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下肢深靜脈血栓范文1

眾所周知，下肢深靜脈血栓的形成與手術(shù)、骨折、分娩、患有癌腫等因素密切相關(guān)。這是因?yàn)椋邆湟陨弦蛩氐幕颊哂捎谔弁椿蚱渌蛐枰L期臥床休息，這樣他們的下肢肌肉會處于松弛狀態(tài)，失去收縮的功能。加之其下肢靜脈的血液流動也很緩慢，在血液瘀滯的靜脈內(nèi)可積聚大量的白細(xì)胞。這些白細(xì)胞在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的過程中能造成血管內(nèi)膜損傷，并激活凝血過程而引起血栓的形成。由于受到了氣腹的影響，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者與實(shí)施開腹手術(shù)的患者相比，其下肢深靜脈血栓的形成有如下特殊性：①氣腹對患者下肢血流的影響很大。人體下腔靜脈壓的正常值為2―5毫米汞柱。氣腹可使患者的腹內(nèi)壓力增加到12―15毫米汞柱，甚至更高。增加的腹內(nèi)壓會使患者的下腔靜脈受壓，使靜脈回流受阻，從而可造成下肢靜脈的管腔擴(kuò)張和股靜脈截面積的增加及血流速度減慢。②患者在腹腔鏡手術(shù)中所采取的(如頭高腳低位等)也增加了其下肢靜脈回流的阻力。③患者下肢靜脈管腔的擴(kuò)張，可能會使其血管發(fā)生微撕裂以及膠原纖維暴露，從而可誘發(fā)凝血過程。④高碳酸血癥甚至酸中毒也有可能使患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，從而增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。⑤受氣腹的干擾，患者會出現(xiàn)凝血纖溶指標(biāo)發(fā)生變化以及凝血系統(tǒng)的活性明顯增高等情況，這些因素均可引起血栓栓塞性并發(fā)癥。

綜上所述，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者有可能發(fā)生下肢深靜脈血栓，而且與實(shí)施常規(guī)開腹手術(shù)相比發(fā)生這種病變的危險(xiǎn)性會明顯增加。那么，此類患者應(yīng)如何防治下肢深靜脈血栓呢?

1　醫(yī)患雙方都要提高對腹腔鏡術(shù)后可能發(fā)生下肢深靜脈血栓的認(rèn)識，這是避免對該病變誤診或漏診的關(guān)鍵。

2　在為患者建立氣腹的過程中應(yīng)從低流量開始，盡量做到不快速充氣，將患者的腹壓控制在10―13毫米汞柱之間，并通過在術(shù)中使患者保持間歇性的低腹壓及使用下肢加壓裝置來降低其發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)。

3　在手術(shù)中盡可能不讓患者處于頭高腳低的，以減輕其靜脈血液的瘀滯狀態(tài)，從而降低其發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)。

4　術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、發(fā)熱、疼痛的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲等必要的檢查。以便早期發(fā)現(xiàn)和治療下肢深靜脈血栓。

5　患者術(shù)后一旦被明確患有下肢深靜脈血栓，應(yīng)立即絕對臥床休息，抬高患肢(使其與床面呈20～30度角)。另外，還可局部外敷芒硝、大黃，并用彈力繃帶加壓包扎，待其下肢的腫脹消退后再穿上合適的彈力襪，以維持療效。

下肢深靜脈血栓范文2

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后；下肢深靜脈血栓；治療；預(yù)防

【中圖分類號】 R271.43 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1007-8231（2011） 09-1086-02

1產(chǎn)褥期婦女為下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis DVT)的高發(fā)人群，大部分無癥狀或癥狀輕微，而被忽視，而嚴(yán)重者起病急，血栓脫落易發(fā)生肺栓塞等并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命，療程長、恢復(fù)慢，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致下肢深靜脈功能不全、靜脈營養(yǎng)障礙，影響今后的工作及生活，現(xiàn)越來越受到臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。現(xiàn)將我院近期發(fā)生的下肢深靜脈血栓(DVT)10例進(jìn)行分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2011年1月至10月間共收治產(chǎn)婦6789例, 其中剖宮產(chǎn)3073例,合并產(chǎn)后下肢DVT的患者10例,其中左下肢8條,右下肢2條。平均年齡31歲,其中大于31歲的7例(占總數(shù)70%)。初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦5例。經(jīng)陰分娩2例,子宮下段剖宮產(chǎn)8例(占總數(shù)80%)。其中合并妊娠期高血壓疾病3例,胎盤早剝2例,前置胎盤1例，妊娠期糖尿病2例，貧血1例，滯產(chǎn)2例，產(chǎn)后出血4例，介入術(shù)后2例。平均體重83kg。住院時(shí)間13至30天,平均19d。

