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【摘要】目的提高病案首頁的數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性，提高網(wǎng)絡(luò)直報下病案首頁質(zhì)量。方法回顧性調(diào)查分析我院2016年住院病案首頁存在的問題及上報情況。結(jié)果隨機抽取2016年出院病案3560份，有711份病案首頁存在缺項，缺項率為20%，其中醫(yī)療信息部分包括疾病名稱書寫不規(guī)范、主診斷選擇錯誤和疾病編碼錯誤，錯誤比例為12%。結(jié)論成立質(zhì)控小組，質(zhì)控醫(yī)師按照病案首頁的填寫要求進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)和長期督導(dǎo)，同時建立信息的共享平臺和完善的信息導(dǎo)入措施，提高病案管理質(zhì)量和效率。
【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)直報;病案首頁;缺陷;改進(jìn)措施
病案是患者住院期間醫(yī)療活動的原始記錄，是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)[1]，病案首頁是住院病案的濃縮，是醫(yī)院使用頻率最高的信息載體。提高病案首頁信息的網(wǎng)絡(luò)直報質(zhì)量，使病案首頁信息更加規(guī)范化、科學(xué)化、合理化、精細(xì)化，對醫(yī)療質(zhì)量控制工作起到積極的推動作用，同時也為醫(yī)療付費方式改革提供技術(shù)支持。病案首頁數(shù)據(jù)的分析與利用是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段，提升病案首頁的網(wǎng)絡(luò)直報質(zhì)量，既是重點，又是難點。
1資料與方法
1.1資料來源
隨機抽取我院2016年出院病歷3560份，全院11科室，每個科室抽取病歷數(shù)接近。
1.2檢查方法
住院病案首頁包括三部分內(nèi)容：患者的基本信息部分，醫(yī)療信息部分，財務(wù)統(tǒng)計信息部分。我院5名質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)病案首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，通過交叉審核的原則，對隨機抽取的病案首頁進(jìn)行審核，詳細(xì)記錄病案首頁缺項發(fā)生的情況。
2結(jié)果
3560份病案首頁中，有711份病歷存在缺項，缺項發(fā)生率為20%，按照缺項項目分為患者的基本信息缺項、診療信息缺項、財務(wù)統(tǒng)計信息缺項。其中診療信息缺項所占比例最高，占12%，包括主診斷選擇錯誤、診斷名稱不規(guī)范、漏診斷、手術(shù)操作名稱不規(guī)范、入院病情填寫錯誤等，其他方面缺項所占比例較少，主要為缺項漏項、填寫錯誤等。
3討論
3.1分析缺項
3.1.1患者的基本信息部分
對2016年出院病案抽樣調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)缺項、漏項、填寫不準(zhǔn)確是普遍存在的問題。我院是結(jié)核病專科醫(yī)院，復(fù)診患者相對較多，住院次數(shù)填寫錯誤，導(dǎo)入患者基本信息時出生日期與身份證信息不吻合，現(xiàn)住址、電話、郵編缺項以及信息不詳?shù)榷嘤苫颊呖桃怆[瞞所導(dǎo)致，給醫(yī)院醫(yī)患聯(lián)絡(luò)工作、病案復(fù)印審核工作帶來很多不便。
3.1.2醫(yī)療信息方面
在對出院病案首頁的調(diào)查抽樣分析中，主要是主診段選擇錯誤、診斷書寫不規(guī)范、次診斷描述信息不全、手術(shù)操作信息不全。①主診斷選擇錯誤。主診斷選擇的主要原則是，在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多且住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷[2]。主診斷的選擇正確與否，關(guān)系著醫(yī)院疾病順位、單病種統(tǒng)計和即將面臨的DRGs（相關(guān)疾病診斷）分組，每名患者只有一個主要診斷，DRGs是目前醫(yī)療機構(gòu)改革的重點，DRGs對疾病主診斷的選擇要求很高，是DRGs分組最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，主要診斷的選擇正確與否，將直接影響DRGS的分組結(jié)果，對醫(yī)院績效評估將產(chǎn)生很大的影響。②醫(yī)療診斷書寫不規(guī)范。病案首頁主要診斷書寫不規(guī)范，會直接影響ICD-10編碼工作的準(zhǔn)確率，勢必會影響到該院醫(yī)療質(zhì)量整體水平，使統(tǒng)計指標(biāo)失去準(zhǔn)確性、科學(xué)性、可信度[3]。由于臨床醫(yī)師對疾病分類和編碼知識認(rèn)識的局限性，不懂得ICD-10的疾病分類編碼原則，將有些疾病的伴隨癥分開來寫，例如：將慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石分開來寫，根據(jù)ICD-10的編碼原則，將慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石合并分類于一個編碼K80.1。③入院病情填寫錯誤。例如歸類于1的錯誤：以頸部腫物入院，后住院經(jīng)病理診斷后確診腫物性質(zhì)，入院病情填寫為2臨床未確定。歸類于2的錯誤：入院時有明確診斷，如脊柱結(jié)核術(shù)后，是術(shù)后維持治療，因此入院病情填1有明確診斷。歸類于3的錯誤：入院時本疾病已經(jīng)存在，非情況不明確，入院病情應(yīng)填寫1，入院時未完善系列檢查，住院期間出現(xiàn)的一系列檢查異常，如”電解質(zhì)紊亂”對應(yīng)的入院病情應(yīng)填寫3。