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長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文1
關(guān)鍵詞：老年照護(hù)服務(wù)；城鄉(xiāng)一體化；戰(zhàn)略；體系
中圖分類(lèi)號(hào)：F29文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）19-0146-02
十年前，中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、家庭小型化及生活方式的轉(zhuǎn)變，老年照護(hù)服務(wù)問(wèn)題日益突出，建立健全城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)體系迫在眉睫。為失能老人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定和諧與健康發(fā)展的大事，是深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體行動(dòng)，也是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志。
一、政府主導(dǎo),多方參與構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)體系
1．改革完善城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)管理體制。根據(jù)中國(guó)的國(guó)情，要發(fā)揮黨和政府在老年照護(hù)服務(wù)中的主導(dǎo)作用，把城鄉(xiāng)老年照護(hù)服務(wù)列入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，安排民政與醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)具體實(shí)施，加強(qiáng)宏觀管理。要改革完善社會(huì)養(yǎng)老體制，制定好相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（1）推進(jìn)福利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理體制改革。在國(guó)有資產(chǎn)保值增值、維護(hù)老年人合法權(quán)益的前提下，采取公辦民營(yíng)、托管、合資、合作等多種形式，加快福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革、改組、改造。逐步淡化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的行政色彩和事業(yè)單位的屬性，逐步實(shí)現(xiàn)向非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。（2）要積極扶持民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，使其成為未來(lái)城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)的主力軍和社會(huì)事業(yè)、國(guó)民經(jīng)濟(jì)新的增長(zhǎng)點(diǎn)。政府要實(shí)現(xiàn)職能轉(zhuǎn)換，逐步實(shí)現(xiàn)老年照護(hù)服務(wù)社會(huì)化，向民辦服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)，也要允許養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)收費(fèi)。（3）各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要不斷提高服務(wù)水平，加強(qiáng)對(duì)失能老人的照護(hù)關(guān)愛(ài)和管理，切實(shí)防止意外事故的發(fā)生。如發(fā)生意外傷亡事故，政府有關(guān)部門(mén)要積極幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)做好協(xié)調(diào)工作，妥善處理事故，保證其工作的正常進(jìn)行。（4）建立和完善城鄉(xiāng)一體化養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會(huì)，發(fā)揮其協(xié)調(diào)政府、社會(huì)和個(gè)人之間關(guān)系和組織交流管理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理技術(shù)的作用。
2．建立健全城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)制度。構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)體系最重要的是制度建設(shè)，有了制度才會(huì)有穩(wěn)定的事業(yè)和系統(tǒng)的科學(xué)工作程序，才會(huì)有理想的工作成效，切實(shí)為老年人創(chuàng)造出一個(gè)溫馨、和諧、舒適、穩(wěn)定的生活環(huán)境，體現(xiàn)出社會(huì)主義的優(yōu)越性。我們需要有這樣一些制度：（1）法律保障制度。國(guó)家應(yīng)制定相應(yīng)的法律法規(guī)、條例和條令以保障失能、失智、生活不能自理的老人得到日常生活照料服務(wù)；保障需要長(zhǎng)期醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理的老人得到醫(yī)療保健服務(wù)。（2）分級(jí)照護(hù)管理制度。由民政部門(mén)組織，養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓承擔(dān)老年日常照料服務(wù)；由社區(qū)和民營(yíng)企業(yè)提供居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)；由醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)組織各類(lèi)老年醫(yī)院、托老中心或居家醫(yī)療保健所實(shí)施老年醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、健康維護(hù)、精神慰藉、臨終關(guān)懷等。（3）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)制度。要學(xué)習(xí)先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)納入商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)。建立國(guó)家、企事業(yè)（縣鄉(xiāng)村）、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的，三位一體的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)制度。（4）培訓(xùn)上崗制度。老年照護(hù)服務(wù)是一門(mén)深刻的學(xué)問(wèn)，無(wú)論城市還是農(nóng)村的老人，都希望得到自己滿意的照護(hù)服務(wù)。辦好城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)培訓(xùn)學(xué)校或在有關(guān)大專(zhuān)院校和職業(yè)學(xué)校開(kāi)辦老年照護(hù)服務(wù)課程，是規(guī)范老年照護(hù)服務(wù)內(nèi)容提高服務(wù)技能和水平，適應(yīng)和滿足不同類(lèi)型老年人需要的重要方法。有關(guān)院校應(yīng)開(kāi)設(shè)老年護(hù)理、老年養(yǎng)生、老年餐飲、家政服務(wù)、老年心理學(xué)、老年健康娛樂(lè)等課程。鼓勵(lì)青年學(xué)生關(guān)愛(ài)老人、熱心老年事業(yè)、積極從事老年照護(hù)服務(wù)工作。同時(shí)，要建立上崗培訓(xùn)考核制度，未經(jīng)培訓(xùn)或考核不合格者，不得從事此項(xiàng)工作。（5）職業(yè)資格認(rèn)證制度。政府有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格把關(guān)并頒發(fā)職業(yè)資格證書(shū)，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)人員職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化、持證上崗。不斷提高老年照護(hù)服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平。
3．制定和完善城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)政策。（1）特需老人信息化管理政策。各級(jí)民政部門(mén)每年要定期通過(guò)社區(qū)居民委員會(huì)，對(duì)需要社會(huì)照護(hù)服務(wù)的老年人進(jìn)行專(zhuān)訪、登記、建檔，以便及時(shí)幫助他們解決困難，進(jìn)行信息化管理。（2）老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)惠政策。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家對(duì)福利性、非利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的稅費(fèi)優(yōu)惠政策，有關(guān)部門(mén)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本用地與設(shè)施建設(shè)要積極支持。（3）老年照護(hù)服務(wù)人員工資不低于當(dāng)?shù)仄骄べY政策。對(duì)城鄉(xiāng)老年照護(hù)服務(wù)人員應(yīng)實(shí)行星級(jí)工資制。主管部門(mén)根據(jù)他們的服務(wù)技術(shù)、質(zhì)量和工作時(shí)間進(jìn)行考核定級(jí)，并按工時(shí)計(jì)算工資，形成激勵(lì)性收入分配政策。
