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醫(yī)務人員個人考察報告范文1

2005年8月27日至9月7日，我分會就科研項目《醫(yī)療保險籌資與醫(yī)療費用宏觀影響因素分析及對策研究》組團赴德國、匈牙利進行考察。先后拜訪了德國衛(wèi)生和健康保險部，德國醫(yī)院協(xié)會、德國保險認證醫(yī)師協(xié)會、AOK保險公司以及匈牙利衛(wèi)生部，了解了兩國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀，并就我國醫(yī)療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。

德國醫(yī)療保險制度的基本情況

德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運行系統(tǒng)組成。絕大部分德國人都有義務上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進行選擇。這主要是根據(jù)其工作性質和收入多少來決定：公職人員及自由職業(yè)者（包括私營業(yè)主），以及收入超過一定水平的雇員（2004年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進行選擇，也可以同時參加兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫(yī)療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫(yī)療保險，另外還有9%的人參加了私人醫(yī)療保險。

法定醫(yī)療保險保費由雇主和雇員共同負擔，所有保險機構的平均繳納數(shù)額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負擔一半，但近幾年比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員的費用。繳費基數(shù)設封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，2004年調(diào)整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，2004年調(diào)整為640歐元。對符合條件并參加了法定醫(yī)療保險的雇員，其家庭成員（包括無業(yè)的配偶，未成年子女）可以一起享受醫(yī)療保險的各種待遇。

在德國醫(yī)療保險管理職權從兩個角度劃分: 執(zhí)行者及分級管理。從執(zhí)行者角度來說，德國的醫(yī)療保險由政府部門和自治管理機構共同管理。國家政府部門為各級衛(wèi)生和醫(yī)療保險部門，負責制定酬自己提供醫(yī)療服務的法律法規(guī)，并對醫(yī)療保險管理進行國家監(jiān)督；自治管理機構為各級聯(lián)邦共同委員會、法定保險機構協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、保險認證醫(yī)師協(xié)會，負責具體實施各項法律規(guī)定，制定和完善醫(yī)療服務項目目錄，保險服務價格、數(shù)量和質量的協(xié)商、監(jiān)管。立法者通常給予自治管理機構在法規(guī)實施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛(wèi)生及醫(yī)療保險部門對其進行監(jiān)督。從分級管理角度上說，聯(lián)邦、州及區(qū)的政府部門和自治管理機構責任、權利也各不相同，國家級部門、機構制定政策和目錄；各州也參與決策，并統(tǒng)一執(zhí)行政策和主要管理制度（如醫(yī)療服務項目目錄）。

在醫(yī)療保險管理中有很多技術性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標準，審核診療規(guī)范，處理醫(yī)療糾紛等，為此，德國衛(wèi)生與健康保險部設立了一個專門的研究機構，從事藥品經(jīng)濟學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的研究，為處理技術性問題提供學術依據(jù)。

保險機構的競爭異常激烈，其數(shù)量由于合并而一直在減少。1989年德國有超過12000家法定醫(yī)療保險機構，到2004年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預計到2015年將剩下不到50家。參加法定保險的人可在各保險機構間進行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費），質量（醫(yī)療服務），保險程度（范圍），服務（熱線、分支機構、便捷程度等）。然而保險機構與醫(yī)院不單獨簽訂協(xié)議，而是與醫(yī)院協(xié)會和保險認證醫(yī)師協(xié)會簽訂協(xié)議，因此在醫(yī)療服務質量上差別不大；醫(yī)療服務項目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險程度（范圍）上差別也不大。主要是在價格和服務上競爭。保險費根據(jù)個人收入進行計算——每個保險機構都有自己的繳費比例。

德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴格分開的國家。門診基本是醫(yī)生自己開設的診所。醫(yī)院則有國家、公共福利和私人性質的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫(yī)生及專家，被稱之為雙重專科結構。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫(yī)生，也有在醫(yī)院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫(yī)院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛(wèi)生體制也正在進行改革，允許開診所的醫(yī)生去醫(yī)院服務，醫(yī)院的醫(yī)生出門診。醫(yī)生必須在成為醫(yī)療保險認可醫(yī)師協(xié)會的成員后，才能夠救治醫(yī)保患者并得到基金支付。

德國法定醫(yī)療保險基金征繳、支付

法定醫(yī)療保險保費由雇主和雇員共同負擔，原則上勞資雙方各負擔一半，但為了減輕企業(yè)負擔，有益投資環(huán)境，增強企業(yè)國際競爭力，近幾年負擔比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員承擔的費用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。

醫(yī)保按照總額控制來支付門診費用：一個地區(qū)所有的門診醫(yī)生有一個總額預算，但對每個診所或醫(yī)生不作具體限制。住院費用按照定額辦法支付，每個醫(yī)院根據(jù)住院病例數(shù)有單獨的預算。

