前言：尋找寫作靈感？中文期刊網(wǎng)用心挑選的某三甲醫(yī)院精細化管理方法和實踐，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

【摘要】目的：通過醫(yī)院精細化管理平臺建設(shè)，為醫(yī)院醫(yī)療管理及經(jīng)濟經(jīng)營管理提供及時、準確的數(shù)據(jù)抓手，提升醫(yī)院的決策水平和管理效率。方法：利用大數(shù)據(jù)、ETL等技術(shù)將醫(yī)院各信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行采集、清洗、整合、存儲；應(yīng)用專家法和層次分析法等建立各管理主題的指標體系。結(jié)果：搭建了醫(yī)院精細化管理平臺；構(gòu)建了醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評價體系和病種直接可控成本核算分析體系。結(jié)論：精細化管理平臺可為提高醫(yī)療質(zhì)量、科學(xué)評價醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力與技術(shù)發(fā)展能力、實施有效的醫(yī)療成本控制等提供科學(xué)依據(jù)，輔助醫(yī)院管理決策。先進信息技術(shù)的應(yīng)用可為醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理和可持續(xù)發(fā)展提供抓手和保障。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；精細化管理；醫(yī)師評價；直接可控成本

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國公立醫(yī)院建設(shè)得到快速發(fā)展，目前已經(jīng)到了從“量的積累”轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”的關(guān)鍵期。2021年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確提出要健全醫(yī)院運營管理體系，提升醫(yī)院新效能。北京市某三甲醫(yī)院作為北京市取消藥品加成的首批醫(yī)改試點單位，較早開啟了由粗放式、經(jīng)驗式管理模式向精細化管理模式轉(zhuǎn)型的探索。經(jīng)過近10年的努力，醫(yī)院精細化組織協(xié)同能力得到提高，信息化技術(shù)支撐手段得到加強，精細化管理數(shù)據(jù)資源建設(shè)不斷完善，逐步健全了以經(jīng)濟管理為重點的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化運營管理體系，提高了醫(yī)院運行效率，節(jié)約了費用，資源配置和使用效率得到明顯提升。本文以該三甲醫(yī)院為例總結(jié)建設(shè)經(jīng)驗，研究探索利用新興信息技術(shù)提高數(shù)據(jù)分析和利用能力、加強精細化管理、增強醫(yī)院核心競爭力的方法與舉措。

1醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理存在的差距與問題

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出到2020年基本形成公立醫(yī)院運行新機制和治理機制，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學(xué)化[1]。很多醫(yī)院已積極改變原有的管理模式，以促進醫(yī)院良性發(fā)展。但實際上，仍有一些醫(yī)院在管理中存在不足，對醫(yī)改的深化推進造成了影響，同時也不利于提升醫(yī)療機構(gòu)的整體服務(wù)質(zhì)量[2]。

1.1管理決策層面

醫(yī)院部分管理者精細化管理意識薄弱、精細化管理能力不足，醫(yī)院信息技術(shù)手段落后，不能及時發(fā)現(xiàn)問題以及對產(chǎn)生問題的原因進行深度發(fā)掘，找不準加強和改進工作的著力點。在日常管理中，部分醫(yī)院管理者更多憑借個人經(jīng)驗進行管理決策。在管理制度方面，部分醫(yī)院存在不全面、不嚴謹和細化不到位的問題，由于信息缺失，管理者難以掌握制度的執(zhí)行情況，不能形成閉環(huán)管理，醫(yī)院管理決策科學(xué)化、精準化水平有待提升。

1.2管理執(zhí)行層面

部分醫(yī)院職能科室僅熟悉自身職責(zé)范圍內(nèi)的情況，對其他職能科室情況缺乏了解，信息交流少、數(shù)據(jù)不共享，部門間協(xié)同不足，較難形成醫(yī)院整體的管理合力。比如，受長期形成的管理模式影響，醫(yī)院的財務(wù)數(shù)據(jù)相對“孤立”，難以進行業(yè)務(wù)、財務(wù)指標聯(lián)動，導(dǎo)致這一環(huán)節(jié)常常成為實現(xiàn)醫(yī)院管理數(shù)據(jù)信息共享的“最后一公里”。

