前言：尋找寫作靈感？中文期刊網(wǎng)用心挑選的婦產(chǎn)科患者全程隨訪管理系統(tǒng)的建立，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來(lái)靈感，歡迎大家閱讀并分享。

摘要：目的探討對(duì)婦產(chǎn)科患者實(shí)現(xiàn)從入院到出院至家庭的全程隨訪系統(tǒng)的效果。方法婦產(chǎn)科患者全程隨訪系統(tǒng)分為醫(yī)護(hù)端和患者端移動(dòng)App，通過(guò)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，具有出院隨訪、健康教育、科研調(diào)查等功能。結(jié)果2018年1～8月收治患者15312例次，100％進(jìn)入隨訪系統(tǒng)。患者術(shù)后首次復(fù)診率從81％提高到94％；醫(yī)護(hù)患溝通板塊解答患者問(wèn)題2000余條。結(jié)論婦產(chǎn)科患者全程隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了對(duì)手術(shù)患者全程無(wú)縫隙的健康管理，有利于患者全面康復(fù)。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科疾病；信息化護(hù)理；隨訪系統(tǒng)；健康教育；健康管理；護(hù)患溝通

1資料與方法

1．1一般資料

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科作為全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科之一，包括普通婦科中心、婦科腫瘤中心、生殖與內(nèi)分泌中心、產(chǎn)科中心4個(gè)專科中心，6個(gè)病房，床位數(shù)208張，每月出院患者約2000例次。

1．2方法

1．2．1隨訪系統(tǒng)構(gòu)建目標(biāo)與原則

隨訪系統(tǒng)采取智能化信息技術(shù)，對(duì)患者的健康狀況及各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、輸送等智能化處理。目標(biāo)是為患者提供多層次、多樣化的健康管理服務(wù)，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，提高護(hù)理服務(wù)效率，改善護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)方便、快捷的科學(xué)護(hù)理管理。構(gòu)建原則體現(xiàn)易用、共享、安全。易用，指系統(tǒng)模塊化、平臺(tái)化、易操作并且可擴(kuò)展、易維護(hù)；共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部、內(nèi)部和外部系統(tǒng)之間信息共享、互聯(lián)互通；安全，指對(duì)患者隱私信息的敏感字段進(jìn)行加密存儲(chǔ)，并通過(guò)設(shè)置醫(yī)生、護(hù)士、患者角色與權(quán)限的詳細(xì)劃分來(lái)保障患者數(shù)據(jù)、隱私安全。

1．2．2隨訪系統(tǒng)構(gòu)架設(shè)計(jì)與開發(fā)

成立婦科信息化隨訪小組，由科護(hù)士長(zhǎng)任小組負(fù)責(zé)人，共納入護(hù)士7人（每個(gè)病房有1名責(zé)任護(hù)士參與）、醫(yī)生6人（每個(gè)病房主治醫(yī)生1名）、信息中心專業(yè)工程師1人，共同討論聯(lián)合開發(fā)自動(dòng)化云隨訪系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用B／S架構(gòu)，結(jié)合移動(dòng)App模式構(gòu)建隨訪系統(tǒng)，以患者全息檔案為基礎(chǔ)，通過(guò)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，以時(shí)間軸形式展現(xiàn)患者就醫(yī)過(guò)程中的診治信息，院內(nèi)以醫(yī)護(hù)端（我院App有專門的員工端口，該隨訪系統(tǒng)與院內(nèi)App系統(tǒng)對(duì)接）、患者端移動(dòng)App為核心并與微信公眾號(hào)整合，建立個(gè)性化應(yīng)用系統(tǒng)。

1．2．3患者隨訪流程

入院后手機(jī)掃描二維碼進(jìn)入隨訪系統(tǒng)，選擇對(duì)應(yīng)病房，完善個(gè)人信息，填寫姓名和病案號(hào)并提交。隨訪小組責(zé)任護(hù)士于患者入院后在系統(tǒng)后臺(tái)計(jì)算機(jī)上同步填寫患者疾病名稱及入院和手術(shù)日期，并根據(jù)患者疾病種類與手術(shù)方式設(shè)定宣教次數(shù)、宣教類別，在患者出院前填寫出院日期、復(fù)診日期并根據(jù)疾病和手術(shù)方式進(jìn)行歸檔設(shè)置，之后系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行隨訪管理，每月再由小組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)管理。