最初患者在看病過程中，只要在醫(yī)療服務項目目錄范圍內(nèi)，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調(diào)整，德國開始嘗試費用共擔機制。患者每開一種藥品，將會承擔不同程度的費用。根據(jù)藥品的單價和數(shù)量，每種藥品個人負擔在0至10歐元之間。

2004年醫(yī)療保險支出達到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達到36.3%，

（Mrd為十億歐元）

同世界其他發(fā)達國家一樣，德國醫(yī)療保險同樣面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，由于德國醫(yī)療保險支付范圍廣，保障范圍大，導致醫(yī)療保險費用支出缺乏控制。同時，高科技醫(yī)療技術和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負增長和人口老齡化等，已使各大醫(yī)療保險機構每年收取醫(yī)療保險費的增長速度明顯低于醫(yī)療保險支出的增長速度。1993年以前，醫(yī)院所有支出都由疾病保險機構負擔，93年以后，保險費收入增長低于支出增長，限制了醫(yī)院費用報銷的情況，醫(yī)院也開始出現(xiàn)赤字。

為此，德國衛(wèi)生和醫(yī)療保險部會同相關自治管理機構制定了一系列管理辦法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出。

退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴重的國家，老齡人口的醫(yī)療費用也占了全部醫(yī)療費用的大部分，因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%，基數(shù)為其養(yǎng)老保險金。費用的一半由老年人負擔，另外一半直接從養(yǎng)老保險金中扣除。如果原來享受醫(yī)療保險待遇的無業(yè)家庭成員，達到退休年齡后也必須要繳費才能夠繼續(xù)享受醫(yī)療保險；

加強對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數(shù)，其他非工資性收入也同時一并計入；

適度提高籌資比例。根據(jù)醫(yī)療保險支出情況，適度調(diào)整籌資比例，最高時達到15.8%，2003年后逐步回落，目前穩(wěn)定在14%；

結算方式逐步向DRGs過渡，以更科學、合理的結算方式控制醫(yī)療費用。1996年以前，保險機構與醫(yī)院按照定額結算，確定每家醫(yī)院的平均住院床日費用；1996年至2006年屬于過渡階段，75%的疾病患者采取定額結算，25%的疾病按病種付費，并輔以特殊補貼（急診或重癥的附加費用）。預計到2007-2008年將全面實施DRGs系統(tǒng)按病種付費。盡管病例數(shù)量增加，通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數(shù)增加了27億（18.5%），但平均住院天數(shù)縮短了5.8天（39.5%），床位數(shù)減少了144，000張（21%）；

縮短專利藥品的專利保護期。把原來的15年專利保護期縮短為10年，大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”，其節(jié)省的費用就高達近5千萬歐元；

經(jīng)過以上措施的實施，2002年以后，德國的醫(yī)療保險結余赤字情況才得以扭轉。

德國的私人醫(yī)療保險

德國私人醫(yī)療保險作為法定醫(yī)療保險的有力補充，發(fā)揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求。與法定醫(yī)療保險人人相同的繳費比例不同，私人醫(yī)療保險需要審核確認參保個人的疾病風險，從而確定繳費數(shù)額。而且權利與義務對等，繳一人，保一人。

私人醫(yī)療保險公司與法定醫(yī)療保險機構一樣，通過醫(yī)院協(xié)會與各家醫(yī)院簽訂協(xié)議。但他們不能直接介入醫(yī)生診斷過程中，為了防止醫(yī)生的過渡醫(yī)療行為，保險公司行業(yè)協(xié)會成立了監(jiān)管委員會，對簽訂協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療行為進行監(jiān)管、抽查，并對醫(yī)生進行信用評估。

由于私人醫(yī)療保險公司風險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度，保險公司共同成立了一個行業(yè)風險評估組織——RSA，每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給RSA作為保險公司的風險調(diào)劑金。如果哪家私人保險公司出現(xiàn)風險，RSA將會動用這筆風險調(diào)劑金來支援該公司。

匈牙利醫(yī)療保險基本情況

匈牙利在1990年以前實施基本國家醫(yī)療補貼，此后開始進行醫(yī)療保險制度改革，至今已經(jīng)運行15年。

匈牙利實行法定醫(yī)療保險。通過法律規(guī)定公民要參加醫(yī)療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養(yǎng)老保險基金和醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險費用作為一個特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務部門進行征收，然后劃撥至醫(yī)療保險管理部門。無業(yè)人員的醫(yī)療費用，由政府預算另行列支。

參保人主要分三類：

1. 正常繳納保險稅的居民

2. 除保險稅外，3. 還要購買商業(yè)保險的高收入人群

4. 不5. 繳納保險稅、由國家補貼的困難人群

目前，匈牙利醫(yī)療服務主要有3個層次，第一層次：全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫(yī)療。每個醫(yī)生都在衛(wèi)生部和醫(yī)師協(xié)會備案。家庭醫(yī)生作為“守門人”的角色，發(fā)揮了重要作用。由家庭醫(yī)生來決定患者是否應去門診或住院。醫(yī)院由國家、地區(qū)、教會和私人性質，醫(yī)療保險根據(jù)醫(yī)院的治療水平，與醫(yī)院簽訂協(xié)議。

