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老年骨質疏松解決方法范文1

[關鍵詞] 人工股骨頭;假體;并發癥; Harris評分;置換

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)06(a)-198-02

人工股骨頭置換術是治療高齡患者股骨頸骨折的一種有效治療方法,但是其術后并發癥是臨床較難處理的問題,有些甚至是災難性的,因此避免手術操作失誤和術后并發癥的發生是人工關節置換術獲得良好效果的關鍵,本文對我院2000年8月～2008年12月行人工股骨頭置換術的高齡股骨頸骨折患者17例進行回顧性分析,以期總結經驗,提高臨床療效。

1 臨床資料

17例高齡患者行人工股骨頭置換術,其中男10例,女7例。年齡74～89歲,平均82.5歲。骨折左側8例,右側9例,均為單側。骨折類型:新鮮股骨頸骨折15例(其中,頭下型9例,基底型4例,經頸型2例),陳舊性骨折1例,股骨頭壞死1例。

2 結果

治療效果采用Harris評分,術前平均30分(4～62分),術后平均83分(64～95分)。本組患者優良率為85.7%,其中優8例:無疼痛、無跛行,正常上下樓梯,不用把扶手;良6例:較長時間行走稍有疼痛,正常上下樓梯,需要把扶手;可1例:行走時有疼痛感,休息后減輕需扶雙拐;差1例:有明顯疼痛與跛行,活動嚴重受限,不能上下樓梯。另有1例為截癱患者,未做Harris評分。

住院及出院后出現的主要并發癥為髖關節感染,粗隆間縱向骨折及假體周圍骨折,關節周圍異位骨化,疼痛及假體松動,下肢血栓靜脈炎等。術后完成隨訪的平均隨訪時間為36個月(12～74個月),17例中4例出現并發癥,占23.5%。

3 討論

人工股骨頭置換術作為一種成熟的手術方法,提高了患者的生活質量,但也出現了較多并發癥。筆者觀察到6種并發癥有較高的發生率,分析總結如下:

3.1 感染

感染是人工關節置換術的最嚴重并發癥之一,人工股骨頭置換術后髖關節感染發生率國內外學者報道一般為0.5%～1.2%[1]。對無明顯膿腫形成者采用保守治療是一種良好、安全的治療手段,但是一旦發現深部感染,應早期取出內置物,徹底清創,消除病灶,充分沖洗引流,足量抗生素運用。高齡患者身體原有基礎疾病較多,潛在感染病灶不易完全被發現,術前必須全面檢查身體,排除和治愈患者體內的一切感染灶;術前預防性應用抗生素;術中減少組織損傷和出血,縮短術時;術后負壓引流,應用抗生素。

3.2 疼痛

假體松動、髖臼退行性病變、髖臼底變薄、人工股骨頭中心性脫位是造成髖關節疼痛的主要原因[2],另一主要原因是假體選擇匹配不當,比如人工股骨頭頸過長,造成股骨頭與髖臼間隙相對變窄,術后下地負重時感疼痛;人工股骨頭過大,使髖臼與股骨頭造成不正常摩擦引起疼痛。如果發生疼痛應及時恰當治療,如果疼痛劇烈或保守治療效果差,則應手術翻修。

3.3 關節周圍異位骨化

關節周圍異位骨化與術中關節周圍殘余骨屑未予清理干凈、骨水泥碎屑、剝離范圍過廣、切口內積血有關系。為預防關節周圍異位骨化發生,術中盡量避免過多分離,用生理鹽水徹底沖洗關節腔中骨碎屑,安放負壓引流管防止切口內積血。

3.4 粗隆間縱向骨折及假體周圍骨折

粗隆間縱向骨折多發生在術中,擴大后的髓腔與假體柄的型號不匹配,安放假體時動作粗暴,準備不充分。一旦發生應用骨水泥及鋼絲加固。假體周圍骨折為術后并發癥,其原因在于人工股骨頭置換多為老年人,老年人反應能力及協調能力均下降,加上術后髖部肌力的下降,康復不到位,常可能發生跌倒、摔傷而致骨折。假體柄尖端是應力過度集中并反復作用,造成局部骨硬化、骨質增生和骨膜肥厚等增生改變,同時使近端應力減少甚至消失。在不正常的外力作用下,發生股骨干骨折的可能性相對于未經人工假體置換術者明顯增加,本組病例均有不同程度外傷史。另外,老年人均存在不同程度骨質疏松、骨密度下降、骨量減少、骨脆性增加、抗應力下降,很易發生骨折。其次,假體柄與髓腔不匹配,假體松動,柄在髓腔內產生微動、磨損或撞擊外側骨皮質,或產生應力遮擋,輕微外力下即可導致骨折[3]。

