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摘要

加強醫院內涵建設，推行精細化管理，持續改進醫療質量是現代醫院管理的重點。2013年醫院按照《三級甲等腫瘤?？漆t院評審標準》的要求，理順醫院精細化管理的思路，將精細化管理理念與PDCA循環理念、方法引入醫院的實際工作中，修訂完善管理制度、強化落實責任、加強質控監督、突出專科特色、構建信息化體系，推動醫院全面提升醫療管理和服務能力。

關鍵詞：

精細化管理；醫療質量；持續改進

三甲復審是醫院醫療、管理質量提升的強心劑，能促使醫院在短時間內重點突破薄弱環節，改進服務流程，理順管理思路，建立長效發展機制。2013年我院啟動三甲復審迎評工作，以落實《三級甲等腫瘤?？漆t院評審標準》（以下簡稱《評審標準》）為抓手，將精細化管理理念與PDCA循環理念相結合，打造精細化管理的醫療質量體系，推動醫院全面提升醫療管理和服務能力。

一、醫院精細化管理思路

2013年3月，醫院正式啟動三甲復審迎評工作，成立“三甲復審”領導小組。全院在《評審標準》的新要求下，開拓新思路，尋找新方法，開展醫院的自我監管和質量改進。按照責任細化、標準量化原則，院三甲辦認真梳理分析《評審標準》，使每一條款都有對應的責任科室，做到責任落實到科、到人。各臨床、醫技、職能科室根據科室責任書，積極開展自評自查工作，對已達標的部分，形成慣性運轉并持續改進；對未達標的部分，認真查缺補漏，及時落實整改措施，確保達標。

二、醫院精細化管理工作實踐

1.修訂完善醫院制度，組織院內培訓。

根據《評審標準》的要求，職能部門組織全院相關科室對各類醫療制度、質量控制指標、服務流程、崗位職責進行了新增、修訂、整理歸類，共編輯近300條醫療業務制度。重點在醫院《臨床、醫技科室管理考核實施方案（2012年版）》的基礎上修訂了醫療質量與安全考核指標，其中涵蓋了質量指標、患者安全指標、醫院感染控制指標、臨床路徑單病種質量指標、合理用藥指標等評審標準要求的日常統計評價指標，并量化考核標準，使醫院各項工作有章可循。與制度修訂配套，醫院針對醫療核心制度、藥品及感染相關管理制度、各類應急預案等組織了五十余場培訓，第一時間將新增、修訂的制度內容告知臨床、醫技科室，保證制度的良好執行。

2.加強質控監督，確保醫療質量精細化管理。

完善院、科兩級質量管理體系。醫院質控辦從醫院層面有計劃、有針對性地對全院醫療質量進行質控監督。以院級質控檢查為抓手，強化核心制度執行力，開展包括綜合治療檢查、病歷書寫質量檢查、單病種質量管理檢查等多項檢查，對重返ICU、手術室類指標、手術并發癥類指標等各項醫療質量指標進行監測，定期向全院通報質控檢查情況，并將具體問題以整改通知書形式下發到科室，限期整改?？剖覍用?，各臨床科室成立以科主任為組長，護士長為副組長的質量安全管理小組，全面負責本病區的醫療、護理質量。管理小組根據本病區實際情況，制定年度和月份計劃，開展關于核心制度執行情況、醫院感染管理等常規檢查，以及開展評審標準中核心條款、各項技術操作規范執行情況等專項檢查；完善各項檢查記錄，及時發現問題，利用魚骨圖等管理工具尋找問題原因，提出改進措施，并定期針對持續改進的情況進行總結分析。通過質量安全管理小組活動，核心制度落實更深入，醫院醫療質量管理在科級層面更加有針對性、專業化[1]。

3.醫院管理向個性化方向發展，突出腫瘤?？漆t院特色

3.1開設腫瘤多學科綜合門診[2]。

為進一步完善腫瘤多學科綜合診療體系，本院組織開展了肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤三個病種的多學科綜合門診，每周定期開診，以幫助腫瘤疑難病例的患者獲得最佳診療方案，縮短其門診就診時間，減少門診轉科次數。自2013年8月1日開診以來，截至2014年10月22日，共開診262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，惡性淋巴瘤11例次。

3.2開展科（病區）主任主持集體查房（討論）。

在實行主診醫師負責制的同時，醫院積極探索促進科室行政管理與業務管理相結合的途徑。2013年醫院制定了《科（病區）主任主持集體查房（討論）制度》。科主任主持集體查房強調要體現腫瘤專科醫學多學科綜合治療的特色和本專業的最新進展，可采取多種形式的集體查房，包括重點病例查房、病例討論、教學查房等形式。根據科室醫療工作需要確定查房頻率，原則上至少保證每周集體討論2次。查房后全體人員集中討論查房的病例，由科主任主持，各級醫師充分討論發言，最后由科主任總結，做出集體查房意見。各主診組嚴格執行集體查房意見。

3.3實行多學科聯合會診制度。

多學科聯合會診與腫瘤多學科綜合門診、腫瘤多學科綜合查房一起組成本院的腫瘤多學科綜合診療體系。主要對象是在診斷治療中存在疑難或爭論的腫瘤患者、治療過程中需要變更治療方案的腫瘤患者和已收住院的非本專業腫瘤患者。聯合會診實行首席專家負責制，綜合治療小組組長為首席專家，副組長為次席專家。首席專家保證本小組會診活動的按期進行，保證會診質量，綜合多學科意見，形成治療方案。目前已正式開展肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、胃癌及腸癌、肝癌、頭頸部腫瘤、宮頸癌、食管癌八個病種的聯合會診。