1.3技術(shù)支撐層面

部分醫(yī)院信息系統(tǒng)相對獨立，缺乏有效整合，醫(yī)院各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)運行產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)，難以形成精細化管理和決策的依據(jù)。醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)與功能模塊眾多，大多從各項具體業(yè)務(wù)需求出發(fā)進行建設(shè)，彼此之間關(guān)聯(lián)性考慮較少。在根據(jù)管理需求進行系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合提取的過程中，往往因統(tǒng)計邏輯口徑不同、數(shù)據(jù)規(guī)則不同導(dǎo)致相同指標一致性和同類指標可比性差，難以支撐管理決策，導(dǎo)致精細化管理缺乏依據(jù)。

2案例醫(yī)院精細化管理思路與方法

醫(yī)院經(jīng)過幾年的持續(xù)建設(shè)，通過提升精細化管理意識、完善相關(guān)制度和流程、加強醫(yī)院精細化管理信息平臺建設(shè)，加強了醫(yī)院管理業(yè)務(wù)信息獲取、整合與分析利用工作，精細化管理能力得到提升。目前，醫(yī)院收集和整理的醫(yī)院精細化管理數(shù)據(jù)包括醫(yī)療、運營、績效、醫(yī)保（DRGs）、藥品、設(shè)備、耗材、醫(yī)師評價、技術(shù)評估、教學(xué)、科研等方面內(nèi)容，通過研究明確了近300項精細化管理指標，形成了以病種為核心的運行監(jiān)測管理信息體系，用于支撐醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評價以及綜合決策規(guī)劃等。

2.1醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評價管理體系

醫(yī)師是醫(yī)療活動的主體，是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，其診療行為的質(zhì)量和效率直接影響著醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量和效率，是影響醫(yī)院醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。醫(yī)師能力評價的傳統(tǒng)方式主要以醫(yī)師科研能力評價為主，臨床行為能力方面多以主觀經(jīng)驗評價為主。近年來，醫(yī)療界已認識到這種評價方式的弊端，將醫(yī)師臨床行為量化評價作為其晉級職稱與發(fā)展方向引導(dǎo)的依據(jù)在醫(yī)療界呼聲日益增高。以往衡量醫(yī)師臨床行為的醫(yī)療指標，如門急診人次、出院人次、感染率、合并癥發(fā)生率、死亡率等單純根據(jù)診療結(jié)果評價醫(yī)師，單純據(jù)此考核醫(yī)師容易偏離導(dǎo)向，誤導(dǎo)醫(yī)師挑選癥狀較輕的患者診療。以病種為視角，首先利用醫(yī)院以往數(shù)據(jù)測算內(nèi)、外科病種的難度，從醫(yī)師診治病種的難度、質(zhì)量、效率、效益、缺陷5個方面去評價醫(yī)師的臨床行為（管床行為和手術(shù)行為），為醫(yī)師職稱晉級和技術(shù)發(fā)展提供科學(xué)參考依據(jù)（圖1）。案例醫(yī)院病種難度主要參考BJ-DRGs的評價思路，從病種資源消耗（時間消耗和費用消耗）角度進行評價，即資源消耗越大病種難度越大，反之資源消耗越小病種難度越小。醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評價主要參考美國醫(yī)師行政學(xué)院Greeley框架、英國皇家醫(yī)生學(xué)院聯(lián)合會良好醫(yī)生實踐能力評價框架等國際主流醫(yī)生能力評價框架，結(jié)合本院實際管理需求及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐情況，按科系（內(nèi)科、外科、醫(yī)技）劃分不同評價體系對醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評分。以外科為例，醫(yī)師評價體系共分為2個層級，一級評價指標為醫(yī)療難度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療效益、醫(yī)療缺陷共5個維度，二級評價指標是具體評價的關(guān)鍵績效指標（KPI），共計17項指標。醫(yī)師評價指標權(quán)重采用專家法和層次分析法測定，測定結(jié)果符合醫(yī)院當前管理需求與政策引導(dǎo)（表1）。每位醫(yī)師最終評價結(jié)果主要包括3個層面：（1）同一時間段內(nèi)每位醫(yī)師的評價得分；（2）同一時間段內(nèi)醫(yī)師診療各病種的評價得分；（3）同一時間段內(nèi)同一病種不同診療醫(yī)師的評價得分。

