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醫療保險條例范文1

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫?？閰⒈Ｈ藛T套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

2.醫?？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫?？ㄞD借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫?；鹆魇?。

(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況

1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。

2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。

(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象

1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

(一)對于欺詐騙保行為的對策

對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫?；鸬陌踩?。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。 另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

(三)加強對定點藥店的監督管理

對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。

三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管

(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理

可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。

(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用

針對醫?；鸸芾磉\行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

四、結語

醫療保險條例范文2

為建立覆蓋城鄉職工和居民的社會保險制度體系，全面提高社會保障水平，根據國家有關政策，現就進一步完善我市社會保險制度提出如下意見：

一、建立覆蓋城鄉職工和農村居民的基本養老保險制度

（一）調整完善城鎮企業職工基本養老保險政策。根據《*市城鎮企業職工養老保險條例》和《*市城鎮企業職工養老保險條例實施細則》，城鎮各類企業及其職工都應按時足額繳費，參加基本養老保險。企業按照職工個人繳費基數之和的20%、職工個人按照工資的8%繳納基本養老保險費。職工退休時繳費滿15年的，按月領取基本養老金。

對已經達到國家法定退休年齡，繳費滿10年但不滿15年的人員，可延長繳費至滿15年，辦理退休手續后，按月領取基本養老金。

（二）調整完善自收自支事業單位職工基本養老保險政策。根據《*市自收自支事業單位工作人員養老保險暫行辦法》及有關規定，將自收自支事業單位和機關事業單位合同制工人繳納養老保險費的費率由27%調整為33%，其中單位繳費費率由22%調整為25%，個人繳費費率由5%調整為8%。最低繳費基數為參保職工本人檔案工資，本人實際工資低于檔案工資的，以本人檔案工資為準。

（三）調整完善被征地農民社會養老保障政策。根據《*市被征地農民社會保障試行辦法》，依法被征用土地的農民應全部納入保障范圍。根據本市經濟社會發展情況，在征地參保人員范圍內，對同期參保、享受待遇不同的人員養老金標準適時進行調整，所需資金在征地參保人員的養老保險基金列支。征地養老人員的養老保障待遇調整，由區縣人民政府根據實際情況確定，報市勞動保障部門和市財政部門備案，所需資金在征地養老人員養老保障基金列支。

征地參保人員在領取養老金前死亡的，其用土地補償費和安置補助費繳納的全部養老保險費，一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區縣人民政府補貼部分不予返還。

征地參保人員和征地養老人員在領取養老金期間死亡，已領取的養老金未超過本人用土地補償費和安置補助費繳納的養老保險費的，差額部分一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區縣人民政府補貼部分不予返還。

（四）調整完善農民工養老保險政策。根據國家規定和我市城鎮企業職工養老保險條例，凡與城鎮各類企業建立勞動關系的農民工，都應參加基本養老保險，按照規定的標準繳費，享受相應待遇。

（五）建立農村社會基本養老保障制度。根據《*市農村社會基本養老保障暫行辦法》，從去年開始，建立農村社會基本養老保障制度，將農村各類經濟組織及其從業人員和農村居民納入保障范圍。

1.建立農村企業和農籍職工基本養老保險制度。農村企業及其農籍職工以本市上年職工月平均工資為繳費基數，用人單位按照6％、職工本人按照2％的費率繳納基本養老保險費；繳費滿15年的農籍職工，從男年滿60周歲、女年滿50周歲的次月起，按月領取基本養老金。

2.建立農村居民基本養老保險制度。農村居民基本養老保險以個人繳費為主，政府給予適當補貼。農村居民基本養老保險繳費標準根據預期的待遇水平確定，待遇水平不低于領取時本市農村最低生活保障指導線，繳費標準隨待遇水平的提高進行調整。市和區縣按照規定標準對農村居民參加基本養老保險給予補貼。

3.建立農村老年人基本生活費補助制度。去年底前年滿60周歲、具有本市農業戶籍、在本市居住滿20年、無固定收入的老年人，按規定享受農村老年人基本生活費補助待遇。補助資金由市和區縣按照規定標準籌集，確保發放。在《*市農村社會基本養老保障暫行辦法》實施前，已經建立農村老年人基本生活費補助制度的區縣，凡超過該辦法規定補助標準的，仍按原標準執行。

