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商業醫療保險范文1

自2004年以來，社保經辦機構與商業保險機構通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。

1.“保本微利”目標難實現。商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。

2.商業醫療保險市場混亂。在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。

3.商業保險公司自主性不強。首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。

4.居民保險意識偏低。隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。

二、促進兩險融合的保障措施

從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。

1.政府方面。政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。

商業醫療保險范文2

    1.連續有效條款健康保險的保險期限通常為一年。一般的健康保險條款都注明保單在什么條件下失效，在什么條件下可自動續保，常見以下幾種情況：

    （1）定期保單。這種保單規定了有效期限，一旦期滿，被保險人必須重新投保。在保險期限內，保險人不能提出解除或終止合同，也不能要求改變保險費或保險責任。但合同期滿后被保險人重新投保時，保險公司有權拒絕承保或要求改變保費或保險責任。

    （2）可取消保單。對于這種保單， 被保險人或保險公司在任何時候都可以提出終止合同或改變保險費以及合同條件、保障范圍。但是，當保險公司提出終止合同或改變合同條件、保障范圍時，對于已經發生尚未處理完畢的保險事故，仍應按原來規定的合同條件、保障范圍承擔責任。這種保單的優點在于保險公司承擔的風險小，所以其成本低，并對承保條件要求不嚴格。

    （3）續保。被保險人續保時，一般有兩種不同的續保條款，一是條件性續保。只要被保險人符合合同規定的條件，就可續保其合同，直到某一特定的時間或年數。二是保證性續保。這種保單規定，只要被保險人繼續交費，其合同可繼續有效，直到一個規定的年齡。在這期間，保險公司不能單方面改變合同中的任何條件。

    （4）不可取消條款。就是對被保險人和保險人而言， 都不得要求取消保險合同，被保險人不能要求退費。但如果被保險人不能交納保費時，則保險公司可自動終止合同。

    2.嚴格的承保條件健康保險的承保條件一般比壽險要嚴格，由于疾病是健康保險的主要風險，因而對疾病產生的因素需要相當嚴格的審查，一般是根據被保險人的病歷來判斷，了解被保險人身體的既往史、現病史，有時還需要了解被保險人的家族病史。另外還要對被保險人所從事的職業及其居住的地理位置及生活方式進行評估。在承保標準方面，一般有以下幾種規定：

    （1）觀察期。 由于僅僅依據以前的病歷難以判斷被保險人是否已經患有某些疾病，為了防止已經患有疾病的被保險人投保，有時要在保單中規定一個觀察期或稱免責期，觀察期一般為半年，被保險人在觀察期內因疾病支出醫療費及收入損失，保險人不負責，觀察期結束后保單才正式生效。

    （2）次健體保單。 對于不能達到條款規定健康要求的被保險人，一般按照次健體保單來承保，這時可能采用的方法有兩種：一是提高保費，二是重新規定承保范圍，比如將其某種疾病或某種保險責任作為批注除外后才予以承保。

    （3）特殊疾病保單。對于被保險人所患的特殊疾病，保險公司制定出特種條款，以承保規定的特殊疾病。

    3.免賠額條款免賠額條款是醫療保險的主要特征之一，這種規定對保險公司和被保險人都有利。在醫療費用方面，保單中規定了免賠額，即保險費用給付的最低限額。保險公司只負責超過免賠額的部分。免賠額的計算一般有三種：

    一是單一賠款免賠額，針對每次賠款的數額；

    二是全年免賠額，按每年賠款總計。超過一年數額后才賠付；

商業醫療保險范文3

可以說，商業保險參與社會醫療保險是政府與市場經濟配置的科學組合。因為此種組合方式是有理論依據的，并非盲從。

1.商業保險和社會保險互動理論。

1.1商業保險與社會保險相互影響。

之所以說商業保險與社會保險相互影響，是因為在我國經濟水平有很大程度上發展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發展，此種情況下就使得商業保險與社會保險成為競爭關系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民，商業保險和社會保險均在不斷完善保險服務，如此可以使商業保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業保險與社會保險相互融合。