4.積極倡導(dǎo)城鄉(xiāng)老年照護(hù)服務(wù)主體多元化。實(shí)行服務(wù)主體多元化的城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制。根據(jù)中國(guó)老年人普遍選擇居家養(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)，黨和政府要建立健全以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)（鄉(xiāng)村）照護(hù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)體系。這個(gè)體系中的服務(wù)主體包括政府、民間組織、企業(yè)家、志愿者。政府主辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)起導(dǎo)向作用與其他服務(wù)主體共同發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)事業(yè)。服務(wù)項(xiàng)目至少應(yīng)該包括五項(xiàng)內(nèi)容：一是日間照料。即為缺乏家人照顧的體弱及行動(dòng)不便的老人提供生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉、文化服務(wù)等；二是醫(yī)療保健。即為老年人提供健康體檢、送醫(yī)送藥、康復(fù)護(hù)理等方面的服務(wù)；三是家政服務(wù)。即到老人家中做（送）飯、搞衛(wèi)生清潔、維修維護(hù)、陪聊、購(gòu)物等；四是網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。即開(kāi)通全天候老年咨詢(xún)服務(wù)熱線電話和網(wǎng)站、建立志愿者服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)。五是社區(qū)綜合。開(kāi)展集文化教育、體育健身、休閑娛樂(lè)為一體的服務(wù)。
5.廣泛開(kāi)通老年照護(hù)服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)源和渠道。無(wú)論什么形式和內(nèi)容的老年照護(hù)服務(wù)都存在經(jīng)費(fèi)來(lái)源問(wèn)題，盡管中國(guó)目前在不斷增加退休金并不斷提高低保標(biāo)準(zhǔn)，逐步推行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，老年照護(hù)服務(wù)經(jīng)費(fèi)仍是捉襟見(jiàn)肘，這就注定此項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)不可能太高。僅靠政府投資難以在短期內(nèi)滿足社會(huì)需求，因此，按照“誰(shuí)投資、誰(shuí)管理、誰(shuí)受益”的原則，大力支持和引導(dǎo)社會(huì)力量以獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股等方式投資興辦適合老年人居住、生活、學(xué)習(xí)、娛樂(lè)、健身的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、開(kāi)展各類(lèi)老年護(hù)理服務(wù)是十分必要的。
目前，在中國(guó)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r較好的城市社區(qū)已經(jīng)開(kāi)始全面推廣“政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”，轄區(qū)內(nèi)高齡老人、獨(dú)居、困難老人，都可以享受由政府出錢(qián)購(gòu)買(mǎi)的上門(mén)養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)負(fù)責(zé)落實(shí)家政服務(wù)員，所需資金列入政府財(cái)政年度預(yù)算。這種老年照護(hù)服務(wù)的方式深受社會(huì)歡迎，但是，在大多數(shù)地區(qū)都沒(méi)有達(dá)到這樣的水平。為了緩解資金短缺的壓力，中國(guó)已經(jīng)開(kāi)始從養(yǎng)老金“現(xiàn)收現(xiàn)付制”向“基金累進(jìn)制”過(guò)渡，2009年底實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，2012年計(jì)劃實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌。筆者認(rèn)為，除了這種統(tǒng)籌方式外，還應(yīng)該鼓勵(lì)老人的子女和親屬為老人享受更好的照護(hù)服務(wù)捐款，所捐款項(xiàng)計(jì)入該老人名下，作為老年照護(hù)服務(wù)資金統(tǒng)籌制度的組成部分。同時(shí)，應(yīng)該把老年照護(hù)服務(wù)分為若干個(gè)星級(jí)，每個(gè)星級(jí)規(guī)定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，老人可以根據(jù)自己的基金數(shù)額享受相應(yīng)級(jí)別的服務(wù)。這樣做的好處，一是鼓勵(lì)和支持兒女孝敬父母；二是鼓勵(lì)和支持老人的親朋好友關(guān)愛(ài)老人；三是弘揚(yáng)敬老愛(ài)老的社會(huì)風(fēng)尚；四是不斷提高老年照護(hù)服務(wù)水平；五是增加老年照護(hù)服務(wù)基金；六是在老年照護(hù)服務(wù)中引進(jìn)市場(chǎng)激勵(lì)機(jī)制。
二、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)老年照護(hù)服務(wù)社會(huì)化與產(chǎn)業(yè)化的有機(jī)結(jié)合
1．嚴(yán)格規(guī)范城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)行業(yè)社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。為了保證城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，國(guó)家應(yīng)依托老年醫(yī)院建立老年照護(hù)服務(wù)評(píng)定中心，嚴(yán)格規(guī)范老年照護(hù)服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。該中心的職責(zé)是：（1）嚴(yán)格實(shí)施老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理。（2）評(píng)定老年人享受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的層次，決定將老人送到什么樣的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。（3）針對(duì)不同的特需老人制定不同的長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃。（4）協(xié)調(diào)老年照護(hù)服務(wù)對(duì)象、服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。（5）配合政府和社會(huì)宣傳媒體加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督。（6）對(duì)不合格、群眾意見(jiàn)大的老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員，要及時(shí)幫助整改，整改無(wú)效時(shí)要上報(bào)政府有關(guān)管理部門(mén)取消其營(yíng)業(yè)資格或上崗證。
2．大力發(fā)展城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。（1）大力發(fā)展城鄉(xiāng)一體化居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)。目前，中國(guó)包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村在內(nèi)的居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后，供需矛盾十分突出，建立居家養(yǎng)老模式面臨種種困難。大力發(fā)展城鄉(xiāng)一體化居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)，對(duì)于推動(dòng)和促進(jìn)居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的快速發(fā)展，拉動(dòng)老年消費(fèi)，發(fā)展老年經(jīng)濟(jì)有著特殊重要的意義。（2）大力發(fā)展城鄉(xiāng)一體化公共養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)。伴隨著老年人，特別是年輕人觀念的轉(zhuǎn)變，把老人送到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去養(yǎng)老，或者是老人自主到養(yǎng)老院去養(yǎng)老，將與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老同時(shí)成為社會(huì)需求。地方政府應(yīng)在城鄉(xiāng)積極發(fā)展居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)力量投資敬老院、養(yǎng)老院和老年公寓。當(dāng)新式的養(yǎng)老觀念被廣泛接受，養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)被激發(fā)和培育出來(lái)時(shí)，社會(huì)公共養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)就會(huì)與人民群眾的需求相適應(yīng)。（3）大力發(fā)展老年照護(hù)產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)。現(xiàn)代化的老年照護(hù)服務(wù)需要一系列相關(guān)產(chǎn)品。政府應(yīng)積極鼓勵(lì)和支持科研部門(mén)和企業(yè)家努力研制、開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)老年照護(hù)服務(wù)需要的各種物美價(jià)廉的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，以滿足老年人的需要，促進(jìn)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展。
敬老、養(yǎng)老、助老是中華民族的傳統(tǒng)美德，在幾千年中國(guó)傳統(tǒng)文化中不斷發(fā)展完善，從對(duì)每個(gè)人的思想道德約束逐步發(fā)展成為一種優(yōu)良的社會(huì)風(fēng)尚，再由一種社會(huì)風(fēng)尚發(fā)展為一項(xiàng)神圣的社會(huì)事業(yè)――老年照護(hù)服務(wù)，這是對(duì)中華民族傳統(tǒng)美德的繼承與升華。構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化老年照護(hù)服務(wù)體系意義深遠(yuǎn)，難度很大，但是，只要我們黨和政府堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，調(diào)動(dòng)一切積極因素，就會(huì)一定能夠成功。
參考文獻(xiàn):
[1]太原市老齡工作委員會(huì),等.老齡問(wèn)題與科學(xué)發(fā)展[C].太原市老齡研究論文集,2009:11.
