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醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文1
1.社會醫(yī)療保險處與醫(yī)院財務(wù)管理方法不一致。
從當(dāng)前情況來看，定點醫(yī)院的醫(yī)保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫(yī)療保險處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結(jié)算扣款。由于醫(yī)療保障償付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算審核不通過產(chǎn)生扣款。而會計處理中事先不能預(yù)測扣款的發(fā)生，收回的金額與實際發(fā)生的金額不一致，導(dǎo)致會計信息的失真，違背了會計信息的準(zhǔn)確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結(jié)算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。
2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財務(wù)部門缺乏信息溝通。
醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務(wù)部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫(yī)保資金管理問題有較多業(yè)務(wù)交叉。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費；財務(wù)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保費用的發(fā)生及收回進行會計記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對醫(yī)保欠費的會計處理不了解，以至于只關(guān)心金額收回的問題。而財務(wù)人員因為對醫(yī)保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對于收回醫(yī)保欠費項目明細(xì)，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫(yī)保欠費進行系統(tǒng)的管理。
3.醫(yī)保賬務(wù)處理混亂。
由于醫(yī)保賬務(wù)處理沒有規(guī)定的方法或準(zhǔn)則約束，在賬務(wù)處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財務(wù)部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：
（1）市直醫(yī)保處下設(shè)各個縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細(xì)分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費用及住院費用部分。
這導(dǎo)致醫(yī)保資金來源增加，資金種類繁復(fù)。科目設(shè)置不詳細(xì)，賬務(wù)錄入不準(zhǔn)確等顯然會造成賬務(wù)處理混亂。財務(wù)人員對醫(yī)保進行賬務(wù)處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報賬明細(xì)，由于不能及時獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯入情況，也會產(chǎn)生賬務(wù)混亂的情況。
（2）醫(yī)保欠費無法及時收回。
費用的發(fā)生往往先于資金收回，財務(wù)核算時通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來自醫(yī)保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導(dǎo)致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結(jié)算扣款或財政赤字導(dǎo)致的無法全額撥付，這使得財務(wù)人員在進行賬務(wù)處理時往往會出現(xiàn)發(fā)生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務(wù)人員處理這些問題通常沒有一個明確的準(zhǔn)則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準(zhǔn)確性要求。
（3）無法收回的醫(yī)保欠費不能清楚反映。
由于醫(yī)保結(jié)算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費是無法全額收回的，產(chǎn)生的差異無法直觀地反映在賬目中。
（4）醫(yī)保結(jié)算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時再到財務(wù)部門報賬。
醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價證券存放于財務(wù)部門，而使用時一般進行連號登記。醫(yī)保部門因為需要到不同醫(yī)保處結(jié)賬，醫(yī)保入賬不連貫導(dǎo)致票據(jù)號混亂。不利于有價證券的安全及管理。
二、建議
1.加強醫(yī)院內(nèi)控管理，權(quán)衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。
針對出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算扣款應(yīng)及時查明原因，將扣款分?jǐn)偟礁鱾€責(zé)任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。
2.建立定期對賬制度。對賬務(wù)不相符情況及時溝通處理。
不僅可以增加醫(yī)保賬務(wù)錄入準(zhǔn)確性，醫(yī)保部門人員在與社會醫(yī)療保險處對賬結(jié)算中更有針對性。
3.合理設(shè)置會計科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。
財務(wù)部門應(yīng)對醫(yī)保費用按各地區(qū)實際情況劃分明細(xì)，醫(yī)保資金收回按對應(yīng)科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫(yī)保未收回欠費，對發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算扣款區(qū)分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字后計提壞賬準(zhǔn)備。準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費的賬面價值，防止虛增應(yīng)收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結(jié)算醫(yī)保欠費時可采用預(yù)借票據(jù)方式。開具發(fā)票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進醫(yī)保欠費的收回工作。
三、總結(jié)
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文2
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 往來賬 管理