（六）建立外國人和臺港澳人員基本養老保險制度。已按規定領取就業證、與本市用人單位建立勞動關系、未達到法定退休年齡的外國人和臺港澳人員(以下簡稱外國人和臺港澳人員)，可按照《*市城鎮企業職工養老保險條例》和《*市城鎮企業職工養老保險條例實施細則》，參加基本養老保險，享受與城鎮職工同等的基本養老保險待遇。

二、建立和完善覆蓋城鄉職工和居民的基本醫療保險制度

（一）調整完善城鎮職工基本醫療保險政策。根據《*市城鎮職工基本醫療保險規定》，本市城鎮各類用人單位及其職工應當參加城鎮職工基本醫療保險。

參加統賬結合基本醫療保險的，用人單位按照職工個人繳費基數之和的9%、職工按照本人上年度月平均工資2%的費率繳納基本醫療保險費；用人單位同時應按照1%的費率繳納門（急）診大額醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇和門（急）診大額醫療費補助待遇。

參加大病統籌基本醫療保險的，用人單位應當按照職工個人繳費基數之和的6.3%繳納基本醫療保險費，職工個人不繳費。參加城鎮個人基本醫療保險的，個人應當按規定以全市職工月平均工資為基數，按照6.3%的費率繳納基本醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇。

調整完善大額醫療費救助政策。去年，將在職職工大額醫療費救助籌資標準由每人每年100元提高到150元，將退休人員大額醫療費救助籌資標準由每人每年100元提高到160元。將大額醫療費救助最高支付限額由20萬元提高到25萬元。以后年度大額醫療費救助籌資標準和救助標準，根據實際情況適時進行調整。

調整完善退休人員基本醫療保險個人賬戶注資政策。按照退休人員的不同年齡段，分別確定不同的個人賬戶注資標準。不滿70周歲的退休人員全年注資480元，滿70周歲的退休人員全年注資600元，建國前參加革命工作的老工人全年注資720元。退休人員基本醫療保險個人賬戶注資標準根據基金運行情況適時調整。

（二）調整完善公務員基本醫療保險政策。從去年7月開始，公務員醫療補助經費由單位管理改為全市統一管理，建立公務員醫療補助社會統籌基金。公務員醫療補助經費仍按現行財政管理體制，由市和區縣分別籌集。籌資標準為市財政部門、市勞動保障部門核定繳費基數的5%。社會保險經辦機構對公務員醫療補助社會統籌基金實行單獨列賬，獨立核算，統一經辦。公務員住院醫療、門診特殊病醫療和大額醫療費救助補助標準，公務員發生的門(急)診醫療補助標準和起付標準均執行《*市國家公務員醫療補助暫行辦法》規定的標準。

（三）調整完善農民工醫療保險政策。根據《*市農民工醫療保險辦法》，用人單位以上年度全市職工月平均工資的60%為基數，按照3.5%的費率繳納基本醫療保險費。農民工個人不繳費，按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇及大額醫療費救助待遇。

（四）建立城鎮居民基本醫療保險制度。根據《*市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》，從去年1月開始，建立城鎮居民基本醫療保險制度，將學生兒童、無勞動能力的城鎮居民和無養老金保障的老年人納入保障范圍。城鎮居民按照規定的標準繳納醫療保險費。對于領取城鎮居民最低生活保障金、重度殘疾、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府全額補助。參保人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇。

（五）建立農村企業及農籍職工大病統籌醫療保險制度。農村企業應當按照本市有關規定參加大病統籌醫療保險，企業按照職工個人繳費基數之和的6.3%繳納基本醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險和大額醫療費救助待遇。

（六）建立外國人和臺港澳人員基本醫療保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮職工基本醫療保險規定》參加城鎮職工基本醫療保險，享受與城鎮職工同等的基本醫療保險待遇。

（七）完善新型農村合作醫療制度。根據《*市新型農村合作醫療管理辦法》及有關規定，推進實施新型農村合作醫療制度。農村居民按照規定的標準繳費，政府按照規定給予補貼；農村居民患病就醫按照規定享受醫療補助待遇。