3.5 下肢血栓靜脈炎

下肢血栓靜脈炎尤其是下肢深靜脈血栓是人工股骨頭置換術后并發癥之一,它是由于髖部手術創傷后靜脈血管痙攣、血流緩慢、血液黏度高等所致。本組患者為高齡體弱,臥床時間較長,表現為下肢彌漫性腫脹,皮膚張力大,疼痛,體溫升高。應采用患肢抬高及使用擴張血管、降低血液黏稠度的藥物。筆者體會術后24 h使用低分子肝素鈣(或低分子肝素鈉)效果好。

3.6 假體松動

多為晚期并發癥,假體松動主要原因為長期臥床造成骨質疏松,繼而造成假體松動,松動后造成下沉;明顯的可考慮翻修手術;預防骨質疏松、假體松動,關鍵是避免患者長期臥床,術后早期活動。文獻報道假體松動下沉率可達35%～90%。除去骨質疏松外,其他原因還很多:①股骨距短缺不能提供假體可靠的支托。②前傾角偏大或假體偏外,假體領未能托在股骨距上。③截骨面>45°或假體偏前內,假體承受的壓力過分集中在股骨距上,引起股距吸收和塌陷。④早期負重過多,Whittaker認為早期負重是造成骨質吸收、假體下沉不穩和髖痛的重要因素。此時假體柄眼的骨栓尚未與股骨融合,且假體與股骨距不相適應,容易發生股距壓迫吸收。因此筆者主張術后4～6周下地,雙拐輕負重保護半年,并鼓勵多做髖部的起蹲活動。⑤假體材料因素,Amstutz等[4]提出由于材料的性能,關節面及界面的活動都會不同程度地產生磨損微粒,它是造成假體松動的主要原因。目前尚無有效解決假體松動下沉的手段。增加固定的穩定性,應用抗骨吸收藥物,髓腔內植骨支撐均有可能成為解決方法。

[參考文獻]

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老年骨質疏松解決方法范文2

[關鍵詞] 四肢骨折；HIS數據庫；臨床用藥；關聯規則

[Abstract] To explore the clinical medication rules in the patients with limb fractures， and provide guidance for clinical practice. Data of 48 398 patients with limb fractures from 2001 to 2011 was extracted from the hospital information system（HIS） established by the institute of basic research in clinical medicine， China academy of Chinese medical sciences. The gender and age distribution of patients and clinical medication characteristics were described. Apriori algorithm was adopted to analyze the common drug combinations of Chinese medicine（CM） and western medicine（WM）. The study results showed that the ratio of included males and females was 1.83∶1. There was a high peak of incidence for the patients from 18 to 44 years. Apriori algorithm showed that the usage of WM was more frequent than that of CM. The most commonly used CM was Lugua polypeptide and sodium aescinate injection. Blood-activating and stasis-resolving medicines， as well as tendons and bones-strengthening medicines were the commonly used CM types. In addition， WM antibiotics plus blood-activating and stasis-resolving CM， or antibiotics plus tendons and bones-strengthening CM was the most commonly used drug combination. Based on the analysis of available data， the prevalence of limb fracture was higher in men than in women；more in young and middle-aged patients；the common drug combination was antibiotics plus blood-activating and stasis-resolving CM， or antibiotics plus tendons and bones-strengthening CM. More prospective and high-quality clinical trials are necessary to evaluate the effect of CM or integrative medicine treatment for limb fracture in the future research.