醫(yī)院往來賬指醫(yī)院與業(yè)務(wù)相關(guān)單位及個人之間發(fā)生的應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費、應(yīng)收醫(yī)療款、其它應(yīng)收款及應(yīng)付賬款、預(yù)收醫(yī)療款、其它應(yīng)付款等資金往來性質(zhì)的款項。醫(yī)院往來賬一般按項目、單位或個人名稱設(shè)置明細(xì)賬。對醫(yī)院來說，往來業(yè)務(wù)發(fā)生頻繁，內(nèi)容廣泛，累計金額大，若長期得不到及時清理、核銷，往往會造成往來賬目不清，清理難度加大，形成許多原本可以避免的壞賬、呆賬，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失，嚴(yán)重影響醫(yī)院的資金流動。在一個單位如果往來業(yè)務(wù)清晰，呆賬、壞賬很少，才說明該單位的基礎(chǔ)財務(wù)工作真正做好了。因此醫(yī)院的財務(wù)工作者應(yīng)重視往來項目的管理，強化財務(wù)部門的管理和監(jiān)控職能，盡可能地減少壞賬損失。
一、醫(yī)院往來款項中存在的問題
1、“應(yīng)收醫(yī)療款”與“預(yù)收醫(yī)療款”科目下都掛有同一病人的明細(xì)款項，如果在病人長期不辦理出院結(jié)算手續(xù)而欠費出院的情況下，應(yīng)收醫(yī)療款科目的借方掛有該病人一定數(shù)額的醫(yī)療欠費，同時預(yù)收醫(yī)療款科目的貸方也掛有該病人一定數(shù)額的預(yù)交金，若長期未及時清理，將導(dǎo)致“應(yīng)收醫(yī)療款”與“預(yù)收醫(yī)療款”項目數(shù)據(jù)失真，影響會計報表資產(chǎn)負(fù)債價值的準(zhǔn)確判斷。
2、醫(yī)保掛賬不實，沉淀過多，影響醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)。對醫(yī)保病人欠費，醫(yī)院依照欠費單位名稱如市醫(yī)保中心、區(qū)醫(yī)保中心等分別設(shè)在“應(yīng)收醫(yī)療款”明細(xì)科目下，實際醫(yī)保結(jié)算回醫(yī)院的醫(yī)保病人欠費扣除了醫(yī)保中心審核剔除費用及考核預(yù)留款，這些款項永久或暫時收不到醫(yī)院賬上；醫(yī)院總賬會計做賬是按實際發(fā)生的醫(yī)保病人欠費總額記賬，而未將醫(yī)保審核剔除費用扣除。若分管醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的人不清楚醫(yī)院財務(wù)總賬會計對醫(yī)保欠費的核算流程，而醫(yī)院財務(wù)總賬會計也不知道醫(yī)保結(jié)算流程，則很容易造成醫(yī)院虛增“應(yīng)收醫(yī)療款”，同時，也虛增了“醫(yī)療收入”。醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院墊付的醫(yī)保病人醫(yī)療款并不是按當(dāng)年醫(yī)保病人所欠醫(yī)療款全部足額返還給醫(yī)院：一方面醫(yī)院核算與醫(yī)療保險機構(gòu)核算的醫(yī)保病人所欠醫(yī)療款總額在一定期間存在時間差；另一方面醫(yī)療保險機構(gòu)不是按每個醫(yī)保病人所欠醫(yī)療款全數(shù)返還給醫(yī)院，二是要預(yù)留一定數(shù)額作為對醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策好與否的考核基數(shù)。這樣，造成醫(yī)院“應(yīng)收醫(yī)療款”總賬與對應(yīng)的各醫(yī)保病人明細(xì)欠費余額總數(shù)核對不相符，當(dāng)然與醫(yī)保中心應(yīng)付醫(yī)院的病人欠費數(shù)額更難核對一致。
3、在醫(yī)院會計制度中未設(shè)置“預(yù)付賬款”科目，醫(yī)院大量的預(yù)付設(shè)備款、預(yù)付工程款在“其他應(yīng)收款”科目核算，入庫物資同時暫欠發(fā)票的單位往來也在“其他應(yīng)收款”科目中核算，這樣該科目核算的內(nèi)容比較繁雜，金額較大，一方面容易給報表使用者造成信息錯覺；另一方面容易造成會計處理不當(dāng)，漏沖銷，造成虛增醫(yī)院資產(chǎn)及負(fù)債。不僅造成虛增“其他應(yīng)收款”及“應(yīng)付賬款”科目金額，還容易造成多付設(shè)備款，給醫(yī)院帶來不必要的損失。
4、一般單位中往來清理工作主要由財務(wù)科長或主管會計兼任，他們平時的工作比較忙，往往不能及時、有效地催收往來款項，進而容易造成往來賬款管理上的漏洞。如有的單位往來款項掛賬很多年，就是因當(dāng)時發(fā)生的往來業(yè)務(wù)未得到及時催收或核銷，時隔多年后，單位想核銷時，一方面往來金額累計數(shù)額很大，發(fā)生筆數(shù)多，清理難度大，在財務(wù)人員本身短缺的情況下需投入較大精力，往往有些力不從心；另一方面與往來業(yè)務(wù)相關(guān)的人員大多已離任，其實際情況得不到證實，大量的往來業(yè)務(wù)已無法直接核銷。
二、對醫(yī)院往來賬管理的建議
1、首先單位領(lǐng)導(dǎo)要重視，建立健全單位債權(quán)和債務(wù)管理制度。通過制度建設(shè)，合理設(shè)置崗位，明確工作流程，強化責(zé)任，加強制約和監(jiān)督。
2、對規(guī)模大、往來業(yè)務(wù)多的單位建議設(shè)置專職往來賬會計，但應(yīng)明確職責(zé)和權(quán)限，醫(yī)療機構(gòu)不得有一人辦理債權(quán)或債務(wù)業(yè)務(wù)的全過程。每月集中往來款項清理，及時催收欠款，增強醫(yī)院往來款項清理工作的時效性。對醫(yī)院個人往來借款，可讓專職往來會計單獨作借款備查登記及核銷，列明款項發(fā)生的日期、事由、經(jīng)辦人、到期日等信息，方便查詢及催收欠款。
3、建立和形成往來清理人員的長效機制，選擇責(zé)任心強，工作認(rèn)真細(xì)致，具有較高業(yè)務(wù)水平的員工擔(dān)任往來賬目清理人員，并定期輪崗。
4、督促醫(yī)院醫(yī)保會計及時與醫(yī)保中心對賬，及時催要醫(yī)保欠款，以加速醫(yī)院資金回籠。對醫(yī)保審核剔除費用，由醫(yī)保結(jié)算會計每月告知醫(yī)院總賬會計具體數(shù)額，醫(yī)院總賬會計再及時調(diào)賬，做沖減“應(yīng)收醫(yī)療款”及“醫(yī)療收入”的處理。
5、加強二級單位會計與總賬會計的溝通，要求每月末二級單位會計與總賬會計進行往來對賬工作，并建立往來對賬登記薄，雙方簽字，若有核對不一致的款項，列明原因，明確責(zé)任。對確無法收回的壞賬，二級單位會計有責(zé)任及時告知總賬會計，在辦理核銷手續(xù)的前提下，總賬會計當(dāng)年及時作核銷會計處理。
6、對預(yù)付款項實行經(jīng)辦人負(fù)責(zé)制，由經(jīng)辦人催要發(fā)票或貨物，并在一定期限內(nèi)辦理結(jié)賬手續(xù)。超過規(guī)定期限仍沒有清欠的，由財務(wù)科對經(jīng)辦科室的相關(guān)經(jīng)辦人員下達(dá)催款通知書，催款通知書可采用紙質(zhì)形式，保證送達(dá)至每個欠款人手中，并讓其本人簽收，催欠通知書中限其在規(guī)定時間到財務(wù)上辦理報銷事宜，否則預(yù)期將從其工資中逐月扣回所借醫(yī)院款項。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文3
[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實時結(jié)算；財務(wù)內(nèi)部控制
[中圖分類號] R197.32[文獻標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)于2010年全面實施門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算，醫(yī)保持卡實時結(jié)算可以有效縮短醫(yī)保患者費用報銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實時結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個過程會對醫(yī)院資金、財務(wù)管理帶來改變，財務(wù)部門需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)保回款、細(xì)化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算過程中的資金安全，采取針對性財務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。
