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摘要：在我國社會經濟高速發(fā)展，醫(yī)療改革不斷深化，醫(yī)療保險不斷發(fā)展和完善的形勢下，管理醫(yī)保資金成為了醫(yī)院工作的重要內容。如果醫(yī)保資金在管理和使用中存在問題，就會影響醫(yī)院的正常運行，還會給醫(yī)保患者帶來巨大的經濟壓力，這就要求醫(yī)院既要保障醫(yī)保資金安全，提高資金的使用效率，又要為醫(yī)保患者提供優(yōu)質、便捷的服務。本文從醫(yī)保會計工作現(xiàn)狀出發(fā)，對醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題進行探討，并在此基礎上提出了加強培訓提升人員素質，規(guī)范工作流程，加強內部和外部溝通，完善醫(yī)保資金分析指標體系等具有針對性的解決對策，以期促使醫(yī)保資金管理水平更上一個臺階。

關鍵詞：醫(yī)保資金；醫(yī)院管理；解決對策；指標體系

0引言

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，醫(yī)保資金已成為公立醫(yī)院醫(yī)療收入的主要來源，但在醫(yī)保資金使用上還存在一些不規(guī)范的地方，同時醫(yī)療機構的醫(yī)保掛賬數(shù)額較為龐大,醫(yī)保墊付資金收回的及時與否也是影響醫(yī)療機構醫(yī)保資金使用效率的重要因素之一,因此規(guī)范醫(yī)療保險資金的管理和使用成為急需慎重考慮的問題之一。

1醫(yī)療保險基金的籌集、使用及管理

我國憲法第45條規(guī)定，“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家或社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”上述規(guī)定賦予了公民一系列獲得物質幫助的權利。醫(yī)療保險是由政府舉辦的具有一定社會福利性質的事業(yè)，這種醫(yī)療保險能保證參保人在生病時得到基本醫(yī)療服務，避免出現(xiàn)因病致貧，政府為此投入一定量的資金，以減少個人負擔，提高參保人的保險待遇。在籌集醫(yī)療保險基金時，必須由國家、用人單位和被保險人三方分擔?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。社會保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，要由各級財政預算解決。各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

2醫(yī)保資金結算流程

第一，在醫(yī)院住院的參?；颊撸鲈航Y算時，應由個人負擔的費用，由參?；颊吲c醫(yī)院結算；應由統(tǒng)籌基金支付的費用，醫(yī)院于每月5-15日將上月出院參保患者的醫(yī)保材料交醫(yī)保經辦機構審核。第二，醫(yī)保經辦機構在接到醫(yī)院符合要求的住院結算材料15個工作日內，完成審核結算，統(tǒng)籌基金撥付工作。醫(yī)保經辦機構可通過智能審核，人工復審和組織第三方專家評審等方式對醫(yī)院申報的醫(yī)療費用進行審核。醫(yī)保經辦機構對醫(yī)院上報的各類結算費用材料，實行按比例抽審制度，在結算審核過程中發(fā)現(xiàn)問題，需醫(yī)院核實的，醫(yī)院要在收到通知后3個工作日內調查核實，并將情況書面反饋至醫(yī)保經辦機構。逾期不反饋的，視為認同審核結果。抽審的醫(yī)院病歷中出現(xiàn)的違規(guī)費用，按比例同比例推及為全部上報結算病歷之中的違規(guī)費用，在月度結算撥付時予以扣除。第三，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院結算支付出院參?；颊哚t(yī)療費用時，向醫(yī)院撥付月度指標或合理費用的95%，其余5%留作統(tǒng)籌保證金，于每季度首月依據季度評估結果撥付上季度統(tǒng)籌保證金。第四，為緩解醫(yī)院資金運行壓力，醫(yī)保經辦機構于每年1月按協(xié)議意向撥付醫(yī)院上年度總額控制指標的9%作為周轉金，周轉金于當年年底前隨月度結算扣回。第五，醫(yī)保經辦機構對住院，門診慢性病醫(yī)療費用實行總額控制，按月付費，季度評估，年終清算，結余留用，超支分擔，統(tǒng)籌獎補的結算管理辦法。

3醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題

第一，與醫(yī)療保險有關的墊付種類繁多?，F(xiàn)階段，在醫(yī)院的結算患者中可能同時并存基本醫(yī)療保險、大病保險、民政補助、商業(yè)補充保險和醫(yī)院減免等幾大項的資金墊付情況，其中醫(yī)療保險就包括：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、生育保險、省級異地、跨省異地、省直職工和市直離休等種類。這些資金墊付在結算方法、制作匯總表格、回款撥付上存在差異。第二，醫(yī)保墊付資金對醫(yī)院資金管理的影響。醫(yī)保資金是醫(yī)院的主要收入之一，而醫(yī)保資金墊付數(shù)額大，回款時間長，降低了醫(yī)保資金的使用效率，增加了醫(yī)院資金周轉壓力。第三，多元復合式醫(yī)保支付方式存在的問題。根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》的規(guī)定：為進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。泰安市實行總額控制與以病種付費相結合的復合醫(yī)保支付方式。實行以病種付費的醫(yī)保墊付及支付方式極大地減少了醫(yī)院醫(yī)保定額超支的情況，緩解了醫(yī)院的資金周轉壓力，但因醫(yī)療經辦機構結算系統(tǒng)的問題，醫(yī)療經辦機構無法向醫(yī)院提供以按病種付費的撥付反饋信息，醫(yī)院無法對以按病種付費進行的結算墊付及回款情況進行登記，未能形成醫(yī)保管理的良好循環(huán)。第四，醫(yī)保部門與財務部門存在溝通不及時的情況。醫(yī)保政策未及時向財務部門傳達。例如跨省結算、單病種結算、精準扶貧等各種結算細則未與財務部門及時溝通，造成結算時不能嚴格按照醫(yī)療險種的要求進行準確結算。醫(yī)保拒付情況未及時與財務部門溝通，造成醫(yī)保資金的撥付情況不夠清晰明了，財務部門無法對醫(yī)保資金的使用進行全面地分析。第五，各醫(yī)保經辦機構的醫(yī)保撥付單不能及時交付醫(yī)院。因沒有統(tǒng)一的結算平臺，各醫(yī)保經辦機構的撥付單往往提取困難。除為跨省異地患者、省級異地患者提供醫(yī)療服務外，醫(yī)院主要為全市各縣市區(qū)的職工居民提供醫(yī)療服務，醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院繳納醫(yī)療費時只需繳納個人自付部分，剩余費用均由醫(yī)院墊付，然后，醫(yī)院將除醫(yī)療機構減免外的醫(yī)保墊付資料交由各縣市區(qū)醫(yī)保經辦機構審核，醫(yī)保經辦機構審核后生成醫(yī)保撥付單支付醫(yī)院。但醫(yī)院若需要醫(yī)保撥付單，需派專人每月到各縣市區(qū)醫(yī)保經辦機構索取，大大增加醫(yī)院負擔，因此醫(yī)院工作人員只能通過微信等途徑索取各區(qū)醫(yī)保撥付單的圖片，但因為各種原因，圖片質量不佳，不能準確反映醫(yī)保墊付金額的發(fā)生與回款情況，而且醫(yī)保撥付單是財務科進行回款核銷的原始憑證，醫(yī)保撥付單不能及時、有效地取得，違反了會計管理中真實性和完整性的原則。第六，存在醫(yī)保撥付單支付金額與實際收到金額不符的情況。醫(yī)保經辦機構撥付給醫(yī)院的周轉金，在撥付及扣回時均未在醫(yī)保撥付單中體現(xiàn)，致使撥付單中的支付醫(yī)院金額與實際收到金額不符，大大增加了財務人員的核對困難。還有其他各項扣除款，雖在撥付單中體現(xiàn)，但無扣除項目的明細，不能完整地體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保資金管理的全過程。第七，除醫(yī)保經辦機構可以提供撥付單外，其余大病保險、精準扶貧等都無墊付資金撥付單，且有的保險公司不按醫(yī)院上報匯總數(shù)回款，沒有回款明細，醫(yī)院財務人員無法準確核對墊付與回款的情況。