1．2．4端口設(shè)置

①患者端。患者端是提供給患者接受醫(yī)療信息的平臺(tái)與渠道，通過(guò)移動(dòng)App的方式實(shí)現(xiàn)從入院到出院后服務(wù)的延伸。實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通咨詢、醫(yī)療記錄查詢、基于就診記錄的用藥提醒、復(fù)診提醒、檢查提醒等；將整個(gè)治療階段患者及家屬關(guān)注的問(wèn)題，如入院須知，術(shù)前、術(shù)后、出院注意事項(xiàng)，疾病宣教，康復(fù)指導(dǎo)等以文字、圖文、音頻、視頻等多種方式推送；同時(shí)，實(shí)現(xiàn)隨訪問(wèn)卷、科研表單、滿意度投訴問(wèn)卷等在線推送。②醫(yī)護(hù)端。醫(yī)護(hù)端主要以醫(yī)院為主體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間的溝通。以患者全息病歷檔案為基礎(chǔ)，移動(dòng)App為載體，通過(guò)文字、視頻、語(yǔ)音、圖片等多種方式實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)代化移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)溝通方式。醫(yī)護(hù)雙方通過(guò)對(duì)患者的授權(quán)病歷進(jìn)行查閱，共同制定個(gè)性化隨訪方案，針對(duì)患者病情提供針對(duì)性的咨詢服務(wù)，發(fā)送定制的隨訪問(wèn)卷，對(duì)患者進(jìn)行管理等功能，有效提高溝通效果，降低溝通障礙。

1．2．5隨訪系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能

1．2．5．1專業(yè)化隨訪

本隨訪系統(tǒng)設(shè)置主要由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合工程師通過(guò)計(jì)算機(jī)后臺(tái)操作，首先制定隨訪計(jì)劃和隨訪規(guī)則，患者入院時(shí)根據(jù)其基本信息關(guān)聯(lián)科室與疾病，完成后根據(jù)不同科室、不同疾病（小組中每病房的醫(yī)生護(hù)士）添加隨訪主題。隨訪主題分為大眾版和個(gè)性版：大眾版主題包括患者入院、手術(shù)或出院的起始天數(shù)，回訪次數(shù)，健康信息（包括飲食、活動(dòng)、用藥等）以及滿意度調(diào)查等；個(gè)性版主題主要根據(jù)疾病或手術(shù)的不同，在隨訪規(guī)則支持下，系統(tǒng)以發(fā)送短信、微信等方式進(jìn)行自動(dòng)長(zhǎng)期或短期的隨訪，例如快速康復(fù)外科手術(shù)術(shù)后48h、7d、1個(gè)月、3個(gè)月均進(jìn)行術(shù)后相關(guān)情況，包括傷口愈合、陰道流血、疼痛、生活質(zhì)量、心理狀況等隨訪追蹤。隨訪內(nèi)容由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)各病房收治疾病種類及手術(shù)不同來(lái)制定。隨訪形式由系統(tǒng)以發(fā)送短信、微信等方式自動(dòng)發(fā)送。

1．2．5．2健康教育

設(shè)置宣教知識(shí)庫(kù)，由婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員共同制作，包括文字、圖片、音頻、視頻等多種形式，內(nèi)容涵蓋婦產(chǎn)科疾病護(hù)理、預(yù)防、手術(shù)、化療、放療等多個(gè)方面，可自定義宣教規(guī)則，根據(jù)疾病類別、診治進(jìn)展，設(shè)定宣教次數(shù)（入院、術(shù)前、術(shù)后、出院前）、宣教類別（診治流程、圍術(shù)期護(hù)理、檢驗(yàn)檢查、疾病介紹）、宣教提醒（診治不同階段向患者發(fā)送宣教提醒）等，自動(dòng)發(fā)送，無(wú)需人工參與。宣教知識(shí)庫(kù)包括三大板塊：①圍手術(shù)期資訊板塊。提供圍手術(shù)期資訊，相關(guān)疾病健康宣教，促進(jìn)患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知改變，提高治療依從性，促進(jìn)早日康復(fù)。②專業(yè)知識(shí)庫(kù)板塊。提供專科知識(shí)庫(kù)，關(guān)注婦產(chǎn)科常見疾病的預(yù)防、檢查和診治；針對(duì)患者反饋的信息及時(shí)更新宣教內(nèi)容，更著眼于專科熱點(diǎn)問(wèn)題給予專業(yè)知識(shí)解答。③在線互動(dòng)板塊。由隨訪小組成員中各病房的責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生提供每周1次護(hù)患、醫(yī)患在線答疑，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療服務(wù)無(wú)時(shí)不在、無(wú)處不在的聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通時(shí)效性和便捷性。