三、建立覆蓋城鄉職工的失業保險制度

將失業保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。按照《*市失業保險條例》，城鄉各類企業和用人單位按照單位工資總額的2%、職工按照本人工資的1%分別繳納失業保險費。職工失業后，按照規定領取失業保險金，并享受醫療補助、喪葬補助等待遇。

建立外國人和臺港澳人員失業保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市失業保險條例》參加失業保險，享受與城鎮職工同等的失業保險待遇。

四、建立覆蓋城鄉職工的工傷保險制度

將工傷保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。根據《*市工傷保險若干規定》，城鄉各類企業和用人單位以單位工資總額為基數繳納工傷保險費，初次繳費的，按0.5%、1%、2%的行業基準費率確定繳費費率，以后由社會保險經辦機構根據工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等情況調整確定基準費率，職工個人不繳費。職工發生工傷后，按照規定享受工傷保險待遇。

建立外國人和臺港澳人員工傷保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市工傷保險若干規定》參加工傷保險，享受與城鎮職工同等的工傷保險待遇。

五、建立覆蓋城鄉職工的生育保險制度

將生育保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。按照《*市城鎮職工生育保險規定》，城鄉各類企業和用人單位按照職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，職工個人不繳費。職工享受規定的生育保險待遇。

建立外國人和臺港澳人員生育保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮職工生育保險規定》參加生育保險，享受與城鎮職工同等的生育保險待遇。

六、建立目標考核制度

醫療保險條例范文3

協議人(以下簡稱甲方)：xxxxx廠

協議人(以下簡稱乙方)：XXX

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎 受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療 日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計 元整(￥： 元);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：　乙方：

____年____月____日____年____月____日

一般工傷

具體賠償項目、標準

(一)醫療費

1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。 2、法律依據：《工傷保險條例》第29條第3款。 3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。

(二)住院伙食補助費

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。 2、要求：住院期間。 3、法律依據：《工傷保險條例》第29條第4款 4、備注：單位沒有出差伙食補助標準的，參考當地國家機關工作人員出差伙食補助金標準。

(三)交通費、食宿費

1、標準：本單位職工因公出差伙食補助標準。 2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。 3、法律依據：《工傷保險條例》第29條第4款。

(四)康復治療費

1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。 2、法律依據：《工傷保險條例》第29條第6款。 3、備注：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。

(五)輔助器具費

1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。 2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。 3、法律依據：《工傷保險條例》第30條。

(六) 停工留薪

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。

2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

3、法律依據：《工傷保險條例》第31條。

4、備注：停工留薪期根據醫療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規定。

(七)護理費

1、標準：(1)停工留薪期內需要護理的，由所在單位負責。

(2)評定傷殘后需要護理的，完全生活不能自理，按統籌地上年度職工月平均工資的50%;大部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的40%;部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30% ;

2、要求：生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。

3、法律依據：《工傷保險條例》第31條第3款、第32條。

(八)傷殘補助金

一級至四級傷殘待遇

1、標準：支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資; 按月享受傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，補足差額;

2、要求：保留勞動關系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇?；攫B老保險待遇低于傷殘津貼的，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

醫療保險條例范文4

根據《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》和《省人民政府關于印發省貫徹〈工傷保險條例〉實施辦法的通知》，結合我市實際，現就工傷保險有關問題的處理意見通知如下：

一、用人單位跨行業經營的，工傷保險費繳費費率按照經營的最高風險行業基準費率確定。勞務派遣單位應持與用工單位簽訂的勞務派遣協議及用工單位營業執照或登記證書，到社會保險經辦機構辦理登記備案手續，并依法繳納工傷保險費。繳費費率按用工單位當年的繳費費率確定。

二、用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工向社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記，并在登記后的次月底前為職工繳納工傷保險費。按規定時間繳費的，登記后職工發生工傷，按已參保處理；未按規定時間繳費的，登記后職工發生工傷，按欠繳情形處理。

三、未依法參加工傷保險和未按時足額繳納工傷保險費的用人單位，補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金時，必須全員足額補繳。補繳前，職工已因工死亡（含視同因工死亡）的，其喪葬補助金、一次性工亡補助金，工傷保險基金不予支付。

四、用人單位依法破產、關閉、解散、注銷的，在資產清算時，應將一級至四級工傷職工至法定退休年齡時由單位負擔的醫療保險費一次性劃撥給社會保險經辦機構。劃撥數額以工傷職工本人傷殘津貼為基數，按每年遞增10%的比例計算，繳費比例為全市當年用人單位繳納醫療保險費的比例。工傷職工個人應繳納的醫療保險費由本人負擔。

