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醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理方案范文1

醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告一

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問題：

(一)某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。

3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

(四)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有生冷硬現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題長期存在。

二、下一步整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。

4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

(四)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。

醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告二

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過安全大會(huì)的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

(四)護(hù)理管理方面

(1)護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

(2)護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

(3)臨床護(hù)理管理

樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

(五)、醫(yī)院感染管理

(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，

(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

(4)認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，三證齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2013年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：醫(yī)家首在立品，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理方案范文2

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，通過開展醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

二、活動(dòng)范圍

全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

三、活動(dòng)原則

(一)醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)與2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

(二)醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》及2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查的基礎(chǔ)上，組織開展對醫(yī)院醫(yī)療安全工作的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部適時(shí)對各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)開展情況進(jìn)行抽查。

四、活動(dòng)內(nèi)容

(一)總體要求。

1.開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)。

2.落實(shí)醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

3.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

4.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

5.有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

6.醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。

7.領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺(tái)，并有措施及督導(dǎo)落實(shí)的內(nèi)容。

(二)檢點(diǎn)。

1.急診科。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)；加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2.重癥監(jiān)護(hù)病房。重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，合理使用資源；加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控；落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

3.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

4.血液凈化室。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案；血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

5.手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理方案范文3

【關(guān)鍵詞】質(zhì)量管理體系；全面質(zhì)量控制

通過全程、全員、全面的質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，全面提升醫(yī)院工作質(zhì)量及效率。

1完善質(zhì)量管理體系及考核組織

1.1院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織有效運(yùn)轉(zhuǎn)成立由院長擔(dān)任主任委員，副院長擔(dān)任副主任委員，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、臨床大科主任及護(hù)士長等組成的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定、增補(bǔ)和修改質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)制度、職責(zé)規(guī)范等，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實(shí)行全面質(zhì)量控制。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、不良事件、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。

1.2醫(yī)療質(zhì)7量與安全管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等管理組織切實(shí)履行其相關(guān)職責(zé)，每季度召開會(huì)議，并落實(shí)會(huì)議精神。

1.3健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)對各職能部門工作質(zhì)量的監(jiān)督考核工作，各職能部門負(fù)責(zé)對本條塊全院各科室工作質(zhì)量的監(jiān)督考核工作，各科室質(zhì)控小組對本科室的各項(xiàng)工作質(zhì)量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫(yī)院質(zhì)控辦、各職能部門、科室質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

2各職能部門督查本條塊工作的落實(shí)

2.1嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部重點(diǎn)對關(guān)鍵性的核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2.3醫(yī)務(wù)科完善并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理措施，嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管并規(guī)范相關(guān)記錄。

2.4醫(yī)務(wù)科督查醫(yī)技科室完善標(biāo)本簽收、查對、臨床隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報(bào)告等制度的執(zhí)行。完善影像、病理、藥事與臨床聯(lián)合討論制度并實(shí)施。

2.5醫(yī)院感染科加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

2.6臨床藥事科加強(qiáng)臨床藥事管理，強(qiáng)化合理用藥，進(jìn)一步深化開展抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，藥事管理指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。

2.7科教科對人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、科研教學(xué)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)對工作的監(jiān)督管理。

2.8質(zhì)控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調(diào)查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會(huì)各一次。

3加強(qiáng)質(zhì)量和安全的教育培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)

3.1嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，按照相關(guān)規(guī)定的依法執(zhí)業(yè)。

3.2新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)和教育：凡新進(jìn)人員兩月內(nèi)完成醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格上崗，以考促訓(xùn)，效果明顯[3]。

3.3全年舉行四次全員質(zhì)量管理講座，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

3.4全年舉行兩次全員衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)，重點(diǎn)是新頒布的衛(wèi)生法律法規(guī)。

3.5各職能部門每月一次組織各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本專業(yè)《臨床診斷指南》相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程或規(guī)范強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人達(dá)標(biāo)。

