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1原有住院單元績效考核方式

醫(yī)院原有績效管理方案中，科室住院單元獎金測算分為3部分：第一部分是根據(jù)科室當(dāng)月實際收支情況，按比例提取結(jié)余；第二部分是根據(jù)科室當(dāng)月出院病人數(shù)、手術(shù)臺次等工作量指標(biāo)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予獎勵；第三部分是根據(jù)科室當(dāng)月醫(yī)療效率進(jìn)行獎懲。每月測算出的獎金包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等住院單元所有醫(yī)務(wù)人員的獎金，進(jìn)一步細(xì)分需科室在二次分配中具體落實。不可否認(rèn)，原有績效管理方案在醫(yī)院發(fā)展的不同階段起到了良好的激勵作用，促進(jìn)了醫(yī)院發(fā)展。但是隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，其局限性逐漸凸現(xiàn)，難以反映醫(yī)務(wù)人員的工作情況、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度，不能有效地激勵員工的積極性，不利于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的全面體現(xiàn)。

2改革后住院單元績效考核方式

2.1將醫(yī)生劃分為住院醫(yī)師組

此次績效改革基于崗位管理，因此在改革初期，醫(yī)院針對每個科室進(jìn)行了詳細(xì)的基礎(chǔ)調(diào)研和崗位梳理，明確了科室崗位設(shè)置及人員數(shù)量并協(xié)助科室填寫了崗位說明書。根據(jù)科室崗位梳理結(jié)果，要求科室醫(yī)生在住院單元以“疾病分組或醫(yī)療技術(shù)分類”為原則，建立相應(yīng)的醫(yī)師組團(tuán)隊，并確定每組一線、二線、三線醫(yī)生，使每個醫(yī)師組的人員設(shè)置相對規(guī)范。這樣不僅有利于責(zé)任與權(quán)利統(tǒng)一，更有利于每個醫(yī)師組為患者提供較為系統(tǒng)、專業(yè)、全面的醫(yī)療服務(wù)。通過考核方案的完善和軟件系統(tǒng)升級，目前每月住院單元的績效考核與獎金測算可以細(xì)化到醫(yī)師組，各醫(yī)師組根據(jù)當(dāng)月組內(nèi)實際工作情況進(jìn)行二次分配。新績效管理方案打破了科室傳統(tǒng)“吃大鍋飯”的局面，使科室各醫(yī)師組之間產(chǎn)生了相對競爭，促使各醫(yī)師組通過提高服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)數(shù)量等方式提高本組的績效考核結(jié)果。

2.2通過CMI評價病種難度

為了使醫(yī)療資源能夠充分利用，提高醫(yī)院各科室醫(yī)療技術(shù)水平，更多地為患者解決疑難雜癥，此次績效改革探索將病例組合指數(shù)（CMI）指標(biāo)引入住院單元績效管理方案中，用以支持和獎勵臨床科室更多地涉及那些體現(xiàn)醫(yī)療水平和技術(shù)實力的疑難和高精尖的醫(yī)療領(lǐng)域。CMI指標(biāo)是根據(jù)病案首頁相關(guān)信息，經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測算出的病種組合難度系數(shù)。CMI值越高，該病種的相對難度越大。由于科室收治疾病范圍和種類的差異對科室內(nèi)部及科室之間的績效考核及評價將產(chǎn)生重大影響，甚至難以考核。因此通過測算科室每份病例的難度系數(shù)，可以將科室每月出院病人的實際工作難度進(jìn)行量化：一方面，科室內(nèi)部可以根據(jù)CMI指標(biāo)的實際數(shù)值，對本科室不同醫(yī)師組之間進(jìn)行績效評價，也可對科室不同時期發(fā)展情況進(jìn)行比較分析，及時解決科室在運行過程中出現(xiàn)的問題，激勵醫(yī)生不斷提高技術(shù)水平、加大對疑難復(fù)雜病例的診斷治療；另一方面，根據(jù)全院CMI指標(biāo)的實際數(shù)值，醫(yī)院管理者可以及時了解全院各科室實際工作的疑難程度和業(yè)務(wù)特點，有利于對各科室及全院的綜合績效分析。同時，醫(yī)院特別設(shè)立CMI技術(shù)進(jìn)步獎，用來獎勵當(dāng)月CMI值比存量月均值有所提高的科室。此項獎勵進(jìn)一步強化了科室“重視醫(yī)療質(zhì)量、提高技術(shù)水平”意識，激勵科室醫(yī)生在疾病治療過程中多收治疑難復(fù)雜病例，這也是醫(yī)院在此次績效管理改革中的重大轉(zhuǎn)變。