五、用人單位應嚴格按照國家和省有關規定為工傷職工確定停工留薪期。用人單位未按規定辦理的，工傷職工停工留薪期延續至申請勞動能力鑒定之日，但最長不超過24個月。用人單位或工傷職工在申請勞動能力鑒定時，應提交《停工留薪期確認通知書》。未提供的，在申請勞動能力鑒定時應一并提出傷殘等級鑒定和停工留薪期鑒定。

六、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期內需要護理的，用人單位應依據工傷保險定點醫療機構出具的診斷證明，派人護理；用人單位不派人護理的，護理費由用人單位承擔。

七、工傷職工勞動功能障礙復查鑒定后傷殘等級發生變化的，一次性傷殘補助金不再重新核定和補發。其他待遇按以下規定執行：

（一）傷殘等級在一級至四級之間變化的，傷殘津貼自鑒定結論作出的次月起進行調整。調整辦法為：以原傷殘津貼除以原計發比例乘以現傷殘等級計發比例。

（二）一級至四級工傷職工（不含用人單位已經依法破產、關閉、解散或注銷的）傷殘等級變化為五級至十級的，自鑒定結論作出的次月起，工傷保險基金停止發放傷殘津貼，由用人單位按《工傷保險條例》規定發放相應工傷保險待遇。

（三）五級至十級工傷職工（不含已經與用人單位終止或解除勞動關系的人員）傷殘等級變化為一級至四級的，保留勞動關系，退出工作崗位，自鑒定結論作出的次月起按月享受傷殘津貼待遇。其傷殘津貼可按兩種方法核定，就高不就低。

1、以本人受傷前12個月平均月繳費工資為基數，按現傷殘等級對應的計發比例計算后，再以本人復查鑒定結論作出前歷年相同傷殘等級工傷人員傷殘津貼調整標準予以調整。

2、以工傷職工復查鑒定結論作出前12個月平均月繳費工資為基數，按現傷殘等級對應的計發比例核定。

（四）復查鑒定后傷殘等級在五級至十級之間變化的，自復查鑒定結論作出的次月起，由用人單位按新傷殘等級發放相應的工傷保險待遇。

八、參加工傷保險的職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘，達到退休年齡但不符合按月享受基本養老金待遇的，繼續由工傷保險基金支付其傷殘津貼。

九、傷殘津貼、生活護理費等定期待遇，自勞動能力鑒定結論作出的次月起支付。勞動功能障礙程度達到一級至四級的，其定期待遇不得一次性計發。

十、一級至四級工傷職工死亡的，其供養親屬撫恤金核定辦法為：以職工死亡前享受的傷殘津貼除以其傷殘等級對應的計發比例作為基數，按照《工傷保險條例》第三十九條第一款第（二）項規定的標準核定。

十一、供養親屬撫恤金自職工工亡的次月起支付。申領因工死亡職工供養親屬撫恤金待遇的，需提交以下相關資料：

（一）被供養人與工亡職工關系證明；

（二）被供養人戶口簿（或身份證）、生存證明；

（三）街道辦事處、鄉鎮政府的生活來源證明；

（四）由勞動能力鑒定委員會作出的供養親屬完全喪失勞動能力的結論；

（五）其他有關證明資料。

十二、職工在同一用人單位多次因工負傷的，與用人單位終止或解除勞動關系時，以最高傷殘等級為標準，享受一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金參加工傷保險的職工申領一次性工傷醫療補助金時，需提交與用人單位終止或解除勞動關系證明。經辦機構確認職工所在單位已經辦理社會保險減員手續后，支付一次性工傷醫療補助金。

十三、由于第三人的原因造成職工因工負傷的，工傷保險基金承擔的工傷醫療費用按公安交通管理、人民法院等部門有效的法律文書確定的工傷職工應承擔的比例支付。除工傷醫療費用外的其他工傷保險待遇，工傷保險基金應予以支付。