4.構建信息化體系。

一是實行醫療安全（不良）事件上報信息化。全院實行醫療安全（不良）事件OA網絡系統直報，各科室不再提交紙質報告。醫務科每季度定期分析不良事件發生原因，提出改進措施。醫療安全（不良）事件網絡直報不僅減輕了臨床醫生工作量，使上報途徑更便捷，同時還為醫療管理部門提供了更精確的分析數據。二是實現臨床路徑管理信息化。對甲狀腺癌外科治療等19個臨床路徑進行修訂，與信息科配合實現臨床路徑信息化。通過組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程、進行網絡操作培訓，提高臨床路徑各病種的入組率和完成率。

三、醫院精細化工作成效

通過三甲復審迎評準備工作，全院醫務人員對于PDCA循環理念有了基本的認識，初步形成“制定制度——責任科室落實各項措施——科室質量安全管理小組自查——醫院質控部門下科室檢查——質控部門反饋檢查意見——各科室自查改進”的良性循環，推進醫療質量持續改進工作常態化，醫療質量與安全工作取得一定成效。

1.醫療核心制度執行情況進一步改善。

醫院質控辦、醫務科定期開展各項核心制度專項檢查，監測核心制度落實情況。通過2013年2次專項檢查，醫院的圍手術期醫療質量明顯提升，表現在：一是手術科室醫護人員對手術安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉醫師基本能按照要求完成《手術安全核查制度》規定的核查項目。二是手術風險評估、麻醉風險評估的落實情況有明顯提高，抽查的所有病例中落實情況良好的病例分別占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意書的簽署、術前麻醉訪視落實情況、手術部位標識情況等也得到明顯改進。

2.醫技科室利用管理工具改進服務流程。

三甲復審迎評工作全員動員，不僅在臨床診療各個環節進行持續改進，醫技科室更是針對服務時效等突出問題進行了專業化的改進。檢驗科成立項目小組，利用六西格瑪質量工具，對標本、人員、儀器、流程各項因素進行分析，剔除不可抗因素如標本復檢、儀器故障、標本量大等，確定導致不合格率高的關鍵性因素，提出標本接收及接收后的流程優化方案，如加強檢驗人員急診意識，控制標本流轉時間等，大幅度提高了住院、急診標本檢驗回報時間（TAT）合格率。

3.臨床科室輸血相關專項檢查成效顯著。

醫院根據三甲復審相關要求，完善輸血管理，開展臨床科室輸血相關檢查。2013年開展2次追蹤檢查，旨在短期內有重點地改進輸血相關制度不完善、醫務人員重視不足的問題。第一次追蹤檢查共抽查115份輸血病歷，發現主要存在2個問題：（1）輸血同意書中未明確其他輸血方式的選擇權及輸血次數。（2）輸血病程記錄不完整比例達93.9%。為此，一方面，醫院對輸血知情同意書進行修改，增補了其他輸血方式的選擇以及輸血次數。另一方面，要求各科室在書寫輸血病程時對“輸血原因、輸注成分、血型和數量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應、輸注效果評價”等方面都詳實記錄。第二次追蹤檢查，輸血病程記錄不完整比例下降至48.2%。

4.醫療安全（不良）事件報告取得初步成效。

醫療安全（不良）事件報告制度實施初期，醫務人員主動性不高，報告數量遠低于每百張實際開放床位要求的年報告數。為促進醫療安全（不良）事件報告制度的落實，醫務科采取了三項措施：（1）對全院醫護人員進行相關培訓；（2）全院實行醫療安全（不良）事件網絡直報；（3）醫務科每季度對不良事件進行統計分析，提出改進措施。2013年共收到143份不良事件報告，較2012年增長146.6%。不良事件報告逐漸形成“被動→樹立意識→自覺主動→行為習慣→質量持續改進”的良性轉變。

5.臨床路徑工作取得較大進展。

2013年，醫務科對甲狀腺癌等19個臨床路徑進行修訂，組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程；并與信息科配合進行臨床路徑信息化培訓，使臨床路徑各病種的入組率和完成率有所提高，平均住院費用、藥品比例、治療（術）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病種平均入組率71.6%，完成率77.1%，達到三甲評審標準A級條款的要求。

小結

醫院精細化管理是現代醫院管理的發展趨勢，更是醫院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新標準建設三級甲等腫瘤?？漆t院的過程中，管理規范化、精細化、個性化更顯得尤為重要。筆者所在醫院不斷將精細化管理理念、方法、內涵引入醫院的實際工作中，結合PDCA循環，使醫院管理更加精確化、數據化，具有高效率、高執行力。

作者：郭琛 陳傳本 王洋郁 張仕卿 董晰 單位：福建省腫瘤醫院

參考文獻

1馬鈺香.基于持續質量改進的醫療質量管理模式探索與實踐——以某三級甲等醫院為例[D].南京：南京醫科大學，2014

2周凌明.綜合性醫院專病門診層級模式研究[D].廣州：南方醫科大學，2012