1.2 臨床特點(diǎn) 發(fā)病時(shí)間在產(chǎn)后2～7d,平均4d。主要臨床表現(xiàn)及體征為①患肢腫脹或疼痛,行走時(shí)加劇，輕者局部僅感沉重，站立時(shí)癥狀加重；3例出現(xiàn)小腿粗腫,患肢周徑較健側(cè)增粗2cm以上；②Homan征陽性(將患肢足向背側(cè)急彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛)。③壓痛，腓腸肌握痛，靜脈血栓部位常有壓痛，常見于小腿肌肉、窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。④淺靜脈曲張，患肢皮溫增高，發(fā)病1、2周后可姓淺靜脈曲張。⑤全身癥狀有低熱，體溫上升不超過39℃，可有輕度心動過速和急倦不適等癥狀，本組患者中1例出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶等非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀,生命體征平穩(wěn),聽診局部肺野呼吸音減弱,可聞及少量干濕音。

1.3 診斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),采用無創(chuàng)檢查法，結(jié)合血漿D-二聚體檢測及靜脈彩色多普勒超聲顯像檢查基本能確診。所有病例血漿D-二聚體均升高,1例可疑合并肺栓塞患者測血漿D-二聚體1200g/mL。彩色多普勒超聲提示局部深淺靜脈瓣下可見低回聲團(tuán)，靜脈管腔內(nèi)無血流信號，靜脈加壓官腔無塌陷，即診斷DVT，本組中6例累及腓腸肌靜脈叢,1例累及腓腸肌靜脈和脛后靜脈,1例累及脛前、后及腓靜脈，均為周圍型。1例可疑合并肺栓塞患者行心臟彩超及肺部強(qiáng)化CT檢查明確PE的診斷。

1.4 治療 急性期需限制活動，繃帶加壓，以防血栓脫落，臥床休息，抬高患肢15度(高于心臟水平)，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，1到2周腫脹消退后方可下床活動。應(yīng)用廣譜抗生素，以抗厭氧菌為主，控制感染。溶栓治療尿激酶10～20萬U加生理鹽水100ml靜脈點(diǎn)滴，1日1次，10d為一療程。抗凝治療：低分子肝素鈣5000IU(每次劑量按100單位/公斤體質(zhì)量)皮下注射，每12h1次，持續(xù)5天用藥3天后，加用華法林，檢測INR，調(diào)整華法林用量，使INR值在1.5～2.5之間，用藥時(shí)間6～12周，注意觀察陰道出血量。同時(shí)給予低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參20ml靜脈滴注祛聚治療，1日1次，7～10d為一療程，治療中檢測凝血時(shí)間、肝腎功能等。其它對癥治療如扶他林止痛、硫酸鎂紗布消腫。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善,腫脹及疼痛消失,3例肢體粗腫者出院時(shí)患肢周徑較健側(cè)差異在1cm之內(nèi),出院時(shí)復(fù)查靜脈彩超提示8例靜脈血栓完全消失,其余2例未發(fā)現(xiàn)新血栓形成及血栓蔓延。1例可疑合并肺栓塞患者呼吸系統(tǒng)癥狀消失,肺動脈壓力恢復(fù)正常。10例患者治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的出血并發(fā)癥。自出院隨訪至產(chǎn)褥期結(jié)束未發(fā)現(xiàn)癥狀性肺栓塞及血栓蔓延,沒有明顯的血栓后遺癥表現(xiàn)。

3 討論

文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)孕期靜脈血栓病發(fā)病率為0.13～0.5，產(chǎn)褥期DVT發(fā)病率0.61～1.5，較非孕期高3～10倍，剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)病率更高[1]。主要原因?yàn)殪o脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和靜脈血管壁損傷：產(chǎn)褥期血液粘滯度高，呈高凝狀態(tài)；孕晚期下肢靜脈壓增高，靜脈曲張，血流緩慢；麻醉后周圍靜脈擴(kuò)張、下肢肌肉麻痹、松弛，及長期臥床，靜脈血流滯緩，從而誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成；左髂總靜脈受右髂總靜脈跨越，影響左髂股靜脈回流，故血栓易發(fā)生于左側(cè)；靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液如抗生素、高滲溶液、造影劑等均能引起靜脈化學(xué)性損傷、靜脈炎，輸血后血液中紅細(xì)胞碎片、顆粒均可誘發(fā)靜脈血栓形成；感染可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎，形成感染性血栓。Jacobsen等[2]研究表明,產(chǎn)后DVT的危險(xiǎn)因素有剖宮產(chǎn)、子癇前期、輔助生殖、胎盤早剝、前置胎盤,其中最主要的是剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓、貧血。Greer等[3]研究表明,圍產(chǎn)期靜脈血栓栓塞的主要危險(xiǎn)因素為:高齡尤其是大于35歲、經(jīng)陰分娩時(shí)行會陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)尤其是急癥剖宮產(chǎn)、BMI過高、既往靜脈血栓病史、家族性血栓病史、血栓形成傾向。本例研究中合并妊娠期高血壓疾病3例,胎盤早剝2例,前置胎盤1例，妊娠期糖尿病2例，貧血1例，滯產(chǎn)2例，產(chǎn)后出血4例，介入術(shù)后2例，與國外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，高齡、肥胖、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥、滯產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等為DVT的危險(xiǎn)因素。