1．2．5．3管理統(tǒng)計(jì)

由隨訪小組專職護(hù)士負(fù)責(zé)，定時(shí)進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)，分為科室報(bào)表、個(gè)人報(bào)表、宣教統(tǒng)計(jì)、問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)、短信統(tǒng)計(jì)等。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括每月隨訪人次、隨訪總?cè)舜巍⑷蝿?wù)隨訪率、實(shí)際隨訪率、隨訪狀態(tài)統(tǒng)計(jì)、問(wèn)卷發(fā)送人數(shù)、問(wèn)卷有效填寫人數(shù)、有效人數(shù)比率等。各項(xiàng)指標(biāo)按年份、月份、日期、科室、人員進(jìn)行自動(dòng)化統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

通過(guò)隨訪體系的建立，我院婦科2018年1～8月收治患者15312例次，100％進(jìn)入隨訪系統(tǒng)，均建立隨訪檔案，使治療和護(hù)理持續(xù)貫穿患者就醫(yī)全過(guò)程并延伸至家庭。患者術(shù)后首次復(fù)診率從2017年的81％提高到94％；醫(yī)護(hù)患溝通板塊解答患者問(wèn)題2000余條；宣教板塊已開展輔助檢查、檢驗(yàn)、婦科常見疾病診治、篩查流程等20余種指導(dǎo)，熱點(diǎn)問(wèn)題解答30余種，疾病護(hù)理和科普宣講（包括婦科常見良性、惡性疾病及婦科腫瘤早期篩查、PICC家庭護(hù)理、居家管路護(hù)理等）40余種，點(diǎn)擊量達(dá)萬(wàn)余人次。通過(guò)隨訪體系的建立，發(fā)放科研問(wèn)卷23項(xiàng)，參與調(diào)查者3000余例次。

3討論

3．1專業(yè)化信息化隨訪可提高服務(wù)質(zhì)量

我國(guó)正處于護(hù)理信息化建設(shè)的關(guān)鍵階段，探索和發(fā)展智能隨訪管理系統(tǒng)，對(duì)于推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)＋”戰(zhàn)略的發(fā)展具有重要意義。隨著國(guó)家戰(zhàn)略的逐步鋪開，從過(guò)去的數(shù)字化醫(yī)院，到現(xiàn)在的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，再到將來(lái)的大數(shù)據(jù)云醫(yī)院，可以預(yù)見我國(guó)智能化信息技術(shù)將迎來(lái)井噴式發(fā)展階段，護(hù)理信息建設(shè)需要抓住機(jī)遇，加速“智能化”融合，任何有益的探索都將為護(hù)理信息化建設(shè)積累寶貴經(jīng)驗(yàn)［6］。我院婦產(chǎn)科隨訪系統(tǒng)以患者為中心，將醫(yī)療服務(wù)由在院的單一模式轉(zhuǎn)換成院前、院中、院后一體化的醫(yī)療服務(wù)模式。隨訪工作提倡專業(yè)化、定量化、自動(dòng)化的三化理念，盡量減少人為干擾因素［7］。隨訪系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患之間圖文、視頻、音頻、微信、短信等多方式的溝通交流，有效提高了溝通效果，降低了溝通障礙；全程隨訪管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者間醫(yī)療護(hù)理的持續(xù)性，確保患者就診過(guò)程中得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提升了滿意度，也有助于打造醫(yī)院、科室、醫(yī)療護(hù)理品牌，有效改善醫(yī)患關(guān)系，贏得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益［8］。

