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1資料與方法

1.1一般資料

本院2011年1~12月行剖宮產(chǎn)術(shù)5723例,子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù)1289例,術(shù)后并發(fā)DVT18例,其中剖宮產(chǎn)術(shù)后7例,婦科手術(shù)后8例；應(yīng)用止血藥15例；2例陰式子宮切除術(shù)后；輸血病例2例；1例服用避孕藥9個(gè)月,肥胖者8例,有高血壓、高血脂、糖尿病者9例。患者年齡23~68歲,平均年齡50.2歲,體重48~99kg,平均體重65.9kg；發(fā)病時(shí)間為術(shù)后3~25d,手術(shù)時(shí)間2~4h。臨床表現(xiàn)：18例患者均有一側(cè)下肢疼痛、站立及行走時(shí)疼痛加重,重者腫脹、增粗,小腿壓痛,皮膚蒼白或青紫,皮溫低。術(shù)后持續(xù)低熱15例,外周血象偏高。其中左下肢12例,右下肢6例。結(jié)合病史、臨床癥狀及體征,不難作出診斷。超聲多普勒、CT、核磁共振、下肢靜脈造影檢查可確診。患者術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹,發(fā)熱,紅斑,淺靜脈擴(kuò)張及低熱等所有病例均行超聲檢查

1.2治療方法

非手術(shù)療法：①一般處理：臥床休息,抬高患肢,氣壓理療及使用抗生素預(yù)防感染。癥狀緩解,可行輕便活動。應(yīng)穿彈力襪或彈力繃帶；促進(jìn)靜脈回流和消腫。②抗凝治療一般以低分子肝素鈉5000U,i.h.,q12h,連用7d。較重患者在用肝素的基礎(chǔ)上,后3d加用華法林8mg,q.d.,維持量2.5mg。以使凝血酶原值保持在30%左右為標(biāo)準(zhǔn),維持治療2個(gè)月。應(yīng)用肝素時(shí)以維持凝血時(shí)間超過正常值2倍為標(biāo)準(zhǔn)。③發(fā)病72h內(nèi)且無出血傾向者行溶栓治療。用尿激酶20萬U加入5%葡萄糖注射液250ml,靜脈滴注,q.d.,10~15d為1個(gè)療程。④抗血小板療法：以低分子右旋糖注射液500ml加丹參針12ml靜脈滴注,q.d.,療程7~10d。潘生丁25mg,阿司匹林50mg,t.i.d.,p.o,二藥合用效果好。手術(shù)治療：適用于髂-股靜脈血栓形成且病程≤48h者。本組1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生DVT,行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗凝溶栓治療。

2結(jié)果

18例患者中17例患者采用非手術(shù)療法治療后下肢疼痛,腫脹消失,臨床治愈出院；1例手術(shù)治療后,繼續(xù)給予非手術(shù)療法治愈。18例患者均采用一般處理后,其中5例應(yīng)用肝素抗血小板凝集治療；12例采用抗凝加溶栓治療；無一例發(fā)生肺栓塞。所有患者隨訪3年無復(fù)發(fā)。

3討論

3.1發(fā)病原因及高危因素

DVT形成的3大因素是靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。婦產(chǎn)科手術(shù)后發(fā)生DVT可能與下列因素有關(guān)：①盆腔靜脈叢多,靜脈管壁薄,無筋膜外鞘保護(hù),膀胱、子宮及直腸靜脈叢相通,血液流動緩慢,易于瘀滯。②產(chǎn)后2周及妊娠期血液處于高凝狀態(tài),嚴(yán)重貧血、“三高”人群及妊娠合并癥均可引起血液高凝狀態(tài)。③術(shù)前禁食、清潔灌腸,術(shù)中失血,術(shù)后腹部加壓及下床活動晚均可致下肢靜脈回流障礙,血流緩慢。④術(shù)前麻醉使靜脈擴(kuò)張,下肢肌肉松弛,血液易瘀滯；手術(shù)刺激、組織損傷,手術(shù)時(shí)間長,使血小板變性、凝集,粘稠度增高,易形成血栓。⑤術(shù)后長期應(yīng)用止血藥,術(shù)前、術(shù)后長期口服雌孕激素、輸入庫存血液,易發(fā)生血栓。⑥抗生素、高滲糖及氯化鉀均使血管壁損傷。各種因素互相作用于同一患者,形成血栓的危險(xiǎn)性更大。本組研究發(fā)現(xiàn),高齡、肥胖、有高血壓、高血脂、糖尿病、貧血、長期使用雌孕激素、感染、產(chǎn)后輸血是DVT的高危因素。本組15例術(shù)后均用止血藥,2例患者術(shù)前應(yīng)用止血藥及避孕藥,2例有輸血史,有1例患者為65歲以上且肥胖合并糖尿病行子宮切除術(shù)時(shí),損傷盆腔靜脈,1例手術(shù)治療的患者,23歲,足月妊娠,肥胖,體重99kg,于術(shù)后2d發(fā)病。

3.2預(yù)防和治療

術(shù)前詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行高危因素篩查,合并妊娠、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、長期服用雌孕激素患者,應(yīng)警惕術(shù)中術(shù)后少用止血藥,鼓勵(lì)患者術(shù)后及盡早活動,是主要的預(yù)防措施。確診后應(yīng)立即治療,經(jīng)一般處理,術(shù)中術(shù)后補(bǔ)足液體量,可明顯降低下肢靜脈栓塞的發(fā)病率。排除治療禁忌證,根據(jù)病情輕重、病程長短及早采用祛聚,抗凝和溶栓或手術(shù)治療。抗凝是治療DVT的主要治療方法。本組及時(shí)用抗凝治療7~15d,臨床癥狀基本消失,大部分血管再通或形成側(cè)支循環(huán),效果顯著。隨訪未發(fā)現(xiàn)該病后遺癥。對于病情嚴(yán)重或出現(xiàn)股青腫征象者,即使病程長,也應(yīng)采用手術(shù)取栓治療。本組1例手術(shù)治療加抗凝祛聚療法6個(gè)月,療效好。隨訪3年未復(fù)發(fā)。故對于婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,關(guān)鍵是要重視高危因素,術(shù)前積極與家屬及患者溝通,取得配合,及早采取多種聯(lián)合預(yù)防措施。早診斷,早治療,減少術(shù)后靜脈栓塞性疾病的發(fā)生,避免肺栓塞,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

作者：王桂芝 李梅榮 單位：河南省南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科