3.6各科室每周舉行五次科務(wù)活動(dòng)，科務(wù)活動(dòng)內(nèi)容包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、質(zhì)控小組活動(dòng)、科務(wù)會(huì)議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。

4建立完整的質(zhì)量管理監(jiān)測體系

4.1分級(jí)管理及考核

4.1.1質(zhì)控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實(shí)效等情況，每月組織職能部門召開一次質(zhì)控工作會(huì)議，每季度組織一次多部門聯(lián)合檢查，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事管理、病案、醫(yī)院感染管理、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。每月對各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行匯總、分析，形成質(zhì)控信息通報(bào)在醫(yī)院局網(wǎng)公示[1]。

4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進(jìn)行相關(guān)工作質(zhì)量檢查考核，重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13項(xiàng)核心制度、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，并提出改進(jìn)意見及措施。

4.2健全質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制

4.2.1科室質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月按時(shí)向信息科上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表。

4.2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感科、設(shè)備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)質(zhì)量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實(shí)，職能部門復(fù)查整改情況并做好相關(guān)記錄，定期在科主任、護(hù)士長會(huì)上通報(bào)。

4.2.3質(zhì)控辦將平時(shí)抽查存在的問題、滿意度調(diào)查和每季度多部門聯(lián)合檢查考核結(jié)果反饋給相關(guān)職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋并督促整改，科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施并落實(shí)，上報(bào)相關(guān)職能部門。

4.3全院目標(biāo)管理綜合考核：每年進(jìn)行一次，由院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門對本年度各科室工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、安全衛(wèi)生等進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)。

5健全和有效落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度

5.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每年修訂醫(yī)院質(zhì)量管理考核方案及工作質(zhì)量考核懲扣細(xì)則，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

5.2質(zhì)量檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量單項(xiàng)否決。

5.3目標(biāo)管理綜合考核結(jié)果與年終獎(jiǎng)掛鉤。

6體會(huì)

21世紀(jì)是一個(gè)推崇服務(wù)質(zhì)量的世紀(jì)[2]，醫(yī)院實(shí)施全面質(zhì)量控制與管理，改變了傳統(tǒng)的質(zhì)控理念，即所謂質(zhì)控主要針對醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院各項(xiàng)工作從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，增加了質(zhì)控范圍，有利于醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)院綜合管理能力。

參考文獻(xiàn)

[1]蹇蔚紅.劉振波.醫(yī)院管理雜志，2006，Oct：13（7）.