1 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的賬務(wù)處理流程
1.1患者掛號收費
醫(yī)保門診患者持卡掛號，醫(yī)保基金每人次定額支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫(yī)療費用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當(dāng)日墊支的醫(yī)保門診實時結(jié)算款進行匯總，出具門診匯總?cè)請蟊恚⑸辖恢霖攧?wù)科出納。
1.2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的財務(wù)掛賬
財務(wù)科出納根據(jù)門診日報表所列的門診持卡實時結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)科目―應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款。
1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報
每日終了，收費處經(jīng)審核無誤后由專人將當(dāng)日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個工作日內(nèi)進行數(shù)據(jù)申報，同時一并上交紙介質(zhì)申報報表至醫(yī)保管理中心。
1.4醫(yī)保機構(gòu)審核并通知銀行支付款項
醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達(dá)的申報表后，在30個工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實時結(jié)算款項通知銀行付款，同時在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項已支付。
1.5 醫(yī)院收到撥款
一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達(dá)7個工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財務(wù)部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實時結(jié)算款明細(xì)賬金額。
1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對及差額處理
財務(wù)部門收到撥回的醫(yī)保門診實時結(jié)算款后應(yīng)將款項與所申報數(shù)額進行逐筆核對，每月編制未達(dá)賬項明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。
2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)風(fēng)險
2.1醫(yī)保持卡實時結(jié)算款掛賬金額的準(zhǔn)確性
醫(yī)保持卡實時結(jié)算款是根據(jù)門診日報表中列明的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日報表數(shù)據(jù)，其可能存在的風(fēng)險主要有：（1）系統(tǒng)出錯。計算機系統(tǒng)出錯可能造成門診日報表中數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當(dāng)日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責(zé)任心不強等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯。（3）財務(wù)制單出錯。財務(wù)制單出錯直接影響醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細(xì)科目的準(zhǔn)確性。
2.2 數(shù)據(jù)傳遞風(fēng)險
醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進行數(shù)據(jù)確認(rèn)上傳，定期進行申報，并將申報的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報表同時報送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風(fēng)險有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項的丟失。（2）申報與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報時未仔細(xì)核對，或操作不當(dāng)造成申報的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。
2.3 計算機硬件故障導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算程序是通過醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)完成的，當(dāng)某臺計算機出現(xiàn)突發(fā)性故障導(dǎo)致正在操作的醫(yī)保持卡實時結(jié)算的款項無法分解或無法充分完成結(jié)算時，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財務(wù)記賬金額的不準(zhǔn)確性。
2.4 回款風(fēng)險
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算由醫(yī)院申報至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風(fēng)險有：（1）審核出錯。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導(dǎo)致款項延期支付，影響財務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項劃撥出錯。醫(yī)保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的延期撥付或款項丟失的現(xiàn)象。
2.5 醫(yī)保拒付風(fēng)險
拒付是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認(rèn)為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保實時結(jié)算基本政策及人為因素等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應(yīng)用項目不符、申報數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項收回，造成財務(wù)損失。
3 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)內(nèi)部控制措施
3.1 財務(wù)記賬的控制