[Key words] limb fracture；hospital information system；clinical medication；apriori algorithm

doi：10.4268/cjcmm20161331

骨科臨床中四肢骨折發生率、致殘率較高，嚴重影響患者的生活質量 [1]。目前中西醫結合治療骨折多是隨機對照臨床試驗和流行病學調查研究，然而基于大樣本真實世界的臨床觀察尚未涉及。四肢骨折臨床治療存在諸多難點，比如高能量損傷引起的高致殘率和術后并發癥[2]，粉碎性骨折復位困難，骨折延遲愈合及不愈合[3]，老年骨質疏松骨折患者治療難度大[4]等。除亟待攻克的臨床問題外，臨床治療骨折藥物種類繁多，合理用藥一直是臨床關注的重要內容[5-6]。本研究所使用由中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所構建的基于醫院信息系統（hospital information system，HIS）的數據倉庫[7]，記錄了臨床醫師治療疾病時的用藥信息，能夠真實反映臨床實際，是從HIS中選擇48 398例來自全國20家三甲醫院第一診斷為“骨折”患者的基本信息及臨床用藥情況進行回顧性分析，通過對四肢骨折的篩選以期了解真實世界中四肢骨折用藥的現狀，揭示臨床中西藥結合的實際情況，為臨床骨折藥物治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 數據來源

中國中醫科學研究院中醫臨床基礎醫學研究所構建的HIS數據倉庫作為源數據。

1.2 數據納入及排除標準

納入標準：第一診斷為四肢骨折的患者。排除標準：年齡大于100歲的患者和住院天數大于365 d的患者。

1.3 數據規范化

西藥數據：參照《中國藥典》（2015年版），將不同的商品名、化學名采用國家食品藥品監督管理局頒布的通用名稱進行整理。中藥數據：中成藥采用藥典的規范名稱表述，依據方劑學將中藥成劑進行分類。單味中藥依據《中藥學》中最常用名稱進行表述，按照藥物作用進行分類。

1.4 數據分析

將 HIS數據庫中記載的患者用藥數據，運用關聯規則的數據挖掘方法，找到最常用以及經常聯合使用的藥物聯合模式。采用的描述分析軟件為SAS 9.2，并利用 Excel 2007 輔助作圖。運用 Clementine 12.0， 采用 Apriori 模型，調整最小支持度為 5%，最小可信度為 1%。

1.5 分析內容

本研究基于患者一般信息表對患者的性別、年齡等信息進行描述分析，基于醫囑記錄表對中西藥聯合用藥情況進行統計分析，以進一步了解肢體骨折患者的人口學特征、聯合用藥特征等。

2. 結果

2.1 肢體骨折患者基本信息分析

符合納入、排除標準的患者共計48 398名，其中男性30 451名，女性16 617名，男性與女性比為1.83∶1。第一位患者入院時間為2001年1月13日，最后一位患者入院時間為2011年8月30日。所納入患者的年齡分布提示18～44歲年齡段發生四肢骨折最多，占43.03%，其次是45～64歲，占24.57%，見表1。

2.2 四肢骨折藥物使用情況

2.2.1 四肢骨折治療使用頻率前8位藥物 37 060例患者存在用藥記錄，共計176種西藥、65種中藥，使用頻率前8位的西藥依次為頭孢唑啉、骨肽注射液、肝素、地塞米松、甘露醇、苯巴比妥、青霉素、阿托品，中藥依次為鹿瓜多肽、七葉皂苷鈉、紅花黃色素、接骨七厘片、金天格膠囊、仙靈骨葆膠囊、血栓通、燈盞花素，見表2。

2.2.2 四肢骨折治療使用頻率前8位的藥物歸類 根據藥物的藥理作用，將其歸為西藥21類，中藥18類，其中西藥最常用的為抗生素、止痛藥等，中藥最常用的為活血化瘀藥、強筋壯骨藥等，見表3。

2.3 四肢骨折中西藥聯合用藥規律

2.3.1 聯合用藥關聯分析 基于HIS系統的研究，共挖掘出5種聯合用藥形式：1種中藥+1種西藥/2種西藥/3種西藥，2種中藥/3種中藥+1種西藥，并建立不同藥物間關聯關系，見表4～8，圖1。從圖1可見，四肢骨折西藥間聯合用藥最為常見。

聯合使用頻率6%以上的用粗線表示，聯合使用頻率5%～6%用細線表示，聯合使用頻率5%以下用虛線表示。

2.3.2 藥物類型聯合使用關聯分析 共發掘出5種不同類藥物間聯合情況：1類中藥+1類西藥/2類西藥/3類西藥，2類中藥/3類中藥+1類西藥，將不同類藥物間建立關聯關系。見表9～13，圖2。從圖2看出，在四肢骨折中西藥聯合應用方面，西藥抗生素和中藥活血化瘀藥或者強筋壯骨藥聯合使用頻率最高。