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理方案范文4

1.1基礎(chǔ)設(shè)施落后：目前，我國很多醫(yī)院沒有單獨(dú)輸血科的設(shè)立，而是在檢驗(yàn)科血庫的基礎(chǔ)上建設(shè)而來。而設(shè)立輸血科的醫(yī)院，建筑與設(shè)施往往達(dá)不到國家要求，存在科室面積不足、設(shè)施配備不夠、布局不合理等情況。目前國內(nèi)外的研究顯示，輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為一個(gè)獨(dú)立性學(xué)科，有著獨(dú)立的理論、管理體系。因此，若不進(jìn)行專業(yè)輸血醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，易造成臨床輸血醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平較低等情況。此外，除一些大型綜合性醫(yī)院外，很多醫(yī)院存在相關(guān)儀器、設(shè)備落伍等現(xiàn)象。科室內(nèi)沒有專用離心機(jī)與貯血液冰箱，或未按規(guī)定建立檔案與標(biāo)準(zhǔn)操作程序等。1.2輸血適應(yīng)癥控制不嚴(yán)：輸血適應(yīng)癥有著嚴(yán)格的臨床評(píng)價(jià)體系，但是我國目前很多醫(yī)院仍存在輸血適應(yīng)癥控制不嚴(yán)等現(xiàn)象。很多臨床醫(yī)生僅憑工作經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行輸血，而一些醫(yī)生為了搞好醫(yī)患關(guān)系，滿足患者主動(dòng)提出的輸血要求。該情況不但造成臨床血液資源的緊張，而且造成不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。另外，很多臨床醫(yī)生認(rèn)為輸血質(zhì)量管理屬于輸血科的事，對輸血知識(shí)與輸血安全認(rèn)識(shí)不足。目前，很多臨床醫(yī)生在日常工作中，將血液制品當(dāng)作要求，沒有充分認(rèn)識(shí)到血液制品的特殊性，未對患者進(jìn)行輸血前的評(píng)估。在輸血方式上，一些醫(yī)務(wù)人員對于自體輸血的認(rèn)識(shí)不夠，在需要輸血時(shí)未介紹自體輸血的優(yōu)勢，造成臨床自體輸血率不達(dá)標(biāo)。醫(yī)院管理部門多重視輸血科的日常工作管理，但對于各臨床科室，卻缺乏相應(yīng)的輸血規(guī)范及檢查制度，缺少臨床輸血前評(píng)估與輸血后療效評(píng)價(jià)。1.3缺少臨床輸血過程的質(zhì)量管理：臨床用血過程中，血液從輸血科出發(fā)，到患者最終進(jìn)行靜脈輸入，很多醫(yī)院缺乏管理制度。對輸血前、輸血中、輸血后患者臨床監(jiān)測缺乏具體管理流程與明文規(guī)定。而血液輸送過程中的取血人員，未進(jìn)行相應(yīng)資質(zhì)認(rèn)定，亦未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。另外，血液制品運(yùn)輸過程中，未制定運(yùn)輸時(shí)限。病歷書寫中，很多醫(yī)務(wù)人員不注重操作者姓名、輸血時(shí)間、血液成分、數(shù)量等臨床證據(jù)，而輸血過程中，輸血反應(yīng)未亦做記錄。1.4輸血質(zhì)量控制未落實(shí)：輸血科臨床工作中，未建立質(zhì)量與安全管理小組，沒有質(zhì)量、安全管理制度，缺乏崗位職責(zé)與質(zhì)量安全等指標(biāo)的定期評(píng)價(jià)。工作中，沒有明確質(zhì)量及安全管理措施，未對科室質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行檢查、評(píng)估、總結(jié)。未建立、實(shí)施與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的科室質(zhì)量控制制度，沒按規(guī)定參加國家、省級(jí)部門質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2解決對策