2.2病種直接可控成本管理體系

醫(yī)院的病種成本數(shù)據(jù)一般匯集于財務(wù)處且多以會計數(shù)據(jù)報表形式展示，對于院級領(lǐng)導(dǎo)、職能科室和臨床科室主任而言并不能快速解讀會計數(shù)據(jù)的正確意義，使得科學(xué)管理依據(jù)不足。病種直接可控成本可直接計入或通過簡單計算計入病種成本，研究直接可控成本能夠明確可控點，便于醫(yī)院管理者使用一定的方法或手段控制成本。病種直接可控成本主要包括人員成本、耗材成本、醫(yī)療設(shè)備折舊成本、藥品成本、試劑成本，占全成本80%左右。核算范圍包括臨床科室和醫(yī)技科室，不包括職能科室和醫(yī)輔科室。病種直接可控成本來自于項目成本的疊加，科室直接可控成本來自于病種成本的疊加，院級成本來自于科室成本的疊加。計算邏輯如下：科室成本＝∑本科室出院患者的病種成本；病種成本＝∑本病種下所有醫(yī)囑項目成本；項目成本包括人員成本、藥品成本、耗材成本、試劑成本、醫(yī)療設(shè)備折舊等。病種直接可控成本所需數(shù)據(jù)能夠從醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)中直接獲取，不涉及全成本的復(fù)雜分攤方法。由于主要靠信息化手段自動獲取數(shù)據(jù)進行計算，因此能夠及時展現(xiàn)數(shù)據(jù)，可為院級領(lǐng)導(dǎo)、職能科室和臨床科室主任提供準確、可實時查詢的病種成本數(shù)據(jù)，成為成本控制管理的可靠抓手。同時，數(shù)據(jù)的高低直接反映出各臨床科室的工作業(yè)績，有利于正確評價各臨床科室的工作績效。

3精細化管理工作成效

3.1為醫(yī)院各層管理者提供方便快捷、科學(xué)準確的管理工具

通過數(shù)據(jù)的抽取分析提供給管理者精準決策支持，實時、公開、客觀、透明的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)方式，保證了溝通的實時性[3]。管理者每天實時查閱門診出診、住院床位、醫(yī)技檢查等待、手術(shù)室安排、藥品使用、耗材使用、醫(yī)療成本等指標數(shù)據(jù)，及時掌握醫(yī)院運營狀況，為進行制定醫(yī)院長遠發(fā)展規(guī)劃、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量、提高運行效率、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程等管理工作提供數(shù)據(jù)指導(dǎo)，提升了醫(yī)院管理水平和可持續(xù)發(fā)展能力。

3.2實現(xiàn)醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力與行為量化評價

通過醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評價應(yīng)用，以病種為視角量化醫(yī)師醫(yī)療能力、效率、質(zhì)量及效益。通過同科同職稱醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評價得分對比，客觀反映本院醫(yī)師臨床能力的真實水平。醫(yī)院管理者通過量化的指標及時了解和掌握每名醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)水平，明確醫(yī)師優(yōu)勢與短板，指導(dǎo)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力提高，為醫(yī)師日常管理和醫(yī)師晉級及績效分配提供重要參考依據(jù)。通過主診組間醫(yī)師病種數(shù)據(jù)的分析比較，形成對主診組病種結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)能力、運行機制的初步評價，引導(dǎo)主診組調(diào)整業(yè)務(wù)重點與人力結(jié)構(gòu)，提高病種治療和組內(nèi)運行效率，推動構(gòu)建醫(yī)生團隊的精準培養(yǎng)模式，為建立臨床型、學(xué)術(shù)型和綜合型醫(yī)師的評價體系和培養(yǎng)路徑提供參考。

