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【摘要】
目的探討危機管理方法在顱腦術后患者即刻行CT檢查護送途中和檢查過程中提高安全性的效果。方法回顧性地分析顱腦術后患者即刻行頭顱CT檢查途中和檢查過程中的危機因素，制定并落實一整套危機管理方法，即增強護理人員危機意識，開展危機課程培訓；建立手術室危機管理制度；定期進行人員專業知識和急救技能的培訓；完善護送前準備工作；護送途中的處理和危機爆發時的應對。結果不良事件的發生率由危機管理前38.0%下降到5.6%。結論應用危機管理能有效提高顱腦術后患者即刻行頭顱CT檢查途中和檢查過程的安全性，使患者獲得更好的救治；也提高了手術室的優質護理質量。
【關鍵詞】
危機管理；顱腦術后；CT檢查；安全護送管理
腦外科急危重手術病人術后的即刻CT檢查，來回護送路途偏遠，存在極大的安全隱患；如何做好檢查途中及檢查中的安全管理，避免出現安全問題，是手術室護理人員值得重視的環節。本院于2015年5月起將危機管理運用于顱腦術后患者即刻行CT檢查的護送安全管理中，減少了不良事件的發生率，保證了腦科疑難危重患者在護送及檢查中的安全，減少并發癥及意外發生，收到了良好的效果。
1資料與方法
1.1一般資料：
2014年4月至2015年4月顱腦術后需在術后即刻行頭顱CT檢查患者50例。其中男29例、女21例；年齡18～76歲，平均（51.3±2.5）歲。所有患者均完成CT檢查；根據CT檢查結果28例送回手術室再次手術，22例無再次手術指征送回NICU病房。2015年5月至2016年5月顱腦術后即刻行頭顱CT檢查的患者54例。其中男30例、女24例；年齡22～75歲，平均（48.3±3.1）歲。所有患者均完成CT檢查；根據CT檢查結果36例送回手術室再次手術，18例無再次手術指征送回NICU病房。兩組患者的性別、年齡、術前病情、格拉斯哥昏迷分級（GOS）評分差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法：
回顧性地分析2014年4月至2015年4月顱腦術后即刻行頭顱CT檢查患者50例，護送途中及檢查過程中發生不良事件19例，發生率為38.0%；其中出現SPO2下降>10%時間在15分鐘左右6例，SBP下降>20%mmHg4例，管道移位（氣管導管、動靜脈留置管、各種引流管脫開）5例，儀器設備故障4例（其中3例微泵電量不足，1例監護儀故障）。
1.2.1患者因素：
此類患者手術復雜，術中出血多，病情危重極不穩定；當環境突然改變、設備不完善、在護送過程中不能維持監測和治療水平時，往往存在較大的風險和難以預知的病情變化。患者身上攜帶氣管插管、動靜脈管道、引流管路多，搬運換床次數多；搬運時管理不當或護送過程中患者躁動造成管道的脫落。
1.2.2護送人員因素：
由于手術室工作人員對手術中的安全治療護理比較重視，而對術后患者護送過程中的安全監管不重視，護理人員的危機意識不強，缺乏相應的法律和法規知識，規章制度執行不嚴，與家屬的溝通不到位或缺乏相應的溝通技巧；由于急性顱腦外傷急癥手術夜間較多，值班年輕護士較多，經驗不足，預見性差，缺乏相應的應變能力，急救技術不熟練，沒有意識到風險無處不在，護送前與檢查科室、電梯人員溝通不到位，造成等候時間延長；護工培訓不到位，上下坡時推車不穩、速度過快等；極易誘發危機發生。
1.2.3系統因素：
科室沒有形成統一的護送規范，由于檢查路途偏長，需要多次上下電梯；檢查途中需攜帶便攜式監護儀、呼吸機、微泵注射儀等，這些儀器多依靠儀器中的電池供電，這些電池供電量不足，會導致低壓報警，護送途中一般用氧氣袋供氧，氧氣袋準備不足，導致途中氧氣供給不足，導致低氧血癥；護送中藥品用量維持不足，所帶搶救藥品不夠，病情觀察不到位，交接班護理記錄不全，檢查完畢后急救藥品箱及監護設備未及時歸位等。
1.3危機管理方法
1.3.1增強護理人員危機意識，開展危機課程培訓：