3．2靈活多樣的健康教育可提高患者對(duì)疾病護(hù)理的參與度

隨訪系統(tǒng)的建立為患者的連貫醫(yī)療護(hù)理提供基礎(chǔ)支撐，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)移動(dòng)App隨訪系統(tǒng)，用微信、短信方式與患者建立聯(lián)系，根據(jù)疾病種類、手術(shù)類型、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，發(fā)送入院宣教、入院須知，術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等信息，實(shí)現(xiàn)患者從入院治療到院后康復(fù)整個(gè)過(guò)程信息的傳遞；同時(shí)以醫(yī)院為主體，以隨訪系統(tǒng)為紐帶，對(duì)病情跟蹤觀察，及時(shí)提供系統(tǒng)、持續(xù)的治療方案與咨詢，提高了患者參與疾病管理的可及性，提高了患者滿意度。

3．3連續(xù)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資源可助力科研發(fā)展

與傳統(tǒng)問(wèn)卷形式相比較，通過(guò)微信等電子平臺(tái)推送問(wèn)卷的形式，收集患者信息是一種精確的方法［9］。隨訪系統(tǒng)可連續(xù)采集和整理患者醫(yī)療數(shù)據(jù)、大量病例數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選和分析，可對(duì)疾病診斷、治療、流行病學(xué)、特例患者等方面進(jìn)行回顧性、前瞻性研究，擴(kuò)展觀察范圍，提升科研質(zhì)量，從而得到臨床診療護(hù)理規(guī)律，有助于提高臨床療效，同時(shí)解決臨床與科研脫節(jié)問(wèn)題。

3．4隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用可降低醫(yī)護(hù)工作量

信息化平臺(tái)管理體現(xiàn)了智能、高效、專業(yè)的特性，提高了工作效率，降低了工作量。通過(guò)便捷地設(shè)置隨訪規(guī)則、提醒規(guī)則及隨訪問(wèn)卷，使工作更加有效、智能；將系統(tǒng)與在線規(guī)則庫(kù)、模板庫(kù)相結(jié)合，使操作更簡(jiǎn)單，便于快速上手，提高了效率，改變了傳統(tǒng)隨訪不夠深入，過(guò)于隨意簡(jiǎn)單的情況，使隨訪更加規(guī)范和專業(yè)。

4小結(jié)

實(shí)施全程、持續(xù)、動(dòng)態(tài)的信息化隨訪措施，使住院患者的院外康復(fù)和連續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)支持和指導(dǎo)，使護(hù)理工作無(wú)縫銜接，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患溝通交流，改善了患者診治體驗(yàn)滿意度，同時(shí)創(chuàng)建了良好的科研條件，加快了專科護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)。但因該系統(tǒng)建立時(shí)間較短，運(yùn)作效果還有待于繼續(xù)觀察，信息化全程隨訪模式還需要根據(jù)具體臨床情況進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］李冬冬，蘇壽海，胡文生，等．健康管理與院前急救服務(wù)流程和信息集成研究［J］．中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2016，13（3）：232－236．

［2］李生，胡冬發(fā)，李森源，等．醫(yī)院智能隨訪管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2017，38（4）：24－27．

［3］中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委．全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016－2020）［S／OL］．（2017－02－06）［2018－06－03］．

［4］陳桂英．當(dāng)護(hù)理邂逅“互聯(lián)網(wǎng)＋”會(huì)擦出怎樣的火花［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（3）：289－291．

［5］佟寧．移動(dòng)APP隨訪系統(tǒng)助力醫(yī)院擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)［J］．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2017，38（10）：45－46．

［6］楊茜，鞠梅，李雨昕，等．“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下的智慧護(hù)理建設(shè)初探［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（11）：8－10．

［7］劉娟，葛環(huán)，李環(huán)，等．產(chǎn)后盆底康復(fù)流程第二部分：康復(fù)評(píng)估———病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評(píng)估［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（5）：426－432．

［8］王榮妹，邵榮強(qiáng)，惠琴．婦科出院患者隨訪信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用［J］．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（14）：429．

［9］王芳瞰，謝臻蔚，徐鍵，等．產(chǎn)后盆底康復(fù)流程的信息化應(yīng)用［J］．中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2017，14（1）：74－77.

作者:劉迎 薄海欣 陳潔 張蒙