2.1建立輸血管理院內(nèi)規(guī)章制度：我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中明確規(guī)定，醫(yī)院需要設(shè)立輸血管理委員會(huì)，進(jìn)行臨床輸血的質(zhì)量管理與技術(shù)指導(dǎo)，定期開展血液制品使用培訓(xùn)。工作中，履行輸血管理委員會(huì)的工作職能，定期在院內(nèi)召開輸血工作會(huì)議，對院內(nèi)出現(xiàn)的輸血質(zhì)量管理問題進(jìn)行總結(jié)、分析，并及時(shí)進(jìn)行改正。此外，不光輸血科工作人員進(jìn)行血液制品使用知識(shí)教育，對于輸血較為頻繁的科室人員，亦要進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論與基本技能的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。臨床工作中操作人員的用血安全意識(shí)，強(qiáng)化輸血相關(guān)制度與知識(shí)的掌握。2.2建立輸血科，并與臨床科室相適應(yīng)：輸血科的建立需要具有專業(yè)知識(shí)的人員，必須掌握輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療與護(hù)理等各科知識(shí)，并且制定考核項(xiàng)目，考核合格的人員，方可安排上崗。輸血科位置選擇上，應(yīng)當(dāng)考慮遠(yuǎn)離污染源，盡量靠近手術(shù)室與病房，方便臨床用血。在科室內(nèi)部布局上，需要符合衛(wèi)生條件要求，并設(shè)立入庫前血液制品處置室、標(biāo)本處理間、儲(chǔ)血室以及發(fā)血室等，同時(shí)需要配備必要的消毒處理儀器。此外，輸血科相關(guān)設(shè)備需要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置，并執(zhí)行血液貯存質(zhì)量檢測規(guī)范，有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液入庫、貯存和發(fā)放管理，確保輸血安全。2.3制定輸血相關(guān)臨床規(guī)范：制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血不良反應(yīng)處理措施、應(yīng)急用血制度等，同時(shí)建立特殊用血協(xié)調(diào)機(jī)制，以保證輸血安全。此外，對于輸血過程中可能發(fā)生的各種意外情況，建立預(yù)案。履行輸血報(bào)批程序，輸血前嚴(yán)格核對進(jìn)行血液相容性檢測，保證患者輸血安全。醫(yī)院職能部門對輸血科及各個(gè)用血科室進(jìn)行定期督導(dǎo)與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行解決。2.4制定輸血質(zhì)量管理流程：參考PDCA質(zhì)量管理原理，成立輸血科質(zhì)量管理小組，制定與質(zhì)量控制相關(guān)科室規(guī)章制度與崗位職責(zé)等。建立院內(nèi)血液制品質(zhì)量管理方案與詳細(xì)流程，科學(xué)、合理制定輸血質(zhì)量控制目標(biāo)。醫(yī)院相關(guān)部門定期對各科室輸血質(zhì)量進(jìn)行考核、分析，對臨床工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，為輸血管理工作提供合理的技術(shù)支持，并持續(xù)性改進(jìn)輸血工作，逐步提高臨床輸血質(zhì)量。2.5強(qiáng)化輸血管理與輸血安全培訓(xùn)：嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)，執(zhí)行好輸血前評(píng)估。醫(yī)院相關(guān)部門聯(lián)合輸血科對各用血科室及醫(yī)務(wù)人員合理用血進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人業(yè)績考核掛鉤，讓醫(yī)務(wù)人員自覺做到用血規(guī)范。用血科室則需要根據(jù)制度與流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對相關(guān)人員存在的問題進(jìn)行整改。

3總結(jié)

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理方案范文5

危險(xiǎn)化學(xué)品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險(xiǎn)特性，從它的生產(chǎn)到使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)冗^程中，如果控制不當(dāng)，極易發(fā)生事故。我國的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》及《天津市危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理辦法》等為危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理提供了法律依據(jù)。對于醫(yī)療服務(wù)單位還沒有完善的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International,JCI）的認(rèn)證，設(shè)施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認(rèn)證的重要組成部分[3]。2012年衛(wèi)生部參考JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)了三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品的管理提出了重點(diǎn)要求。 三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6.8.7.3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理描述如下：【C】①有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)；②作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)；③有完整的危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記資料，賬務(wù)相符；④有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處理預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。【B】①加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施；②定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄?！続】主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。我們應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的"四個(gè)階段，八個(gè)步驟"對評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，并逐步實(shí)施，成就顯著?，F(xiàn)介紹如下：

第一階段 Plan(計(jì)劃)階段，包括四個(gè)步驟：我們針對【C】條款進(jìn)行分析，全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品的認(rèn)知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；為此，我們準(zhǔn)備籌建寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系，體系包括建立醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組，制定危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及活動(dòng)方案；制定化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用、處理流程及安全事件處理預(yù)案；規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)；對全院人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。初步確立目標(biāo)全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品管理遵從率達(dá)90%。

第二階段 Do(實(shí)施)階段，即實(shí)施計(jì)劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進(jìn)行實(shí)施：

本院成立以主管副院長為組長的危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組，成員包括藥劑、檢驗(yàn)、護(hù)理、總務(wù)、設(shè)備、院感及保衛(wèi)等部門主管。管理小組制定了本院危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及管理小組活動(dòng)方案，要求管理小組每月對全院各科室危險(xiǎn)品進(jìn)行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組會(huì)議，反饋查核結(jié)果，研究存在問題，并提出整改方案，督導(dǎo)整改情況。