聯合使用頻率25%以上的用粗線表示，聯合使用頻率5%～25%用細線表示，聯合使用頻率5%以下用虛線表示。

3 討論

3.1 四肢骨折患者特征

四肢骨折是骨科常見的骨折類型，包括肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、尺橈骨干雙骨折、橈骨遠端骨折、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折等。通過檢索國內外研究文獻，針對四肢骨折的臨床流行病學調查研究較少，本研究以48 398例四肢骨折患者作為研究對象，回顧性分析顯示四肢骨折發病人群男性多于女性，青中年患者人群最多（43%），其次是中老年患者（25%）。

3.2 四肢骨折最常用中藥為鹿瓜多肽、七葉皂苷鈉

從本研究結果可知，骨折治療中西藥聯合用藥較為常見，其中抗生素、激素、肝素、甘露醇的使用較多，尤其是抗生素的合理使用仍然是降低骨折術后感染風險的重要手段[8-9]。就中藥而言，鹿瓜多肽、七葉皂苷鈉使用頻次較高。汪吹卻臃腫由物學角度研究證實鹿瓜多肽在促進骨折愈合過程中能有效促進表皮生長因子的分泌[10]。吳震東等通過隨機對照試驗證實鹿瓜多肽注射液可顯著縮短四肢骨折愈合時間，具有良好的消腫止痛效果，且不良反應少[11]。七葉皂苷鈉是中藥婆羅子干燥成熟果實中提取的三菇皂昔鈉鹽，主要作用是消除水腫。隨機對照臨床試驗證實七葉皂苷鈉在防治骨折術后血腫及深靜脈血栓形成方面顯著優于甘露醇[12]。一項七葉皂苷鈉治療脛腓骨骨折所致肢體腫脹的Meta分析顯示[13]，七葉皂苷鈉單獨使用可以增加治療脛腓骨骨折所致腫脹有效率，但不能縮短療程，而與甘露醇聯合用藥不僅能增加治療腫脹有效率，同時能縮短療程。

3.3 四肢骨折最常見中藥類型為活血化瘀藥、強筋壯骨藥

本研究中33.9%的患者使用活血化瘀藥，16.63%應用活血消腫藥，9.38%使用活血止痛藥，排在前8位的中藥類型中活血藥占59.91%，其次強筋壯骨藥占30.82%。中醫認為骨折辨病為骨斷筋傷，“損傷之癥，專從血論”，脈絡受損，血離經絡，瘀積不散，發為瘀血，氣隨血行，瘀血阻于經絡則氣滯，氣滯血瘀為骨折的基本病機，因此以活血化瘀為基本治法。根據骨折損傷三期辨證治法，初期活血化瘀、消腫止痛為主，中期活血化瘀、和營生新、接骨續筋為主，后期補養氣血、肝腎、脾胃，強筋壯骨為主[14]。臨床文獻提示在西醫治療基礎下，采用中醫三期辨證理論（早期：活血化瘀、止痛行氣，中期：強筋壯骨、養血通絡，后期：填精益髓、疏經通絡）在治療骨折愈合、骨痂形成、消腫止痛、軟組織修復方面取得顯著療效[15-16]。

3.4 四肢骨折中西藥聯合應用情況為抗生素+活血化瘀藥或者強筋壯骨藥

根據四肢骨折聯合用藥多項關聯分析圖可看出，西藥使用頻率高于中藥。西藥以抗生素、激素為代表，本研究結果也佐證了抗生素在臨床骨折治療中廣泛使用的現象。其原因主要是由于手術治療多為骨折的主要手段，而圍手術期、術中、術后藥物的使用大多數為西藥，如抗生素使用預防內固定術后感染[9，17]。由不同藥理作用之間的關聯分析可見抗生素與活血化瘀藥或者強筋壯骨藥是最常見的中西藥聯合應用方式，3類藥物間的聯合置信度達91.921%，規則支持度達19.004%。在應用抗生素預防感染的基礎上，針對術后仍可能存在疼痛、骨折愈合慢、骨痂形成困難、骨折后期肢端腫脹等實際問題，臨床應用活血化瘀、強筋壯骨類中藥較多。根據骨折三期辨證原則，活血化瘀中藥使用貫穿于全程治療，可顯著減輕患者疼痛癥狀，有效促進骨折愈合與骨痂形成，緩解骨折后期肢端腫脹[18]，而強筋壯骨中藥主要應用于骨折治療的中、后期，可有效促進骨折的愈合，增加骨組織承載力[19]。