靜脈血液回流障礙的程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范圍和性質(zhì)，主要好發(fā)于小腿靜脈，另一些起源于股靜脈、髂靜脈。血栓的蔓延可沿靜脈血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以繼續(xù)伸延至下腔靜脈。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心，繼之栓塞于肺動脈，即并發(fā)肺栓塞。Kearon[4]回顧文獻(xiàn)表明,周圍型DVT有30%～50%可以發(fā)生肺栓塞(有癥狀性及無癥狀性),有不到1/3可向近心端蔓延發(fā)展為中央型DVT,出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而周圍型DVT經(jīng)過積極治療后,預(yù)后較好，一般不留任何后遺癥。因此應(yīng)盡早明確診斷及干預(yù)治療。應(yīng)高度重視產(chǎn)婦主訴，如下肢腫脹、疼痛、活動受限。腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值。放射性纖維蛋白原試驗(yàn)對檢查DVT較敏感，血漿D-二聚體升高預(yù)示著DVT可能大，D-二聚體陰性基本可排除DVT。靜脈彩色多普勒超聲有助于進(jìn)一步明確部位及分型，檢查范圍應(yīng)包括下腔靜脈、髂靜脈及雙下肢靜脈；小腿腓腸肌靜脈叢或靜脈以遠(yuǎn)深靜脈血栓形成為周圍型,靜脈及其近心端深靜脈血栓形成為中央型,二者皆受累為混合型。彩超檢查難以確診的，必要時(shí)需行靜脈造影檢查已明確。如果臨床高度懷疑,應(yīng)在等待結(jié)果時(shí)即應(yīng)開始溶栓、抗凝治療，溶栓治療應(yīng)在發(fā)病72h內(nèi)，以纖溶制劑(尿激酶)為首選藥物；臨床上最常用和最有效的抗凝藥物是低分子肝素,大量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞發(fā)生和病死率，華法林則通過抑制羥基化酶，抑制凝固因子活性，發(fā)揮抗凝作用，且服用方便，適合長期維持治療，低分子右旋糖酐及丹參均有去聚作用。有人質(zhì)疑經(jīng)抗凝去聚治療過程中需監(jiān)測凝血功能，是否會導(dǎo)致出血，目前尚未發(fā)現(xiàn)上述綜合治療在血管完整的情況下有導(dǎo)致出血并發(fā)癥，故認(rèn)為比較安全。評價(jià)治療的指標(biāo)主要為局部癥狀的緩解及患、健肢周徑差值的縮小。本組10例DVT均為周圍型，均采用非手術(shù)治療，但中央型DVT嚴(yán)重者（股藍(lán)腫）可行下腔靜脈永久性濾器植入+靜脈切開取栓術(shù)。因致命性肺栓塞，起病急驟，目前尚無搶救成功可能，故臨床醫(yī)師往往糾結(jié)于是否所有患者均需行下腔靜脈永久性濾器植入以防止血栓脫落造成嚴(yán)重后果。我們考慮如為漂浮血栓或蒂窄的血栓，或既往有家族性肺栓塞病史者，可考慮植入下腔靜脈永久性濾器。

導(dǎo)致DVT的高危因素眾多，無高危因素的產(chǎn)婦亦不能完全排除發(fā)生DVT之可能。我們提倡對所有孕產(chǎn)期婦女，應(yīng)進(jìn)行合理指導(dǎo)及宣教等措施以防止DVT的發(fā)生意義重大。加強(qiáng)孕期保健，合理營養(yǎng)，控制體重，預(yù)防感染，糾正貧血，適當(dāng)運(yùn)動，休息時(shí)抬高下肢，穿醫(yī)用彈力襪預(yù)防下肢靜脈曲張等不失為預(yù)防DVT簡單而行之有效的辦法。另外，應(yīng)盡早診治妊娠合并癥及并發(fā)癥；對胎膜早破者應(yīng)予抗生素預(yù)防感染；正確處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長，合理掌握剖宮產(chǎn)指征；術(shù)后禁用抗凝藥物；剖宮產(chǎn)術(shù)后早期做屈伸下肢活動、督促孕產(chǎn)婦盡早下床活動等，及時(shí)補(bǔ)充液體，嚴(yán)密觀察小腿部變化，監(jiān)測紅細(xì)胞壓積和凝血指標(biāo),如果出現(xiàn)高凝狀態(tài)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣及丹參等藥預(yù)防。美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實(shí)踐指南建議:不推薦阿司匹林用于預(yù)防產(chǎn)后DVT[5]，建議既往有靜脈血栓病史的患者圍產(chǎn)期穿彈力襪治療,產(chǎn)后使用低分子肝素或華法林抗凝至少6周；對存在多個(gè)高危因素的產(chǎn)婦建議使用6周的低分子肝素及彈力襪[6]。