管理小組制定化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用及處理流程。根據(jù)流程要求，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)制定每種化學(xué)危險(xiǎn)品的物質(zhì)安全資料表。物質(zhì)安全資料表包括物質(zhì)名稱、化學(xué)屬性或組份、危險(xiǎn)性類別、理化性質(zhì)、燃爆特性、毒害特性、儲(chǔ)存地點(diǎn)、儲(chǔ)運(yùn)及使用之注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理方法 、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性等內(nèi)容。檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)整理化學(xué)物質(zhì)種類，編寫《寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)物質(zhì)清單》。根據(jù)《寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)物質(zhì)清單》進(jìn)行分類，由藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科進(jìn)行出、入庫管理。危險(xiǎn)化學(xué)品的管理涉及多個(gè)環(huán)節(jié)必須從源頭抓起。首先對危險(xiǎn)化學(xué)品的供方進(jìn)行環(huán)保和職業(yè)安全評(píng)價(jià)，符合要求者列為可供應(yīng)對象。各部門根據(jù)業(yè)務(wù)需求以《危險(xiǎn)性化學(xué)物質(zhì)采購申請》提出化學(xué)品采購申請，經(jīng)使用部門及采購部門主管批準(zhǔn)、主管領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行采購。各部門在采購所需化學(xué)品時(shí)，盡量選用環(huán)保型化學(xué)品，并通過查詢資料或向供方索取化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書，保障操作人員掌握所用化學(xué)品的安全使用注意事項(xiàng)。危險(xiǎn)化學(xué)品入庫時(shí)，經(jīng)采購員、倉庫保管員檢驗(yàn)確認(rèn)標(biāo)識(shí)、批號(hào)、效期等合格才能入庫?；瘜W(xué)品應(yīng)專庫存放并按《危險(xiǎn)化學(xué)品混存性能互抵表》分類、分區(qū)存放，執(zhí)行先進(jìn)先出的原則。嚴(yán)格控制倉庫的溫、濕度。領(lǐng)用時(shí)必須填寫《危險(xiǎn)性化學(xué)物質(zhì)領(lǐng)用申請》，寫明領(lǐng)用用途由使用部門和發(fā)放部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可領(lǐng)取,并按臨床科室需求限制領(lǐng)用量。各科室危險(xiǎn)化學(xué)品要限量儲(chǔ)存，必須按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)。危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時(shí)應(yīng)防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時(shí)離開時(shí)，要將使用的化學(xué)品放入本科的危險(xiǎn)品柜中?；瘜W(xué)品使用部門應(yīng)在保證生產(chǎn)質(zhì)量的前提下,采取節(jié)約措施,合理使用化學(xué)品資源。定期分析化學(xué)品的消耗情況,如發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門查明原因。當(dāng)危險(xiǎn)化學(xué)品過期或廢棄時(shí),按化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書進(jìn)行處理。各部門應(yīng)建立急救援措施，應(yīng)急救援工作是危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理的基本內(nèi)容。為了保證各部門危險(xiǎn)化學(xué)品管理安全，必須結(jié)合自身實(shí)際，制定危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故應(yīng)急救援專業(yè)隊(duì)伍，并定期組織職工進(jìn)行預(yù)案的演練，提高員工的防災(zāi)、消災(zāi)意識(shí)。

