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醫(yī)保政策管理制度范文1

關(guān)鍵詞：新形勢 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國家醫(yī)保政策的出臺，是適應(yīng)社會發(fā)展的一項重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風(fēng)險提供了更多的社會保障，同時也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢下，學(xué)習(xí)研究國家醫(yī)保現(xiàn)行政策，充分評估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進作用，成為當(dāng)前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質(zhì)量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫(yī)保的要求也越來越高，同時，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨著日益嚴重的醫(yī)保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結(jié)合實際，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等相關(guān)政策法規(guī)，逐步加強了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設(shè)，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫(yī)保改革進程

我國醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據(jù)單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險，但在政策方面，基本醫(yī)療保險資金仍然實施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險基金實施專款專用，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務(wù)管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫(yī)療保險機制拓展至新農(nóng)合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理政策

中國醫(yī)院協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的各級各類醫(yī)療機構(gòu)（不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，進一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點醫(yī)療機構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；要求設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會議。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

二、加強醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國家醫(yī)保改革的逐步推進與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，促進醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內(nèi)容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級醫(yī)院基本設(shè)立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對接醫(yī)保局的服務(wù)科室。主要工作內(nèi)容包括：審批一些醫(yī)院有權(quán)利批準的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫(yī)保局，統(tǒng)計醫(yī)院費用上報醫(yī)保局，從醫(yī)保局領(lǐng)取醫(yī)保報銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內(nèi)容方面，主要突出基礎(chǔ)性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動與結(jié)合，缺少通過醫(yī)保管理工作，提出建設(shè)性意見，改進醫(yī)療水平，服務(wù)患者等創(chuàng)新型工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進

目前，我國的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)保控費為主，如為加強醫(yī)保費用控制，實施總額預(yù)付制度，各地相繼實行醫(yī)療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應(yīng)的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實施的本來目的，而將控制醫(yī)保開支作為工作的重點。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進制度，綜合推進醫(yī)保管理及醫(yī)療質(zhì)量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強其對國家醫(yī)療改革的信心。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)生和醫(yī)療的關(guān)系，全面提升國家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應(yīng)突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機制，以機制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據(jù)國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫(yī)院醫(yī)保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓(xùn)制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協(xié)調(diào)，發(fā)揮制度協(xié)調(diào)推進作用。要加強規(guī)范化管理，引入臨床專家對醫(yī)療技術(shù)開展評估，進行藥物經(jīng)濟學(xué)的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內(nèi)使用，同時要推進各種基礎(chǔ)工作規(guī)范化的修訂與落實。

（二）突出服務(wù)機制創(chuàng)新

要突出服務(wù)意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務(wù)，使患者做到心中有數(shù)，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。改進創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務(wù)人員的認可，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，推行科學(xué)的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)化時代，通過信息平臺實現(xiàn)信息共享，從而增強服務(wù)水平。

（三）突出診療機制創(chuàng)新

要突出診療機制創(chuàng)新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數(shù)巨大，醫(yī)療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫(yī)療需求，是我國醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關(guān)鍵問題，診療機制的創(chuàng)新是加強新形勢下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強診療機制創(chuàng)新，實施分級診療，將醫(yī)療機構(gòu)進行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機構(gòu)開展群眾健康教育等基礎(chǔ)工作，高端醫(yī)療機構(gòu)開展危重病患的治療，讓每一級醫(yī)療機構(gòu)有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫(yī)療資源的合理分配，實現(xiàn)資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機制創(chuàng)新

要突出考核與激勵機制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機制是管理創(chuàng)新的最終落腳點，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手。考核機制創(chuàng)新，可以引入全面預(yù)算管理，建立KPI考核指標體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標準系數(shù)；可以建立醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學(xué)性與實效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動，實現(xiàn)共贏發(fā)展。

參考文獻：

醫(yī)保政策管理制度范文2

根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》要求，版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標準和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫(yī)院和3家定點藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開展情況進行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結(jié)果與12月份費用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，兌現(xiàn)獎懲，嚴格落實各項政策。