參考文獻(xiàn)

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[4] Greer I A. Prevention of venous throm boem bolism in pregnancy [J].Eur JM ed Res,2004, 9( 3): 135-145.

下肢深靜脈血栓范文3

1方法

1．1術(shù)后治療①抗凝治療：術(shù)后皮下注射低分子肝素4100U（依諾肝素）2次／d，維持5～7d，后續(xù)口服華法林治療至少6個(gè)月以上，定期監(jiān)測凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2．0～3．0之間。本組中1例后腹膜血腫患者，在血腫情況穩(wěn)定后再予抗凝治療。②輔助溶栓治療：對部分血栓殘留及膝下深靜脈內(nèi)血栓患者，經(jīng)患肢足背淺靜脈行順行溶栓治療，尿激酶20萬～30萬U／次，每日2次，溶栓治療3～5d。

1．2療效判斷血栓抽吸治療效果分為3級［2］：Ⅰ級：血栓清除率＜50％；Ⅱ級：血栓清除率≥50％而＜95％；Ⅲ級：血栓完全清除或清除率≥95％。依據(jù)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范，在患者出院前和出院后6個(gè)月時(shí)根據(jù)體檢和下肢深靜脈造影結(jié)果將臨床療效分為優(yōu)、良、中、差4級［3］。

2結(jié)果

血栓抽吸效果達(dá)Ⅲ級者21例（80．8％），Ⅱ級者5例（19．2％），Ⅰ級者0例。經(jīng)造影證實(shí)26例中有15例合并May-Thurner綜合征，均行PTA治療，左髂總靜脈內(nèi)置入支架治療14例。血栓抽吸操作時(shí)間為30～60min，平均約45min。術(shù)中估測每例患者失血量100～400mL，術(shù)后血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積較術(shù)前分別平均下降13．5g／L及4．7％。術(shù)中均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞、血管壁破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組住院時(shí)間4～14d，平均7d，出院時(shí)臨床療效優(yōu)者8例（30．8％），良者15例（57．7％），中者3例（11．5％），差者0例，臨床癥狀均有不同程度的緩解。本組18例取得6個(gè)月隨訪資料，1例術(shù)后第2個(gè)月因膽囊癌廣泛轉(zhuǎn)移死亡，其余17例6個(gè)月時(shí)臨床療效優(yōu)者6例（35．3％），良者10例（58．8％），中者1例（5．9％），差者0例。

3討論

下肢深靜脈血栓一旦明確診斷，應(yīng)盡快清除血栓，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期。系統(tǒng)性抗凝治療是下肢深靜脈血栓現(xiàn)階段的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但抗凝治療不能直接溶解血栓，即使充分抗凝，仍有約50％的患者發(fā)展成PTS［4］。近年經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（catheter-di-rectedthrombolysis，CDT）治療取得不錯(cuò)效果，但因溶栓藥物的持續(xù)灌注，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)5％～12％，且因溶栓治療時(shí)間較長，住院時(shí)間及費(fèi)用也相應(yīng)增加［5］。經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percuta-neousmechanicalthrombectomy，PMT）可以迅速清除血栓、減少溶栓藥物劑量，但相關(guān)器材昂貴，遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步觀察［6］。

本組采用10F導(dǎo)引導(dǎo)管對血栓直接進(jìn)行抽吸，血栓清除率達(dá)Ⅲ級者占80．8％，患者臨床癥狀均獲得不同程度緩解，且術(shù)中均未出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。Zhu等［7］以前瞻性的研究方法報(bào)道對26例采用大腔導(dǎo)管抽吸治療髂股靜脈血栓，血栓完全清除率達(dá)92．3％，且均未發(fā)生靜脈管壁破裂及癥狀性肺動脈栓塞，本研究中血栓清除效果及并發(fā)癥發(fā)生情況與其研究大致相當(dāng)。本組尿激酶使用劑量較CDT治療明顯減少，Park等［8］報(bào)道僅用抽吸方法治療下肢深靜脈血栓，而不用溶栓藥物，同樣取得良好效果。