歸類于4的錯誤，經(jīng)常可歸結(jié)于2或3，如入院時以發(fā)熱待診，住院后確診為肺炎或結(jié)核，入院病情應(yīng)歸結(jié)為3，而不選擇4。針對入院病情統(tǒng)計分析，選擇4的準(zhǔn)確性低，說明臨床醫(yī)師對第4項的含義模糊，選擇4的含義是入院時不存在因住院而新發(fā)現(xiàn)的疾病或癥狀，由此可見選擇4時應(yīng)格外小心，會直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的評價，甚至導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。④手術(shù)和手術(shù)操作不規(guī)范，如對“術(shù)式”敘述不完整，如“肺葉切除術(shù)”未指明是開胸還是胸腔鏡下做的，還有手術(shù)操作漏填現(xiàn)象，如診斷性“頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)”，治療性的“胸腔閉式引流術(shù)”等。
3.1.3主要的財務(wù)、統(tǒng)計信息指標(biāo)
安全類指標(biāo)填寫不全以及數(shù)據(jù)邏輯性、合理性填寫有誤。如離院方式是“死亡”，在“尸檢”選項中沒有填寫“1有”、“2無“選項；離院方式為“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”，沒有填寫轉(zhuǎn)院名稱；有輸血記錄，在輸血反應(yīng)選項中漏填“1有”、“2無”選項。另外入院后確診日期隨意填寫，這樣對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性，醫(yī)療數(shù)據(jù)的合理性、邏輯性以及對醫(yī)院綜合考評影響是非常大的。
4改進(jìn)措施
4.1提高病案首頁的上報質(zhì)量
我院對醫(yī)管所反饋的意見積極整改，同時建立了病案室與臨床科室的信息共享平臺，首頁中的患者信息部分和財務(wù)數(shù)據(jù)部分由院內(nèi)HIS系統(tǒng)導(dǎo)入，這樣提高了病案首頁管理的效率，同時保證了財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
4.2成立病案質(zhì)控小組
醫(yī)務(wù)科對照《山西病歷書寫規(guī)范》制定病案的質(zhì)控內(nèi)容，由3位臨床醫(yī)療專家組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)全院病案的質(zhì)控。為了有效評估病案首頁的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科對病案首頁的內(nèi)容設(shè)立質(zhì)控點，并給予分值。新病案首頁涉及編碼問題的有10余處，增設(shè)編碼質(zhì)控點，有助于疾病編目的準(zhǔn)確性，單病種統(tǒng)計的合理度。質(zhì)控醫(yī)師對照《病案首頁檢查評分表》能夠方便快速檢查出整份病歷的質(zhì)量。由質(zhì)控組督導(dǎo)病案室督促完善病案，質(zhì)控內(nèi)容包括首頁的缺項、漏項，主診斷選擇正確與否以及病案首頁數(shù)據(jù)的邏輯性、合理性，出院診斷的依據(jù)是否充足，病理診斷與出院診斷的吻合度等。
4.3加強病案統(tǒng)計人員的核查制度
病案統(tǒng)計人員每月對首頁生成的數(shù)據(jù)或統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)不合理的情況及時與臨床醫(yī)師溝通，及時糾正。同時可以利用計算機系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)控，對發(fā)生錯誤率高的項目進(jìn)行重點監(jiān)控，如填寫錯誤率高的入院病情等。
4.4提高病案首頁書寫質(zhì)量
對臨床醫(yī)師的要求：臨床醫(yī)師書寫病案首頁時，字跡清楚、整潔，避免缺項、漏項，針對錯誤原因及時分析總結(jié)，針對我院結(jié)核專科醫(yī)院的特點，采集患者的基本信息時，應(yīng)有高度的熱情和足夠的耐心，記錄首頁信息應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、客觀。對編碼員的要求：充分掌握ICD-10的疾病分類編碼規(guī)則，盡量減少疾病編碼的錯誤率，養(yǎng)成瀏覽病案內(nèi)容的習(xí)慣，善于積極主動與臨床醫(yī)師溝通，用疾病編碼原則指導(dǎo)臨床書寫。
4.5督促病案的及時歸檔工作
主要是簽字不及時，檢查報告單的延報延送，檢查報告單的延期歸檔會影響到病案首頁的真實性，加強檢查單的歸檔工作，做到及時、真實、完整，可以大大提高病案首頁的質(zhì)量。
4.6健全病案書寫制度，建立循環(huán)把關(guān)制度
住院病案首頁由主任醫(yī)、主治醫(yī)、責(zé)任護士、質(zhì)控醫(yī)、病案管理人員層層把關(guān)，病案首頁的質(zhì)量由多個環(huán)節(jié)的人員共同把關(guān)，各環(huán)節(jié)檢查上一級信息的準(zhǔn)確性、真實性，形成一個循環(huán)監(jiān)督的機制[4]。病案管理人員是終末質(zhì)控者，每日將病案缺項問題記錄下來，次日通知臨床科室、專家質(zhì)控小組，每2周把病歷存在的問題反饋至醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處對反饋的重點科室重點環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控并且公布于內(nèi)網(wǎng)上，限期整改，屢患不改的，月底予以處罰，責(zé)任到人，醫(yī)務(wù)處同時不定期對優(yōu)秀病歷予以展評，供大家學(xué)習(xí)交流。
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作者:郭果桃 單位:太原市第四人民醫(yī)院