3.5 本研究局限性及對未來研究的提示

本研究充分展示了四肢骨折用藥的實際現狀，總結出臨床四肢骨折聯合應用的規律。但研究存在以下幾點不足之處：數據來源于全國多家三甲醫院，主要考慮實際用藥更接近于臨床實踐指南，但不能反映二級醫院、社區醫院以及其他級別醫院藥物使用的實際情況；數據庫時間跨度大，納入患者從2001―2011年近10年時間，但未包括近5年的數據，納入資料仍然具有時間偏性；大樣本、回顧性的HIS數據能夠彌補嚴格設計的前瞻性臨床數據的不足，但信息難免有不同程度的缺失；本研究集中于四肢骨折的分析，并未集中分析某一具體的四肢骨折，如橈骨遠端骨折、脛腓骨骨折；尚未對四肢骨折藥物療效及安全性進行深入細致的探討。

今后研究中，在西醫常規治療的基礎上，選擇四肢骨折常用的中藥進行干預，參照國際SPIRIT標準[20]，開展設計嚴謹、大樣本、前瞻性的隨機對照試驗，以骨折治療是否達到臨床愈合標準、愈合時間等作為客觀療效標準，驗證臨床療效，觀察其安全性。

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老年骨質疏松解決方法范文3

“模塊”一詞是外來詞，其英文為Module，一是指標準尺寸的建筑部件，家具部件；二是指計算機或計算機程序的模件、組件、模塊。由于計算機軟件、硬件采用了模塊化結構，不僅大大縮短了軟、硬件產品的開發周期，降低了生產成本，而且能靈活地滿足多功能需求。目前模塊化思想被廣泛應用于各個技術領域。模塊式教學（MES）是國際勞工組織在20世紀70年代開發出來的一種較為先進的培訓模式，在我國一般稱之為模塊式教學法。它是在深入分析每個職業和技能的基礎上，嚴格按照工作標準，將教學大綱和教材開發成不同的教學模塊，形成類似積木組合式的教學方式。將各種教學模塊組合而成的教學計劃稱之為模塊式教學計劃。模塊化教學方法較傳統的教學方法具有學習目標明確、結構清晰、教學嚴格統一這三個明顯的特點。模塊化教學法是把操作技術和相關理論組合在一起進行教學的一種方法，它在理論學習和操作訓練之間找到了最佳的切入點。實施模塊化教學法，可以強化學生的技能訓練，促進學生操作技能的形成[6]。

1模塊化的PBL教學模式

臨床醫學教育不僅是醫學生從院校理論知識學習到臨床實際工作轉變所必須經歷的重要階段，也是學生轉變思維方式，培養臨床工作技能的重要環節；同時，臨床實習教學還承擔著培養學生獨立學習、獨立工作能力的重要使命。筆者對骨科臨床實習教學進行了一些探索，把PBL與模塊化教學方法結合應用于骨科臨床實習教學中，取得了一定成果，現將模塊化的PBL教學模式歸納總結如下。

1.1改進授課內容

按照教學大綱要求和實習技能的需要，將相關知識組合成模塊，所涵蓋的知識面不僅包括醫學，還應涉及健康與疾病、醫患關系、醫社關系、醫學倫理、職業道德等，讓學生大量攝取相關信息，了解學科最新進展，把握學科發展方向。以病例和問題為導向，通過對病例的分析，讓學生學會發現問題，分析同一疾病在不同病人身上反應不同的原因及解決方法，提高學生學習興趣和求知欲望，培養其探索精神。培養學生的自學習慣和終身學習能力，提高學生創造性思維能力[7，8]。

1.2組織小組討論典型病例

針對學生感興趣的問題，提供一些典型病例，并就大家共同存在的問題展開討論[9，10]。在討論過程中解決問題，提高認識。讓學生從中發現問題，并通過網絡檢索文獻、查詢信息。經過基礎階段的學習，學生有了堅實的專業理論知識基礎，臨床實習中遇到的問題更有專業性和針對性。他們熟悉病人和病情，解決問題的主觀能動較強，希望通過自己的思考和經驗作出正確的判斷，因而有極大的熱情去尋找依據和解決辦法。如有醫生就其治療的病人提出這樣的問題：老年性股骨頸骨折病人在基層醫院通常采用牽引治療，病人不開刀，治療效果還可以。