靜脈管壁和靜脈瓣膜的損傷以及肺動脈栓塞，是血栓抽吸治療潛在的手術(shù)并發(fā)癥［9］。本組未觀察到靜脈管壁的破裂和靜脈瓣膜的嚴(yán)重?fù)p傷，分析原因主要為10F與8F導(dǎo)引導(dǎo)管同軸在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入血管腔內(nèi)，避免了10F導(dǎo)管頭端引起的機(jī)械切割作用，抽栓時(shí)導(dǎo)管頭端避開靜脈管壁及瓣膜，并且本組病例多為急性患者，以紅色血栓為主，較易吸出，以上因素均降低了損傷靜脈管壁及瓣膜的機(jī)率。但靜脈壁內(nèi)膜及瓣膜的輕微損傷則通過造影很難發(fā)現(xiàn)。本組均未發(fā)生癥狀性肺栓塞，原因可能為有下腔靜脈濾器保護(hù)，抽吸時(shí)由血栓遠(yuǎn)心端向近心端操作，最后開通近心端血管，減少了血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。

下肢深靜脈血栓范文4

在所有的靜脈中，人體雙腿的深靜脈最容易形成血栓。

下肢深靜脈血栓(DVT)是髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成肺栓塞(PE)，慢性期將遺留血栓，形成綜合征。隨著老年人口的增加，髖部骨折的增多，人工關(guān)節(jié)技術(shù)的普及和發(fā)展，DVT越來越引起人們的重視，其預(yù)防尤其重要。我院2000～2007年，通過對13例下肢骨折手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

DVT的診斷

有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)：①多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。②起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。④后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PTE(見后)。

靜脈血栓形成的輔助檢查：可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇。①加壓超聲成像：通過探頭壓迫觀察等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性，應(yīng)5～7天后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。②彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。③放射性核素血管掃描檢查(RDV)：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。④螺旋 CT 靜脈造影(CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。⑤靜脈造影：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。⑥阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平，被認(rèn)為是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。⑦血漿D-二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D-二聚體多>500μg/L，故 D-二聚體500μg/L，故預(yù)測價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。

預(yù)防方法

長期以來，臨床均采用抬高患肢和術(shù)后早期活動，作為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的方法。目前許多學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)做法在血栓預(yù)防方面的作用不大，尤其是對血栓形成的高危患者更無顯著臨床意義。我院通過近幾年來對13例下肢手術(shù)后的深靜脈血栓的預(yù)防治療，總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)。

常用藥物包括口服抗凝、抗血小板藥和低分子右旋糖酐等。主要應(yīng)用小劑量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)。

口服抗凝藥物雖有較好的預(yù)防效果，但有導(dǎo)致出血的可能，因而在服藥期間必須作凝血機(jī)制的監(jiān)測。在美國，華法令多應(yīng)用于骨科大手術(shù)后，在歐洲則很少采用。抗血小板藥物的作用較小，臨床應(yīng)用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率，但不良反應(yīng)較多，如過敏反應(yīng)、血容量增多引起心力衰竭等，在國外已較少采用。

傳統(tǒng)使用的肝素為21個(gè)不同分子組成的混合物，分子量為3000～30 000，常用鈉鹽和鈣鹽兩種制劑，其藥理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的協(xié)同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性，主要不良反應(yīng)是出血。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率為5%～10%。近年推薦使用的LMWH，分子量為3000～8000，其主要特點(diǎn)是抗凝效果增強(qiáng)，出血并發(fā)癥和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率下降，每日皮下注射1次即可，用藥過程無需監(jiān)測，并可獲得有效的血藥濃度。

近幾年，循序減壓彈力襪(GEC)和患肢間斷氣囊壓迫(IPC)等機(jī)械方法在臨床廣泛應(yīng)用，其作用是阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用。

下肢深靜脈血栓范文5

[關(guān)鍵詞]下肢深靜脈;血栓形成;臨床護(hù)理

[中圖分類號]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1006-1959(2009)07-0201-01

我科通過自2005年1月～2008年10月86例下肢深靜脈血栓患者在抗凝藥治療的基礎(chǔ)上施以精心的專科護(hù)理,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

86例下肢深靜脈血栓形成患者,均為我科收治,診斷明確。B超顯示股靜脈和(或)髂靜脈內(nèi)徑增寬,血流信號顯示不明顯。靜脈造影:靜脈充盈缺損,全下肢(或節(jié)段)深靜脈阻塞或狹窄;靜脈再通,呈擴(kuò)張狀,管壁毛糙,管腔不規(guī)則狹窄,瓣膜陰影消失,側(cè)支循環(huán)形成,呈擴(kuò)張扭曲狀。臨床癥狀主要有患肢脹痛或劇痛,股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛,患肢廣泛性腫脹,患肢皮膚呈暗紅色,溫度升高,患肢廣泛性淺靜脈怒張曲張,活動后肢體凹陷性腫脹、脹痛,出現(xiàn)營養(yǎng)障礙改變、皮膚色素沉著、淤血性皮炎、淤血性潰瘍等。產(chǎn)褥期22例,下肢骨折石膏固定12例,各種手術(shù)后7例,長期吸煙12例,酗酒9例,肥胖癥5例,糖尿病10例,高血壓病5例,冠心病5例,貧血2例,肢體癱瘓10例,靜脈曲張史5例,外傷史4例,腫瘤7例;40歲以上32例;長期(14～56d)臥床28例。