一、考核結(jié)果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來，各定點單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險制度改革以來連年實現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級醫(yī)療單位對醫(yī)保的認識進一步增強，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時調(diào)整和充實了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫(yī)院多次召開會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時繳納醫(yī)保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會議公布門診特殊疾病定點醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴格執(zhí)行政策。定點處方權(quán)醫(yī)院進一步加強管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填冊。利康藥店票據(jù)實行專人管理，票據(jù)明顯減少。各定點處方權(quán)醫(yī)院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務(wù)站等。縣醫(yī)院、中醫(yī)院堅持住院查詢制度，嚴格藥品管理。

盡管我縣的醫(yī)療保險管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點單位存在問題較為嚴重。一是個別單位管理制度不健全，政策制度落實不到位。有的醫(yī)院仍然沒有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個別單位住院把關(guān)不嚴，治療費用不合理。個別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過高，不符合現(xiàn)實的問題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費用較大。有的醫(yī)院人均費用超過規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級人均費用比市級綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴重，一些醫(yī)院，只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進一步培訓(xùn)提高。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!

三、關(guān)于對考核情況的獎懲落實

醫(yī)保政策管理制度范文3

隨著醫(yī)療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財務(wù)管理在醫(yī)保運行中的狀況進行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財務(wù)管理制度標準更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)保患者結(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進行的。醫(yī)保財務(wù)人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報銷比例和計算公式給參保人結(jié)算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)保患者結(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時結(jié)算。因全民醫(yī)保進程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開始變得復(fù)雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)保卡情況下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財務(wù)管理工作量。

2、完成定點醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報銷費用）后社保給醫(yī)院回撥款。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規(guī)定報銷比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)保患者報銷數(shù)額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報社保。

為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內(nèi)項目要齊全，數(shù)字準確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數(shù)、住院總費用到統(tǒng)籌報銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務(wù)人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統(tǒng)籌申報額必須準確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫，當(dāng)月發(fā)生N個單病種就填寫N個統(tǒng)籌申報額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細報表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛(wèi)材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)還沒結(jié)束，要對撥款審批內(nèi)容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務(wù)科記賬，還要對當(dāng)月每個病種再作統(tǒng)計，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中盈虧情況。上報院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財務(wù)人員對社保回撥款按城居保、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計帶來困難。

4、解答財務(wù)咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點醫(yī)院的結(jié)算方式和定點醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對等。定點醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現(xiàn)了即時完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定的受委托方，當(dāng)定點醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報銷費用后，最關(guān)心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標準，結(jié)算方式也隨之細化，更加科學(xué)，對減少醫(yī)保基金風(fēng)險是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細化越能有望實現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫(yī)保財務(wù)管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如果能夠通過微機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達到結(jié)算方式制度標準化同時簡化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財務(wù)管理人員所期待的。

醫(yī)保政策管理制度范文4

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責(zé)任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關(guān)于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，t療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、分級負責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實際情況，通過改革，逐步實現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設(shè)計，制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅實基礎(chǔ)。

