遣單位或是用工單位提供鍥機(jī)，不為他們繳納保險(xiǎn)金等，損害他們的合法權(quán)益等。
1 完善派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的必要性
1.1 促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展的需要 我國多年來一直在努力促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展，通過完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障的權(quán)益，能夠增加人民的幸福感，整體提高人民生活水平，進(jìn)一步促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展。
1.2 滿足被派遣勞動(dòng)者的需要 被派遣勞動(dòng)者自身，也希望能夠被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)。一方面是因?yàn)樗麄冏陨硭鶑氖碌男袠I(yè)大多數(shù)都是體力活甚至存在嚴(yán)重職業(yè)病潛在的可能。另一方面，由于大多數(shù)勞務(wù)派遣員工是外來人員，可能會(huì)因?yàn)閼艏贫榷鵁o法享受同等的住房補(bǔ)助，醫(yī)療救助等，所以他們也迫切想要改變這種現(xiàn)狀，維護(hù)自己的權(quán)益。
1.3 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要 首先，通過完善派遣勞務(wù)員工的醫(yī)療保障權(quán)益，能夠促進(jìn)就業(yè)和再就業(yè)，增加他們的收入，提高生活和消費(fèi)水平，以此促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。其次，由于產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，使一些單位需要更多不同類型的勞動(dòng)力來滿足其發(fā)展的需要，勞務(wù)派遣可以滿足這些要求，適應(yīng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
1.4 促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展 完善了勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，就可以使更多勞動(dòng)者愿意接受勞務(wù)派遣，更多人找到工作，比如一些下崗人員可以接受勞動(dòng)局的技能培訓(xùn)，在掌握了一定的技能后由勞務(wù)派遣部門推薦工作，這樣就是從不同方面來促進(jìn)就業(yè)，同時(shí)也就能夠促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的規(guī)范持續(xù)發(fā)展。
1.5 促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展成熟的需要
社會(huì)保險(xiǎn)制度也包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟和健全可以促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展和完善，能夠促進(jìn)和諧勞動(dòng)關(guān)系的行成，有利于社會(huì)進(jìn)步的和發(fā)展。社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展同時(shí)也會(huì)更加有利于促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展和玩善。
2 勞動(dòng)派遣員工醫(yī)療保障現(xiàn)狀
2.1 被派遣員工對(duì)醫(yī)療保障的需求在不斷增加 由于被派遣員工工資水平不高，積蓄有限，所以當(dāng)他們遇到一些大病大災(zāi)，積蓄不夠支付醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，他們就會(huì)迫切地想要享受醫(yī)療保險(xiǎn)。這就使他們對(duì)醫(yī)療保障的需求在不斷增加。
2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠合理，導(dǎo)致制度不能充分實(shí)施
2.2.1 制度本身的問題 醫(yī)療保障制度中，繳納保險(xiǎn)費(fèi)有一部分是所在單位繳納，另外一部分由勞動(dòng)者本人自己繳納。但如果勞動(dòng)者本人無法負(fù)擔(dān)起那部分繳納費(fèi)，比如，保潔人員的工資較低，那么就是說保潔人員交不起保險(xiǎn)費(fèi)，他們就被拒絕在該保險(xiǎn)范圍之外了。
2.2.2 勞動(dòng)者自身原因 被派遣員工，他們的工作流動(dòng)性比較大，可能不會(huì)長時(shí)間停留在一個(gè)地方工作，但是由于各個(gè)地方的社會(huì)保險(xiǎn)制度不相同，實(shí)施方式也不同。所以假如他們?cè)诩壮鞘欣U納了保險(xiǎn)費(fèi)，但是由于特殊原因去了乙城市，那么他們?cè)诩壮鞘兴U納的保險(xiǎn)費(fèi)就不能再用，也就沒有保險(xiǎn)待遇之說。
2.2.3 制度監(jiān)管不嚴(yán) 每個(gè)地方在實(shí)施保險(xiǎn)制度時(shí)，由于監(jiān)管力度不同，執(zhí)行力度差別較大，可能導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使繳納了保險(xiǎn)費(fèi)也未能享受保險(xiǎn)待遇。所以就導(dǎo)致被派遣勞動(dòng)者的合法權(quán)益沒能得到保障。
3 導(dǎo)致勞動(dòng)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益受損的原因
3.1 被派遣勞動(dòng)者觀念上的一些偏見 有些被派遣勞動(dòng)者可能認(rèn)為他們多注意安全，意外就不會(huì)發(fā)生，自己也就沒必要白花錢繳納保險(xiǎn)費(fèi)。比如單純體力勞動(dòng)者的工作基本上沒有什么危險(xiǎn)性的事情需要他們?nèi)プ觯运麄円簿屠硭?dāng)然的忽略可能存在的潛在危險(xiǎn)，從而為了省錢，而拒絕繳納保險(xiǎn)費(fèi)。
3.2 有些群體對(duì)制度的認(rèn)識(shí)不足 有些群體認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以覆蓋到他們，所以沒有必要去建立專門的制度。但是，在這需要說明的是，雖然進(jìn)城務(wù)工人員可以加入農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但如果他們?cè)谕馍。紤]到成本等各方面因素，他們一般不會(huì)回指定的屬地醫(yī)院就醫(yī)。因此，這種保障制度對(duì)他們來講可能起不到任何保障功能。
3.3 保險(xiǎn)待遇不夠合理 我國現(xiàn)行的政策是在繳費(fèi)周期內(nèi)，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但是被派遣勞動(dòng)者所從事的工作卻不同，比如，有些派遣單位可能會(huì)將員工派遣到工作環(huán)境比較差或者對(duì)身體危害程度比較大的崗位上，但是相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇卻無法及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)他們而言，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可能會(huì)有失公平。
4 完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的措施
4.1 宣傳勞務(wù)派遣員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極意義 通過宣傳勞務(wù)派遣員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極意義，可以改變他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)，讓他們能夠更積極主動(dòng)的參加醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)也能夠增強(qiáng)勞務(wù)派遣者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信任，也能夠使他們帶動(dòng)身邊的人去積極主動(dòng)參保，促進(jìn)該制度的進(jìn)步和完善。
4.2 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內(nèi)容 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內(nèi)容，使他們能夠更全面更充分地了解這方面的知識(shí)，也有利于他們更加懂得如何維護(hù)自己的合法權(quán)益。
4.3 加強(qiáng)法律法規(guī)的監(jiān)管監(jiān)察力度 通過相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)察的力度，可以更加有效的推行勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和完善。政府應(yīng)當(dāng)審核勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)和用工單位使用勞務(wù)派遣工的資質(zhì)，特別是對(duì)勞務(wù)派遣的適用行業(yè)和適用崗位進(jìn)行審核。各地勞動(dòng)保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)派遣單位雇傭勞動(dòng)者和用工單位使用勞動(dòng)者的過程進(jìn)行監(jiān)督，包括簽訂勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議、辦理社會(huì)保險(xiǎn)等，監(jiān)督檢查勞動(dòng)者工資支付、工作時(shí)間、勞動(dòng)保護(hù)、休息休假的情況，并對(duì)違規(guī)者進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰。