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文2
關(guān)鍵詞：社會(huì)化管理服務(wù)；退休人員；國(guó)有企業(yè)
國(guó)有企業(yè)退休人員實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)，是完善社會(huì)保障體系的重要載體，是深化國(guó)有企業(yè)改革、解決國(guó)有企業(yè)辦社會(huì)問(wèn)題的重要途徑，也是保障退休人員合法權(quán)益的主要手段。它關(guān)系到社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的鞏固與發(fā)展，關(guān)系到現(xiàn)代企業(yè)制度的進(jìn)一步深化，也關(guān)系到國(guó)有企業(yè)廣大退休人員的生活幸福。
一、實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)的意義
國(guó)有企業(yè)退休人員實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)，是指國(guó)有企業(yè)職工達(dá)到法定退休年齡辦理正式退休手續(xù)后，退休養(yǎng)老金由當(dāng)?shù)卣鞴懿块T(mén)指定專(zhuān)業(yè)銀行機(jī)構(gòu)實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，日常管理服務(wù)與原國(guó)有企業(yè)工作單位分離、移交戶(hù)口所在地的城鎮(zhèn)街道或社區(qū)，實(shí)行屬地化管理。簡(jiǎn)之，就是待遇社會(huì)化發(fā)放，服務(wù)社會(huì)化管理。
（一）實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)，是完善社會(huì)保障體系的重要載體
我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，需要不斷地建立和完善與之相關(guān)配套的管理體系，社會(huì)保險(xiǎn)是一項(xiàng)非常重要的體系之一，政策性強(qiáng)、管理面寬、涉及人員多，是社會(huì)穩(wěn)定的減震器與穩(wěn)壓器，必須高度重視和認(rèn)真解決。特別國(guó)有企業(yè)退休人員的管理服務(wù)工作，由于歷史問(wèn)題和現(xiàn)實(shí)問(wèn)題并存，迫切要求建立適合于企業(yè)生存發(fā)展的服務(wù)管理體系。在政府與企業(yè)之間盡早建立起政企分開(kāi)、職責(zé)明確、責(zé)權(quán)對(duì)等的社會(huì)保險(xiǎn)體系與機(jī)制，確保政府抓好應(yīng)管的事，國(guó)有企業(yè)干好應(yīng)干的事。
（二）實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)，是減輕國(guó)有企業(yè)負(fù)擔(dān)的重要途徑
長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)有企業(yè)既參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，又要承擔(dān)大量的社會(huì)事務(wù)性工作。僅以中鐵十三局集團(tuán)有限公司為例，其是一個(gè)國(guó)有獨(dú)資企業(yè)，目前仍然承擔(dān)著近千名退休職工的養(yǎng)老金發(fā)放、日常管理服務(wù)、政策解釋、福利待遇、老年活動(dòng)等社會(huì)事務(wù)性工作。這種管理模式，一是職工退休后居住分散，給企業(yè)整體管理帶來(lái)不便，加大了管理難度；二是地方政府為了維穩(wěn)，不斷出臺(tái)給政策不出錢(qián)的辦法，讓企業(yè)承擔(dān)較大數(shù)額的統(tǒng)籌外費(fèi)用，消耗了企業(yè)大量的財(cái)力；三是同為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，而國(guó)有企業(yè)則需要承擔(dān)本單位退休人員的管理服務(wù)，影響了國(guó)有企業(yè)的活力與發(fā)展。退休人員實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)，可使國(guó)有企業(yè)從沉重的社會(huì)事務(wù)中解脫出來(lái)，減負(fù)減壓，輕裝上陣，最大限度地激發(fā)活力和競(jìng)爭(zhēng)力。
（三）實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)，是保障國(guó)有企業(yè)退休人員晚年生活的主要手段
國(guó)有企業(yè)廣大退休人員在崗時(shí)為國(guó)家建設(shè)、企業(yè)發(fā)展都做出過(guò)重要貢獻(xiàn)，對(duì)國(guó)家與企業(yè)都有深厚的情感。實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)后，他們的養(yǎng)老金可以不受原來(lái)企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況的影響，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)按月及時(shí)足額發(fā)放，經(jīng)濟(jì)上得到穩(wěn)定、生活上得到保障，共享社會(huì)改革的成果；日常管理改變?nèi)俗呔幹撇粍?dòng)的模式，可以就近就地地接受社區(qū)服務(wù)，管理方便快捷，服務(wù)貼心舒暢，機(jī)制靈活人性化。國(guó)有企業(yè)退休人員只有實(shí)現(xiàn)了管理服務(wù)社會(huì)化，才能真正達(dá)到老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂(lè)，晚年的生活質(zhì)量才能得到真正的保障和改善。
二、實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)存在的問(wèn)題
國(guó)有企業(yè)退休人員實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)是大勢(shì)所趨、是改革發(fā)展的方向。但是，由于制度的缺失，認(rèn)識(shí)的不到位、條件的不配套等問(wèn)題，目前大多數(shù)國(guó)有企業(yè)退休人員的管理服務(wù)仍然依附于企業(yè)。存在的主要問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：
（一）情況復(fù)雜，管理制度不完善
十年前，國(guó)家提出在國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展的第十個(gè)五年計(jì)劃期間，要建立健全一個(gè)獨(dú)立于企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多元化、保障制度規(guī)范化、管理服務(wù)社會(huì)化的社會(huì)保障體系。經(jīng)過(guò)十多年的探索，國(guó)家雖已出臺(tái)了一些社會(huì)化管理服務(wù)體系的相關(guān)政策文件，但是仍缺少與之相配套的具體實(shí)施辦法和實(shí)施細(xì)則，特別是公共政策管理規(guī)定還很少，導(dǎo)致目前國(guó)有企業(yè)、街道社區(qū)許多工作的開(kāi)展只是被動(dòng)的承辦，尤其是指導(dǎo)國(guó)有企業(yè)、街道社區(qū)如何實(shí)行退休人員管理服務(wù)社會(huì)化對(duì)接方面的辦法更是少之又少。加之國(guó)有企業(yè)眾多，情況各異、事務(wù)復(fù)雜，也給國(guó)有企業(yè)退休人員社會(huì)化管理的制度建設(shè)帶來(lái)諸多困難。
（二）宣傳滯后，思想認(rèn)識(shí)不到位
宣傳滯后，思想認(rèn)識(shí)不到位有兩點(diǎn)：一是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)問(wèn)題，由于我國(guó)長(zhǎng)期處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制階段，特別是國(guó)有企業(yè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的意識(shí)更為突出，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的思想在企業(yè)管理者的頭腦中根深蒂固，認(rèn)為職工與企業(yè)同甘共苦多年，沒(méi)有功勞有苦勞，低頭不見(jiàn)抬頭見(jiàn)，不忍心把退休人員移交社會(huì)管理。二是退休人員的認(rèn)識(shí)問(wèn)題，他們一生在國(guó)有企業(yè)工作，把人生美好的年華與歲月奉獻(xiàn)給了企業(yè)，從感情上對(duì)企業(yè)有信賴(lài)，從思想上對(duì)企業(yè)有依附，從經(jīng)濟(jì)上與企業(yè)有割不斷的關(guān)系，老了退休還要到社會(huì)上去管理，擔(dān)心的事情多，畏難的情緒多，怕企業(yè)一交了之，不管不問(wèn)，怕社會(huì)沒(méi)有熟人，沒(méi)人給辦事，這些都直接影響到社會(huì)化管理服務(wù)的推進(jìn)。
（三）資金短缺，服務(wù)條件不配套
人口老齡化是人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的自然規(guī)律，是我國(guó)當(dāng)今乃至今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間所要面臨的重大社會(huì)問(wèn)題。據(jù)測(cè)算，到2020年我國(guó)60歲以上的老年人口將達(dá)到2.4億，約占當(dāng)時(shí)總?cè)丝诘?6%左右。老齡人員的增多，給社會(huì)化管理服務(wù)提出了嚴(yán)肅課題與嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，目前無(wú)論是管理機(jī)構(gòu)、還是服務(wù)人員，無(wú)論是硬件建設(shè)、還是軟件環(huán)境，都與社會(huì)化管理服務(wù)的要求相差甚遠(yuǎn)。從區(qū)域分布上看，中心城市內(nèi)的機(jī)構(gòu)規(guī)模小、擁有的床位少，老人入住困難；而偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通不便、整體環(huán)境差，各項(xiàng)設(shè)施閑置率偏高。從結(jié)構(gòu)類(lèi)型上看，大部分機(jī)構(gòu)只能提供一般性的生活照料服務(wù)，具備提供生活照料、又能提供護(hù)理的服務(wù)機(jī)構(gòu)甚少，無(wú)法滿足社會(huì)化管理服務(wù)的需要。加之養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)屬于微利產(chǎn)業(yè)，前期基礎(chǔ)建設(shè)投入巨大，在各種優(yōu)惠政策尚不完善的情況下，建設(shè)資金缺口大、服務(wù)條件不配套、設(shè)施結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題近期內(nèi)難以解決。
三、實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)的措施
國(guó)有企業(yè)退休人員實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)，是一項(xiàng)系統(tǒng)的工作，既有現(xiàn)實(shí)意義又有深遠(yuǎn)意義，任重道遠(yuǎn)，需要國(guó)家政策給力，也需要企業(yè)與退休人員共同的配合并為之而不懈地努力推動(dòng)向前，重點(diǎn)要抓好以下工作：
（一）加強(qiáng)管理，制定政策法規(guī)
國(guó)有企業(yè)退休人員實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)的落腳點(diǎn)是社區(qū)，社區(qū)將成為全面實(shí)現(xiàn)針對(duì)退休人員經(jīng)濟(jì)、生活、精神慰藉需求的社會(huì)最基本保障單位。但目前針對(duì)社區(qū)工作的公共政策出臺(tái)的不多，相關(guān)辦法出臺(tái)的不多，整體管理經(jīng)驗(yàn)不多。老齡化社會(huì)到來(lái)的現(xiàn)實(shí)，又要求國(guó)家主管部門(mén)盡早出臺(tái)具有指導(dǎo)性、操作性的政策，尤其要充分研究當(dāng)前社區(qū)現(xiàn)實(shí)，充分掌握我國(guó)社區(qū)發(fā)展實(shí)際狀況以及存在的問(wèn)題和困難，充分解析社區(qū)管理概念下可能的一切服務(wù)模式和途徑，真正形成較為完備的政策法規(guī)，保證以社區(qū)為中心的包括退休人員在內(nèi)的老人服務(wù)保障體系健康、快速、有序發(fā)展。
（二）創(chuàng)造條件，逐步完善設(shè)施
企業(yè)退休人員實(shí)行社會(huì)化管理，是發(fā)展方向，是順應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展要求的抉擇，它關(guān)系到國(guó)有企業(yè)退休人員的切身利益，同時(shí)也是維護(hù)我國(guó)社會(huì)穩(wěn)定，建立和諧社會(huì)的重要保證。退休人員社會(huì)化管理服務(wù)工作具有社會(huì)特點(diǎn)，服務(wù)社區(qū)要在國(guó)家出資建立基礎(chǔ)設(shè)施和解決活動(dòng)場(chǎng)所的前提下開(kāi)展活動(dòng)，以國(guó)家優(yōu)惠政策為導(dǎo)向，以社區(qū)組織為平臺(tái)，圍繞退休人員以及社區(qū)成員，探索建立社會(huì)福利與有償服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)模式，因地制宜、創(chuàng)造條件，逐步完善服務(wù)設(shè)施。
（三）統(tǒng)籌兼顧，實(shí)現(xiàn)隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文3
一、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與做法
20 世紀(jì)中期以來(lái)，美國(guó)、日本、英國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸進(jìn)入了人口老齡化社會(huì)，這些國(guó)家根據(jù)本國(guó)國(guó)情，形成了一套符合本國(guó)特點(diǎn)的支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的做法，對(duì)于我國(guó)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)具有重要的借鑒意義。
（一）政府引導(dǎo)，構(gòu)建多元參與、多層次養(yǎng)老服務(wù)體系
養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是具有公益性和商業(yè)性雙重屬性的行業(yè)，其公益性的公共服務(wù)屬性決定了政府必須發(fā)揮重要作用。美國(guó)、日本、英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家按照“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)參與”的原則，通過(guò)規(guī)劃引導(dǎo)、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、鼓勵(lì)志愿者參與等多種措施推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。
一是制定規(guī)劃引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。20世紀(jì)90年代初期，英國(guó)頒布了《照顧白皮書(shū)》和《國(guó)家健康服務(wù)與社區(qū)照顧法令》，強(qiáng)調(diào)社區(qū)照顧的目標(biāo)是在“自己的家或‘像家似的’環(huán)境中供養(yǎng)人們”。法國(guó)政府2005 年啟動(dòng)了家庭服務(wù)業(yè)促進(jìn)計(jì)劃，包括居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等行業(yè)被納入國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。2007年，法國(guó)政府通過(guò)了《安度晚年2007―2009》、《高齡互助2007―2012》兩個(gè)全國(guó)性的與養(yǎng)老相關(guān)的發(fā)展規(guī)劃，其核心內(nèi)容集中在鼓勵(lì)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和推動(dòng)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)券兩個(gè)方面。