醫(yī)療保險對這三個層次的醫(yī)療服務，有著不同的支付手段。對于家庭醫(yī)生，按照其負責的居民數(shù)量領取費用；門診根據(jù)接診量按病種付費；住院按病種付費，不同疾病有不同的難度系數(shù)，類似于點分制付費法。

匈牙利醫(yī)療保險基金征繳、支付情況

醫(yī)療保險籌資比例為15%，單位承擔11%，個人承擔4%，自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險要個人全部負擔15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫(yī)療保險待遇，但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上大學生以及退休人員可以免費享受醫(yī)保待遇。無業(yè)家屬由親屬代替繳費。參保患者發(fā)生在醫(yī)療保險服務項目范圍之內(nèi)的就醫(yī)行為不需要承擔費用，但按照西方習俗，需要給醫(yī)務人員小費。除了正常的醫(yī)療服務報銷外，醫(yī)療保險基金還承擔以下費用：

2. 14歲以下兒童生病，3. 父母有權利留一位在家照顧，4. 期間工資由基金支付；

5. 婦女懷孕期間，6. 前后半年由保險補貼個人收入的70%；

7. 婦女生育時如果已參保超過6個月，8. 等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9. 超過8.3萬10. 福林（約合830美元）的兒童養(yǎng)育補貼；

11. 參保人病退又未達到62歲退休年齡，12. 其參保費用由醫(yī)療保險承擔，13. 超過62歲后費用由養(yǎng)老保險部門負擔；

由于繳費人少，享受人多，每年支出已達到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費已經(jīng)無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節(jié)流。

1. 中央預算對醫(yī)療保險進行補貼。每年約40億福林，2. 占到醫(yī)療保險支出的25%以上；

3. 制藥企業(yè)的某一藥品銷售額和銷售量達到一定程度后，4. 要返還一部分收入給醫(yī)療保險基金；

建議

醫(yī)療費用的控制是一項復雜的系統(tǒng)工程,不僅取決于保險方、供方、需方內(nèi)部及相互之間的協(xié)調(diào),還需要來自政府的宏觀調(diào)控機制。

國內(nèi)在試點和借鑒國外經(jīng)驗的基礎上，于1998年開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,將我國的醫(yī)療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經(jīng)濟運行機制之中，并且制定具體政策付諸實踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫(yī)療服務市場由供方壟斷、人口老齡化、經(jīng)濟水平差距明顯等現(xiàn)實情況下，上述模式能在多大程度上控制醫(yī)療費用的不合理增長需要進一步研究。每年我國醫(yī)療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規(guī)律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫(yī)療保險做到收支平衡，必須要參考和借鑒國外的做法。

德國作為世界上發(fā)達的市場經(jīng)濟國家，并有著較為完備的醫(yī)療保險體系，匈牙利醫(yī)療保險制度改革進程與我國較為接近，取得的經(jīng)驗和教訓也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展、完善醫(yī)療保險體制有著重要的借鑒意義：

依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫(yī)療保險制度，因此在基金征繳、費用支付等有法律作為保障，有法可依，擴面、征繳力度也較大，能夠真正做到應保盡保，應收盡收。

退休人員繳費。退休人員的人均醫(yī)療費用遠遠高于在職人員，且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。

國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有能力參加保險的困難群體承擔責任，同時對醫(yī)療保險費用支出給予補貼。既體現(xiàn)了政府責任，又保證了醫(yī)療保險基金持續(xù)穩(wěn)定運轉。

緊縮費用支出。如縮短專利藥品保護期、逐步采取更科學合理的DRGs結算辦法等，取得了較好的效果。

專設機構從事衛(wèi)生經(jīng)濟、藥品經(jīng)濟的理論和技術研究。通過專門的研究機構評估藥品性能、價格，研究征繳和支付等問題，為政府決策部門提供強有力的理論和技術支持。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生“守門人”的作用。充分利用衛(wèi)生資源，兼顧社區(qū)和各級醫(yī)院，有效分流病人，減少患者盲目就醫(yī)和住院，同時加強了疾病預防，有效控制了費用。

鼓勵競爭。德國對醫(yī)療保險管理實行統(tǒng)一制度，分散管理，鼓勵競爭。無論是法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險，均由投保人自由選擇，促使每個醫(yī)療保險機構搞好服務，提高效率，降低成本，促進醫(yī)療保險制度良性循環(huán)。

團長：郝春鵬（中國社會保險學會醫(yī)療保險分會 科研培訓部副主任）

團員：高光明（衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機構管理處 副處長）

謝新兒（江西省勞動和社會保障廳 副廳長）

曹慧昌（山西省勞動和社會保障廳 助理巡視員）

黃志剛（陜西省勞動和社會保障廳醫(yī)療保險處 副處長）

黃貴權（深圳市社會保險基金管理中心 副主任）

徐 瑋（杭州市醫(yī)療保險基金管理中心 副主任）