4.4 進(jìn)一步完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障制度 通過這一方法可以加強(qiáng)被派遣員工對(duì)該制度的信任 度，促進(jìn)被派遣勞動(dòng)者的參與積極性。這一點(diǎn)可以做的就是簡化勞動(dòng)者在進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)的手續(xù)進(jìn)程。許多勞務(wù)派遣員工的工作都是很繁瑣耗時(shí)的，他們的工作內(nèi)容非常多且復(fù)雜，同時(shí)他們的工作時(shí)間相對(duì)而言也是比較長的，這就導(dǎo)致他們并沒有那么多空閑時(shí)間去進(jìn)行繁瑣的報(bào)銷流程，所以，筆者認(rèn)為在報(bào)銷流程上可以更簡化便捷。這樣能夠加強(qiáng)勞動(dòng)者的滿意度，也完善了勞務(wù)派遣員工的醫(yī)療保障制度。
4.5 國家現(xiàn)行法律制度下勞務(wù)派遣工的數(shù)據(jù)分析 國家非常重視勞務(wù)派遣工的權(quán)益保障，2008年的《勞動(dòng)合同法》使勞務(wù)派遣工有了一個(gè)可以受到法律保護(hù)的身份；2012對(duì)其進(jìn)行的修訂就是更進(jìn)一步地保障了勞務(wù)派遣工的合法權(quán)益，而在2013年的《勞務(wù)派遣暫行規(guī)定》中，更是將勞務(wù)派遣工的保險(xiǎn)問題和同工同酬問題作為一項(xiàng)重點(diǎn)來抓。在這些法律制度、規(guī)定的保障下，本文通過資料搜索和大量信息的匯總，發(fā)現(xiàn)了某機(jī)構(gòu)在對(duì)國內(nèi)的一些企業(yè)勞務(wù)派遣工的人數(shù)進(jìn)行的一次調(diào)研。該調(diào)研通過對(duì)266家企業(yè)的管理層發(fā)放了266份調(diào)查問卷，其中100人以內(nèi)的企業(yè)44家，100人到500人的42家，500人到1000人的企業(yè)22家，1000人以上的58家。調(diào)查結(jié)果如表1。
該調(diào)研中，收回有效問卷256份，其中人數(shù)增加的占有比例45%，人數(shù)減少的只有14%，由此看來，法律法規(guī)的健全和保護(hù)，提高了人們對(duì)勞務(wù)派遣工的認(rèn)可度，在基本的醫(yī)療和權(quán)益保障的條件下，提高了人們的工作積極性，不僅在一定程度上使這些勞務(wù)派遣工的生活和工作有了保障，也解決了用工單位的人員緊缺問題，是促進(jìn)勞務(wù)派遣工制度健康長期發(fā)展的一項(xiàng)有效措施。
5 結(jié)束語
伴隨著勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展，被派遣勞務(wù)員工的醫(yī)療保障制度的問題會(huì)越來越明顯，越來越不可忽視，與這個(gè)問題息息相關(guān)的人群是非常龐大的。通過對(duì)該群體權(quán)益進(jìn)行合法的保護(hù)和加強(qiáng)，能夠提高該群體工作積極性，促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展。相關(guān)人員應(yīng)該重視這個(gè)問題，并努力解決這個(gè)問題。促進(jìn)被派遣勞動(dòng)者的合法權(quán)益得到保障，促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而進(jìn)一步促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展。
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醫(yī)療保障工作調(diào)研范文2
全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，已有79個(gè)城市作為流動(dòng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必經(jīng)之路。國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：
第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。
第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后
職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考．
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，在開展養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。
(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的長足發(fā)展。第二是確保自愿原則。國務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，明確確定地方進(jìn)行試點(diǎn)的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性。廣泛宣傳和重點(diǎn)宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財(cái)政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責(zé)任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作職能，貼近基層、和諧社會(huì)，從長遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，大力實(shí)施“低費(fèi)率、保大病”的政策，鼓勵(lì)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。
(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系
1．建立欠費(fèi)監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動(dòng)或社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)欠費(fèi)居民實(shí)行直接監(jiān)控，每月對(duì)轄區(qū)居民繳納保費(fèi)情況進(jìn)排查，督促參保居民按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2．按經(jīng)濟(jì)情況對(duì)參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級(jí)排隊(duì)評(píng)價(jià)；對(duì)經(jīng)濟(jì)收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，存在欠費(fèi)的要限期補(bǔ)交、不按規(guī)定繳費(fèi)的要降低其信用等級(jí)。
3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)專兼職人員到位，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請(qǐng)為社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報(bào)投訴、爭(zhēng)議情況，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對(duì)參保當(dāng)事人及時(shí)、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭(zhēng)議案件或群體性突發(fā)事件。
(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制。
1．加強(qiáng)與工會(huì)、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動(dòng)、建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對(duì)惡意欠費(fèi)群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強(qiáng)制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時(shí)曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機(jī)構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。
2．建立突發(fā)性應(yīng)急機(jī)制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機(jī)制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點(diǎn)。
3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機(jī)制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響醫(yī)療保險(xiǎn)聲譽(yù)的，先由街道、社區(qū)專項(xiàng)資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無力支付時(shí)，啟動(dòng)市、縣級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會(huì)秩序持續(xù)穩(wěn)定。