十四、工傷職工繳納工傷保險費不足12個月的，其工傷保險待遇按照因工作遭受事故傷害或者患職業病前本人實際繳納工傷保險費的平均月繳費工資計算。

十五、工傷職工治療結束后，不按醫療機構出院通知的要求及時辦理出院手續的，后續發生的各項費用，工傷保險基金不予支付。

十六、2010年12月31日前完成工傷認定的，一次性傷殘補助金和一次性工亡補助金標準按國務院令第375號的規定執行。2011年1月1日后完成工傷認定的，一次性傷殘補助金和一次性工亡補助金標準按國務院令第586號的規定執行。

醫療保險條例范文5

【關鍵詞】工傷保險

社保制度

排序 變化

內涵。

工傷保險是保障我國勞動者合法權益的重要制度，在我國現行的社會保障制度中，工傷保險排名第四，與早期的勞動保險條例中的排名形成了鮮明對比，揭示了我國在社會主義建設的新時期存在的問題。

一、工傷保險的概念和作用。

工傷保險是我國社會保障制度的重要內容之一，它與養老保險、失業保險、醫療保險以及生育保險共同構成了我國的社會保障體系。在我國最新的社會保險相關條例上可以看出，工傷保險按照次序排在社會保險當中的第四位，而在我國最早頒布的《勞動保險條例》當中，工傷保險的位置卻處于首位，雖然只是簡單的位置變化，卻能夠反映出社會的發展和制度的變革，找到導致工傷保險排序變化的原因，并分析其背后蘊含的意義，能夠了解我國社會保障制度的發展進程，以及我國社會在進步的過程中產生的變化，具有良好的理論與現實意義。

工傷保險制度是我國為了維護勞動者的生命安全，保障受傷害職工的合法權益而出臺的一項強制性的政策。工傷保險的推行是對我國勞動者合法權益的一種保護，一旦出現意外，通過工傷保險，受到損傷的勞動者以及勞動者家屬便可以得到相應的補償，保證了勞動者的基本生活質量，免除了勞動者的后顧之憂?？梢哉f，工傷保險制度的推行大大的促進了我國社會的進步和經濟發展，但是在我國勞動保險制度推行的過程中，依然存在有一定的缺陷和不足。此外，隨著社會的進步，工傷保險在我國社會保障體系中的地位也有了一定的變化，從側面反映了我國社會和經濟在新時期的改變，對導致工傷保險排序變化的原因進行分析，能夠進一步的推動我國社會保障體系的完善，對我國的社會主義建設有著積極的意義。

二、工傷保險制度發展過程與存在的問題。

自工傷保險制度是實施以來，經歷了我國經濟體制有計劃經濟向著市場經濟轉型的全部歷程，并隨著經濟體制的變化逐漸發生著轉變，從最初的工傷社會保險，變為現今的工傷企業保險，其間經歷了艱難曲折的歷程，也收獲了豐碩的成果。雖然我國現行的工傷保險制度還存在著一定的缺陷，依舊有待完善，但是隨著社會的發展和人民生活水平的提高，工傷保險制度也會緊跟時代的步伐，適應社會的需要。

1。

工傷保險雛形的確立與影響。在我國改革開放前期，由于生產力水平和經濟體制的影響，在我國并不存在真正意義上的工傷保險制度，作為代替的是保護勞動者生命健康的勞動保險條例。這項條例十分適合我國當時的經濟體制和基本國情，因而對我國相關方面的法律法規影響深遠，甚至在部分地區一直被嚴重到21世紀。但是在我國的經濟體制由計劃經濟向市場經濟轉變之后，經濟的發展速度突飛猛進，國內的生產力水平不斷提高，相比之下，最初的勞動保險制度已經無法適應時代的需要，如果不能進行改革，勢必會變成時展的阻力。此外，勞動保險條例的內容也常常會遭到誤解，導致勞動的涵蓋面擴大化，影響了勞動保險條例的規范實施。

在勞動保險條例中，關于工傷的內容排在第一位，由此可以看出，在勞動保險條例推行的期間，勞動者的工傷待遇得到了社會各界的廣泛關注。然而勞動保險條例所規定的工傷的范圍相對較窄，其中勞動力的與企業之間的關系并非當前的勞資關系或是勞動力的供求關系，因此所謂的工傷保險制度并不適應當時的社會情況，勞動保險中關于工傷補償的內容也只是對發生工傷的勞動者進行的一種待遇上的安排。