為什么在本院要進行手術治療？導師收集過去收治并手術治療的此類病例資料及相關信息，學生通過研究和學習找到答案：手術治療后，病人的功能會明顯改善，遠期效果良好。這就是PBL教學模式的優勢所在。傳統教學模式臨床教學不能將授課內容貫穿起來，學生學習效果大打折扣。使用PBL教學模式，極大地調動了學生學習的積極性和主動性，激發了學生探索未知事物的熱情。

1.3PBL教學模式在骨科臨床教學中的應用體會

1.3.1題目選擇首先，題目要能夠吸引學生，調動學生學習的積極性，同時提出的問題要有層次感，逐層遞進，在解答問題的同時完成臨床教學內容。題目的來源主要有以下途徑：需要重點強調的問題，每次考試學生容易答錯的問題，學生經常問到或普遍存在疑惑的問題。

1.3.2把握好設問的時機在開始講課時，教師首先提出一個比較新穎的問題來吸引學生注意力。在做小結時，用具有延伸性或前沿性的問題，激發學生的求知欲。好的設問小結，一方面可以起到畫龍點睛的作用；另一方面針對有延伸性或前沿性的問題，可以鼓勵學生利用業余時間查閱資料。

1.3.3授課效果觀察與評估學生擅于思考，而且有很強的獨立思考問題和解決問題的能力，采用該教學方法，其發現問題和解決問題的能力是否得到加強，是本研究關注的一個重要方面。PBL教學模式改變了傳統教學相對固定、死板的方式，教學過程比較靈活，課堂氣氛比較活躍，學生的參與性增強；同時，較為開放的教學過程還可以培養學生科學的思維方式和思維習慣，使學生做到對知識，不僅知其然，更要知其所以然，從而達到提高教學效果的目的[11]。總之，在骨科臨床教學中，靈活應用PBL教學法，可以調動學生的學習積極性，提高教學效果。

1.4充分發揮多媒體教學的優勢

1.4.1利用多媒體使教學內容直觀化、形象化，提高學生學習興趣調查顯示，多媒體教學的最大特點是能使抽象的知識直觀化、形象化，創建生動的表象。多媒體可以為教學提供豐富的視聽材料，調動學生學習興趣，活躍課堂氣氛，保證教學任務的順利完成。

1.4.2利用多媒體教學形式多樣、信息量大等優點，提高教學效率多媒體可以提供豐富、生動的教學資源，友好的人機界面，縮短了教師板書時間，減輕了教師的體力勞動強度，增加了課堂容量，使教師的精力有可能完全放在引導和啟發學生學習，充分講解課程基本概念、方法以及重點、要點上，從而提高教學效率。另外，學生的答疑、作業提交均可通過電子郵件、網絡課件平臺中的答疑系統高效地完成。通過網絡查詢，教師可及時了解本學科的前沿及相關資料，學生則可在教師指導下查找資料，分析歸納，得出結論，實施個性化教育。

2討論

傳統醫學教育模式一直采用三階段式課程體系，即公共基礎課、專業基礎課、臨床課。學生經過一段時間才能完成全部公共基礎和專業基礎課的學習，之后才能真正接觸到與之相關的臨床教學內容，從基礎課到臨床課有一個很大的時間跨度，兩者之間存在一條無形而又明確的分界線。這就人為地在基礎課與臨床課教師之間形成了時間上的隔離，客觀上阻礙了基礎與臨床教師的交流與合作[12]。模塊化教學突破基礎與臨床課之間的階段性界線，將肌肉與骨骼系統的解剖、影像診斷與骨科臨床教學內容整合在一起，在學生學習完有關肌肉與骨骼的解剖學基礎知識后，緊接著就進入到肌肉與骨骼系統相關疾病的學習。由于基礎課學完后立即得到應用，學生學習基礎課的興趣大大提高，而且也加深了對基礎課知識的理解，有效地避免了學生學習臨床課時已忘記解剖學基礎知識的情況出現。同時，培養了學生用基礎理論分析臨床現象的能力。