(四)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力
1．全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)。在基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機(jī)構(gòu)人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在村(社區(qū))建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。
醫(yī)療保障工作調(diào)研范文3
自二十世紀(jì)五十年代以來，我國長期實(shí)行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，該制度對(duì)保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。
其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。
在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴(yán)峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件
我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長足的進(jìn)步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險(xiǎn)專家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。
初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。
比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營中的各種風(fēng)險(xiǎn)。
由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要解決的問題
但是，應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：
財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購買的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會(huì)挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。
規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。
專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：
內(nèi)部機(jī)制的建立
建立多層次的經(jīng)營機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。
完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。
建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營機(jī)構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。
建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
加強(qiáng)法律和財(cái)稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財(cái)稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的方法之一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的財(cái)稅政策不僅對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。
醫(yī)療保障工作調(diào)研范文4
關(guān)鍵詞：農(nóng)村人口，醫(yī)療保障，實(shí)證研究
國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)第28屆全球大會(huì)(2004，北京)的主題是：“社會(huì)保障：確保社會(huì)公平”，其中一個(gè)重要議題是對(duì)農(nóng)村人口的社會(huì)保護(hù)，而農(nóng)民的醫(yī)療保障問題則是其中最重要的內(nèi)容之一。據(jù)國際勞工局(1LO)介紹，近10年來，世界范圍內(nèi)農(nóng)村人口獲得的社會(huì)保障明顯減少，農(nóng)民因病致貧的問題，在各國都有所體現(xiàn)。
2003年開始，我國進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)試點(diǎn)。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障狀況，我們采用典型抽樣的方法對(duì)山東省農(nóng)村醫(yī)療保障問題進(jìn)行了問卷調(diào)查和典型調(diào)查。問卷調(diào)查的樣本量覆蓋全省17地(市)，在每地(市)抽取2鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取1個(gè)村，每村隨機(jī)抽取15戶。課題調(diào)查組于2004年10月，對(duì)每戶農(nóng)民進(jìn)行人戶調(diào)查。發(fā)放問卷510份，回收有效問卷450份，有效率為88%。調(diào)查所得資料經(jīng)復(fù)核后，用SPSSl0.0建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得積極效果
1.農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破
當(dāng)前，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正在穩(wěn)步實(shí)施，有的試點(diǎn)地區(qū)同時(shí)也建立了醫(yī)療救助制度，有些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的部分農(nóng)民還自行購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，一定比例的農(nóng)村外出務(wù)工人員享有工傷、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)。調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民中，參加新農(nóng)合的比例為21.84%，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為11.10%，因外出務(wù)工或其他原因享有工傷、醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為11.36%。總體而言，享有一定醫(yī)療保障的農(nóng)村人口比例為31.41%(扣除其中12.89%的重疊、交叉部分，據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)和分析，既參加新農(nóng)合，又購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或同時(shí)擁有其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民比例為12.89%)，比全國平均水平高出10個(gè)百分點(diǎn)(見表1)。
總體而言，山東省農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破，一定比例的農(nóng)村人口能夠享受到程度不同的醫(yī)療保障(這在前些年幾乎都是不可能的事情)。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利
2003年2月，山東省農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議部署了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，首批選擇了臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠(yuǎn)、嶗山7地作為省級(jí)試點(diǎn)縣(市、區(qū))。省政府建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療聯(lián)席會(huì)議制度，在省衛(wèi)生廳設(shè)立聯(lián)席會(huì)議辦公室。省衛(wèi)生廳在基層衛(wèi)生與婦幼保健處加掛農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室的牌子，還成立了省新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家技術(shù)指導(dǎo)組，舉辦了全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)班。在2003年試點(diǎn)工作初見成效的基礎(chǔ)上，2004年又確定了19個(gè)省級(jí)擴(kuò)大試點(diǎn)縣(市、區(qū))。總體而言，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。根據(jù)《2004年山東省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2004年12月，山東省共有1370.62萬農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，各級(jí)試點(diǎn)共籌集資金3.2億元，已經(jīng)為458萬農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)1.4億元。這樣的力度在山東省歷史上是前所未有的，在廣大農(nóng)村及社會(huì)各界產(chǎn)生了強(qiáng)烈的反響，為緩解試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民因病致貧、因病返貧發(fā)揮了重要的作用。不僅如此，山東省還從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，初步探索出了具有山東特色的農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展新路子，在不同經(jīng)濟(jì)類型地區(qū)涌現(xiàn)出一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，如青島嶗山區(qū)創(chuàng)造的“全員參與”、濰坊青州市—的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的經(jīng)驗(yàn)等。