護理危機的管理，不在于危機的形成和爆發后的干預，而在于排除可能導致危機的種種可能性，也就是危機的預防[1]。手術室管理者當務之急是增強護理人員的危機意識，定期進行護理糾紛、差錯、事故和涉及的法律、法規等進行教育；組織開展專門的手術室危機課程培訓，院內轉運不良事件、護理警訓事件教育，并通過具體的案例分析，從理論、思想上促進護理人員對危機的認識和預防；并強調危機雖然很難預料，但大多數的危機并非突然發生，而是有先兆和過程的；不斷提高護理人員的安全意識。
1.3.2建立手術室危機管理制度：
成立以護士長為組長的安全質量管理小組，制定手術室術后即刻外出檢查管理制度和應急預案、流程，如突發心跳呼吸驟停、突然電梯停電、意外拔管等處理預案；并制定標準化的轉運模式，規范轉運流程；人員明確分工，各司其職，定期進行安全檢查，對科室潛在的危險及時進行分析、評估和預測。
1.3.3定期進行人員專業知識和急救技能的培訓：
護理人員具有良好的業務素質是應對護理危機的必備條件。醫護人員不僅要有扎實的醫療理論基礎，還要有過硬的醫療操作技術，而這些都是與嚴格的技能培訓分不開的[2]。定期護理人員進行急救儀器、藥物使用的培訓，模擬場景演練，尤其對低年資護士進行基礎生命支持、高級生命支持、人工氣道管理、動靜脈管道管理、簡易呼吸機等相關知識的培訓，提高應急處理能力和面對突發事件和出現危機時的應變能力；并請腦外科護理專家針對重型顱腦手術病人術后的觀察、監護要點進行系統地培訓，針對培訓的專科內容進行考核，使手術室護士能夠熟悉腦外科手術病人術后突發病情變化的處理能力和發生不良事件、危機時的應變能力。
1.3.4完善護送前準備工作
1.3.4.1患者的病情評估：
腦外手術患者多為高風險病例，護送前先評估患者的生命體征及SPO2情況，并檢查引流管、動靜脈穿刺是否通暢，固定是否牢固，聽診呼吸音，如喉部痰鳴音明顯給予氣管內吸痰，用簡易呼吸機維持呼吸；對煩躁的患者給予適當使用鎮靜劑，對瞳孔有所變大的患者，立即靜脈滴注甘露醇，靜脈推注速尿等，待瞳孔回縮后再行護送檢查。患者出手術室前吸凈口內、呼吸道分泌物，吸痰前后給予100%純氧吸入3分鐘；當患者氧飽和度>95%以上，生命體征平穩方可搬移至轉運床；患者搬運轉運床離開手術室前再觀察5分鐘，病情穩定方可外出檢查。
1.3.4.2護送人員的配備：
為保證腦外手術患者即刻外出檢查的安全，我科規定必須由手術醫生、麻醉師、護士和熟練護工一起陪同檢查，陪同檢查的護理人員必須具有豐富搶救經驗的護士擔任，夜間值班護士應新老搭配，由年資高護士負責陪同護送，以便于對途中病情的判斷，對出現狀況時能及時做出應對和急救措施。
1.3.4.3設備、藥品的配備：
外出護送所需的儀器設備放在準備室固定的位置，用物有便攜式呼吸機、便攜式監護儀、簡易吸痰器和呼吸囊、氣管插管箱、急救藥品箱（甘露醇、止血藥、腎上腺素、多巴胺、降壓藥等），并備足量靜脈穿刺用物；氧氣袋、微量注射泵等。準備室護士專人負責，班班清點檢查處于備用狀態；每周徹底檢查保養1次。護送前護士再次檢查各種儀器蓄電池情況，保證電量充足，性能良好。
1.3.4.4與相關科室的溝通協調：
護送前與電梯工作人員練習，告知到達的時間，讓其停留在手術層，以免耽擱路途的時間，并與CT室檢查人員進行有效的溝通，告知到達的時間，患者的基本情況，包括初步診斷，手術情況、生命體征，目前的鎮靜情況，需要檢查的部位等；并應配備氧氣筒及必要的搶救設備，足夠的電源插座以備儀器使用；檢查完畢如送回ICU病房的，提前告知ICU護士患者的情況，檢查的結果，將患者運送到目的地后，護理人員應與負責接收的醫護人員共同安置患者，交代手術情況、介紹臥位、固定管道等，然后進行詳細的床邊交接班，并在交接班記錄本上簽名；如檢查后回手術室繼續手術者，檢查完畢立即與手術間護士聯系，再次準備好手術用物及搶救設備。
1.3.4.5心理干預：
由于腦外科手術患者病情危重，家屬擔心手術后的預后，檢查途中患者的安全，容易出現緊張、焦慮、悲觀等負面情緒；一旦發生危機狀況時，家屬缺乏思想準備，難以接受事實；檢查前護士應做好家屬的安慰和解釋工作，講解CT檢查的必要性，取得家屬的理解和信任。
1.3.5護送途中危機的處理和爆發時的應對
1.3.5.1密切觀察病情變化：