（1）建立明細(xì)賬。為了加強對門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細(xì)賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫(yī)保持卡實時結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規(guī)定掛號員及收費員于結(jié)算當(dāng)日必須打印出醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算日報明細(xì)表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實時結(jié)算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細(xì)賬進行核對，班組長（或?qū)Ｈ耍€人上交的日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細(xì)表及日報匯總表應(yīng)于當(dāng)日進行上交傳遞，收費員上交日報明細(xì)表至班組長（或?qū)Ｈ耍嘟M長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請髤R總表至財務(wù)出納。應(yīng)本著“當(dāng)日事當(dāng)日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時。（3）及時準(zhǔn)確記賬。財務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實時結(jié)算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算明細(xì)賬中。要求當(dāng)日收取的日報表當(dāng)日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復(fù)核。財務(wù)部門增設(shè)醫(yī)保持卡實時結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的往來、制單等進行仔細(xì)核對，防止錯賬的發(fā)生。
3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制
醫(yī)保持卡實時結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實時結(jié)算后，必須將門診實時結(jié)算的相關(guān)信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對賬后，應(yīng)及時進行數(shù)據(jù)申報及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時審核和撥款。
3.3 系統(tǒng)故障時的應(yīng)急控制
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動。
首先，針對醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)部門安全應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)故障發(fā)生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發(fā)生的費用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)保卡至醫(yī)院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據(jù)，手工收費與電腦收費的結(jié)算差額以電腦收費金額為準(zhǔn)，實行多退少補。重新開具的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款連同當(dāng)日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進行核對。
其次，加強與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時備份的措施，確保系統(tǒng)故障時數(shù)據(jù)不丟失。
3.4 回款的控制
財務(wù)部門指定專人逐筆核對醫(yī)保持卡實時結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細(xì)賬進行核對，每月編制未達(dá)賬項明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項，財務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時關(guān)注。（2）支而未達(dá)追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應(yīng)及時與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實時結(jié)算款項，應(yīng)及時與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現(xiàn)象。
3.5 拒付款的控制
出現(xiàn)醫(yī)保實時結(jié)算拒付款時，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認(rèn)無法追回的拒付款，應(yīng)及時上報醫(yī)院，并按財務(wù)規(guī)定記入“壞賬準(zhǔn)備”科目。
3.6 對財務(wù)人員的控制
財務(wù)人員在醫(yī)保持卡實時結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實時結(jié)算能夠順利實施的關(guān)鍵，所以必須加強對財務(wù)人員的控制。（1）加強制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實可行的醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓(xùn)機制。加強對財務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，提高財務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實時結(jié)算的有力保證。一是組織培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保政策學(xué)習(xí)醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算工作的重點、難點問題，聘請有關(guān)專家做專題培訓(xùn)，或者請院內(nèi)經(jīng)驗豐富的相關(guān)人員給與培訓(xùn)指導(dǎo)。有條件的醫(yī)院可以有重點、有目的地組織一部分財務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗、好做法，回來后相互傳授，一起學(xué)習(xí)，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財務(wù)科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實財務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃。把參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入年終考核，對于完成學(xué)習(xí)目標(biāo)較好的個人予以獎勵或作為評優(yōu)選先的參考之一。
4討論
實施醫(yī)保患者門診就醫(yī)持卡實時結(jié)算，對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財務(wù)風(fēng)險，保證醫(yī)院財務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)保患者費用結(jié)算中的風(fēng)險作為醫(yī)院潛在財務(wù)風(fēng)險的一個主要方面，提出針對醫(yī)保患者費用結(jié)算中風(fēng)險這個問題，需要醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動資金占用；并要重點分析醫(yī)保費用超支產(chǎn)生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數(shù)額。