二是鼓勵(lì)社會(huì)力量參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)。在日本，中央和地方政府通過(guò)委托和招標(biāo)的形式，將80%左右福利設(shè)施交由民間社會(huì)福利法人具體經(jīng)營(yíng)和管理，土地由當(dāng)?shù)孛赓M(fèi)提供，國(guó)家直接經(jīng)營(yíng)的福利設(shè)施僅占20%左右。在英國(guó)，私人部門(mén)興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%左右，還有大量的私營(yíng)企業(yè)從事著社區(qū)的日間養(yǎng)老照料服務(wù)。
三是制定優(yōu)惠政策扶持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。法國(guó)通過(guò)各種稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，如果企業(yè)為70歲以上老人提供居家服務(wù)，可減免企業(yè)為護(hù)工繳納的社保，從事居家養(yǎng)老服務(wù)的企業(yè)，增值稅降為5.5%。法國(guó)還對(duì)在營(yíng)利性機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人，政府每年評(píng)估后給予相應(yīng)的補(bǔ)貼。同時(shí)，法國(guó)在全國(guó)推行包括養(yǎng)老服務(wù)券在內(nèi)的通用服務(wù)券特別是預(yù)付定值通用服務(wù)券。預(yù)付定值通用服務(wù)券由經(jīng)過(guò)家庭服務(wù)管理局認(rèn)證的公司發(fā)行，企業(yè)或個(gè)人均可購(gòu)買(mǎi)。企業(yè)購(gòu)買(mǎi)后作為福利低價(jià)出售或發(fā)放給員工，員工既可自用也可送給父母。企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)券可免繳任何社會(huì)保障費(fèi)，并享受服務(wù)券總金額25%的稅收減免。
四是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)形式為低收入、生活困難的老人提供養(yǎng)老服務(wù)。1997年，英國(guó)工黨政府建立了一個(gè)特別委員會(huì)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)為老服務(wù)問(wèn)題，并針對(duì)社區(qū)內(nèi)需要長(zhǎng)期照顧的老人，制定了一項(xiàng)能夠提供可持續(xù)資金支持的制度，保障老人無(wú)論在家中或其他地方都能得到良好的照料。美國(guó)政府通過(guò)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，向私人開(kāi)辦的老人院、老人護(hù)理院等“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”，聯(lián)邦政府和地方政府向入住私人機(jī)構(gòu)的老人提供費(fèi)用資助，加上保障基金、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)貼、政府養(yǎng)老金等，真正由個(gè)人支付的只占原費(fèi)用很小一部分。英國(guó)政府對(duì)處于貧困線以下的低收入或無(wú)收入家庭成員給予養(yǎng)老補(bǔ)助，并為無(wú)人照顧且有生活自理能力的老人提供了收費(fèi)較低的老人公寓，而孤寡、殘疾老人可在社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)接受專(zhuān)業(yè)工作人員的照顧。
五是鼓勵(lì)社會(huì)志愿者參與養(yǎng)老服務(wù)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家在推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展過(guò)程中，注重鼓勵(lì)社會(huì)志愿者參與，以解決老年護(hù)理人員短缺問(wèn)題。例如，美國(guó)鼓勵(lì)志愿者參與各種社區(qū)服務(wù)，如幫助老年人購(gòu)物、用餐、定期探望老人及打電話陪老人聊天等。德國(guó)要求年滿18歲的公民利用公休日或節(jié)假日到老年公寓或老年病康復(fù)中心對(duì)需要幫助的人進(jìn)行義務(wù)看護(hù)，服務(wù)時(shí)間累計(jì)，以換取自己年老后享受他人服務(wù)的時(shí)間。
（二）社區(qū)主導(dǎo)，多樣化養(yǎng)老服務(wù)模式共同發(fā)展
發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)模式大體上主要有居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種類(lèi)型。但以社區(qū)養(yǎng)老為主，鼓勵(lì)居家自助養(yǎng)老，強(qiáng)調(diào)社區(qū)與家庭的互助和互動(dòng)發(fā)展。
一是主推社區(qū)養(yǎng)老。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家都強(qiáng)調(diào)社區(qū)支持老人的家庭，即以社區(qū)為基礎(chǔ)提供養(yǎng)老服務(wù)，特別是上門(mén)服務(wù)來(lái)增強(qiáng)老人在家庭里的生活能力。如英國(guó)推行的社區(qū)照顧的養(yǎng)老模式，由政府、社區(qū)甚至市場(chǎng)化的企業(yè)等各種非營(yíng)利和營(yíng)利的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，或者社區(qū)內(nèi)的居民提供的非正式服務(wù)，以利于老年人在社區(qū)與家庭環(huán)境中提高生活質(zhì)量。英國(guó)的社區(qū)照顧主要包括物質(zhì)支援、生活照料、心理支持、整體關(guān)懷等方面。如社區(qū)配備的老年人健康訪問(wèn)員在醫(yī)師指導(dǎo)下定期到老人家中探訪，根據(jù)老人的健康狀況提出治療康復(fù)建議。社會(huì)工作者為老年人提供日常家政服務(wù)、夜間照顧，并開(kāi)辦“托老所”、娛樂(lè)中心、午餐食堂等。美國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老模式形式多樣，有退休社區(qū)、社區(qū)會(huì)員制養(yǎng)老等模式。美國(guó)的退休社區(qū)包括退休新鎮(zhèn)、退休村、退休營(yíng)地、“集合式老年住房公寓和繼續(xù)照顧退休社區(qū)等形式，這些社區(qū)設(shè)施齊全，為各類(lèi)老人提供全方位服務(wù)。美國(guó)加州現(xiàn)在大約有7800個(gè)擁有執(zhí)照的生活援助社區(qū)（PCFEs），可以為超過(guò)17萬(wàn)人的老年人提供服務(wù)。美國(guó)波士頓的比肯希爾（Beacon Hill）社區(qū)，采取的是社區(qū)聯(lián)盟會(huì)員制養(yǎng)老形式，即在社區(qū)范圍內(nèi)，老年人繳納一定的費(fèi)用成為會(huì)員，就能得到社區(qū)提供的各種服務(wù)和照料。
二是倡導(dǎo)居家養(yǎng)老。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家非常提倡居家自助養(yǎng)老，通過(guò)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、協(xié)會(huì)、社區(qū)和志愿者等多種途徑提供居家養(yǎng)老所需的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神文化交流等服務(wù)。在美國(guó)，居家養(yǎng)老是老人們選擇的一種普遍的養(yǎng)老方式。為推動(dòng)居家自助養(yǎng)老，美國(guó)實(shí)施了“社會(huì)服務(wù)街區(qū)補(bǔ)助計(jì)劃”，在各州力圖幫助和支持老年人在家里有能力獨(dú)立活動(dòng)，為老人提供較多的服務(wù)項(xiàng)目，如家政服務(wù)、運(yùn)輸、供給膳食等，所有住在家里的老人都能獲得這樣的服務(wù)。因此，在美國(guó)社區(qū)中，有專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行家庭護(hù)理服務(wù)，如打掃衛(wèi)生、烹飪食物、照顧老人起居等，費(fèi)用按照照顧時(shí)間或次數(shù)進(jìn)行計(jì)算。有的地方政府或企業(yè)還專(zhuān)門(mén)為老人設(shè)計(jì)特定的服務(wù)計(jì)劃，提供為老人的專(zhuān)門(mén)服務(wù)。例如，加利福尼亞生活協(xié)會(huì)為老人提供的服務(wù)包括整理花園、修理柵欄和窗戶(hù)、遞送生活用品及載送老人到銀行、陪同散步等。瑞典政府正在大力推行居家養(yǎng)老模式，為了使兒女照顧父母更方便，政府為老年人提供住宅服務(wù)，在普通住宅區(qū)內(nèi)建造老年公寓，或在一般住宅建筑中配建便于老人居住的輔助住宅。在瑞典，凡領(lǐng)養(yǎng)老金的老人，都可以領(lǐng)到住宅津貼。
三是多種形式發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。發(fā)達(dá)國(guó)家由于較早進(jìn)入老齡化社會(huì)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比較成熟。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的形式根據(jù)不同類(lèi)型的老年人，有養(yǎng)老院、護(hù)理院和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等。這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既有政府主辦的，也有企業(yè)、社會(huì)組織、個(gè)人出資興辦的營(yíng)利性或非營(yíng)利性的。目前，西方發(fā)達(dá)國(guó)家有5%―15%的老年人采用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，其中北歐大約為5%―12%，英國(guó)大約為10%，美國(guó)大約為20%。例如，法國(guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式較為豐富，主要有收容所、老年公寓、護(hù)理院和中老年醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
（三）注重培訓(xùn)，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展
發(fā)達(dá)國(guó)家在推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展過(guò)程中，非常重視對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)從業(yè)人員的培訓(xùn)和資質(zhì)要求，以保障提供優(yōu)質(zhì)高效的養(yǎng)老服務(wù)。
一是注重專(zhuān)業(yè)人才的教育與培訓(xùn)。英美在許多大學(xué)都設(shè)置了社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)、家政專(zhuān)業(yè)，為社區(qū)服務(wù)培養(yǎng)高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才。法國(guó)根據(jù)不同服務(wù)崗位要求制定了細(xì)致的培訓(xùn)計(jì)劃，設(shè)置了14個(gè)專(zhuān)業(yè)文憑和5個(gè)水平等級(jí)，政府還根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的不斷變化，定期調(diào)整培訓(xùn)大綱，每三年更新一次養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員服務(wù)指導(dǎo)手冊(cè)。法國(guó)還由中央和地方兩級(jí)政府直接投資建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，巴黎大區(qū)僅2008 年，區(qū)、省兩級(jí)政府就投入了1.66 億歐元用于養(yǎng)老及社會(huì)福利服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。同時(shí)，法國(guó)鼓勵(lì)民間資本投資服務(wù)行業(yè)人員培訓(xùn)，民間機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)工作須先獲得資質(zhì)認(rèn)定，其培訓(xùn)的學(xué)員同樣可以享受到同等標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家補(bǔ)貼，其文憑得到承認(rèn)。
二是對(duì)從業(yè)人員實(shí)行資格證書(shū)制度。英國(guó)、瑞典、美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家非常注重社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作者的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，規(guī)定擬上崗人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核，考核內(nèi)容包括基本保健、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)和技能，對(duì)考核合格者發(fā)給上崗證書(shū)。例如，瑞典、美國(guó)、加拿大等國(guó)家實(shí)行養(yǎng)老護(hù)理人員和護(hù)工持證上崗制度，要求養(yǎng)老護(hù)理人員或護(hù)工需經(jīng)過(guò)正規(guī)的職業(yè)培訓(xùn)和考試后才能取得執(zhí)業(yè)證書(shū)。瑞士政府根據(jù)培訓(xùn)考核成績(jī)，老年護(hù)理護(hù)士被分為五級(jí)，每一級(jí)別都有明確的工作能力劃分。
三是提升從業(yè)人員的社會(huì)地位。針對(duì)社會(huì)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員存在歧視的問(wèn)題，一些國(guó)家對(duì)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)進(jìn)行了規(guī)劃和提升。例如，法國(guó)政府將養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)納入正規(guī)教育體系，使養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)學(xué)歷得到正規(guī)大學(xué)的認(rèn)可，并且支持完成養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)的人員進(jìn)入正規(guī)大學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)接受再深造。同時(shí)，法國(guó)政府創(chuàng)造性的為養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)設(shè)計(jì)了一系列對(duì)應(yīng)的高級(jí)雇員及管理人員學(xué)歷、學(xué)位，以拓展養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)生涯。
（四）強(qiáng)化管理，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)規(guī)范化發(fā)展
發(fā)達(dá)國(guó)家十分重視養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的規(guī)范化管理和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，制定了一系列管理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)規(guī)范健康發(fā)展。