近年來，伴隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎(chǔ)上，實現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標，促進衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調(diào)整[7]。基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度實踐中，為滿足對基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進，可結(jié)合改革方針，并通過對醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來實現(xiàn)對城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實施多個可執(zhí)行模式。對于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進對制度在改革方向上的統(tǒng)籌計劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險制度調(diào)整，以此實施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對綜合體系的全面建設(shè)。對于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過合理的繳費制度調(diào)整，完善對轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機構(gòu)上，通過順利的管理體制整改，從而實現(xiàn)對醫(yī)保管理資源在保障基金安全運營的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現(xiàn)有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)不同保障水平上保險額度調(diào)劑，以此完善對發(fā)達地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過對市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機構(gòu)間的互動來實現(xiàn)對整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據(jù)。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個人籌資信息進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國國內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系，為醫(yī)保基金的安全運行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過統(tǒng)一資源整合，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有機整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結(jié)報系統(tǒng)進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級待遇標準，針對城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實現(xiàn)對制度歸并體系上的表達，促進對醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調(diào)整不同等級醫(yī)療機構(gòu)保障待遇可報銷比例，合理引導(dǎo)分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實現(xiàn)對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標準以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對發(fā)達地區(qū)在代表性執(zhí)行機構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對整體探究經(jīng)驗和經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實際的操作執(zhí)行情況來看，對于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對其模式的影響，尤其是對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應(yīng)繳費保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來看，最大額度上調(diào)20萬，而門診報銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運行可以實現(xiàn)良性互動，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開展內(nèi)部管理時，更加注重于對高技術(shù)、多服務(wù)的激勵，對于控制醫(yī)保經(jīng)費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對醫(yī)院內(nèi)部績效管理制度改革不會產(chǎn)生深刻影響，難以達到通過影響醫(yī)院內(nèi)部管理實現(xiàn)控制衛(wèi)生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，在進行現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來進行合理的制度調(diào)整，作為對居民醫(yī)保籌資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標準在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級診療，整體提高健康水平。

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醫(yī)保政策管理制度范文5

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案包涵了城鎮(zhèn)居民參保就醫(yī)的基本數(shù)據(jù)，是監(jiān)控醫(yī)保資金流向的重要渠道，也是調(diào)研城鎮(zhèn)居民醫(yī)療數(shù)據(jù)的最重要資料，更是加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理的決策依據(jù)。但是，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案的管理制度和規(guī)范并不完善，還存在著以下幾個問題：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理重視程度不夠。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的管理還處在相對較弱的位置，首先，醫(yī)保部門往往重視建檔、繳費、轉(zhuǎn)移等工作，對醫(yī)保檔案管理的存儲、數(shù)據(jù)審核等工作卻相對弱化。其次，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理的經(jīng)費投入有限，檔案的信息化建設(shè)發(fā)展緩慢，檔案管理缺少必要的軟硬件支持。第三，醫(yī)保檔案管理缺少專業(yè)的技術(shù)人才，醫(yī)保檔案管理人員缺少專職培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理效率相對較低，影響了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案的順利進行和發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理缺乏相應(yīng)標準。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的不斷增加，城鎮(zhèn)居民使用醫(yī)保越發(fā)頻繁，醫(yī)保檔案涉及的數(shù)據(jù)和信息量不斷增加，也使醫(yī)保檔案涉及的部門也越來越多，這就使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案涉及檔案建設(shè)的標準化和規(guī)范化的問題。首先，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案分級分類整理不系統(tǒng)不科學(xué)，不同類別的檔案數(shù)據(jù)差距較大。其次，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案在具體裝訂、格式、歸集方面還存在繁雜多樣和專業(yè)化水平不高問題。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的信息化水平不高。隨著信息技術(shù)的廣泛使用，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享和有效交換已經(jīng)成為必然。提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的管理效率，離不開信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)。但是，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案信息化建設(shè)還處于起步階段，還存在著數(shù)據(jù)安全風(fēng)險高，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)不能充分共享，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)維護成本較大，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)錯誤率較高等問題。

二、加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的重要性

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險根據(jù)城鎮(zhèn)居民個人參保的形式繳費和享受醫(yī)保待遇。辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的派出機構(gòu)較多，形成的紙制及電子檔案信息來源相對復(fù)雜，審核相關(guān)的文字信息、數(shù)據(jù)報表等內(nèi)容統(tǒng)計相對更加困難。因此，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理也更加具有實際意義。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案是醫(yī)保業(yè)務(wù)開展的基礎(chǔ)資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案作為城鎮(zhèn)居民個人參保的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，是核實參保人的基本數(shù)據(jù)記錄，也是確定和支付醫(yī)保費用的唯一依據(jù)，如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的數(shù)據(jù)不完善，不真實，可能極大的影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的支付，也會加重醫(yī)保管理部門的工作負擔(dān)，更加影響醫(yī)保部門合理分配醫(yī)保資源。客觀真實的反映參保人的醫(yī)保數(shù)據(jù)，對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)揮作用有重要的意義和價值。