結(jié)合本院實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算中的具體實踐，財務(wù)部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務(wù)風(fēng)險，并針對性提出了財務(wù)內(nèi)控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯；使數(shù)據(jù)傳遞及時準(zhǔn)確；當(dāng)硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認(rèn)為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財務(wù)風(fēng)險，基本達(dá)到預(yù)期效果。
同時，我們應(yīng)該看到，實施醫(yī)保患者門診就醫(yī)持卡實時結(jié)算是醫(yī)院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財務(wù)部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財務(wù)風(fēng)險作為一個主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機制，把好事辦好。
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醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文4
摘 要 本文簡要介紹了新《醫(yī)院會計制度》對于醫(yī)院收入核算方面的變化，主要包括了醫(yī)療收入方面的改變，財政補助收入的修訂，收入核算的規(guī)定和新的科教項目收入的增加，相比以前的制度有了明顯的改善。但是新的制度也有一些不完善之處，如醫(yī)療服務(wù)收入的不確定，劃分的科目相對冗余以及針對“三無病人”的醫(yī)療收入沒有相關(guān)規(guī)定等方面。新《醫(yī)院會計制度》還在進一步的完善之中。
關(guān)鍵詞 醫(yī)院會計制度 收入核算 科教項目
新《醫(yī)院會計制度》于2012年1月1日起在全國執(zhí)行。新制度調(diào)整了適用范圍，增加了財政預(yù)算改革相關(guān)核算內(nèi)容，解決了固定資產(chǎn)計提折舊問題，強化了成本核算與管理，合并了醫(yī)療藥品收支核算，對收入核算內(nèi)容及會計處理操作進行了規(guī)范化。醫(yī)院收入是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其他活動依法取得的非償還性資金，包括：醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入。收入核算是醫(yī)院會計核算的重要組成部分，原來的收入核算制度已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前形勢發(fā)展的需要，必須要進行改革。
一、新《醫(yī)院會計制度》在收入核算方面的變化
收入核算是以貨幣為重要的計量尺度，對會計主體的資金運動進行的反應(yīng)。新的《醫(yī)院會計制度》在收入核算方面進行大量而合理的修改，主要體現(xiàn)在如下幾個方面：
（1）醫(yī)療收入方面，新醫(yī)院會計制度的主要變化有：“醫(yī)療收入”核算范圍合并原“藥品收入”，包括救護車收入和病人膳食收入內(nèi)容，并在“門診收入”和“住院收入”兩個一級明細(xì)科目下增設(shè)“藥品收入”、“衛(wèi)生材料收入”、“藥事服務(wù)收入”及“結(jié)算差額”等二級明細(xì)科目；明確醫(yī)療收入確認(rèn)計量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療收入必須按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)計算確定入賬金額，但不包括醫(yī)院給予病人或其他付費方的折扣；明確同醫(yī)保結(jié)算差額的會計處理，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)計算確認(rèn)的醫(yī)保病人應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機構(gòu)實際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構(gòu)拒付所產(chǎn)生的差額），通過“結(jié)算差額”二級明細(xì)科目核算，同時，按照結(jié)算差額與應(yīng)收醫(yī)療款的比例，相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療收入各明細(xì)科目；醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構(gòu)拒付的金額，應(yīng)按規(guī)定確認(rèn)為壞賬損失。
（2）財政補助收入方面，新制度設(shè)置了“基本支出”和“項目支出”兩個一級明細(xì)科目，增加財政國庫集中支付相關(guān)內(nèi)容，即財政直接支付和財政授權(quán)支付。財政國庫集中支付是整個財政預(yù)算改革的制度性創(chuàng)新，促進財政監(jiān)管職能進一步增強，增加了財政資金使用的透明度，保證財政資金的安全。
（3）新制度增設(shè)了“科教項目收入”科目核算醫(yī)院取得的除財政收入以外專門用于科研、教學(xué)項目的補助收入。“其他收入”的核算范圍合并原來的“上級補助收入”，不包括救護車收入和病人膳食收入，并增設(shè)了“投資收益”明細(xì)科目核算醫(yī)院對外投資實現(xiàn)的投資凈損益。
二、對新《醫(yī)院會計制度》關(guān)于收入核算的建議
新《醫(yī)院會計制度》專門對醫(yī)院的收入核算問題進行了較為細(xì)致的劃分，相比之前的制度，不僅僅在科目方面劃分更細(xì)，而且整體布局也相對合理，不過認(rèn)真分析新的制度，仍然有幾處規(guī)定值的商榷。
（1）新制度對醫(yī)保結(jié)算差額的會計處理在時間上具有滯后性。醫(yī)院同醫(yī)療保險機構(gòu)的結(jié)算有的是按年度進行的，上一年度的結(jié)算往往都在下一年度的期初進行，在這種情況下，醫(yī)院同醫(yī)療保險機構(gòu)的結(jié)算差額，按新制度的規(guī)定是要沖減醫(yī)院當(dāng)期的醫(yī)療收入，這種會計處理與醫(yī)院核算基礎(chǔ)權(quán)責(zé)發(fā)生制不相適應(yīng)。
（2）由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)收入的確認(rèn)不僅要滿足廣義的銷售收入確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，還要考慮其特殊性。不僅僅是收入科目明細(xì)上的劃分，還要考慮服務(wù)的提供者和服務(wù)的接受者在時間上、地點上的考慮。醫(yī)生在為病人做了診治之后費用的結(jié)算并不能看作是醫(yī)療的最后收入，還要充分考慮病人之后的康復(fù)情況，以免產(chǎn)生治療后病人出現(xiàn)問題導(dǎo)致的索賠支出費用。還有一種情況是三無病人或者其他原因?qū)е碌尼t(yī)療費欠費或者拒付，這些都應(yīng)該是會計人員考慮在收入核算中的方面。新醫(yī)院會計制度雖然劃分的收入條目更細(xì)，但百密仍有一疏。
（3）財政國庫集中支付下，醫(yī)院的財政資金支付需要經(jīng)過相關(guān)的審批手續(xù)和程序，自主性受到限制，另外基本建設(shè)項目資金支付需要根據(jù)工程的施工和進度情況等，撥款次數(shù)比較多，在資金的審核上操作次數(shù)繁瑣，費時費力，程序化的過程無法應(yīng)對突發(fā)狀況，降低了靈活性。
（4）從醫(yī)院角度來看，隨著新《醫(yī)院會計制度》的實施，醫(yī)院部門也應(yīng)該加強隊伍建設(shè)，提高財務(wù)會計人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，拓寬財務(wù)人員的知識領(lǐng)域，提高財務(wù)人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力，使其盡快熟悉新的醫(yī)院會計制度改革的內(nèi)容，確保新的會計制度在醫(yī)院順利的實施。加強收入預(yù)算的編制工作，提高收入預(yù)算編制的精細(xì)化、科學(xué)化、人性化水平，醫(yī)院必須嚴(yán)格按照預(yù)算編制程序進行收入預(yù)算，完善預(yù)算的整體步驟。這一部分的內(nèi)容最好也應(yīng)該寫進《醫(yī)院會計制度》之中，作為一個制度讓所有的醫(yī)院嚴(yán)格服從，加強醫(yī)院財務(wù)人員的定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