一是制定法律法規(guī)。日本在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)方面的法律法規(guī)比較健全。從上世紀(jì)六十年代初以來(lái)，日本先后出臺(tái)了近十部有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老的法律與政策，如《老人福利法》、《老人保健法》等，這些法律法規(guī)不但保證了服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，也保障了服務(wù)人員應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)地位和社會(huì)地位。
二是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理。美國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，包括養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有服務(wù)機(jī)構(gòu)都要建立和實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告制度，其相關(guān)信息和評(píng)估結(jié)果將用于檢測(cè)服務(wù)質(zhì)量和老年人的滿意度。美國(guó)長(zhǎng)期照料服務(wù)檢查信息中心負(fù)責(zé)服務(wù)質(zhì)量檢查監(jiān)督方面的信息與服務(wù)。法國(guó)政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的資質(zhì)審核制度， 規(guī)定只有通過(guò)家庭服務(wù)管理局審核的企業(yè)才可以進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，同時(shí)專(zhuān)門(mén)成立了醫(yī)療福利機(jī)構(gòu)評(píng)估署，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等福利機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，該署每年都組織對(duì)這些機(jī)構(gòu)的評(píng)估，不達(dá)標(biāo)的企業(yè)將被吊銷(xiāo)執(zhí)照。加拿大多倫多市有專(zhuān)門(mén)的評(píng)估團(tuán)隊(duì)對(duì)入住老人進(jìn)行評(píng)估報(bào)告，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)報(bào)告為每個(gè)老人制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的比較，設(shè)立互相監(jiān)督機(jī)制，以便確定服務(wù)是否到位。
三是實(shí)施完善的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)不同級(jí)別的老人提供不同的服務(wù)內(nèi)容，如對(duì)不能自理者主要提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)自理者提供基本日常照料服務(wù)等。這些服務(wù)的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)都有明確規(guī)定。同時(shí)，發(fā)達(dá)國(guó)家還對(duì)居家日間照料服務(wù)出臺(tái)了標(biāo)準(zhǔn)。如美國(guó)的康復(fù)設(shè)施鑒定委員會(huì)和全美日間照料協(xié)會(huì)就于1999年聯(lián)合頒布了日間照料服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)都作了明確規(guī)定。通過(guò)出臺(tái)明確的標(biāo)準(zhǔn)，不僅保障了養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，而且也規(guī)避了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和人員的風(fēng)險(xiǎn)，解除了社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)的后顧之憂。
二、對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的啟示與借鑒
（一）加快構(gòu)建以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為支撐的服務(wù)體系
在發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系中，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老已成為各國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的主流趨勢(shì)。美國(guó)、荷蘭和日本居家養(yǎng)老比例分別為 95 %、91.14 % 和 96.19 %。在我國(guó)，由于對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的屬性認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，加之政府沒(méi)有明確“兜底”保障的服務(wù)對(duì)象及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，致使各地較多關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)“福利化”、“公益性”，相對(duì)忽視其“產(chǎn)業(yè)化”。這表現(xiàn)為大多數(shù)地區(qū)重視機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，輕視社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老，造成現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)床位大量閑置而大眾養(yǎng)老服務(wù)需求又無(wú)法滿足的局面。應(yīng)積極借鑒美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家政府引導(dǎo)、推動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，以滿足大眾化養(yǎng)老服務(wù)需求為目標(biāo)，鼓勵(lì)社區(qū)興辦日間照料中心，為社區(qū)老人提供康復(fù)護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰籍等服務(wù)。鼓勵(lì)社會(huì)中介組織、家政服務(wù)企業(yè)等社會(huì)力量參與居家養(yǎng)老服務(wù)。鼓勵(lì)發(fā)展鄰里養(yǎng)老互助服務(wù)，構(gòu)建以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系。
（二）加快養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才培養(yǎng)和培訓(xùn)
養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展需要大量的家政服務(wù)員、護(hù)理人員等專(zhuān)業(yè)人才的支撐。目前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)護(hù)理和管理專(zhuān)業(yè)人才存在較大缺口，全國(guó)取得職業(yè)資格的養(yǎng)老護(hù)理員僅有2萬(wàn)多人，大多數(shù)養(yǎng)老護(hù)理員缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，養(yǎng)老護(hù)理員持證上崗率低，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)大多停留在基本的吃飯、穿衣、擦背等日常生活照料上，服務(wù)水平不高，服務(wù)方式單一，與老年人日益增長(zhǎng)的多樣化服務(wù)需求有較大差距。應(yīng)積極借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，將養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員培訓(xùn)作為推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)重要任務(wù)，支持大專(zhuān)院校等機(jī)構(gòu)設(shè)立老年護(hù)理管理、老年護(hù)理康復(fù)專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)管理、醫(yī)療保健、護(hù)理康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)調(diào)配、心理咨詢(xún)等專(zhuān)業(yè)人才。鼓勵(lì)支持具備條件的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、集中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社會(huì)工作人才培訓(xùn)中心建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，對(duì)參加養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)技能鑒定的從業(yè)人員按相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)貼。同時(shí)，要實(shí)行職業(yè)資格認(rèn)證制度，建立養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員工資待遇與專(zhuān)業(yè)技能等級(jí)、從業(yè)年限掛鉤制度，逐步提高從業(yè)人員收入，激發(fā)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的從業(yè)積極性。
（三）加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)估與規(guī)范管理
盡管目前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)已出臺(tái)了一系列管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但由于我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)起步較晚，發(fā)展時(shí)間較短，仍處于起步發(fā)展階段，整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)還處于一種盲目、無(wú)序的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，造成養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)品和服務(wù)總體質(zhì)量不高。同時(shí)，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)缺乏有力的行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，沒(méi)有形成規(guī)范的行業(yè)管理機(jī)制，對(duì)許多養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理隨意性較大，缺乏質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較低。應(yīng)借鑒日本、美國(guó)、法國(guó)等國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，加快制定和完善養(yǎng)老服務(wù)業(yè)法律法規(guī)體系，制定社會(huì)力量舉辦社區(qū)托老所、日間照料中心管理辦法。同時(shí)，要加快建立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定制度和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)第三方評(píng)估制度，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量、效果、效率進(jìn)行綜合評(píng)估，強(qiáng)化對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)收費(fèi)情況的日常監(jiān)督和年審，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和水平。此外，要積極探索政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)組織多方參與的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)行為，營(yíng)造多元化主體平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境。
（四）加快完善養(yǎng)老服務(wù)業(yè)促進(jìn)政策
在我國(guó)，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)還處于起步階段，需要國(guó)家政策支持。在老齡化日益嚴(yán)重的形勢(shì)下，從2013年下半年開(kāi)始，國(guó)家密集出臺(tái)了一系列文件、政策，旨在促進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，這為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了良好機(jī)遇。但目前由于體制、地區(qū)差異以及認(rèn)知等原因，各地養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展政策還沒(méi)有落實(shí)到位。應(yīng)針對(duì)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展存在的問(wèn)題，鼓勵(lì)各地因地制宜地制定養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展政策。如針對(duì)資金不足問(wèn)題，應(yīng)設(shè)立老年人養(yǎng)護(hù)服務(wù)中心及老年人日間照料中心項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)資金，支持社區(qū)老年人日間照料中心、托老所等居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，引導(dǎo)、鼓勵(lì)和帶動(dòng)社會(huì)力量投資參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。設(shè)立“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼”專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，為享受最低生活保障待遇和特困救助、需要生活照料、醫(yī)療康復(fù)的失能和半失能老人、高齡老人購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。同時(shí)，積極鼓勵(lì)商業(yè)銀行開(kāi)發(fā)適合社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展需求的金融產(chǎn)品和擔(dān)保方式。鼓勵(lì)小額貸款公司加大對(duì)中小微民辦養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的貸款支持。鼓勵(lì)民間資金發(fā)起設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資產(chǎn)管理公司等，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)融資模式，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