3.農(nóng)村人口的健康水平有一定提高
近些年，山東省農(nóng)村交通和通訊條件顯著改善，農(nóng)民收入增加，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買力和承受力較前些年增強(qiáng)，農(nóng)村人口對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性(能夠方便地獲得質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))與可得性(有能力購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))提高。農(nóng)民的醫(yī)療保障和健康水平也有一定提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東省農(nóng)村法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率由1990年的144.90／10萬下降到2003年的100.88／10萬，計(jì)劃免疫“四苗”接種率由92.5%提高到97.72%，農(nóng)村自來水覆蓋率和衛(wèi)生廁所普及率分別達(dá)到63%和65%，全省提前兩年實(shí)現(xiàn)了全國農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健(Primary Health Care，簡稱PHC)第一個(gè)十年目標(biāo)。山東省農(nóng)村人口的一些健康指標(biāo)高于全國平均水平。2003年底，全國農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率為65.4／10萬，嬰兒死亡率為28.7%；而同年山東省這兩項(xiàng)指標(biāo)分別為35.15／10萬和15.47%o，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于全國平均水平。
4.醫(yī)療救助正在探索實(shí)施
農(nóng)村醫(yī)療救助的內(nèi)容是由政府出資幫助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療，：在此基礎(chǔ)上對(duì)大病實(shí)施救助。針對(duì)470萬農(nóng)村貧困人口存在的現(xiàn)實(shí)，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，山東省計(jì)劃在2005年底以前建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)充。在2004年抓了20個(gè)試點(diǎn)、35個(gè)縣(市、區(qū))開展醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，2005年開展農(nóng)村醫(yī)療救助的縣(市、區(qū))將達(dá)到70個(gè)，每個(gè)市至少將再抓好一個(gè)縣，青島、東營、煙臺(tái)、威海、萊蕪5市則將全面鋪開；沒有開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))，也將率先探索實(shí)施大病救助，力爭(zhēng)到2007年全面建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度。
雖然山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障工作取得了一些成績，但總體而言，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，農(nóng)民看病難、看病貴的問題尚未得到根本解決。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在試點(diǎn)中也出現(xiàn)一些問題和發(fā)展障礙
1.籌資水平和保障能力較低，農(nóng)民的滿意度低
調(diào)查顯示，山東省參合農(nóng)民的籌資總額(包括個(gè)人籌資額和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助額)在20元左右。如此低的籌資水平導(dǎo)致保障能力的低下。低水平的保障又影響到農(nóng)民的滿意度和積極性。31.62%的農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合存在的主要問題是“籌資水平低，保障能力不強(qiáng)”；63.35%的農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)亻_展的合作醫(yī)療“不滿意。希望辦得更好”，有近30%的農(nóng)民表示“基本滿意”，僅有不到10%的農(nóng)民表示“很滿意”。
2.工作方法簡單粗放
一是宣傳發(fā)動(dòng)工作不深人、不廣泛，農(nóng)民知曉程度低。僅有9.77%的試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)亻_展的新農(nóng)合“很明白”(能夠說出報(bào)銷手續(xù)、起付線、地點(diǎn)、病種等)，有39.06%的農(nóng)民“大致了解一些”，更有51.17%的農(nóng)民“不知道具體細(xì)節(jié)”。二是存在墊資、代繳參合費(fèi)用的現(xiàn)象。個(gè)人繳費(fèi)由村集體或村干部代繳的參合農(nóng)民比例為25.54%，這樣做不僅會(huì)導(dǎo)致參合率不真實(shí)，而且被墊支參合費(fèi)用的農(nóng)民極易不珍惜參合后的權(quán)利，繳費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，影響新農(nóng)合的健康持續(xù)發(fā)展。三是未按規(guī)定對(duì)新農(nóng)合進(jìn)展、籌資、報(bào)銷等信息進(jìn)行公示，透明度不高，參合農(nóng)民心存疑惑。
3.農(nóng)民受益面窄，信任度和配合度低
根據(jù)《中華人民共和國2004年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》提供的數(shù)據(jù)，山東省參合農(nóng)民的受益率為29.35%，人均受益額為30.57元。而就同期全國平均水平而言，參合農(nóng)民受益率為65.07%，人均受益額為：38.00元。山東省新農(nóng)合參合農(nóng)民的受益面和受益水平都很低，尚不及全國平均水平，這嚴(yán)重影響到參合農(nóng)民的積極性。山東省新農(nóng)合參合率為72.73%，比同期全國75.20%的平均水平低近3個(gè)百分點(diǎn)。而在27.27%未參合的農(nóng)民那里，“對(duì)此事不信任，怕不能兌現(xiàn)”被列為拒絕參加新農(nóng)合第一位的原因。有35.18%的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合表示出極大的不信任，認(rèn)為其存在的首要問題是“報(bào)銷不能及時(shí)公開透明，老百姓得不到真正實(shí)惠”。
4.一些地區(qū)的試點(diǎn)方案不盡合理
有的試點(diǎn)縣(市、區(qū))未能很好地利用基線調(diào)查(有些試點(diǎn)地區(qū)根本就未按要求做基線調(diào)查)確定報(bào)銷范圍、測(cè)算起付線、封頂線和報(bào)銷比例，在方案設(shè)計(jì)上主觀的東西多，隨意性大。有些試點(diǎn)縣(市、區(qū))經(jīng)濟(jì)水平、籌資水平相當(dāng)，但起付線、封頂線、報(bào)銷比例、參合農(nóng)民的受益面、受益程度差異很大，出現(xiàn)資金沉淀過多和基金透支兩種傾向。據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東省有一個(gè)試點(diǎn)縣運(yùn)行滿1年時(shí)，資金使用率僅為33.32%，受益人口僅為參合農(nóng)民總數(shù)的1.07%，資金沉淀率高達(dá)67%。在試點(diǎn)地區(qū)，有18.97%的農(nóng)民認(rèn)為，“報(bào)銷手續(xù)、起付線、病種等規(guī)定不合理”是新農(nóng)合存在的主要問題。
5.基金籌集、運(yùn)行和監(jiān)管方面存在漏洞