商業保險與社會保險之間相互融合，主要體現在兩方面，其一，社會保險具有強制性，要求居民必須參保，受到保護的居民在真正發生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強，對于促進商業保險發展非常有利。其二，商業保險的落實，可以為社會保險分擔一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。

2.政府職能轉變與購買服務理論。

政府職能轉與購買服務理論主要表現在兩方面。其一，政府職能轉變理論。政府職能的轉變就是根據社會發展和國家發展實際情況，適當的調整功能、內容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經濟水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務模式，讓市場參與進來，這可以促進社會保險良好發展。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理的典型經驗分析

隨著商業保險公司參與社會保險醫療管理的模式被提出，我國一些地區已經積極落實此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫療保險體系。通過此種醫療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮職工大額醫療救助保險、湛江市公務員補充醫療保險、湛江市城鄉居民基本醫療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進了社會保險和商業保險良好發展。

2.新鄉模式。

在新鄉開啟的商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農村合作醫療小組，專門負責新鄉地區合作醫療基金清單的審核、醫療專用帳卡的建立、支付手續的編審、補助審核等，從而為新鄉地區人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫費用。這可以使社會保險和商業保險得到居民的認可，為促進我國社會保險和醫療保險良好發展創造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實的商業保險公司參與社會醫療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區。江陰市政府在全市范圍內開展新型農村合作醫療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農村合作醫療，太平洋人壽保險公司負責醫療保險業務的運行，江陰市政府對其進行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業化運作”的方式來進行運作，這使得廈門市醫療保險服務更加完善。

三、商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式

綜合以上內容的分析，商業保險參與社會醫療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據居民健康需求，對此種模式不斷的優化和完善則是當前需要努力落實的。

1.保險合同型承辦大病醫療補充保險。

行之有效的實施保險合同型承辦大病醫療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業保險公司各承擔相應的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實，政府方面需要構建相應的競爭機制，促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進，同時增強保險公司的危機感，促使大餅醫療補充保險的落實可以更好的服務于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業的服務人員來管理和落實此項醫療保險業務，準確的解答居民的問題，合理的處理醫療服務糾紛，促使大病醫療補充保險的落實可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉醫療保險。

城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉居民提供優質的醫療保險服務。當然，要想使此項醫療保險服務可以有效落實，需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制，促使保險公司參與或退出此項業務，都規范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務，并且基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調整相關的政策。

四、結語

商業醫療保險范文4

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；市場機制；可信承諾；x效率

1 引言

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。

3 商業保險參與社會醫療保險的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。

3.2 x效率

“x-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“x-非效率”。 x低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在x低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在

和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生x低效率。 

據x效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。 

4 此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢

（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用, 實現優勢互補,確?；鸢踩\行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約, 而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能, 將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上, 同時降低社會保險運作成本。第一, 借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二, 可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全. 

綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展?？梢姡虡I保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•c•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［m］.北京：中國人民大學出版社,2000.

［2］王國軍.保險經濟學［m］.北京：北京大學出版社，2006.

商業醫療保險范文5

（一）居民對商業醫療保險的需求

我國的社會醫療保險改革以及國民經濟的迅猛發展，為居民對商業醫療保險的需求提供了現實基礎和經濟基礎。我國城鎮職工基本醫療保險制度改革后，基本醫療保險所提供的諸如服務范圍、服務標準、起付標準、最高支付限額都是有限的，遠遠滿足不了人們多方面的醫療需求；同時，我國經濟的持續發展，人們的收入水平和生活水平穩步提高，為居民購買商業醫療保險奠定了堅實的物質基礎。一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告顯示，我國有28.3%的城市居民把商業醫療保險作為首選，其比例已超過了養老、人身意外和人壽保險。在保險消費和需求上，醫療保險排在了第一位。麥肯錫公司也預測，中國商業醫療保險市場在2004年至2008年的5年間將快速發展，市場規模有望達到1500億元至3000億元。