2。

工傷保險制度的形成與發展。隨著我國經濟體制改革的不斷深入，勞動者與企業之間的關系也在慢慢發生著轉變，以往行政化的國家、企業與勞動者之間的關系已經漸漸地向著市場化的方向所轉變。

這種變化導致勞動保險條例無法滿足生產關系的要求，亟需進行改革。

為了保證市場經濟體制下勞動者的生產安全，我國出臺了新的社會保障制度來代替較為陳舊的勞動保險條例，在社會保障制度當中，對勞動者的保護制度即為現行的工傷保險制度。在我國多種所有制并存的市場環境下，工傷保險制度的推行，有效的減輕了工傷待遇管理混亂的局面，實現了工傷待遇的統一化和規范化，有效的保障了我國勞動者的合法權益。但是與社會保障制度中其他的項目相比，工傷保險的發展速度明顯落后于養老保險、失業保險以及醫療保險，對人們群眾生活的改善依然存在一定的局限性，因此，工傷保險的排名也出現了相應的改動。

當前我國社會正在逐漸步入人口老齡化的環境中，在這種背景下，保障我國老齡人口的生活質量，維護我國老齡人口的利益，使老年人老有所養，對維護社會的穩定，推動社會的進步有著重要的意義。隨著市場競爭的日趨激烈化，失業人口的比重也較往年有所提高，特別是在全球金融危機的影響下，我國失業人口的數量更是在短時間內大量上升。

失業保險制度的推行能夠為失業者提供相對穩定的生活保障，從而為失業者創造另謀職業的機會，是推動我國社會健康穩步發展的有力保障。而醫療保險的出臺，從根本上改善了我國醫療體系內部常年存在的“看病難”與“看不起病”的現象，對保障我國廣大人民的生命健康具有重要的意義。

和以上各項保險制度相比，工傷保險的涵蓋范圍相對較窄，對國家發展和社會穩定所起到的作用也較為有限，因此，將工傷保險列為社會保險制度中的第四位，并非我國對勞動者工傷補償的一種輕視，而是在權衡大局的條件下，對承擔不同職能保險制度的一種合理管理與分配，達到調節我國社會保障體系、促進我國社會均衡發展的目的，對我國的社會主義現代化建設有著重要的意義。

三、工傷保險排名變化背后的內涵。

在經濟體制改革之后，我國對工傷認定和工傷補償的制度也發生了相應的變化，雖然這種變化在某些程度上導致了工傷保險排序的下降。這種改變是由時代背景與經濟增長模式等多種因素而決定的，體現了我國勞動者與企業之間關系的轉變，以及國家對勞動者權益的保障力度。在后金融危機時代勞動資源過剩的前提下，積極推行工傷保險濕度，能夠更好的確保勞動者的個人利益不受侵害，并且在意外發生之后為勞動者提供生活的保障，免除勞動者的后顧之憂，使勞動關系主體雙方的權利與義務更加平衡，利益訴求更加和諧，對我國經濟的快速穩步發展起到了良好的促進作用。與社會保險中的其他內容相比，工傷保險在我國社會進步的過程中雖然發揮著重要的作用，但是其意義遠不如養老保險、失業保險與一老保險一般深刻，在社會保險制度的推行過程中，勢必會存在有一定的先后次序，將工傷保險的排名進行更改，有助于對有限的資源進行合理的分配，使更多的資源優先用于更加緊要的建設任務當中，從而保證我國社會的健康發展。

四、結語。

工傷保險在社會保障制度中排名的變化是我國社會發展與生產力進步的結果，是我國在社會主義建設過程中必然發生的問題，理智的面對工傷保險的排名變化，并積極總結工傷保險發展過程中的經驗與教訓，對進一步完善我國的工傷保險制度，促進我國社會的和諧發展有著重要的意義。

參考文獻

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［4］郭曉宏。工傷保險在社保制度中的排序變化及其內涵［J］。中國安全科學學報，2010，（7）。