管理小組規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)。使用部門負(fù)責(zé)任人必須列出本部門目前擁有的化學(xué)危險(xiǎn)品的詳細(xì)清單，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)增減，并將此清單匯總到檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科。我院截至2013年1月統(tǒng)計(jì)共有危險(xiǎn)化學(xué)品共計(jì)43種，分布于45個(gè)部門。檢驗(yàn)科是使用危險(xiǎn)化學(xué)品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務(wù)科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴(yán)格按照規(guī)程操作；遵守正確的使用、儲(chǔ)藏和院內(nèi)運(yùn)送程序?？剖覇T工必須遵守化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用操作規(guī)程和使用指南，明確安全使用注意事項(xiàng) ，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個(gè)人防護(hù)設(shè)施；完成必要的在職培訓(xùn)，熟知危險(xiǎn)物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險(xiǎn)化學(xué)品供給部門采購時(shí)必須確認(rèn)供給單位的資質(zhì)，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學(xué)危險(xiǎn)物品提供安全材料數(shù)據(jù)表；發(fā)生化學(xué)危險(xiǎn)物品重大泄漏、造成大面積污染時(shí)，立即聯(lián)系專業(yè)技術(shù)部門對環(huán)境進(jìn)行清洗清理，再由環(huán)境監(jiān)測部門對環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，以確保環(huán)境與人員的安全。監(jiān)管部門負(fù)責(zé)每月的督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行教育培訓(xùn)，以利于持續(xù)改進(jìn)。

管理小組對全院人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)主要針對新入職的員工的培訓(xùn)，每年組織一次，主要是安全防護(hù)措施培訓(xùn)。

安全技術(shù)措施培訓(xùn)：通過采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)措施，消除或降低作業(yè)場所的危害，防止使用者在正常作業(yè)時(shí)受到危險(xiǎn)化學(xué)品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風(fēng)、個(gè)體防護(hù)和衛(wèi)生。①替代：控制、預(yù)防危險(xiǎn)化學(xué)品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學(xué)品替代有毒、高毒的化學(xué)品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險(xiǎn)化學(xué)品對人體的傷害或引發(fā)火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)。②隔離：在生產(chǎn)過程中采取隔離措施，將操作人員與危險(xiǎn)化學(xué)品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險(xiǎn)化學(xué)品的設(shè)備完全封閉起來，或者設(shè)置屏障，拉開使用人員與危險(xiǎn)源之間的距離。③通風(fēng)：通風(fēng)措施可以降低作業(yè)場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業(yè)人員身體健康的有效措施?？梢圆扇C(jī)械和自然通風(fēng)進(jìn)行空氣置換，保持室內(nèi)空氣流通。④個(gè)體防護(hù)：個(gè)體防護(hù)是阻止有毒有害物質(zhì)進(jìn)入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員要正確選擇和使用個(gè)體防護(hù)用品。⑤衛(wèi)生：保持作業(yè)場所的清潔。危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員要注意個(gè)人衛(wèi)生。

組織管理措施培訓(xùn)：建立危險(xiǎn)化學(xué)品的組織管理措施是預(yù)防作業(yè)場所中化學(xué)品危害的一個(gè)重要方面。除了要按照國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)建立一般的安全管理措施外，危險(xiǎn)化學(xué)品的組織管理措施還應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面：①危害識(shí)別：防止危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生的第一步，就是要對危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行危害識(shí)別。加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的標(biāo)識(shí)管理。②安全培訓(xùn)：安全培訓(xùn)是危險(xiǎn)化學(xué)品全管理的重要內(nèi)容。許多危險(xiǎn)化學(xué)品事故的發(fā)生都是由于作業(yè)人員缺乏安全知識(shí)，不遵守安全操作規(guī)程和安全規(guī)章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全培訓(xùn)做起。③健康監(jiān)護(hù)：健全的健康監(jiān)護(hù)措施是確保危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員安全健康的關(guān)鍵。對接觸危險(xiǎn)化學(xué)品的操作人員，要進(jìn)行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，對作業(yè)人員安排醫(yī)務(wù)監(jiān)督。對作業(yè)人員接觸危險(xiǎn)化學(xué)品的情況要進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備案。日常培訓(xùn)由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。