（二）居民購買商業醫療保險的行為滯后于觀念行為

雖然我國居民對商業醫療保險有著旺盛的需求，但其購買行為卻滯后于其觀念行為。如我國目前商業醫療保費收入不到人身險保費總收入的1%。同國際水平相比，我國的差距是很大的，即使與國際上以社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的發達國家相比，我國商業醫療保險在保險深度與密度方面差距也是很大的。究其原因還是商業醫療保險的產品和服務水平落后，不能激起居民購買商業醫療保險的熱情，如醫療費包括門診費、住院費和重大疾病治療費?，F有醫療險主要集中在重大疾病上。隨著社會醫療保險制度改革的深化，人們對因住院引起的收入減少及護理費用、遺屬生活費用等各項保險服務要求越來越高，保險公司在這些方面服務覆蓋的不足十分明顯。各公司為了規避風險，采取了保險金額封頂的措施。但隨著醫療技術的不斷進步，醫療費用不斷上漲，保險產品對一些大病、重病卻缺少足夠的保障。種種原因，使得居民認為購買現有的商業醫療保險產品并不能解決自己的實際所需，因此，盡管有如此旺盛的需求，但始終對商業醫療保險持觀望態度。

（三）居民購買商業醫療保險時的逆選擇行為及道德風險

在醫療保險中，由于供需雙方信息是不對稱的。因此，被保險人往往做出不利于保險人的選擇，即逆選擇，主要表現為患病風險大的人選擇參加保險，而患病風險小的人選擇不參加保險或退出保險。同時，由于保險的存在，被保險人有時會做出不利于保險人的敗德行為，在醫療保險中主要表現為隱瞞病情與治療費用的騙保和騙賠，醫患雙方從本身經濟利益出發侵犯保險人利益。

我國商業醫療保險供給行為分析

（一）我國商業醫療保險有巨大發展空間

作為社會醫療保險的補充，商業醫療保險的空間在于六個方面：社會醫療保險中規定的個人自付比例部分和醫療費用超封頂線部分，社會醫療保險不保的特殊藥品，社會醫療保險不保的診療項目，社會醫療保險不保的醫療服務設施和非指定醫療機構，收入補貼型和護理津貼型費用，社會醫療保險未覆蓋人群。由此可以看出，我國商業醫療保險有著巨大的發展空間。

（二）現行商業醫療保險產品結構不合理

由于保險公司在設計開發新產品時，對該產品的現實需求或潛在需求研究不足，客戶購買什么和期望得到什么產品以及市場發展趨勢和市場發展潛力等問題都沒有進行良好的分析，因此從供給上仍存在供給不足的問題。如從險種和銷售量上看，主要集中在重大疾病、手術險、住院醫療和癌癥險上。險種的特點是責任范圍確定在某一范圍，如規定的疾病、指定的醫療服務等。而保障更為綜合的險種，如包括手術、住院和治療等內容在內的綜合醫療費用保險則以極其有限的形式存在著，但這幾方面卻存在著旺盛的市場需求。此外，各公司推出的同類保險產品中，保障范圍和限額趨同，可供投保人選擇的余地有限。這在一定程度上忽視了市場對保障更為廣泛或對某一類疾病保障的需求。目前的這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，還造成了保險公司同一類險種惡性競爭的局面。

（三）保險公司缺乏專業人才

相比于普通的壽險產品，經營醫療保險相對復雜，要求其從業人員在風險管理、醫療服務管理、條款設計、費率厘定、準備金提取、業務監督管理等方面具有特殊的專業水平，這就要有一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業人員，但目前保險公司在這方面的專業人員仍很缺乏，這無疑成為制約商業醫療保險市場進一步發展的“瓶頸”。