2專科護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理:①健康指導(dǎo):詳細(xì)講解DVT的發(fā)病原因及常見癥狀;囑患者避免高膽固醇飲食,進(jìn)低脂、高蛋白、富含維生素和纖維素飲食;有心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者予低鹽飲食;多飲水,保持大便通暢;為預(yù)防肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)病早期(10d左右)特別避免突然用力及急劇改變。②臥床休息:為預(yù)防栓子脫落,早期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。患肢抬高(抬高15～30°,高于心臟水平20～30cm),膝關(guān)節(jié)屈曲10～15°,此可使髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài),利于靜脈回流,減輕血流瘀滯狀態(tài),緩解腫脹疼痛。③促進(jìn)血液回流:患肢下床活動時(shí),應(yīng)穿彈力襪或使用彈力繃帶。治療用彈力襪應(yīng)具有遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差,以利回流[3-4]。④皮膚護(hù)理:保持床單清潔干燥、平整;保持皮膚清潔,每2h更換1次肢體受壓部位,注意動作要輕柔,避免栓子脫落;避免穿刺水腫皮膚。需要特別指出的是,DVT急性期嚴(yán)禁患肢冷熱敷,因?yàn)闊岱罂纱龠M(jìn)組織代謝,增加受累組織氧耗量,冷敷會引起血管收縮,二者均不利于解除疼痛和建立側(cè)支循環(huán)。⑤輸液注意事項(xiàng):為減少對血管內(nèi)膜的損傷,應(yīng)盡量避免下肢輸液和輸注對血管有刺激性的藥物,同一靜脈不宜行多次穿刺;穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道,以避免靜脈炎的發(fā)生。

2.2病情觀察:嚴(yán)密觀察病情變化。早期有無下肢腫脹和脹痛,有無廣泛的淺靜脈擴(kuò)張,小腿營養(yǎng)是否改變。尤其注意患肢皮膚顏色、溫度與對側(cè)肢體相比有無改變,肢體遠(yuǎn)端搏動有無減弱,有無壓痛的條索狀物。因病情如繼續(xù)發(fā)展,肢體極度腫脹,對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣,導(dǎo)致下肢動脈血供障礙,出現(xiàn)足部動脈搏動消失,進(jìn)而小腿和足部出現(xiàn)水皰,皮膚溫度明顯降低呈青紫色,若不及時(shí)處理,可發(fā)生靜脈性壞疽,后果將不堪設(shè)想,故要嚴(yán)密監(jiān)測患肢皮膚溫度、顏色、患肢末梢血液循環(huán)。

2.3抗凝藥物的護(hù)理:患者曾行低分子肝素鈉、華法林抗凝及尿激酶溶栓等治療。故應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的作用、副作用及使用注意事項(xiàng)。在使用低分子肝素鈉時(shí),不能用于肌肉注射,只能皮下注射。患者取臥位,注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細(xì)胞組織內(nèi),左右交替,注射針應(yīng)垂直,完全插入,注射者用拇指和示指捏起的皮膚皺褶內(nèi),注意不要水平插入。在整個(gè)注射過程中,應(yīng)維持皮膚皺褶的存在。在用藥期間,必需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù),以防止全身及各臟器出血的危險(xiǎn)性。靜脈使用尿激酶時(shí),要求做到靜脈穿刺一次成功,以避免局部出血或血腫,將尿激酶50萬u加入100ml液中,30min內(nèi)靜脈滴注,1次/d。上述治療視病情使用3～10d。用藥期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng),如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等。一旦出現(xiàn)出血癥應(yīng)立即停藥,按出血情況和血液喪失情況補(bǔ)充新鮮全血。注意肝素和口服抗凝血藥不宜與大劑量的尿激酶同時(shí)使用,以免造成出血危險(xiǎn)性增加。

下肢深靜脈血栓范文6

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈；血栓；濾器；植入術(shù)

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是臨床常見的血管性疾病，約30%患者因血栓脫落致肺梗塞 （pulmonaryembolism，PE） 而猝死[1]。隨著下腔靜脈濾器（IVCF）的臨床推廣，可有效預(yù)防腔靜脈系統(tǒng)較大血栓脫落引起致死性肺動脈栓塞，使繼發(fā)于DVT的PE發(fā)生率由