第三階段 Check(檢查)階段。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的【B】條款即為監(jiān)管和巡查，即實(shí)施結(jié)果與目標(biāo)對比。根據(jù)醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系要求，危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組制定危險(xiǎn)化學(xué)品查核表，并指派檢驗(yàn)科和保衛(wèi)科專人負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品管理的查核。查核內(nèi)容包括危險(xiǎn)化學(xué)品的申購、領(lǐng)用、儲(chǔ)存、使用、銷毀等流程。重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)化學(xué)品的存放量、使用量、標(biāo)識(shí)及危險(xiǎn)化學(xué)品相容性存放問題；同時(shí)關(guān)注是否每種危險(xiǎn)化學(xué)品均制定化學(xué)品安全信息卡及對危險(xiǎn)化學(xué)品溢散、泄露后的處理應(yīng)急知識(shí)的掌握。最后，根據(jù)查核結(jié)果進(jìn)行匯總、比對，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。經(jīng)過查核，全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品管理遵從率達(dá)92%，達(dá)到預(yù)期效果。

第四階段 Action(措施)，包括兩個(gè)步驟。即【A】條款所示內(nèi)容：主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。我們對查核結(jié)果進(jìn)行分析，得出寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系切實(shí)、有效，為此，我院公布《危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度》、《化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用及處理流程》并依次執(zhí)行，同時(shí)制訂了年度危險(xiǎn)化學(xué)品培訓(xùn)、考試方案；通過分析發(fā)現(xiàn)，全院職工對危險(xiǎn)化學(xué)品的標(biāo)識(shí)還存在問題，需要加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上我院制定了《提高危害物質(zhì)標(biāo)識(shí)認(rèn)知率》的質(zhì)量改善課題，持續(xù)改進(jìn)。

總之，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理是我國目前安全工作的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。 PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本方法，不僅適用于整個(gè)醫(yī)院，也適應(yīng)于醫(yī)院內(nèi)的科室、班組以至個(gè)人。各級(jí)部門根據(jù)醫(yī)院的方針目標(biāo)，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)。各級(jí)部門的小環(huán)都圍繞著醫(yī)院的總目標(biāo)朝著同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)。通過循環(huán)把醫(yī)院上下的各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn),保障醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品的管理安全。

參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理方案范文6

指導(dǎo)思想

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度,將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多種因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)行專門調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。

建立有效的質(zhì)量管理體系

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì):醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和科主任組成,為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)。職責(zé):①醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé):教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。掌握醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策、法規(guī),全面協(xié)調(diào)解決院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的各種問題。全面或?qū)ｎ}的進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析,提出對今后工作的指導(dǎo)意見。②醫(yī)療質(zhì)量控制科職責(zé):醫(yī)療質(zhì)量控制科接受主管院長和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)、評(píng)價(jià)和全程監(jiān)控職能,督促各種制度和規(guī)程的執(zhí)行。定期檢查,采取有效措施,嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療質(zhì)量情況和處理決定。③科室質(zhì)控小組職責(zé):科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下,在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行質(zhì)量管理工作,執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的統(tǒng)一質(zhì)管標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)規(guī)章制度,定期進(jìn)行考核、評(píng)比、上報(bào)。

對各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求:①門診醫(yī)師:嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。②病房住院醫(yī)師:患者入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重患者應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。③病房主治醫(yī)師:及時(shí)對下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。④病房主任(副主任)醫(yī)師:組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理

我院制定了一系列醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。在基礎(chǔ)質(zhì)量方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)是注重培養(yǎng)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)診療行為;在環(huán)節(jié)質(zhì)量方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)是加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對象的自我監(jiān)控和監(jiān)督管理;在終末質(zhì)量方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)是查找醫(yī)療缺陷,加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息反饋。建立了《病歷書寫制度》、《疑難病歷討論制度》、《病歷質(zhì)量控制制度》、《醫(yī)療安全管理制度》和《質(zhì)量控制考核細(xì)則》等規(guī)章制度和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

針對各科室和各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作實(shí)際,嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、值班、查房、會(huì)診、交接班、急危重患者搶救、圍手術(shù)期患者管理、死亡病歷討論等制度,并將各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行量化,制定質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。由于制度完善、標(biāo)準(zhǔn)明確,使醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的制度來規(guī)范和約束,使醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督、檢查有依據(jù),衡量優(yōu)劣有尺度,確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作的順利實(shí)施。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