4針對醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在問題的對策

加強培訓提升人員素質，規(guī)范工作流程，加強內部和外部溝通，完善醫(yī)保資金分析指標體系。第一，提升醫(yī)保財務人員的全面素質。通過專業(yè)的培訓，提升醫(yī)保財務人員的職業(yè)道德、業(yè)務能力以及政治覺悟。通過學習了解不同醫(yī)保類別的結算政策，確保結算信息的完整性和準確性。完善人員配置，根據各地醫(yī)保經辦機構及各保險類別要求，按時整理報送醫(yī)保材料，加快醫(yī)保墊付資金的回籠。第二，規(guī)范醫(yī)保會計的工作流程。既要求醫(yī)保財務人員職責明晰，又要求分工協(xié)作進行醫(yī)保會計工作。如：需多人協(xié)作整理報送醫(yī)保材料外，還需安排專人負責與醫(yī)保經辦機構、保險公司聯(lián)系，確認每筆回款的明細內容。專人負責登記醫(yī)保資金的墊付及回款明細賬等工作。這樣就能做到既環(huán)環(huán)相扣，又有的放矢。第三，定期對醫(yī)保墊付、醫(yī)?；乜詈歪t(yī)保定額進行比對，重點監(jiān)測醫(yī)保費用超支和醫(yī)保資金收回等各種問題。根據醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，醫(yī)院要將醫(yī)療費用控制納入本單位綜合目標考核，多措并舉，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。對醫(yī)院月度結算超支10%(含)以內的，醫(yī)保經辦機構將加大日常監(jiān)控力度;對醫(yī)院超支10%—20%(含)的，醫(yī)保經辦機構將約談醫(yī)院主要負責人，督促進行自查整改；對醫(yī)院超支20%以上的，醫(yī)保經辦機構將緩支醫(yī)?；?，并派專人到醫(yī)院現(xiàn)場督導，提出處理意見。因此當醫(yī)保墊付已超定額或接近定額時，要及時做出預警，并制定相關制度，將醫(yī)保資金的使用情況納入各相關科室的績效評價指標體系內，降低醫(yī)保費用超定額而拒付的比例，提高醫(yī)?；鸬闹Ц缎省５谒?，加強醫(yī)保部門與財務部門溝通合作。首先醫(yī)保部門應積極與財務部門溝通，根據醫(yī)保經辦機構月?lián)芨肚闆r核對醫(yī)保財務數(shù)據。如果出現(xiàn)差額，應找出差額原因。并對原因進行進一步地分析，及時糾正錯誤，確保醫(yī)院醫(yī)保財務數(shù)據，與醫(yī)保經辦機構數(shù)據的一致。其次醫(yī)保部門應及時將拒付情況及時通知財務部門，確保財務部門及時、準確地入賬，以形成完成真實的醫(yī)保財務信息，便于進行財務分析。第五，加強與醫(yī)保主管部門的溝通。醫(yī)院醫(yī)保部門應將醫(yī)保撥付中出現(xiàn)的各種問題及時反饋給市醫(yī)保主管部門。建議市醫(yī)保經辦機構加強信息建設，優(yōu)化撥付流程，可建立統(tǒng)一的醫(yī)保結算撥付平臺，醫(yī)院將所有的墊付資料上報給市醫(yī)保結算撥付平臺，由平臺按類別審核，按月統(tǒng)一撥付醫(yī)院，同時醫(yī)院可自行在平臺上查詢審核撥付信息及打印醫(yī)保撥付單，便于醫(yī)保資金的管理和使用。

5結束語

為保障基本醫(yī)療保險參保人員的合法權益，規(guī)范醫(yī)療服務管理，維護醫(yī)保資金安全，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院應當根據自身情況對醫(yī)保資金進行管理，加強醫(yī)院內部控制，加強內外部的溝通，規(guī)范醫(yī)保工作流程，有效管理醫(yī)保資金，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供源源不斷的動力。

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作者:張萌 張德慶 單位:山東省泰安市中心醫(yī)院