新農(nóng)合基金的籌集主要有農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分。目前山東省參合農(nóng)民的繳費(fèi)方式多種多樣，缺乏長效機(jī)制。有的地方采取基層干部登門收繳的辦法，有的采取財(cái)稅部門或農(nóng)業(yè)部門代收的辦法，繳費(fèi)的時(shí)間不一致，出據(jù)的票據(jù)不統(tǒng)一。有的地方甚至要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療收入中提取一定比例上繳合作醫(yī)療基金。在政府補(bǔ)助方面，還缺乏對(duì)補(bǔ)助資金到位情況的有效調(diào)控機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2004年11月底，山東省2004年擴(kuò)大試點(diǎn)縣(市、區(qū))縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的到位率為85.15%，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位率只有47.93%，有8個(gè)市至今沒有撥付補(bǔ)助資金。新農(nóng)合基金的運(yùn)行和監(jiān)管方面也存在很多漏洞。山東省財(cái)政廳在2004年10月份的檢查中發(fā)現(xiàn)了一些違規(guī)操作現(xiàn)象，如有的地方對(duì)基金沒有設(shè)置專戶存儲(chǔ)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬又管錢，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或農(nóng)民直接進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算，不經(jīng)過財(cái)政部門審核；個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)在收取個(gè)人繳費(fèi)的同時(shí)向村委會(huì)收取一定的費(fèi)用，用于獎(jiǎng)勵(lì)完成任務(wù)好的村干部；有的地方挪用合作醫(yī)療基金用于墊支辦公經(jīng)費(fèi)等。
三、不同特征農(nóng)村人口對(duì)醫(yī)療保障的需求和承受能力存在較大差異的狀況尚未得到重視和解決
1.不同收入農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性
在山東省新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)，農(nóng)民收入與其參加合作醫(yī)療、購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿以及對(duì)個(gè)人籌資額的承受能力都存在高度正相關(guān)關(guān)系。即隨著收入的增加，農(nóng)民的參合意愿、購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例、對(duì)個(gè)人籌資額的承受能力都相應(yīng)增強(qiáng)(見表2)。
2.不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性
調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與其參合意愿呈高度負(fù)相關(guān)關(guān)系，西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、中部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民的參合率分別為86.7%、78.3%、56.0%。不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)的農(nóng)民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也有一定差異，西、中、東部地區(qū)農(nóng)民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例分別為9.0%、10.4%和12.9%。在對(duì)醫(yī)療保障的承受能力上，西、中、東部地區(qū)的差異也很明顯。西部地區(qū)有近80%的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是10元(中央和山東省規(guī)定的最下限)，沒有人能夠承受30元以上。中部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力有所增強(qiáng)，有30%多的農(nóng)民可以承擔(dān)11~30元的個(gè)人籌資額。東部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力更高，有一半多的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是11—30元，更有15.7%的農(nóng)民可承擔(dān)30元以上的籌資額。
當(dāng)前，山東省新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)并沒有顧及到不同收入、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口在醫(yī)療保障需求和承受能力上存在的上述差異。
四、與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省(市)、與全國平均水平比較，山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障有一定差距
為更直觀地了解山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的發(fā)展?fàn)顩r，辨清其在全國中的地位，我們擇取幾個(gè)有代表性、有可比性的指標(biāo)，將山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生及保障狀況分別與全國平均水平、與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不如山東的幾個(gè)省份進(jìn)行了比較。
山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與利用的總體狀況較好，很多指標(biāo)好于全國平均水平。但也有些指標(biāo)不及全國平均水平，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市更有很大距離，甚至不如一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低于山東的省份。以2003年為例，山東省人均地區(qū)生產(chǎn)總值高出全國平均水平4500多元，但每千農(nóng)業(yè)人口擁有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位和人員數(shù)與全國相當(dāng)，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例比全國低27個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率不及全國平均水平。與上海、北京，廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市比較，上述指標(biāo)差距較大。即使與人均地區(qū)生產(chǎn)總值明顯不如山東省的黑龍江、河北省比較，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例也過低。
在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)方面，山東省的步子邁得相對(duì)較大。截至2004年12月，在全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的333個(gè)縣(市)中，山東省、市兩級(jí)共有試點(diǎn)縣(市、區(qū))69個(gè)，占到全國的20.72%。不僅如此，山東省率先在2004年5月開通“山東新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)”，比“中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)”的開通還早一個(gè)月。但與一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市和全國平均水平相比較，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展力度和效果仍有一定差距，可以通過對(duì)參合率、農(nóng)村受益人口比例、人均受益額這三個(gè)反映新農(nóng)合實(shí)施效果重要指標(biāo)的對(duì)比看出。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益率與人均受益額是相互影響的。一般而言，受益率高的地區(qū)，如河北、全國平均、山東省首批試點(diǎn)地區(qū)等，其人均受益額均不高，僅在200040元之間；而受益率低的地區(qū)，如浙江、廣東、黑龍江省，其人均受益額相對(duì)較高，在700元以上。這其實(shí)折射出新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過程中的主要矛盾一擴(kuò)大受益率(面)與提高受益額之間的矛盾。
五、農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展不平衡，貧困地區(qū)是重點(diǎn)和難點(diǎn)