我院主要采取科室自我約束和院級(jí)宏觀監(jiān)控兩種質(zhì)量控制辦法。①科室自我約束:抓好科室逐級(jí)控制。建立了主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)量管理模式,即所有患者的診療都實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制,明確各類患者、各關(guān)鍵環(huán)節(jié)三級(jí)查房、診療職責(zé)和實(shí)施期限,并通過病歷記錄體現(xiàn)落實(shí)情況;醫(yī)技科室實(shí)行重要輔助檢查結(jié)果逐級(jí)審查制度,從而形成以個(gè)體管理為主,逐級(jí)把關(guān),相互控制的質(zhì)量責(zé)任制,即時(shí)控制醫(yī)療缺陷。實(shí)行單病種質(zhì)量管理與控制方案。采取自我控制。主要是嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),切實(shí)做到質(zhì)量自我檢查、自主管理。②院級(jí)宏觀監(jiān)控、考核:注重加強(qiáng)人才培訓(xùn)和考核,提高人員素質(zhì)。對新分配、調(diào)入或進(jìn)修人員實(shí)行上崗前培訓(xùn),考試合格方可上崗。每年對各級(jí)醫(yī)師臨床技能進(jìn)行綜合考核,住院醫(yī)師重點(diǎn)加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練,考核病歷書寫、體格檢查、臨床基礎(chǔ)理論和基本操作等;主治醫(yī)師以上人員突出抓好“三新”教育,即新技術(shù)、新理論、新進(jìn)展,考核急救技術(shù)、?？萍夹g(shù)、疑難病歷分析等。積極開展技術(shù)比武,采取送出去、請進(jìn)來的辦法進(jìn)行人才培訓(xùn),邀請專家來院講學(xué),指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù),適時(shí)組織合理檢查、合理用藥、醫(yī)療文書書寫、院內(nèi)感染監(jiān)控及各類技術(shù)操作等專題講座和考核,提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

加強(qiáng)科間交叉質(zhì)量控制:臨床科室重點(diǎn)是抓好現(xiàn)住院病歷審查。每月組織臨床科室主任及副主任醫(yī)師對現(xiàn)住院病歷進(jìn)行交叉抽查和重點(diǎn)科室集中審查,評(píng)定病歷等級(jí);醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量按照《質(zhì)量成本控制考核細(xì)則》進(jìn)行綜合考評(píng),重點(diǎn)考評(píng)診斷符合率和報(bào)告發(fā)送時(shí)限,以及門診部、急診科、手術(shù)室等診療重點(diǎn)環(huán)節(jié)科室的醫(yī)護(hù)規(guī)章制度落實(shí)情況;檢驗(yàn)科和感染控制科每月對院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析;臨床藥理科每月對臨床合理用藥情況進(jìn)行檢查,對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。

抓好終末病歷的審查:重點(diǎn)是審查病歷的內(nèi)在質(zhì)量,包括診斷、鑒別診斷是否正確,檢查是否及時(shí)、合理、正確,治療是否正確、有效、徹底,醫(yī)護(hù)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)是否落實(shí)等,著重查找醫(yī)療缺陷。問題突出的病歷由專家書面寫出存在的問題,發(fā)回原科室,限期組織討論,查找問題,制定整改措施。

開展疑難病例討論:由醫(yī)務(wù)科選定討論病例,全院醫(yī)護(hù)人員參加討論,最后由專家結(jié)合病例進(jìn)行講評(píng)和相關(guān)業(yè)務(wù)理論知識(shí)講座。

定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量狀況分析:每月對各科室平均住院日、治愈率、搶救成功率、診斷符合率、甲級(jí)病案率等主要質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,作為評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。

加大質(zhì)量評(píng)估和獎(jiǎng)懲力度