醫療保險條例范文6

北京：設立了工傷保險工作的三套機構：

（一）建立工傷保險行政管理機構。北京市勞動保障局設立工傷保險處，編制5人。主要工作職責是：負責企業職工和機關、事業單位人員工傷保險工作；擬定發展規劃和制定政策并組織實施；擬定工傷保險覆蓋范圍、費用社會統籌及費率政策；擬定待遇項目、給付標準和基金使用辦法；擬定工傷認定程序及辦法，并負責組織工傷認定工作；依據國家工傷和職業病傷殘等級鑒定標準，擬定工傷評殘鑒定政策；擬定工傷定點醫療機構和定點康復醫療機構的資格審定標準、審定辦法和監督管理辦法；擬定工傷死亡供養親屬的待遇項目及標準的政策。北京市區（縣）勞動保障局也明確了工傷保險行政管理的職能機構，編制2—4人，負責轄區內工傷保險工作的具體實施和監督檢查。

（二）成立市、區（縣）兩級工傷保險業務經辦機構。北京市社會保險經辦機構成立了工傷保險科，編制6人。主要工作職責是：指導、監督、檢查區縣經辦機構工傷保險基金收繳支付的管理工作，編制全市工傷保險基金預算草案及決算，管理工傷保險基金，負責與工傷保險醫療服務機構和工傷輔助器具服務機構簽訂服務協議，負責單次住院費用超過5萬元的大額工傷醫療費用的復審。區（縣）社會保險經辦機構也相應建立了經辦機構，并設置了對外工傷保險基金收繳支付窗口，負責核定企業繳納工傷保險費，辦理工傷保險基金的收繳和撥付業務，對工傷職工醫療費用和工傷輔助器具進行審核并負責與工傷保險醫療服務機構和工傷輔助器具服務機構直接結算。

（三）組建勞動能力鑒定機構。北京市成立的勞動鑒定中心，屬于北京市勞動保障局全額撥款事業單位。作為市級勞動能力鑒定委員會的辦事機構，編制為12人，設處級領導職數1正2副。主要職責是：承擔部分企業的勞動鑒定工作，負責勞動能力鑒定委員會的日常工作事務處理和組織管理工作，對市級勞動能力鑒定委員會建立的醫療專家庫進行管理，負責處理區縣勞動鑒定機構難以鑒定和鑒定后發生爭議的復鑒工作，指導區縣勞動能力鑒定委員會的工作。市內各區縣也成立了勞動鑒定委員會，有的區縣設立了辦公室，有的區縣成立了勞動鑒定中心作為其辦事機構，人員編制為2－4人，負責勞動能力鑒定委員會的日常工作事務處理和組織管理工作。區縣勞動鑒定委員會主要負責工傷職工的傷殘等級評定工作，延長工傷醫療期的確認，配置輔助器具的確認，確定享受生活護理依賴程度的鑒定。同時，還負責對辦理提前退休職工、供養親屬是否完全喪失勞動能力進行鑒定。

浙江：1997年，浙江省政府決定組建省社會保險管理局，在內設機構中設立了工傷保險行政處室，負責全省工傷保險改革和實施工作。2000年浙江省勞動保障廳設置工傷保險生育處，工傷保險生育處編制為4 名，其中處長1名，副處長1名。工傷生育處（省勞動能力鑒定委員會辦公室）的主要職責和職能是：制訂全省工傷、生育保險基本政策、發展規劃、改革方案并組織實施；制訂工傷、生育保險費率確定辦法、基金征繳和管理、待遇項目和給付標準及因工死亡供養直系親屬的待遇政策；指導全省工傷、生育保險制度改革工作；負責管理全省工傷認定政策和辦法；指導全省職工工傷與職業病致殘程度和因病、非因工致殘喪失勞動能力程度的鑒定工作，負責省部屬單位和行業單位職工的勞動能力鑒定和市地申請的勞動能力鑒定復鑒工作；承擔省勞動能力鑒定委員會辦公室工作。目前，浙江省杭州、寧波、溫州等地都單獨設立了工傷生育保險處，其他各市縣也都做到了機構、人員雙落實。省、市、縣三級工傷保險行政機構和經辦機構基本確立。

湖南：省勞動保障廳成立工傷保險實施領導小組，廳長親自掛帥，三位副廳長為副組長。領導小組負責研究確定工傷保險工作的原則、部署整體工作、解決重大問題、把握工作進度，確保各項工作順利進行。領導小組下設辦公室負責具體事務和日常工作。勞動保障廳就工傷保險機構設置、編制人數及職能方案向省委、省政府作了專題匯報并同機構編制部門進行了溝通和協調。