三、小結(jié)
醫(yī)院收入核算問題是醫(yī)院經(jīng)濟管理活動中最重要的組成部分，是醫(yī)院健康發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員順利工作的前提條件。新《醫(yī)院會計制度》中的規(guī)章制度直接關(guān)系醫(yī)院的正常運作情況，完善的醫(yī)院會計管理制度能夠提高醫(yī)院的管理水平和會計人員的管理質(zhì)量，才能夠更好的為醫(yī)院的健康發(fā)展保駕護航。
參考文獻
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醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文5
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理
中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01
醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點思考。
一、我國醫(yī)療保險檔案的特點
在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點：
第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容。“醫(yī)”，指醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費用結(jié)算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)保基金賬戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等。“保”即醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細(xì)情況以及醫(yī)保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強。
第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。
第三，醫(yī)保檔案管理具有較強的實用性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費用，然后到定點醫(yī)療機構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費比例、繳費基數(shù)以及診療項目的報銷范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細(xì)、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參保患者的切身利益。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。
二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議
第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將工作職責(zé)落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。
第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的各級負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認(rèn)識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進奠定基礎(chǔ)，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。
第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲內(nèi)容進行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進一步促進建立醫(yī)保基金預(yù)警預(yù)報制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文6
結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會員“l(fā)iuxinyu”為你整理了這篇2020年醫(yī)療保障局脫貧攻堅工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
2020年醫(yī)療保障局脫貧攻堅工作總結(jié)
對照市委十二屆十次全會暨全市經(jīng)濟工作會議和《2020年政府工作報告》中關(guān)于脫貧攻堅工作的決策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量打贏脫貧攻堅戰(zhàn)行動方案》(呼扶組發(fā)〔2020〕2號)明確的目標(biāo)任務(wù),結(jié)合我局實際工作，對今年以來重點工作推進完成情況，以及典型經(jīng)驗匯報如下：
一、建檔立卡貧困人口應(yīng)保盡保情況
根據(jù)市扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)，建立醫(yī)療保障參保清單，實時動態(tài)更新、調(diào)整參保人數(shù)，全面落實建檔立卡貧困人口參保狀態(tài)核查責(zé)任，逐戶、逐人摸準(zhǔn)參保狀態(tài)，對未參保的逐一動員，及時納入醫(yī)療保障范圍，切實解決因人口流動等原因?qū)е碌臄啾！⒙┍栴}，確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。
截至12月31日，我市建檔立卡貧困人口為55565人，已脫貧享受政策26623人，已脫貧不享受政策28829人，邊緣戶113人，其中，市域內(nèi)參保54722人，省域內(nèi)參保423人，省域外參保325人，累計參保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、無有效身份信息等原因無法參保外，均已落實應(yīng)保盡保工作。
二、“三重制度”綜合保障落實、費用報銷情況及集中救治大病專項救治情況
（一）“三重制度”綜合保障落實情況
一是在《呼和浩特市人民政府關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》的基礎(chǔ)上，按照自治區(qū)醫(yī)療保障局要求及時調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，先后印發(fā)《關(guān)于調(diào)整呼和浩特市城鄉(xiāng)居民大病補充保險籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》和《關(guān)于進一步明確醫(yī)療救助有關(guān)事項的通知》及時調(diào)整大病補充保險待遇以及將非民政救助對象的建檔立卡貧困人口納入醫(yī)療救助范圍，確保建檔立卡貧困人口“三重制度”全覆蓋。
二是出臺《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》、《關(guān)于進一步簡化基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申辦流程有關(guān)事宜的通知》、《關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細(xì)則的通知》大幅度提高門診統(tǒng)籌待遇，簡化審批手續(xù)、優(yōu)化門診流程，實現(xiàn)居民參保患者持《社會保障卡》享受普通門診、“兩病”、乙類慢性病就醫(yī)，無需申請，無需辦理直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家，并且作為先進經(jīng)驗在全區(qū)范圍內(nèi)推廣。