（二）對順利開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)有重要意義。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案對于維護參保人員的權(quán)益具有重要的意義和價值。首先，建立完善的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理制度，可以及時地對參保人員的數(shù)據(jù)進行變更處理，可以執(zhí)行更明晰的繳費標準，從而維護參保人利益。其次，可以對參保人員的繳費年限、發(fā)生費用進行必要的記錄，這些信息是完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案，提升醫(yī)保檔案信息利用率的前提。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案是制定決策的依據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案是醫(yī)保政策制定的重要依據(jù)，隨著城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)的增加，各種保險數(shù)據(jù)會不斷地變動，調(diào)整醫(yī)保政策就必須依靠準確的數(shù)據(jù)信息和完整高質(zhì)量的檔案材料，才能做出科學(xué)決策，因此，為了更好調(diào)整好醫(yī)保政策，必須加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的管理。

三、加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理措施

加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保檔案管理工作的實際情況出發(fā)，切實發(fā)揮專職檔案管理人員的作用，采用科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理方法，促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作高效進行。

（一）提高醫(yī)保檔案管理部門的意識。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理管理，需要發(fā)揮基層城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理機構(gòu)的作用，為準確收集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理數(shù)據(jù)提供基礎(chǔ)條件。首先，理順檔案管理工作體系，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理專職人員具備較高素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗。其次，增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的資金投入，不斷完善醫(yī)保檔案硬件設(shè)施。

（二）完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理制度。促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的規(guī)范化和科學(xué)化，關(guān)鍵建立有效的制度體系。首先，應(yīng)當(dāng)建立完善和細致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理操作規(guī)范，使相關(guān)的機構(gòu)、部門和工作人員對醫(yī)保檔案進行規(guī)范化處理。其次，按照標準化的操作流程，對醫(yī)保檔案按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標準來執(zhí)行，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理更加細致精確，從而提高檔案管理的效率

（三）提升城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理信息化水平。為了使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案可以被有效利用，方便檔案數(shù)據(jù)信息的共享，有效避免檔案數(shù)據(jù)的遺失問題，應(yīng)當(dāng)推進對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的信息化管理。首先，加強對檔案管理人員信息化知識的培訓(xùn)。其次，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的相關(guān)電子信息進行有效數(shù)據(jù)維護，保證電子檔案數(shù)據(jù)精確。第三，加強對電子檔案數(shù)據(jù)信息的運用，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理數(shù)據(jù)信息化逐漸普及。加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理，不僅關(guān)系到參保人的切身利益，同時也關(guān)系我國醫(yī)保體系的發(fā)展建設(shè)，應(yīng)當(dāng)針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理中存在的問題，重點完善相關(guān)管理制度建設(shè)并開展信息化檔案管理工作。

作者:徐菲菲 單位:河北省平山縣醫(yī)療保險管理中心

參考文獻:

醫(yī)保政策管理制度范文6

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標準化管理指標，實現(xiàn)全程、實時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標，這些都將是定點醫(yī)院面臨的新的機遇和挑戰(zhàn)。定點醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意，最終達到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負責(zé)到現(xiàn)在院長負責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式，為實施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護士長組成，負責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫(yī)保政策與醫(yī)保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)保科的指導(dǎo)下解決醫(yī)保政策實施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進一步加強臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補貼作為激勵。醫(yī)保科定期與不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長負責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標準化管理指標

我院為確保醫(yī)保政策的正確實施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標準化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標準化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標準化管理。建立指標體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標準設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標準》，醫(yī)保質(zhì)量管理標準包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)保科專人負責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標準，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)保科的工作人員通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進辦法和措施

每月匯總?cè)骸㈤T診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