河南：省勞動保障廳成立了工傷保險制度改革辦公室，負責工傷保險政策起草、方案制訂、改革推進工作。在有關處室抽調人員，加強力量，集中辦公。一手抓推進工作，一手抓機構建設。目前，在省政府關心支持下已經研究制訂了省級工傷保險機構設置、編制人數及職能方案并報送省機構編制部門。

青海：省勞動保障廳在經省政府審核同意的《青海省貫徹落實<工傷保險條例>實施方案》中，對全省的工傷保險工作進行了部署，在機構設置和人員配備方面，提出州、地、市勞動保障局“要在10月份以前完成工傷保險行政管理機構、工傷保險經辦機構、勞動能力鑒定機構的建立健全，充實各類專業人員”工作。

廣東、山東、江蘇等地全面貫徹落實《工傷保險條例》積極做好實施前各項準備工作

《工傷保險條例》頒布后，廣東、山東、江蘇等省及時召開工傷保險工作會議，制定貫徹落實《條例》的實施方案，積極開展學習培訓、摸底調查、配套政策制定及組織機構建設等準備工作。現將他們的做法介紹如下，供各地參考。

廣東：廣東省勞動保障廳結合實際研究貫徹落實意見，向省政府主管省長作了專題匯報，并制定了貫徹落實《條例》的工作計劃。

一是研究草擬《廣東省社會工傷保險條例》修改稿并報省法制辦。做好與省法制辦、省人大法委的匯報協調，力爭11月通過省《條例》修訂稿。

二是9月前組織電視、廣播和報刊等媒體介紹廣東省開展工傷保險工作的成果。10月和11月召開新聞會，開展咨詢活動，廣泛宣傳《條例》及各項配套文件。

三是年底前組織對全省工傷保險工作人員進行《條例》和省《條例》的業務培訓，統一和規范具體操作程序。

四是進一步擴大工傷保險覆蓋范圍，爭取2004年底參保人數超過1100萬人。

山東：山東省勞動保障廳按照“早準備、穩運行、高起點、全覆蓋”的工作思路，采取“倒計時”的方式統籌安排工作。

一是成立工傷保險條例實施領導小組。由分管廳領導牽頭，從醫療保險處、法規處和省社會保險局醫保統籌處選調部分人員組成工作組，人員和辦公場所已全部落實。

二是建立健全工傷保險行政管理機構、勞動能力鑒定機構和工傷保險業務經辦機構，充實、配備足夠的政治、業務素質合格的專業人員。今年11月底以前，完成各級工傷保險行政管理、勞動能力鑒定、經辦機構、醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構相關工作人員以及企業法人、勞資人員的培訓工作。

三是調查摸底。各市摸清本行政區域內用人單位的數量、所屬行業、職工人數、工傷發生率等基本情況。社會保險經辦機構于11月底以前按照勞動保障部《社會保險登記管理辦法》完成各企業的社會保險登記工作。

四是要求各地制定貫徹落實《工傷保險條例》的工作計劃。計劃中要明確具體工作任務，包括學習培訓、調查摸底、隊伍建設、具體管理規定和業務流程、管理信息系統規劃及時間要求。做到任務明確、時間明確、責任到人、務必落實。

五是研究制定和完善省、市兩級貫徹《工傷保險條例》的法規政策體系，10月底以前出臺。

江蘇：江蘇省勞動保障廳按照“早準備、有計劃、有辦法、確保實施”的工作思路，明確分管領導負責，分工落實各項計劃安排。

一是加強調查研究，制定配套辦法。以《條例》授權省政府做出規定的六方面問題為重點，開展調查研究，制定配套辦法。目前已起草了《江蘇省貫徹<工傷保險條例>實施辦法》（送審稿），即將報省政府。同時，確定南京、蘇州、泰州、徐州為省貫徹《條例》重點聯系城市，以點帶面，推動全省貫徹《條例》工作的開展。

二是加強工傷保險基礎工作。要求各地在實施《條例》中，加強工傷保險的三支隊伍建設，配備一定數量的專職工作人員，建立工傷保險信息管理系統，增加必要的辦公設備及專項工作經費，制定各項管理操作規程，使工傷保險各項基礎工作有明顯的改善。