截至12月31日，我市通過醫(yī)保系統(tǒng)登記在冊管理的慢性病患者56648人，其中13種甲類慢性病31824人，建檔立卡貧困人口8163人，高血壓、糖尿病24824人，建檔立卡貧困人口7470人。
三是深化醫(yī)藥改革持續(xù)發(fā)力，為保障藥品及時配送到基層醫(yī)療機構(gòu)，方便常見病、慢性病患者在家門口就能買藥、報銷，不斷加強職能建設(shè)，對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配送情況進行多次調(diào)研，分析研判，創(chuàng)新思路，與衛(wèi)健部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送工作的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕17號），改變藥品配送模式，要求藥品配送企業(yè)將各級基層醫(yī)療機構(gòu)所需藥品集中配送到旗縣醫(yī)院，旗縣醫(yī)院承擔(dān)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)采購藥品的驗收和分發(fā)工作，加快基層藥品配送速度，為藥品配送企業(yè)減負(fù)，努力解決基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配送不到位的問題，確保基層醫(yī)療機構(gòu)常見病、慢性病藥品品種全，數(shù)量足，滿足患者用藥需求。
（二）費用報銷情況
截至12月31日我市建檔立卡貧困人口普通門診報銷29213人次，報銷123.89萬元；特殊慢性病報銷6981人次，報銷534.61萬元；住院報銷6447人次，報銷3513萬元；大病補充保險報銷1506人次，報銷474.37萬元；醫(yī)療救助報銷6368人次，報銷771.26萬元；其他保障政策報銷3376人次，報銷396.93萬元。
建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用平均報銷比例為79.5%，綜合實際報銷比例為86.51%。
（三）集中救治大病專項救治情況
按照《關(guān)于進一步擴大農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種范圍的通知》文件精神，并結(jié)合全區(qū)疾病編碼更新工作，我市出臺《呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險單病種付費管理有關(guān)事宜的通知》及時增加大病專項救治病種，調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)大病專項救治的待遇支付工作。
截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中腦卒中258例、慢性阻塞性肺氣腫128例、肺癌18例、直腸癌10例、胃癌13例、終末期腎病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白內(nèi)障28例、宮頸癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、結(jié)腸癌1例、肝癌1例、兒童白血病1例。
三、盟市域內(nèi)“一單制”結(jié)算情況
為方便建檔立卡貧困人口就醫(yī)結(jié)算，充分保障扶貧政策精準(zhǔn)落實，市醫(yī)保局不斷優(yōu)化政策措施，對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級改造，并將其他部門的各類信息整合其中，積極建設(shè)了城鄉(xiāng)居民“一單制”結(jié)算系統(tǒng)，在全自治區(qū)首家實現(xiàn)市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”功能。
“一單制”結(jié)算系統(tǒng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員信息、民政救助人員信息、建檔立卡貧困人口信息、殘疾人信息，上述人員信息在“一單制”結(jié)算系統(tǒng)中進行了標(biāo)識，在患者就診結(jié)算時，自動提取人員信息，符合傾斜政策的人員，及時得到保障。
“一單制”結(jié)算系統(tǒng)目前可以對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、醫(yī)療救助政策、建檔立卡貧困人口傾斜政策、“12345”兜底保障起付線政策、建檔立卡貧困人口兜底保障政策、大病集中專項救治等多項政策實現(xiàn)“一單制”結(jié)算。各項醫(yī)療保障政策和扶貧政策得以精準(zhǔn)計算，解決了長久以來存在的因多部門、多系統(tǒng)信息不暢通，數(shù)據(jù)共享不及時導(dǎo)致的政策落實不精準(zhǔn)、不及時、不到位的問題，既避免了重復(fù)保障、過度保障，也避免了保障不充分的問題，各項醫(yī)療保障扶貧政策得以精準(zhǔn)落實。
四、主要成效
（一）組織各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局再次對貧困戶慢病卡發(fā)放情況進行排查,按照自治區(qū)統(tǒng)一模板要求,及時印制發(fā)放到位,確保“應(yīng)發(fā)盡發(fā)”。
一是與衛(wèi)健部門聯(lián)合發(fā)放慢病卡。結(jié)合脫貧攻堅摸底排查工作，逐戶逐人收回原有的各類沒有作用和僅發(fā)揮政策宣傳作用的慢病管理（證）卡，重新統(tǒng)一制作、規(guī)范宣傳內(nèi)容，集中發(fā)放新的慢性病管理卡。在發(fā)放慢性病管理卡的同時集中開展政策宣講，有針對性地宣講慢性病政策，讓貧困人口知曉醫(yī)保政策，明白慢性病管理卡作用。二是結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，建立慢病追蹤機制，對已發(fā)放的慢病卡和新增慢性患者進行動態(tài)追蹤，確保慢病卡隨患者所患疾病同步，新增慢病患者及時發(fā)放到位，確保“應(yīng)發(fā)盡發(fā)”。
截至目前我市入戶排查13801戶，制作慢病卡11671張，新增慢病患者111人，已發(fā)放11467張。
（二）全面推進基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用直接結(jié)算,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和兜底保障等信息共享和服務(wù)一體化。
一是提高門診醫(yī)療待遇，簡化慢性病審批手續(xù)。出臺《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員），實現(xiàn)居民參保患者門診在所有定點機構(gòu)就醫(yī)直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家。取消乙類慢性病審批環(huán)節(jié)，擴大甲類慢性病范圍，除 13 種特殊慢性病需要依申請進行審核外，其余病種患者持 《社會保障卡》 即可通過劃卡在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診待遇，并且無病種限制，無需申請、無需辦理慢性病審批。通過簡化審批手續(xù)、優(yōu)化軟件流程，方便貧困人口享受醫(yī)療保障待遇。為進一步提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量和效率，方便參保患者申請辦理門診特殊慢性病，及時享受待遇，不斷優(yōu)化辦事流程，精簡審批程序。印發(fā)《關(guān)于進一步簡化基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申辦流程有關(guān)事宜的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號），在原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病相關(guān)政策規(guī)定的基礎(chǔ)上進一步簡化參保人員門診特殊慢性病申辦流程，將門診特殊慢性病備案下放到定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)定點機構(gòu)醫(yī)保科審核后，符合申辦條件的由定點機構(gòu)醫(yī)保科錄入醫(yī)保系統(tǒng)，慢性病患者即可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接享受相應(yīng)門診特殊慢性病待遇，實現(xiàn)慢性病患者申報、備案、待遇享受“一站式”完成。