（五）動(dòng)員社會(huì)力量積極參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文4
為深入貫徹落實(shí)2011年全國(guó)和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議精神，全面完成醫(yī)改工作任務(wù)，進(jìn)一步滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求，現(xiàn)就加快推進(jìn)2011年醫(yī)改重點(diǎn)工作提出如下意見(jiàn)：
一、總體要求
為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（〔2011〕8號(hào)）和《市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)2011年醫(yī)改重點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（渝府發(fā)〔2011〕16號(hào)）精神，繼續(xù)圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，以人為本、改善民生；堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合；堅(jiān)持基層體系建設(shè)與公立醫(yī)院發(fā)展相結(jié)合。加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，加快推進(jìn)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)基本藥物制度基層全覆蓋，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，完成國(guó)家醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，讓廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾滿意。
二、工作任務(wù)
（一）加快完善基本醫(yī)療保障制度
1.做好擴(kuò)面提標(biāo)。擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）覆蓋面，參保率達(dá)95%以上，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)應(yīng)保盡保，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到200元/人·年。（責(zé)任單位：縣人力社保局、財(cái)政局）
2.提高保障水平。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔報(bào)銷(xiāo)封頂線分別提高到7萬(wàn)元、12萬(wàn)元。提高重大疾病醫(yī)療保障水平，兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障覆蓋全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)；將耐藥結(jié)核病治療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%，最高限額提高到5萬(wàn)元/人·年。（責(zé)任單位：縣人力社保局、財(cái)政局）
3.加大救助力度。健全醫(yī)療救助制度，將資助困難人群參保范圍從低保對(duì)象、五保戶(hù)擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、貧困大學(xué)生、低收入等特殊困難群體。完善門(mén)診救助，取消醫(yī)療救助起付線，政策范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用救助比例原則上高于50%。完善醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療救助的及時(shí)性。大力實(shí)施低收入困難群體重大疾病臨時(shí)救助。（責(zé)任單位：縣民政局、財(cái)政局）
4.加強(qiáng)基金管理。嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管職責(zé)，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用責(zé)任，確保基金安全。（責(zé)任單位：縣人力社保局、財(cái)政局）
5.加強(qiáng)費(fèi)用控制。大力推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種醫(yī)藥費(fèi)用支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，完善醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材管理、采購(gòu)和價(jià)格等政策，規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為；推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)制度，開(kāi)展臨床路徑管理，加大對(duì)大處方的查處力度。強(qiáng)化行業(yè)自律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，堅(jiān)決治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂，加大對(duì)違法違規(guī)行為的懲處力度。加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和成本核算，定期公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，接受社會(huì)監(jiān)督。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局）
（二）加快推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)
1.實(shí)現(xiàn)基本藥物制度基層全覆蓋。在政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，基本藥物全部實(shí)現(xiàn)市級(jí)采購(gòu)配送，零差率銷(xiāo)售。按照全市的統(tǒng)一要求啟動(dòng)全縣所有村衛(wèi)生站實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物“零差率”銷(xiāo)售。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、財(cái)政局）
2.加強(qiáng)基本藥物配備和使用管理。執(zhí)行基本藥物配備政策，全縣所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按比例配備基本藥物，并首選基本藥物。規(guī)范基本藥物使用，繼續(xù)開(kāi)展基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)疾病診療及基本藥物使用指南》，指導(dǎo)基層規(guī)范使用基本藥物。完善基本藥物報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療保障支付政策，全面落實(shí)基本藥物全部納入醫(yī)保目錄報(bào)銷(xiāo)。將實(shí)施基本藥物制度情況納入基層醫(yī)療單位考核體系，與財(cái)政補(bǔ)助和績(jī)效工資等掛鉤，提高基層單位執(zhí)行制度的自覺(jué)性。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局）
3.加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。充分利用縣藥品監(jiān)管平臺(tái)，強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)基本藥物進(jìn)行全品種覆蓋抽驗(yàn)和監(jiān)管，提升對(duì)基本藥物從生產(chǎn)、流通到使用全過(guò)程追溯的能力，控制用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。（責(zé)任單位：縣食藥監(jiān)局、衛(wèi)生局）
（三）加快衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，今年完成9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改擴(kuò)建項(xiàng)目。推進(jìn)一個(gè)民營(yíng)三甲醫(yī)院建設(shè)；新建27個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、財(cái)政局）
（四）加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)
全面實(shí)施基層衛(wèi)生人員三年輪訓(xùn)計(jì)劃，整合培訓(xùn)資源，科學(xué)制定培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。建立農(nóng)村衛(wèi)生人員崗前規(guī)范化培訓(xùn)制度，對(duì)考聘到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其達(dá)到相應(yīng)技術(shù)水平。2011年，選派鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)人員38名到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修一個(gè)月到一年；選派鄉(xiāng)村醫(yī)生514名到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院短期見(jiàn)習(xí)；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員300人；培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)技和公共衛(wèi)生人員78人；安排15名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)；對(duì)38名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)（副院長(zhǎng)）進(jìn)行管理知識(shí)培訓(xùn)，提高衛(wèi)生管理水平；繼續(xù)實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，選派10名二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)場(chǎng)幫扶工作1年；免費(fèi)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向培養(yǎng)16名本科醫(yī)學(xué)生。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）
（五）推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革
1.深化人事制度改革。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，調(diào)整鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重點(diǎn)和服務(wù)模式，落實(shí)“公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和綜合管理”三位一體的職能，切實(shí)發(fā)揮好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為群眾健康“守門(mén)員”的職責(zé)。足額核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制，實(shí)行人員編制總量控制、統(tǒng)籌安排、動(dòng)態(tài)調(diào)整。實(shí)行定編、定崗、定責(zé)的全員聘用制度和崗位管理制度，按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，推行院長(zhǎng)競(jìng)聘制和目標(biāo)責(zé)任制，逐步建立優(yōu)勝劣汰、能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。探索醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)長(zhǎng)期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱(chēng)晉升等方面給予適當(dāng)傾斜，穩(wěn)定基層隊(duì)伍。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局、編辦、財(cái)政局）
2.健全績(jī)效考核和分配激勵(lì)機(jī)制。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生單位績(jī)效工資考核辦法，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資水平和調(diào)節(jié)基金調(diào)控線。完善績(jī)效考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)工作數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)對(duì)象滿意度等指標(biāo)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合量化考核，考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位績(jī)效工資總額和醫(yī)務(wù)人員收入水平掛鉤。堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，拉開(kāi)醫(yī)務(wù)人員收入差距，并向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干重點(diǎn)傾斜，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。加強(qiáng)績(jī)效工資政策培訓(xùn)和宣傳，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在績(jī)效考核和收入分配中民主管理的作用。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局、財(cái)政局）
3.完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。細(xì)化對(duì)政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位及村衛(wèi)生室的補(bǔ)助政策，理清政府補(bǔ)助的內(nèi)容和方式，增強(qiáng)可操作性，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后藥品零差率形成的減收和實(shí)行績(jī)效工資的增支，要多渠道籌集資金，按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核”予以足額補(bǔ)助。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局、財(cái)政局）
（六）加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)
1.完善公立醫(yī)院服務(wù)體系。制定“十二五”衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局。加快建立縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立縱向的業(yè)務(wù)合作關(guān)系，引導(dǎo)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到所在醫(yī)院有分工協(xié)作關(guān)系的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，逐步實(shí)施首診在社區(qū)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）與縣醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診制度，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和管理優(yōu)勢(shì)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）