整體上看，山東省農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展極不平衡。東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，包括新農(nóng)合在內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障工作進(jìn)展順利且成效明顯，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市相差不大。其實(shí)這些地區(qū)的農(nóng)民收入相對(duì)較高、醫(yī)療支付能力較強(qiáng)，即使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障制度不健全，他們的醫(yī)療問題也相對(duì)容易解決。但廣大中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)特別是貧困地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療保障滯后，新農(nóng)合進(jìn)展緩慢、實(shí)施效果欠佳，這些地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生保障安全網(wǎng)的搭建，當(dāng)是山東省今后農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)療保障水平的地區(qū)差異，34.77%的農(nóng)民認(rèn)為“不合適、不公平”。逐步打消這種意見和顧慮，讓農(nóng)民都能享受到較高水平的醫(yī)療保障——無論其貧窮與否，應(yīng)當(dāng)是我們努力的方向。
除上述問題外，山東省新農(nóng)合試點(diǎn)工作也還存在一些潛在的薄弱環(huán)節(jié)，如運(yùn)作資金來源問題、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)落后、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范等，這些問題盡管目前較為隱蔽，有的大致也得到部分解決或緩解，但由于缺乏制度性保證措施，難保在今后的工作中一直順利。如果解決不好，很有可能浮出水面，由“潛在的薄弱環(huán)節(jié)”轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)問題或發(fā)展障礙，甚至成為制約新農(nóng)合順利發(fā)展的“梗阻”。另外，自愿原則和提高參保率之間的矛盾、擴(kuò)大受益面和提高受益水平的矛盾這兩對(duì)矛盾也亟須得到重視和合理解決。
六、山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)及對(duì)策建議
1.合理選擇適合山東省情的農(nóng)村人口醫(yī)療保障模式
當(dāng)前，山東省農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求已呈現(xiàn)出明顯的層次性，單一的保障形式已不能滿足農(nóng)民多層次的醫(yī)療需求。因此應(yīng)依據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，遵循普遍保障、分類實(shí)施、水平適度的原則，合理選擇與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、與農(nóng)民醫(yī)療保障需求和承受能力相適應(yīng)的醫(yī)療保障發(fā)展模式和側(cè)重點(diǎn)。東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)構(gòu)筑新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式共同發(fā)展的醫(yī)療保障模式；中部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療保障的發(fā)展模式應(yīng)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種保障方式并存；西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療保障模式應(yīng)以發(fā)展醫(yī)療救助為重點(diǎn)和主體，同時(shí)緩慢、漸次推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
2.積極構(gòu)建多層次農(nóng)村人口醫(yī)療保障體系
(1)加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)供給——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性工程
這是山東省農(nóng)村醫(yī)療保障體系中第一層面的內(nèi)容。首先要通過調(diào)整和改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、有效整合衛(wèi)生部門與計(jì)劃生育部門醫(yī)療衛(wèi)生資源等途徑強(qiáng)化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，改善農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生條件。其次，加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健，做好重點(diǎn)疾病預(yù)防控制工作。第三，建立城鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診、縱向聯(lián)合、上下流動(dòng)機(jī)制，全面實(shí)施城市衛(wèi)生支農(nóng)工作；建立培訓(xùn)中心和進(jìn)修基地，定期培訓(xùn)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員；實(shí)行行業(yè)準(zhǔn)入制度和退出機(jī)制等。
(2)穩(wěn)步推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療——農(nóng)村醫(yī)療保障的主體
一是重建信任基礎(chǔ)。主要通過加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)、讓參合農(nóng)民真正受益、做好公示粗度等途徑。二是創(chuàng)新籌資手段和機(jī)制。應(yīng)建立群眾自愿、方便、安全、低耗的籌資征收機(jī)制。對(duì)于各級(jí)政府補(bǔ)助和農(nóng)民籌資的額度，應(yīng)改現(xiàn)行的定額籌資為依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入增長狀況，逐年按比例增加籌資，同時(shí)因地制宜完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，在一定程度上提高合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。三是創(chuàng)新農(nóng)民受益方式。主要有：降低住院補(bǔ)助門檻費(fèi)基數(shù)，改變住院補(bǔ)助方式、探索一種使農(nóng)民參加新農(nóng)合年份越長，受益額度和比例也相應(yīng)提高的新機(jī)制等。四是基金監(jiān)管方面的創(chuàng)新。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療基金等進(jìn)行有效監(jiān)管。五是規(guī)章制度方面的創(chuàng)新。新農(nóng)合制度要建立長效的運(yùn)行機(jī)制就必須納入法制化建設(shè)進(jìn)程，通過立法和法律實(shí)施推行。六是建立合作醫(yī)療績效評(píng)估體系。應(yīng)包括抗風(fēng)險(xiǎn)能力指標(biāo)、衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)、健康效果指標(biāo)、供需雙方滿意度指標(biāo)、基金管理與安全指標(biāo)等。
(3)探索完善農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——較高層次的補(bǔ)充性醫(yī)療保障
應(yīng)積極探索農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑：其一，加強(qiáng)政府部門同商業(yè)保險(xiǎn)公司合作開發(fā)農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)；其二，政府應(yīng)在稅收、信貸以及保險(xiǎn)基金證券市場(chǎng)準(zhǔn)人等方面扶持商業(yè)保險(xiǎn)公司開拓農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；其三，鼓勵(lì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司開展包含醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合險(xiǎn)業(yè)務(wù)；其四，積極探索農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的路徑，如將合作醫(yī)療基金的管理、運(yùn)作委托給擅長這項(xiàng)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司等；其五，政府應(yīng)著力于制定保險(xiǎn)公司的推入條件和運(yùn)行規(guī)則，在保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)中確立公共利益代言人的角色，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，防止其侵害保戶的利益等。
(4)普遍建立醫(yī)療救助制度——農(nóng)村醫(yī)療保障的兜底工程