二是加強慢性病信息化建立“一站式”結(jié)算，系統(tǒng)自動提取慢病患者信息。為方便建檔立卡貧困人口就醫(yī)結(jié)算，充分保障扶貧政策精準(zhǔn)落實，市醫(yī)保局不斷優(yōu)化政策措施、對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級改造，在此基礎(chǔ)上，將其他部門的各類信息整合其中，建立城鄉(xiāng)居民“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，在全自治區(qū)首家實現(xiàn)市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”功能。建檔立卡貧困慢病患者就醫(yī)購藥僅需持二代社保卡即可即時直接結(jié)算報銷，享受待遇。
三是實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)門診直接報銷結(jié)算，打通基本醫(yī)療門診待遇結(jié)算“最后一公里”。為方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)居民（包括建檔立卡貧困戶）就近就醫(yī)購藥，讓城鄉(xiāng)居民在家門口就可享受便捷的醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)一體化管理制度優(yōu)勢，通過多次調(diào)研、系統(tǒng)調(diào)試，實現(xiàn)了村衛(wèi)生室門診通過系統(tǒng)線上直接結(jié)算，打通了基本醫(yī)療待遇結(jié)算“最后一公里”，確保了城鄉(xiāng)居民及建檔立卡貧困戶“小病不出村、常見病、慢病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，建檔立卡貧困患者持卡就可在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院就醫(yī)購藥直接結(jié)算報銷。
四是規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配送，充分保障常見病、慢病患者用藥。為切實解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送不到位，藥品串換等問題，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)購藥時常見病、慢病藥品品種全，數(shù)量足，能夠滿足患者用藥需求，要求各旗縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)上集中采購藥品和藥品購銷“兩票制”，嚴(yán)禁外網(wǎng)采購藥品；各旗縣二級醫(yī)院承擔(dān)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購藥品的驗收和分發(fā)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凡有二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口幫扶開展住院醫(yī)療業(yè)務(wù)的，用藥目錄參照二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行。對藥品配送企業(yè)提出新配送要求，藥品配送企業(yè)按照縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)一體化管理制度將縣、鄉(xiāng)、村各級基層醫(yī)療機構(gòu)所需藥品集中配送到縣醫(yī)院，解決因配送成本高、數(shù)量少、時間長等問題導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)無藥可用。
（三）進一步核實建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇落實情況,重點排查符合普通門診和門診慢性病病種的建檔立卡貧困人口是否及時享受醫(yī)療保障待遇，確保“應(yīng)報盡報”。
一是采取多種宣傳方式加大政策宣傳與引導(dǎo)，讓建檔立卡貧困人口盡量在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診，享受“一站式”結(jié)算服務(wù)帶來的便捷服務(wù)同時減少不必要的經(jīng)濟損失。二是與人社部門合作提升建檔立卡貧困人員持卡率。對未持有二代社保卡的建檔立卡貧困人員，要盡快督促辦卡、領(lǐng)卡。對人數(shù)較多的地區(qū)，要積極協(xié)調(diào)駐村書記、幫扶干部、當(dāng)?shù)亟鹑跈C構(gòu)，組織統(tǒng)一辦卡。三是繼續(xù)對建檔立卡貧困人員未報銷的醫(yī)療費用以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行定期排查、梳理，確保建檔立卡貧困人員的未報銷的醫(yī)療費用落實到位。對所有票據(jù)再進行梳理登記，逐張錄入醫(yī)療保障待遇清單臺賬。對于符合保障政策的票據(jù)要及時兌現(xiàn)待遇，并在醫(yī)療保障待遇清單中進行標(biāo)注；對于未提交材料無法享受醫(yī)療救助、其他保障待遇的建檔立卡貧困人員，要及時協(xié)調(diào)村醫(yī)、駐村干部督促盡快報送材料；對于不符合保障政策的票據(jù)加蓋“鑒定背書章”。對發(fā)現(xiàn)執(zhí)行醫(yī)療保障扶貧政策不到位，存在過度保障或保障不充分等問題要立行立改，確保醫(yī)療保障各項政策精準(zhǔn)落實。
五、存在的問題
由于困難人員流動性大，精準(zhǔn)掌握全部困難人員的醫(yī)療保障情況難度較大。不享受政府代繳政策人員中，部分青壯年認(rèn)為自身身體健康不愿意繳納保費,部分農(nóng)村高齡群體沒有經(jīng)濟來源且為給子女減輕負(fù)擔(dān)，不愿意繳納保費情況。動員參保工作難度較大，難以對全部貧困人群形成有效的預(yù)防措施。
六、下一步工作計劃
(一) 結(jié)合國家“全民參保”計劃將全部戶籍人口納入醫(yī)療保障范圍，通過參加基本醫(yī)療保險建立防反貧致貧機制。尤其是推進建檔立卡貧困人口、低保、特困、孤兒、重殘等困難人群的動態(tài)參保。與相關(guān)部門聯(lián)合制定動態(tài)參保規(guī)則，動態(tài)為困難人群隨時參保，及時享受醫(yī)保待遇，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。計劃以各旗縣區(qū)政府牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行布置，逐村進行摸排，了解情況，掌握流動人口的異地參保和未參保情況，通過深度摸排動員，確保所有困難人群參加基本醫(yī)療保險，落實“基本醫(yī)療有保障”以及防返貧預(yù)防措施。
(二)提升基本醫(yī)療、大病補充保險、醫(yī)療救助的市級統(tǒng)籌層次，優(yōu)化醫(yī)療保障綜合保障服務(wù)水平；提升基本醫(yī)療、大病補充保險、醫(yī)療救助的待遇保障水平，讓困難人群“看的起病、看得好病”。提升醫(yī)療保障信息化水平，實現(xiàn)困難人群在家門口就能享受 “一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減少困難人群跑腿墊資，為困難人群提供便捷服務(wù)。