2.3通過Weight值評價工作量和工作質(zhì)量

為了更好地量化科室當(dāng)月工作情況，新績效管理方案中對Weight值做了明確界定，即Weight值是科室當(dāng)月實際出院病歷CMI值之和。通過Weight值量化，既體現(xiàn)了科室當(dāng)月實際工作數(shù)量，也體現(xiàn)了工作質(zhì)量，Weight值越高說明科室當(dāng)月的工作完成情況越好。科室提高Weight值可以通過提升診療水平以提高科室整體CMI，或者通過縮短平均住院日以增加出院病人數(shù)等方式，這將促使科室在日常診療過程中既重“質(zhì)”又重“量”。在獎金測算時，根據(jù)先期對醫(yī)改前滾動一年數(shù)據(jù)的整理，計算得出每個科室各自的Weight值單價和Weight值定額，每月按照科室實際測算出的Weight值，結(jié)合各自的Weight值單價進(jìn)行獎勵，超Weight值定額部分根據(jù)埃莫森工資制原則超額獎勵。

3改革后住院單元績效管理效果

3.1出院病人數(shù)

新績效管理方案引導(dǎo)醫(yī)生堅持醫(yī)療質(zhì)與量的統(tǒng)一，醫(yī)生通過降低平均住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率等方式，使更多的患者能夠享受醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)。改革兩年后，醫(yī)院月均出院病人數(shù)增長18%。

3.2CMI值

公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的高低和疑難疾病的診治水平直接關(guān)系醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，難度系數(shù)的應(yīng)用有助于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提升，滿足衛(wèi)生管理部門和患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求，是實現(xiàn)公益性的重要保證。因此，醫(yī)院通過績效管理改革激勵方向的調(diào)整和明確，試點兩年后，多數(shù)科室的CMI值得到不同程度的提高，全院平均增長了7.15%。

3.3Weight值

Weight值即為所有病例CMI值之和，是在醫(yī)院實際承擔(dān)出院人數(shù)并且引入反映醫(yī)療技術(shù)難易程度的CMI指數(shù)之后的修正工作量。經(jīng)過改革，Weight值隨著出院病人數(shù)和CMI值的共同增長，也同步有所增長，全院平均增長25.07%。因此，科室在日常診療過程中，通過增加出院病人數(shù)量或是提高診療難度，均可以促進(jìn)科室良性運轉(zhuǎn)。

3.4醫(yī)療收入

經(jīng)過兩年運行，醫(yī)院在醫(yī)藥分開取消藥品加成、掛號費、診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費等相關(guān)措施后，運行狀況良好，住院總收入增加19%，其中醫(yī)療收入增加31%。

3.5績效獎勵

從上述相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，績效改革后，新績效考核和分配方案充分激活了醫(yī)院的運行效率、調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性,同時促使醫(yī)院為社會提供更多高質(zhì)量、高難度的醫(yī)療服務(wù)。新績效管理方案使醫(yī)務(wù)人員的勞動價值和責(zé)任付出得到了體現(xiàn)，同時“效率優(yōu)先、優(yōu)績優(yōu)酬”原則也得到了體現(xiàn)。經(jīng)過改革，住院單元醫(yī)生人均獎金增長10%。

4討論

在近兩年的績效試點改革過程中，通過進(jìn)行崗位梳理、崗位評價、崗位工作量測算、技術(shù)難度評定等先期工作，初步建立了基于崗位管理的以醫(yī)療成果產(chǎn)出為核心的住院單元績效管理新方案。通過將住院單元按醫(yī)師分組、按組考核，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，形成了醫(yī)療產(chǎn)出增加、醫(yī)療效率提高的良性發(fā)展局面，逐步實現(xiàn)科室績效管理精細(xì)化，提高了科室運行效率。通過引入CMI指標(biāo)考核科室病例組合難度等創(chuàng)新性改革，鼓勵科室提高醫(yī)療技術(shù)含量，增強了疑難重癥患者救治能力，加強了科室的學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

作者：蘭茜 孫樹學(xué) 張凡 趙冠宏 張健 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院