3.3實現(xiàn)病種成本核算，為醫(yī)院提質(zhì)增效打好基礎(chǔ)

通過對病種直接可控成本數(shù)據(jù)的應(yīng)用，已實現(xiàn)全院內(nèi)、外科全部病種的直接可控成本核算。通過對病種成本構(gòu)成要素對醫(yī)院經(jīng)濟活動影響的全面分析，精準定位管理過程中存在的問題，找到成本控制方向和盈虧平衡點，有效指導(dǎo)科室壓縮成本空間，改善經(jīng)營管理。通過病種成本等病種指標綜合統(tǒng)計、病種現(xiàn)狀繪制、病種缺陷查找、病種發(fā)展規(guī)劃的遞進式分析等，評價病種貢獻，形成以病種為核心的分析報告，為制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃打好基礎(chǔ)。

4討論

加強醫(yī)院精細化管理工作，需要從提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)精細化管理意識、完善相關(guān)制度和標準、加強信息化支撐、提升數(shù)據(jù)分析和利用能力等方面入手，不斷總結(jié)，逐步改進和提高，要重點做好組織管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量提升和數(shù)據(jù)分析能力建設(shè)等方面的工作。

4.1加強組織管理

醫(yī)院各級管理者要參與到精細化管理的建設(shè)中。為保障精細化管理取得實效，醫(yī)院應(yīng)成立以院級領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門負責(zé)人為主的建設(shè)小組并定期召開工作會，分析管理措施落實難點和不足，及時予以解決和改善。在制定主題模塊及指標體系時，依據(jù)行業(yè)主管部門要求、醫(yī)院總體發(fā)展目標及職能部門的日常管理需求，由醫(yī)務(wù)、門診、藥事、醫(yī)保、財務(wù)、物資、績效等主要部門進行指標體系確定，制定醫(yī)院精細化管理指標定義標準和精細化管理指標詳解等。通過培訓(xùn)和要求，使各項制度成為日常管理的抓手。

4.2加強數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管

為保障精細化管理數(shù)據(jù)及時準確，醫(yī)院需加強數(shù)據(jù)質(zhì)量體系建設(shè)。成立管理部門和信息技術(shù)部門共同參與的數(shù)據(jù)管理小組，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測體系，制定數(shù)據(jù)采集及發(fā)布相關(guān)規(guī)定。由項目相關(guān)責(zé)任方共同確定監(jiān)測計劃及內(nèi)容，包括前臺對核心指標的數(shù)據(jù)情況巡檢和后臺數(shù)據(jù)監(jiān)控模塊的數(shù)據(jù)巡檢。前臺巡檢主要包括核心重點指標數(shù)據(jù)完整性、差異性等，后臺巡檢主要查看定時任務(wù)是否正常執(zhí)行、執(zhí)行完成時間、與源庫數(shù)據(jù)同步條數(shù)是否相同等，形成每日巡檢報告。發(fā)現(xiàn)問題及時知會相關(guān)方并查找原因，處理后反饋給責(zé)任人。通過一系列的措施保證精細化管理數(shù)據(jù)的完整性、及時性、準確性。

4.3提升數(shù)據(jù)分析能力

隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的提出及醫(yī)改的不斷深化，管理點和管理思路也在不斷變化。數(shù)據(jù)分析需緊跟實際工作需要，不斷發(fā)現(xiàn)問題、找出影響因素、改進后再分析，形成數(shù)據(jù)分析質(zhì)量不斷提升的良性循環(huán)，進而真正建立起可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院精細化管理模式。

作者：趙前前 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院高級工程師