應(yīng)當(dāng)把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧有機(jī)結(jié)合起來，重點(diǎn)抓好衛(wèi)生扶貧工作和對(duì)貧困人群醫(yī)療救助，為農(nóng)村特殊群體和弱勢(shì)群體(計(jì)劃生育戶、優(yōu)撫對(duì)象、老年、殘疾和貧困人口等)建立醫(yī)療救助制度。首先，逐步加大對(duì)衛(wèi)生扶貧的投入，解決貧困地區(qū)的基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問題；其次，把衛(wèi)生扶貧納入社會(huì)救助體系，把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)結(jié)合起來；第三，積極探索包括財(cái)政撥款、彩票公益金、社會(huì)捐助、利息收入等多元化醫(yī)療救助基金的來源途徑等。
3.加大政府作為的力度
醫(yī)療保障工作調(diào)研范文5
一、實(shí)施新農(nóng)合的基本情況
（一）新農(nóng)合工作進(jìn)展情況
1、農(nóng)牧民參合和資金籌集穩(wěn)步上升。我縣有7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，41個(gè)行政村，5個(gè)居委會(huì)。全縣20__年（含20__年下半年）參合農(nóng)牧民 4010 戶，15128人（民政救助1111人），籌集資金 160.77萬元，參合率95.8% ；20__年參合農(nóng)牧民 4530戶、16764人（民政救助2241人），籌集資金143.39萬元，參合率 96.48％。20__年參合農(nóng)牧民 6436戶、 19576人(民政救助 4903人)，籌集資金234.6萬元，參合率100%。20__年參合農(nóng)牧民6578戶，21754人（民政救助7645人），參合率100%。
2、參合農(nóng)牧民受益情況。20__年年底（含20__年下半年）結(jié)報(bào)補(bǔ)償參合農(nóng)牧民27226人次（住院1363人次、門診25863人次）、基金支付132.58萬元；20__年底結(jié)報(bào)補(bǔ)償參合農(nóng)牧民16903人次（住院1166人次、門診15737人次）、基金支付135.19萬元；20__年底結(jié)報(bào)補(bǔ)償參合農(nóng)牧民 20370人次（住院1713人次、門診18657人次）、基金支付 225.54萬元。20__年，農(nóng)牧民住院平均可以報(bào)銷36.15%的住院費(fèi)用，較往年同比提高了4 個(gè)以上百分點(diǎn)。參合農(nóng)牧民住院次均補(bǔ)償913.38 元、占次均住院總費(fèi)用的 36%，較往年同比分別增長了2個(gè)百分點(diǎn)，參合農(nóng)牧民就診率和住院率均高于往年；次均住院費(fèi)用下降了1個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)牧民對(duì)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的平均滿意率達(dá)95%以上。新農(nóng)合具有了廣泛的社會(huì)基礎(chǔ)，因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。
（二）主要做法及措施
1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)人民政府成立領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全辦事機(jī)構(gòu)，確定實(shí)施方案，把新農(nóng)合納入政府的工作目標(biāo)和為民辦實(shí)事的內(nèi)容，切實(shí)做到思想上重視，行動(dòng)上支持，給農(nóng)牧民帶來實(shí)實(shí)在在的好處，使他們病有所醫(yī)，看得起病，從而有效緩解了因病致貧，因病返貧的問題。
2、加大宣傳力度。把知情權(quán)交給農(nóng)民，使新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療政策更加深入人心，讓農(nóng)牧民一開始就明確參合后應(yīng)盡的義務(wù)和享受的權(quán)利。
3、補(bǔ)償政策逐步完善。
一是在各級(jí)財(cái)政逐年增大補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，人均參合資金總量增大的前提下，通過確定新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理確定各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的分級(jí)補(bǔ)償比例、起付線、封頂線等，防止基金過多沉淀，引導(dǎo)病人合理分流，使農(nóng)牧民受益最大化。20__年鄉(xiāng)、縣、縣以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付線分別為 100元、400元和800元，超出起伏線分別按50％、40％和30％報(bào)銷，最高補(bǔ)償限額年度累計(jì)為8000元。為盡可能的讓參合農(nóng)牧民享受更多、更高的補(bǔ)償，20__年以來，我縣先后對(duì)新農(nóng)合實(shí)施方案進(jìn)行了兩次調(diào)整。目前鄉(xiāng)、縣、縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為80元、200元、500元，超出起伏線分別按70％、55％、40％報(bào)銷，最高補(bǔ)償限額年度累計(jì)為120__元。同時(shí)，對(duì)參加合作醫(yī)療65歲及以上老年人和領(lǐng)取計(jì)劃生育“兩證”的家庭成員的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行30元的保底補(bǔ)償。
二是堅(jiān)持以人為本的原則，補(bǔ)償程序更加簡便。縣內(nèi)補(bǔ)償一律由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，門診補(bǔ)償實(shí)行屬地報(bào)銷。
三是積極探索新的補(bǔ)償方法（二次補(bǔ)償、商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)），讓農(nóng)牧民享受更多的農(nóng)合補(bǔ)助。
20__年年底，我縣在嚴(yán)格管理基金的同時(shí)，積極探索新的補(bǔ)償方案，在__率先推行合作醫(yī)療二次補(bǔ)償，共補(bǔ)償 680人次，金額達(dá)26.19萬元。
20__年，__縣嘗試建立多層次的醫(yī)療保障體系，引入商業(yè)保險(xiǎn)作為新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)的實(shí)施，極大推動(dòng)了合作醫(yī)療的發(fā)展：一是新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率明顯提高。商業(yè)補(bǔ)充保障制度積極穩(wěn)妥的落實(shí)，讓農(nóng)牧民切身感受到了合作醫(yī)療帶來的種種好處，農(nóng)牧民參合的積極性明顯增強(qiáng)，為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。20__年，我縣參合人數(shù)為21754人，比20__年增加了2178人，參合率達(dá)到100%。二是農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平得到顯著提高。20__年，合作醫(yī)療共支出225.54萬元，補(bǔ)償20370人次，補(bǔ)充險(xiǎn)共補(bǔ)償1713人次，補(bǔ)償金額85.1萬，其中35人享受了大病補(bǔ)償，補(bǔ)償金額高達(dá)21.5萬元。商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)的實(shí)施，使農(nóng)牧民的受益率顯著提高，補(bǔ)償人次由實(shí)施前的1713人次增至3426人次，補(bǔ)償比例由實(shí)施前的34%增至51%。三是很大程度上緩解了農(nóng)牧民看不起病的問題。新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療與商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)的聯(lián)合實(shí)行，在一定程度上解決了困難農(nóng)牧民無力參合和無力支付大額醫(yī)療費(fèi)用的問題，切實(shí)提高了農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平。
（三）取得的成效
一是初步建立和規(guī)范了新農(nóng)合組織領(lǐng)導(dǎo)體系，政策框架體系。經(jīng)幾年的探索努力，至20__年，全縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療工作已基本形成“政府引導(dǎo)、部門配合、群眾自愿”參與的工作格局。探索出新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療工作在組織管理、籌資機(jī)制、基金管理與使用、醫(yī)療救助、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面行之有效的做法，并逐步規(guī)范、健全和完善。
二是新農(nóng)合制度的實(shí)施有效地緩解了病人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，在一定程度上遏制了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，提升了黨和政府為民辦事的形象。新農(nóng)合作為一項(xiàng)為民辦實(shí)事的好政策，已初步得到了廣大農(nóng)牧民群眾的普遍認(rèn)可，農(nóng)牧民的參合積極性正在逐步提高。
三是新農(nóng)合制度的實(shí)施推動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要載體，資金總量迅速上升，在新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度的推動(dòng)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源得到有效利用，醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，
醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境大為改觀，硬件設(shè)備也在一定程度上得到更新和完善，這些都為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展注入了新的活力。二、面臨的困難和存在的問題
新農(nóng)合是一件惠民的系統(tǒng)復(fù)雜的社會(huì)工程，經(jīng)過幾年的艱辛努力，取得不小的成績，積累了許多經(jīng)驗(yàn)，但由于諸多因素的錯(cuò)綜復(fù)雜和一些不可預(yù)見性，還存在一些困難和問題需冷靜對(duì)待。
1、宣傳引導(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)牧民參合率高，而參與程度不高。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)牧民在定醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病不知道如何報(bào)銷，甚至有的農(nóng)牧民參加了新農(nóng)合也不知道怎么享受這一政策。存在這一問題的主要原因：一是部分鄉(xiāng)村干部沒有經(jīng)過專門的系統(tǒng)化培訓(xùn)，對(duì)新農(nóng)合政策了解不夠，對(duì)農(nóng)牧民提出的相關(guān)問題不能很好解答，二是鄉(xiāng)村干部又精力有限，不能面面俱到，使農(nóng)牧民對(duì)新農(nóng)合的相關(guān)政策不夠了解。
2、農(nóng)牧民對(duì)目前的報(bào)銷比例不滿意，門診家庭賬戶上的錢不夠用。我縣人口少，經(jīng)濟(jì)落后，我們的籌資屬于低水平、廣覆蓋的局面，住院病人呈逐年上升趨勢(shì)。農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求逐步提高，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)正在日漸加大。
3、農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求增長，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)。調(diào)查反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)療條件有待改善，鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員有待充實(shí)，村衛(wèi)生員的待遇有待提高。存在的主要原因：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重空編，二是現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備仍不能滿足臨床需要，三是村衛(wèi)生室在業(yè)務(wù)用房、人員、醫(yī)療設(shè)備等方面嚴(yán)重不足，難以發(fā)揮基本功能。影響了小病普惠政策的落實(shí)，
4、真正的窮人還存在看不起病。對(duì)于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農(nóng)民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經(jīng)參合，但具體看病時(shí)還得先自己墊付，過后按比例報(bào)銷，農(nóng)牧民自己需要承擔(dān)的數(shù)額仍然不少，真正的窮人依然看不起病。
5、日常工作量大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理工作薄弱。縣合管中心經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，合作醫(yī)療的管理和辦公經(jīng)費(fèi)緊張。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，縣財(cái)政為合作醫(yī)療預(yù)算經(jīng)費(fèi)為1萬元/年，而合管中心每年用于培訓(xùn)、督導(dǎo)、審核、宣傳發(fā)動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等費(fèi)用至少在4萬元以上。
三、對(duì)策與建議
1、強(qiáng)化宣傳，優(yōu)化服務(wù)。一是對(duì)鄉(xiāng)村干部進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，使其廣泛、深入地開展政策制度宣傳，把參合辦法、權(quán)利、義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。二是針對(duì)性地開展具體、形象、生動(dòng)的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，增強(qiáng)制度的吸引力。三是按期公布住院補(bǔ)償報(bào)帳費(fèi)用，增加透明度，提高了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信任度。四是加強(qiáng)對(duì)管理人員和醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，改變服務(wù)態(tài)度，向參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。
2、加快建立起適合我縣縣情的籌資增長機(jī)制，提高基金運(yùn)行總量，從而不斷提高農(nóng)牧民的基本醫(yī)療保障水平。目前，合作醫(yī)療基金酬資水平低與廣大農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求增加之間的矛盾是新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療運(yùn)行中的主要矛盾。解決這個(gè)矛盾的基本方法是建立積極穩(wěn)妥的籌資增長機(jī)制，提高籌資金額，增加籌資渠道和來源，擴(kuò)大基金總量。在中央、自治區(qū)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，我縣財(cái)政又極為困難，在不增加縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，可以借助社會(huì)資助資金，如在每年各類捐款中留出一定資金，存入專門帳戶，并每年定期劃撥到合作醫(yī)療基金專戶，使基金透支的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。積極穩(wěn)定的籌資政策是提高農(nóng)牧民基本醫(yī)療保障的關(guān)鍵。20__年在全縣推行門診統(tǒng)籌。
3、給鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造生存發(fā)展空間。切實(shí)加大對(duì)農(nóng)牧區(qū)鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，一是增大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的修建力度，為其添置更新醫(yī)療設(shè)備，穩(wěn)定衛(wèi)生人員隊(duì)伍，同時(shí)加強(qiáng)其素質(zhì)建設(shè)，不斷提高鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生診療水平，給鄉(xiāng)村衛(wèi)生室創(chuàng)造生存發(fā)展的空間，真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)”，為農(nóng)民提高方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
醫(yī)療保障工作調(diào)研范文6
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問題，報(bào)告對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。
一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則
我國社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
其二，我國連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。
即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問題。
二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則
在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。
其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。
再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。
三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。
第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設(shè)提供有力保障。
第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動(dòng)所帶來的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
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