6O%～7O%降至0.9%～5%[2]。2010年12月至2015年3月，我院對22例下肢深靜脈血栓患者植入下腔靜脈濾器以預(yù)防肺栓塞，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1一般資料

本組22例患者術(shù)前均均行血漿D--聚體檢測結(jié)合彩超檢查或下肢順行性靜脈造影確診，其中男l(wèi)5例，女7例，年齡52―79歲，平均61.8歲。臨床表現(xiàn)：患者通常有可見下肢腫脹，皮膚暗紅改變，膚溫不高，部分患者下肢伴有靜脈曲張。發(fā)病部位：雙側(cè)股靜脈一胭靜脈血栓4例，左側(cè)髂外靜脈一股靜脈血栓11例，右側(cè)髂外靜脈一股靜脈一胭靜脈血栓4例。病因：長期臥床9例，近期外科手術(shù)史7例，無明顯誘因3例。主要癥狀為突發(fā)的單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛、活動障礙。超聲類型：中心型12例，混合型10例。

1.2器械及設(shè)備

用強(qiáng)生Cordis Europa N.V.兩用型或國產(chǎn)先健科技（深圳）有限公司生產(chǎn)的Aegisy腔靜脈濾器。所有患者均在西門子大型平板血管造影機(jī)器（DSA）上完成。

1.3治療方法

常規(guī)消毒，局麻后，采用Seldinger技術(shù)，于DSA監(jiān)視下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，引入5F豬尾巴導(dǎo)管，在L2水平行下腔靜脈造，明確同側(cè)髂股靜脈情況及血栓有無累及下腔靜脈，當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股靜脈血栓時(shí)，選擇以頸內(nèi)靜脈人路。再行肺動脈造影以觀察有無肺栓塞，然后行雙側(cè)腎靜脈造影確認(rèn)腎靜脈通暢，并標(biāo)記腎靜脈開口部位，并做好標(biāo)記，然后定位濾器釋放位置，我們以腰椎及椎間隙為參照物，定位準(zhǔn)確后，更換濾器釋放專用長鞘，在透視監(jiān)視下導(dǎo)人下腔靜脈濾器，使其上端位于腎靜脈開口以下1～2cm處，待其擴(kuò)張并確保位置正確后釋放濾器、分離回撤導(dǎo)引鞘管，結(jié)束手術(shù)。溶栓、抗凝術(shù)于術(shù)后即行，（尿激酶20萬單位，4～6h一次），尿激酶用量80～120萬單位/d，總量600～1200萬單位（平均800萬單位），導(dǎo)管保留時(shí)間5～8d（平均6.5d）。溶栓過程中采用低分子肝素（速避林4100U/支）皮下注射，一日兩次，并予拜阿斯匹靈l00rag口服抗凝治療。溶栓治療24-48h采用造影復(fù)查血栓溶解情況，及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置，使其頭端位于血栓的中心。患者癥狀完全消失，經(jīng)造影證實(shí)下肢深靜脈血栓已完全溶解后使用可回收濾器者進(jìn)行濾器回收，如血栓溶解不理想或蔓延向近心端者放棄回收濾器。患者治療后口服華法林6月、長期口服拜阿斯匹靈抗凝治療，前6個(gè)月定期復(fù)查凝血功能，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2-3之間。

2 結(jié)果

2.1本組22例下腔靜脈濾器置入全部成功，無穿刺部位血腫及血栓形成，濾器擴(kuò)張好，無移位、傾斜，造影示下腔靜脈通暢，隨后進(jìn)行溶栓治療，2～3d后患肢腫脹逐漸減輕，皮溫升高和色素沉著等癥狀消失或明顯減輕，癥狀改善，其中經(jīng)皮右側(cè)頸靜脈穿刺置入者恢復(fù)較慢，考慮與其人院時(shí)病情較重，病程長有關(guān)。16只可回收濾器中的l0只患者血栓已完全溶解而采用濾器回收套裝取出，濾器回收時(shí)間9～12d（平均10.5d）；未取出6例，3例深靜脈血栓溶解不理想，l例血栓蔓延至下腔靜脈，2例患者要求作為永久性濾器使用。

術(shù)后隨訪時(shí)問為3～23個(gè)月，臨床痊愈8例，病程在一周內(nèi)、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一個(gè)月，均未發(fā)生肺栓塞，溶栓效果良好。隨訪期間未見置人濾器移位及傾斜。