解決商業醫療保險供需矛盾的對策

（一）加強宣傳以提高人們的認識

商業保險公司應向公眾全方位、多層面的普及商業醫療保險知識，增加社會各界的保險意識。針對我國現階段的國情，特別要宣傳商業醫療保險在我國社會保障體系中所起到的不可替代的作用，提高人們對商業醫療保險的認知度。例如，保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業醫療保險在保證社會安定，促進經濟發展等方面的作用。同時，為防止保險欺詐，應向投保人宣傳最大誠信的重要性及違反最大誠信原則的法律后果，盡量杜絕保險欺詐行為的發生。

（二）重視產品開發策略

商業保險公司應根據醫療保險的市場需求制定正確的產品開發策略。使險種結構不斷地進行調整以適應社會發展的需要。應大力開發適銷對路的新險種，諸如長期護理保險、包括門診在內的綜合保險等，都可以最大限度地吸引客戶投保，以此來降低保險公司的經營風險。此外，險種開發要具有更強的針對性，對于不同地區、不同收入階層、不同年齡群體應開發不同的險種，使險種具有差異化、個性化,以滿足日益增長的醫療需求。

（三）加快專業人才的培養

商業醫療保險范文6

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；供給方控制

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2016年10月10日

一、商業醫療保險中道德風險的產生

醫療保險與其他險種的顯著不同之處在于它除了涉及到保險人與投保人之間的關系之外，又引入了醫療機構這一第三方。作為提供醫療服務這一特殊消費品的醫療機構，它的作為與否，效率高低，對于保險合同的執行起著至關重要的作用。而醫療服務市場的特殊特征以及保險合同三方當事人的相互作用等因素使得商業醫療保險中的道德風險問題較之于其他險種更為復雜，更難控制。

（一）醫療服務市場的特點。所謂醫療服務市場，是指將醫療服務作為一種產品，按照商品交換的原則，由醫療服務的生產者提供給醫療服務的消費者的一種生產關系的總和。在醫療服務市場上，存在著一般市場構成的基本要素，即醫療服務的供方、需方及用于交換的醫療服務價格。與此同時，由于醫療服務本身的特殊屬性，包括非原生性以及作為首要生存資料的重要性等，使得醫療服務市場有別于一般的商品市場，在供方、需方和價格等方面都具有其自身的特點。

1、信息不對稱導致供方壟斷。在醫療服務市場上存在著嚴重的信息不對稱，由于醫療服務產品在許多情況下往往具有不可更改性、不可重復性與不可逆轉性，患者對醫療服務的消費缺乏何時需要與需要多少的相關信息，也無法事先知道醫療服務的治療與效果，較弱的信息可獲性導致了較弱的判斷力，病人始終處于劣勢地位而不得不屈從于醫生。由此，醫療服務供給方在提供服務時權威性很高，形成了醫療服務市場中的壟斷地位，這種供方壟斷為“誘導需求”提供了條件。

2、消費方式的極其被動性。醫療服務本身與人的健康息息相關，又具有很強的專業性和技術性，而醫療服務消費者在作為醫療服務需方的同時，也是身受病痛折磨的患者，與其他消費者相比，他們處于更弱勢的地位，也更具有盲目性和被動性。為了其生存與健康著想，一個理性的消費者無論如何也不會將醫生的建議置之不理。

3、醫療服務領域競爭性市場理論的不適用性。經濟學中認為完全競爭市場效率最高，在市場機制的作用下提供最低價格。然而，就醫療服務市場而言，其在很大程度上偏離了完全競爭。醫療服務提供者具有嚴格的資格限制，在我國，醫療資源中公立醫院的比重最大，曾一度占到98%。雖然近些年來非公立醫院比重逐漸提高，但大多數醫療資源和市場仍集中在公立醫院手中。較高的壟斷性使得醫療服務機構對醫療費用的收取享有更高的話語權。