在以往的骨科臨床實習帶教中，醫學生普遍反映學習難點在于骨科病種、分型繁多，治療方法多樣。由于醫學生在實習過程中不可能接觸到每一種疾病的每一種分型，故骨科的常見病、多發病教學難點主要表現在：骨科實習時間短而教學內容多，針對常見病、多發病進行重點教學十分必要；骨科疾患的臨床表現和治療手段具有明顯的個體化特點，在學習過程中，通過對問題的討論、分析、推理和總結歸納，促進了學生對知識的有效運用，因而使枯燥的理論知識學習變得生動有趣。模塊化教學還能提高學生的思辨能力，培養學生獨立建構知識的能力、獲取信息的能力以及評價、利用資源的能力。在協作學習中，通過學生之間的討論與交流，修正、加深每位學生對知識的理解，達到對學習內容較一致和相對確定的認識。在骨科臨床教學中，應用課間見習、案例引入、見習作業等教學方法，使學生的信息來源更豐富，有利于突破傳統的思維定式，提高思辨能力。模塊化教學靈活多樣的評價手段促進了學生的個性發展，給具有不同潛能、不同特長的學生提供了展示的機會和自由發揮的空間。對基礎理論模塊，多用考試法、課堂表現等評估方法；對外科疾病模塊，多采用作業法，如小論文、日記法等評估方法;對外科基礎技能模塊，多采用外科操作考核評分標準及外科綜合操作技能考試等方法。這樣，一部分學生可以成為講臺上的佼佼者，另一部分學生可以成為實驗技能操作的能手。在過程中評價，對學習全過程的監控，既能保障學生基礎知識的達標，又能提高學生對自己認知過程和結果的反省意識水平，幫助學生意識到自己思維的特性，促進其個性發展。采用模塊化教學方法能夠突出高等醫學教育的特點，促進教師提高理論水平和實踐能力，實現教學相長。

教師應根據骨科學專業教學不同章節各有側重的知識點提出和設計問題，也可以是學生提出，再通過指導教師討論后進一步修改和整理，利用實物展示臺、電腦投影機等多媒體設施形象生動地講解。在學科專業課教學過程中，根據學科建設和發展情況，有計劃地設計幾個教學模塊，每個教學模塊代表一個專業方向和技術特長。在學習過程中，學生根據自身特點、將來發展要求和工作需要，在指導教師指導下，有計劃地選擇一個或幾個模塊進行學習。模塊化教學對于學生自主發展有良好的作用，從對學生的調查訪問和對專業教師的座談中了解到，主要體現在以下幾個方面：（1）學生可以根據個人的興趣愛好自主選擇課程模塊，這使學生在其選擇的模塊中取得更好的學習成績；（2）有利于學生向更深層次發展，學生可以選擇感興趣的專業方向進一步深造，如考研、進修等；（3）根據就業需求，學生可以根據自身能力和就業方向，自主選擇更加適合的專業課程模塊，從而培養特長。在骨外科實習教學中，根據模塊內容選擇不同的教學方法。對同一教學內容選擇PBL和模塊化教學方法，既保證教學內容的整體效果，又能引導學生，加深其對知識的理解和運用。教師要利用一切教學資源，自覺地把評判性思維貫穿于自己的學習、備課、教學和科研工作中，并在科研與教學活動中出色地發揮自己的能力。建立骨科多媒體教學模塊（:1）教學引導。利用多媒體展示學習要點和典型病例圖片，進行形象、生動的精講點撥。以解決問題為目標進行引導，然后引入典型病例（其內容應將醫學基礎課與臨床骨科學融會貫通）及若干思考題（問題的設立具有相關知識綜合性），并推薦可查閱的相關參考資料。（2）主動學習。學生圍繞所選定的思考題，在課外查找相關文獻、參考書，求助相關專家或同學，并在學習小組內分享有價值的信息。（3）小組總結。學生以學習小組為單位，圍繞具體病例資料發言并形成討論提綱，課堂上由各組推選的代表進行總結性發言（輪流進行補充，重復的內容省略），多媒體可同步放映相關內容，應用圖示、照片幫助學生理解和記憶。（4）把握主題。教師把握討論方向，緊緊圍繞課堂主題進行。引導學生應用所了解的理論知識去分析遇到的問題，深入討論，建立初步診療方案。（5）最后總結。采用問答式總結疾病的發生發展、演變過程，指導學生進行臨床癥狀觀察、診斷和鑒別，制定治療原則及預防措施。經過知識梳理，展示較為清晰的疾病診療全貌。

3前景展望