2.2 22例下肢DVT患者治療前后健、患側(cè)下肢大腿周徑差（均距髕骨上緣15cm處測量）分別為（5.1± 2.5）cm、（1.9±1.2）cm，小腿周經(jīng)差分別為（4.2±1.3）cm、（1.4±1.4）cm，治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，血管內(nèi)膜損傷是導(dǎo)致下肢DVT的三大因素，而下肢深靜脈血栓脫落又是導(dǎo)致PE的主要原因[2]。DVT是引起PE的最主要原因，DVT栓子脫落可沿血流進(jìn)入肺動脈，約50%DVT患者可發(fā)生PE，80%以上PE患者來源于下肢深靜脈血栓。E21。目前國內(nèi)外對肺栓塞發(fā)病率高、誤診率高及病死率高已形成共識，并采取了極積有較的防控對策，下腔靜脈濾器置入后溶栓治療是有效方法之一。傳統(tǒng)外科手術(shù)取栓創(chuàng)傷大，術(shù)中瓣膜易遭到破壞，無法解決髂靜脈狹窄和閉塞問題，且破壞了已形成的側(cè)支循環(huán)，具有一定的局限性[2]。綜合性介入治療，其療效優(yōu)于單純?nèi)盱o脈溶栓及手術(shù)取栓治療，在臨床上已有越來越多的應(yīng)用[3-4]。置人IVCF可預(yù)防PE，但國內(nèi)對其尚有爭議，主要原因?yàn)镮VCF是血管內(nèi)的“金屬異物”，長期置人血管的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待于進(jìn)一步觀察。按照Greenfield所介紹的標(biāo)準(zhǔn)，目前普遍認(rèn)同的下腔靜脈濾器置人的手術(shù)指征[5]為：深靜脈血栓形成或肺梗死抗凝治療有禁忌者；盡管施以足量抗凝藥物仍然出現(xiàn)肺梗死再發(fā)者；深靜脈血栓形成或肺梗死抗凝治療過程中因出血并發(fā)癥需終止者；其他下腔靜脈阻斷手術(shù)失敗，肺梗死再發(fā)者；相對適應(yīng)征為：髂股靜脈血栓伴有5cm以上漂浮血栓；肺梗死肺動脈取栓后；膿毒性肺梗死；慢性肺梗死伴有心功能不全；有嚴(yán)重心肺血管疾病或肺血管床閉塞超過50%以上的高危患者，不能耐受進(jìn)一步的肺梗死。下腔靜脈濾器置入前應(yīng)選擇合適置人途徑。我們的經(jīng)驗(yàn)是，如患者為單側(cè)DVT，選擇健側(cè)；兩下肢均有病變，選擇股靜脈穿刺點(diǎn)以上股髂靜脈未受累側(cè)；兩側(cè)股髂靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。濾器置人前需行下腔靜脈及穿刺側(cè)股髂靜脈造影，以明確導(dǎo)管走行段靜脈、下腔靜脈內(nèi)有否血栓及其他異常；確認(rèn)雙腎靜脈開口及髂總靜脈分叉位置。一般以右腎靜脈開口為定位點(diǎn)，以腰椎或體表放置金屬物定位，確保放置到位，避免濾器放置過高阻塞腎靜脈或放置過低進(jìn)入髂靜脈。下腔靜脈濾器置入后，即可進(jìn)行溶栓治療，溶栓效果的好壞與病程長短有關(guān)，病程越短溶栓效果越好。同時(shí)要局部溶栓與患肢溶栓同時(shí)進(jìn)行，如果術(shù)前患者知情同意，可經(jīng)健側(cè)股動脈穿刺置管至患側(cè)下肢進(jìn)行溶栓治療，適用于下肢腫脹明顯，足背靜脈顯示不清，穿刺有困難者。關(guān)于下腔靜脈濾器置入術(shù)的并發(fā)癥，主要有穿刺部位血腫，穿刺部位深靜脈血栓形成，濾器位置不當(dāng)、張開不全、傾斜，下腔靜脈壁損傷穿孔等。隨著介入器材的不斷改進(jìn)，只要熟練掌握操作要領(lǐng)，確保濾器放置到位，大多可避免發(fā)生。本組22例下腔靜脈濾器置入全部成功，無穿刺部位血腫及血栓形成，濾器擴(kuò)張好，無移位、傾斜，造影示下腔靜脈通暢。術(shù)后隨訪時(shí)問為3～23個(gè)月，臨床痊愈8例，病程在一周內(nèi)、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一個(gè)月，均未發(fā)生肺栓塞，溶栓效果良好。綜上所述，經(jīng)下腔靜脈濾器置人聯(lián)合深靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓，在血栓急性階段進(jìn)行，臨床療效滿意，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]翟仁友，戴定可.下腔靜脈濾器植入術(shù)預(yù)防致死性肺動脈栓塞的臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志，1995，29：448―451.

[2]Rohdes JM，Cho JS.Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintains valvular competence and vasoreactivity[J].J Vasc Surg，2000，31（6）：1193―1205.