（二）醫療服務市場固有的道德風險。由于醫療服務市場的以上特點，醫療服務供給者相比于需求者站在了更有利的地位上。醫生在信息上的壟斷地位使其有能力誘導需求，有傾向提供過度的醫療服務。如果醫生的醫囑要求病人做某項醫療檢查或手術的話，處于信息劣勢的病人不能完全判斷自己所需的醫療服務及其數量與質量，更無從評估醫療服務的價值是否與醫療收費價格相匹配，他們往往愿意接受醫生的建議進行檢查或手術，盡管有時這些醫療服務并不必要。這就是所謂的醫療服務領域存在的“薩伊定律”，即醫療供給創造醫療需求。醫生誘導需求的能力大小與醫療市場信息不對稱程度呈正比關系，信息不對稱程度越高，醫生誘導能力越強。由此可見，醫患之間的矛盾可謂由來已久，而近些年來醫療糾紛事件的日益增多正說明，醫患之間的矛盾正愈演愈烈。

（三）商業保險介入后的道德風險轉移。醫療保險市場使得原有的醫患之間的關系變成了醫療機構、保險公司與被保險人三方之間的關系。在目前先自付后報銷的付費模式下，被保險人向保險公司繳納保費，當被保險人患有可保范圍內的疾病時，醫療機構向被?；颊咛峁┽t療服務，而最終的醫療費用通過報銷形式全部或部分的轉嫁給保險公司。

在投保的情況下，保險公司由于處于信息劣勢的地位，不僅面臨醫療機構過度治療的風險，連患者也有了過度治療的激勵?？偨Y來看，圍繞道德風險問題，形成了醫療機構、保險公司和患者三方的三角關系。（圖1）醫療機構雖然與保險公司沒有直接的作用關系，但由于醫療費用補償機制使得原有的產生于醫療機構的道德風險作用到保險公司身上，如圖中空心箭頭所示?？梢哉f，醫療保險的介入改變了原有的醫患之間道德風險的作用模式，切斷了醫療機構與患者之間直接的經濟聯系，弱化了醫患之間的矛盾，但是這部分風險并沒有從根本上消失，而是轉化到了保險公司身上。

二、商業醫療保險中道德風險的表現形式

（一）事前道德風險與事后道德風險。不同于逆選擇，道德風險一般是指在合約訂立后由于信息不對稱而產生的一種經濟外在性問題。圖2給出的是一個保險事故發生情況下的時間軸，如圖2所示，從保險合同生效直至最終保險合同終止的這一時間段都屬于道德風險的博弈時間。（圖2）

從保險公司的角度來看，道德風險可根據保險事故發生前后分為兩個時間段，即事前道德風險與事后道德風險：被保險人的行動發生在自然狀態改變之前的道德風險稱為事前道德風險，發生在人知道委托人自然狀態之后的屬于事后道德風險。

關于醫療保險中事前道德風險的一般看法是，被保險人投保醫療保險后，主觀上產生了一些僥幸心理和依賴心理，對自己的健康變得大意起來，減少了對疾病預防的投入，從而引起發病率的增加，導致保險賠付率的增長。然而，由于醫療保險的所保標的是醫療服務費用，其本質是對消費者的健康投保，一個理性人是不會隨便以自己的健康為代價的。長期對醫療保險經驗研究也表明，事前道德風險并未對發病率造成顯著影響。

事后道德風險的主要表現形式為醫療服務的過度利用，既包括需方即被保險人對醫療服務的過度需求，也表現為供方即醫療服務機構的過度供給。事后道德風險被認為是醫療保險道德風險的主要形式，同時也是醫療保險費用不合理增長的根本原因。因此，研究道德風險問題的重點在于研究事后道德風險。