2.廣泛開(kāi)展便民服務(wù)措施。推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、先診療后結(jié)算、便民門(mén)診等措施，方便患者就醫(yī)。繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)，增加實(shí)施病種數(shù)量，擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施范圍，促進(jìn)合理規(guī)范診療。開(kāi)展“弘揚(yáng)白求恩精神，做人民健康衛(wèi)士”主題活動(dòng)和“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動(dòng)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）
3.積極探索公立醫(yī)院改革。加強(qiáng)成本核算與控制，有效控制門(mén)診、住院次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，研究建立公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，完善院長(zhǎng)選撥任用、激勵(lì)約束措施，推進(jìn)醫(yī)院管理隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化水平。將實(shí)施便民惠民措施與推進(jìn)綜合改革、探索解決體制機(jī)制問(wèn)題相結(jié)合，使兩者相互支持、相互促進(jìn)，形成持續(xù)內(nèi)在動(dòng)力，建立長(zhǎng)效機(jī)制，使人民群眾享受到改革成果。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）
（七）促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化
1.落實(shí)人員和經(jīng)費(fèi)。按照轄區(qū)每萬(wàn)名常住人口配備1—2名專(zhuān)職公共衛(wèi)生人員標(biāo)準(zhǔn)，配齊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)職公共衛(wèi)生工作人員，并對(duì)全體人員實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的技能培訓(xùn)，提高公共服務(wù)能力。基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每年每人25元。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、編辦、財(cái)政局）
2.完成各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作重點(diǎn)，使工作重心從診治疾病為主向預(yù)防為主，防治結(jié)合轉(zhuǎn)移。嚴(yán)格按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》免費(fèi)向全縣人民提供9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，確保全面完成國(guó)家和市下達(dá)的任務(wù)。居民健康檔案建檔率城鎮(zhèn)達(dá)75%以上，農(nóng)村達(dá)60%以上，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核合格率達(dá)95%以上。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)的培訓(xùn)和管理，制定出臺(tái)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)管理辦法》，嚴(yán)格考核措施，落實(shí)補(bǔ)助政策，確保工作實(shí)效。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）
三、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大醫(yī)改工作力度。調(diào)整充實(shí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)常務(wù)工作和分管衛(wèi)生工作的副縣長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。縣醫(yī)改辦要充實(shí)醫(yī)改辦人員，落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)工作，建立多部門(mén)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)改工作的機(jī)制，形成工作合力。
（二）強(qiáng)化財(cái)力保障。做好資金測(cè)算，多渠道籌集資金，健全政府投入長(zhǎng)效機(jī)制。要重點(diǎn)落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)經(jīng)費(fèi)，確保基本藥物制度和基層綜合改革順利推進(jìn)。要完善政府投入方式，提高資金使用效益，按確定的任務(wù)、改革進(jìn)度和績(jī)效考核結(jié)果，將財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)足額撥付到位，確保各項(xiàng)改革順利推進(jìn)。
（三）強(qiáng)化人才保障。加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，制定和實(shí)施人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)。加強(qiáng)科研、醫(yī)療、衛(wèi)生管理等人才隊(duì)伍建設(shè)。規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文5
深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法最新版第一章 總則
第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
市政府有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。
第二章 參保及繳費(fèi)
第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶(hù)籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶(hù)籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)本市戶(hù)籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶(hù)籍少年兒童、在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;
(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶(hù)籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;
(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶(hù)本市且沒(méi)有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;
(四)享受最低生活保障待遇的本市戶(hù)籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;
(五)本市戶(hù)籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;
(六)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;
(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;
(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。
職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶(hù)籍非從業(yè)居民，向戶(hù)籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。
第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：
(一)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);
(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。
本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶(hù)籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門(mén)、殘聯(lián)部門(mén)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;
(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。
本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。
第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。
前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿20xx年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。
在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
第十八條 按照國(guó)家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷(xiāo)等手續(xù)。
市市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政部門(mén)和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等情況。
第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開(kāi)戶(hù)銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶(hù)。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。
原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡(jiǎn)稱(chēng)地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。
第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，分賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶(hù)籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益;
(四)政府補(bǔ)貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個(gè)人賬戶(hù)上的結(jié)余按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。
第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶(hù)，主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：
(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù);其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù);
(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù);其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶(hù)的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù);
(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。
社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。
第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶(hù)余額。
參保人出境定居或喪失國(guó)籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶(hù)余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。
第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī);住院及門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī);門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);
(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無(wú)用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有專(zhuān)科特長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：
(一)所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類(lèi);
(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;
(三)屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：
(一)填寫(xiě)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表;
(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見(jiàn);
(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。
轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。
第三十八條 本市戶(hù)籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本市直通車(chē)企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo);屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;
(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶(hù)中劃扣;個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;
(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶(hù)支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶(hù)中劃扣;
(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)：
(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)：
(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;
(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;
(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，逾期不予報(bào)銷(xiāo)。