護送患者去CT室檢查途中要嚴密監護，根據病情及手術、麻醉情況取適宜體位，對躁動患者做好肢體固定約束，防止非計劃拔管，運送時規范護送人員的站立位置，麻醉師應站在患者頭部偏左側，密切觀察患者的呼吸、意識、面色，瞳孔變化，手術醫生和護士站在轉運車的左右側，便于觀察監護儀上的血壓、心率和SPO2及發生突發情況時的處理；下坡和上坡時要保持患者頭胸在高處[3]，如喉部有痰鳴音時，及時用簡易呼吸器吸盡氣道內的分泌物，顱內壓升高者及時給予脫水劑，血壓下降者給予升壓藥；對于仍處于麻醉狀態、無自主呼吸者應使氣管插管與患者的口、咽、喉三點保持在一線，防止氣管插管打折、移位和脫落；使用簡易呼吸機時正確調節呼吸機的參數；使用簡易呼吸皮囊輔助呼吸時，應攜帶充足的氧氣袋給氧護送。
1.3.4.2危機發生時的應對：
患者在護送途中和檢查過程中發生危機時，護送人員立即從正常狀態進入應急狀態，識別事態的嚴重程度，對于突發病情變化和設備因素導致的不良事件，立即啟動轉運中的應急預案和流程，先有陪同醫護人員進行一級處理，由手術醫生指揮，麻醉師負責加壓通氣，護士遵醫囑做好急救藥品和物品的準備，對于緊急處理后仍要進一步搶救的患者，立即電話通知相關人員協助搶救，對未達到預期搶救效果的危機事件，應及時按程序上報，判斷危機的風險和危害程度。危機結束后，護理管理者應掌握第一手資料，以危機為契機，對危機事件組織科室討論，進行深入地分析，及時總結和提出整改措施，作為持續性質量改進的項目。
2結果
2015年5月至2016年5月將危機管理方法用于顱腦術后即刻行頭顱CT檢查的54例患者，護送途中和檢查過程中發生不良事件3例，發生率為5.6%；其中SPO2下降>10%時間在15分鐘左右1例；SBP下降>20%mmHg2例；無管道移位（氣管導管、動靜脈留置管、各種引流管脫開）及儀器設備故障發生。危機管理后不良事件發生率明顯下降。
3討論
在Darcy[4]的研究中，ICU重癥患者進行院內轉運時發生的總的不良醫學事件的概率可高達70%，而與設備缺乏及環境改變的因素相關可高達45%。趙偉英等[5]報道，危重患者轉運途中不良事件發生率在15.2％～31.3%。本組資料顯示，在使用危機管理前，顱腦術后即刻行頭顱CT檢查患者護送途中和檢查過程中發生不良事件率為38.0%；與文獻報道的相似。而通過以往外出檢查危機源的分析，將危機管理方法應用于顱腦術后即刻外出檢查的患者中，有效地提高了手術室護送人員的危機意識，完善了護送前的準備工作，護送途中的危機處理和爆發時的應對，使不良事件的發生率明顯下降為5.6%，有效提高了患者外出檢查的安全性。危機管理是指有計劃、有組織、有系統地在醫院護理危機爆發前預防、預控危機，并于危機爆發后以迅速有效的方法解決危機，盡量避免和減少危機產生的危害，最終從危機中獲利。危重顱腦手術患者術中出現急性腦膨出后為明確原因即刻通過CT檢查明確診斷，確定治療方案至關重要。但由于本身疾病的復雜性、危險性，生命體征尚不穩定，需要連續的監護和治療過程。為防止護送途中及檢查過程中可能出現各種意外情況，本院于2015年5月起將危機管理方法運用于顱腦術后即刻CT檢查患者的護送過程中。首先手術室護士要增強危機意識，建立一整套的手術室危機管理制度和外出轉運應急預案和流程，護送前做好各項積極的準備工作，配備有足夠經驗的護送人員，做好儀器設備和急救藥品、物品的準備，與其他科室間密切的協調與合作，做好家屬的心理干預；轉運過程中嚴密病情監護和發生危機時的積極應對和處理，是顱腦手術患者術后即刻行CT檢查安全的重要保證。隨著醫學模式的改變，手術室作為外科手術和搶救患者的重要場所，存在諸多不可預見的因素和危機[6]；而術后危重患者護送是手術室護理管理的一個重要組成部分。如何消除危重患者檢查護送途中的各種危機，是手術室護理管理者急需解決的問題，使患者獲得更好的救治，達到最佳的預后，也提高了手術室的優質護理質量。
作者：陳穎 錢衛玲 王翊飛 單位：浙江省嘉興學院附屬第二醫院
參考文獻
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