（二）事后道德風險中的需方風險。事后道德風險中的需方道德風險主要表現為以下兩大類：

1、過度醫療消費。醫療保險的補償機制使得許多參保人在疾病發生后，缺乏費用節約意識，甚至主動要求提高醫療費用以達到預期治愈效果更佳的精神滿足，以至于小病大養、小病大醫的現象屢見不鮮。其機制可由圖3中醫療消費供需曲線直觀地表現出來。橫軸為醫療服務數量，縱軸為單位數量的醫療費用。假設病人對醫療服務具有彈性需求，且需求曲線用圖中斜線CD表示；同時，將醫療服務市場看作供方主導的壟斷市場，且用圖中橫線AB表示。（圖3）

當未投保時，消費者面臨的醫療費用價格為C1，均衡時的醫療需求為Q1；投保后消費者面臨的醫療費用由于保險公司的分攤降到了C2，均衡時的醫療需求為Q2。則（Q2-Q1）的差距即為醫療保險介入后由于道德風險的存在而產生的超額需求，造成保險人的實際賠付大大超過預期賠付。

2、欺詐行為。商業保險領域的保險欺詐率長期居高不下，據統計，美國商業健康保險欺詐帶來的損失占總健康保險保費的10%，而中國的業內人士普遍認為其大于10%。被保險人通過故意制造假門診、假住院、虛報醫療費用等方式來騙取保險賠付，此外借卡就醫、冒名就診的現象也時有發生，這些都給保險公司造成了巨大的損失。在保險理賠過程中，由于難以得到醫療機構的有效配合，難以參與到醫療過程中，取證調查困難，保險欺詐行為也就變得難以杜絕。

（三）事后道德風險中的供方風險。排除上文中提過的與醫療保險需方合謀的人情處方與違規報銷等助長需方欺詐行為的情況，供方風險主要表現為在利益趨勢下，安排過度檢查與過度用藥方面，即醫療機構的誘導需求。由于我國醫療衛生體制本身的原因，供方誘導需求較為嚴重。

在我國，醫療服務價格補償機制由醫療服務、藥品收入、稅收優惠與財政補貼構成。隨著醫療服務市場化進程，國家對醫療機構的投入已經退居次要地位，業務收入即醫療服務收入與出售藥品收入逐漸成為醫療機構收入的主要來源。于是，在當前“醫藥合業”制度下，醫療機構存在強烈的利用其優勢地位誘導病人過度治療的正向激勵：通過多開藥，采用多種治療手段以提高收入。如果在認為較高的醫療費用可以獲得更好的治療效果的條件下，這種名利雙收的正向激勵作用將會更加明顯。

三、控制道德風險的基本思路

鑒于道德風險對醫療保險正常運作的負面影響，如何防范和控制道德風險已成為廣為關注的話題。控制道德風險的最終目標在于控制不合理增長的醫療費用。以前控制道德風險的主要手段往往著眼于醫療需求方，包括設置免賠額或起付標準、使用共付的方法提高投保者的費用分擔比例。但是以下兩方面的原因制約了其有效性的發揮：首先，在醫療保險中，供方風險處于主導地位，如前文中所分析的那樣，基于醫療服務市場的特點及患者處于病痛困擾的弱勢心態，醫生在決定醫療方案進而影響醫療費用方面有著較高的話語權，以激勵投保人的方式控制醫療費用的方法效果有限；其次，起付標準過高或參保者費用分擔比例過大會使醫療保險這種商品缺乏市場競爭力，可能導致醫療保險需求不足，低風險個體的投保率降低導致逆向選擇的出現，進一步惡化商業醫療保險市場的健康發展。

因此，醫療保險中道德風險的有效解決還應該從醫療服務的供給方入手更為有效。近年來，“被管理的保健”概念的提出和新型醫療保險組織的出現正是這種管理理念的體現。

主要參考文獻：

[1]任燕燕.逆向選擇和道德風險――基于老年基本醫療保險市場的考察[J].上海財經大學學報，2014.8.