第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無(wú)法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶(hù)余額可繼續(xù)使用。
為本市戶(hù)籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶(hù)之日起30天以?xún)?nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國(guó)家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生部門(mén)制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由個(gè)人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。
第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)積累額超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分可用于支付以下費(fèi)用：
(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;
(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;
(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;
(四)國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶(hù)支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：
(一)口腔科治療費(fèi)用;
(二)康復(fù)理療費(fèi)用;
(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;
(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門(mén)診大病待遇：
(一)慢性腎功能衰竭門(mén)診透析;
(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病專(zhuān)科門(mén)診治療;
(五)再生障礙性貧血專(zhuān)科門(mén)診治療;
(六)地中海貧血專(zhuān)科門(mén)診治療;
(七)顱內(nèi)良性腫瘤專(zhuān)科門(mén)診治療;
(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。
第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門(mén)診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門(mén)診待遇。享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：
(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;
(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門(mén)診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷(xiāo);其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)。
社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付;超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。
第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：
(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：
(一)屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;
(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶(hù)：
(一)未滿70周歲的，每月20元;
(二)滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。
第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬(wàn)元;
(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬(wàn)元;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬(wàn)元;
(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬(wàn)元;
(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬(wàn)元;
(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬(wàn)元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過(guò)3個(gè)月的，重新計(jì)算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。
第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)，其中屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶(hù)扣減。
第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)，其中屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶(hù)扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的，在個(gè)人賬戶(hù)余額中扣減。
第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的;
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;
(六)國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。
第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷(xiāo)的憑證不予審核報(bào)銷(xiāo)。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過(guò)綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開(kāi)。
第七十二條 醫(yī)院、門(mén)診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;
(二)遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;
(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
(一)具備藥品經(jīng)營(yíng)許可資格;
(二)遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;
(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;
(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門(mén)的要求和規(guī)定;
(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠(chéng)信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營(yíng)藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠(chéng)信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。
第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。
第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開(kāi)單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。
第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購(gòu)買(mǎi)藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。
第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。
第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門(mén)提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)向定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：
(一)購(gòu)買(mǎi)處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致;
(二)購(gòu)買(mǎi)非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶(hù)積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。
第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。
社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。
第七章 監(jiān)督檢查
第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。
第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。
第八十九條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。
第九十條 市價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。
第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)負(fù)責(zé)開(kāi)展下列工作：
(一)為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn);
(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問(wèn)題提供專(zhuān)家意見(jiàn);
(三)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病病種等提供專(zhuān)家意見(jiàn);
(四)對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病確認(rèn)提供專(zhuān)家意見(jiàn);
(五)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭(zhēng)議提供專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;
(六)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。
第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。
參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁(yè)、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門(mén)預(yù)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。
第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。
第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶(hù)中扣減。
第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶(hù)損失由其本人承擔(dān)。
第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)提出專(zhuān)家意見(jiàn)，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。
第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說(shuō)明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒(méi)有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷(xiāo)暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第八章 法律責(zé)任
第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再查處。
第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。
用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。
第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
(一)轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的;
(二)通過(guò)以藥易藥、以藥易物或倒賣(mài)藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。
第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業(yè)可按不超過(guò)職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。
第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無(wú)法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。
第一百一十八條 本辦法所稱(chēng)用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。
本辦法所稱(chēng)參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。
本辦法所稱(chēng)參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
本辦法所稱(chēng)本市戶(hù)籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶(hù)籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶(hù)籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。
第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。
第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。
參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門(mén)診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過(guò)30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。
第一百二十四條 本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號(hào))以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號(hào))、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔20xx〕126號(hào))自本辦法施行之日起廢止。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。
二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。
