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［摘要］運(yùn)用德爾菲專家咨詢法、變異系數(shù)法及模糊綜合評價(jià)法從指標(biāo)重要程度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性及風(fēng)險(xiǎn)危害程度3個(gè)維度，環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、基金籌集風(fēng)險(xiǎn)、基金支付風(fēng)險(xiǎn)和管理風(fēng)險(xiǎn)5個(gè)方面建立新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系。經(jīng)檢驗(yàn)專家咨詢結(jié)果可信，指標(biāo)三個(gè)維度比重為4∶3∶3，指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)程度綜合排序前三位的一級指標(biāo)分別是基金支付風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)和管理風(fēng)險(xiǎn)。由結(jié)果看在基金運(yùn)行監(jiān)管過程中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)基金支出環(huán)節(jié)的控制、制度安排的合理性及基金的有效監(jiān)管，進(jìn)而降低基金風(fēng)險(xiǎn)。

［關(guān)鍵詞］新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;指標(biāo)體系;風(fēng)險(xiǎn)管理;模糊綜合評價(jià)法

目前，對新農(nóng)合制度的研究已持續(xù)了十余年，研究內(nèi)容涉及新農(nóng)合制度的方方面面，但對新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的研究由于國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》的出臺(tái)而未興已衰［1，2］。基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系的建立是基金風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制研究的重要內(nèi)容之一，從目前研究看關(guān)于指標(biāo)體系的研究多從指標(biāo)重要程度一個(gè)角度出發(fā)，未考慮指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率及其危害程度在整個(gè)指標(biāo)體系中的比重［3，4］。因此，本研究從新農(nóng)合制度環(huán)境、運(yùn)行環(huán)節(jié)及監(jiān)管方面建立新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系初稿，通過德爾菲專家咨詢法分別從指標(biāo)重要程度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性、風(fēng)險(xiǎn)危害程度三個(gè)維度對指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)并修改，最終確定新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系。以期從新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理角度出發(fā)，建立起一套對新農(nóng)合乃至城鄉(xiāng)醫(yī)保制度都具有普適性的基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系。

1資料與方法

1.1研究對象

國內(nèi)新農(nóng)合管理人員、衛(wèi)生政策及管理領(lǐng)域的研究人員及高校從事衛(wèi)生政策研究的科研人員。

1.2研究方法

通過文獻(xiàn)研究，從環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、基金籌集風(fēng)險(xiǎn)、基金支付風(fēng)險(xiǎn)和管理風(fēng)險(xiǎn)5個(gè)方面建立起包括28個(gè)二級指標(biāo)的新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系初稿。在2016年5月至8月期間邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?9人分別從指標(biāo)重要程度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和風(fēng)險(xiǎn)危害程度三個(gè)維度經(jīng)過3輪德爾菲專家咨詢建立起新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系［5，6］。指標(biāo)重要程度主要反映各指標(biāo)在整個(gè)指標(biāo)體系中的綜合地位，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性及風(fēng)險(xiǎn)危害程度則反映各指標(biāo)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率及一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對基金的危害程度。指標(biāo)的篩選結(jié)合平均數(shù)半數(shù)效應(yīng)原則和專家意見進(jìn)行取舍，對多數(shù)(三分之二以上)專家的意見予以采納［7，8］。三輪咨詢分別發(fā)放問卷19份，問卷回收率分別為100%、89.47%、78.95%，問卷有效率達(dá)100%、100%、98.04%。一級指標(biāo)的權(quán)重在第二輪咨詢時(shí)通過問卷由專家主觀評判求平均值得到。二級指標(biāo)權(quán)重在利用模糊綜合評價(jià)法［9］確定各維度比重的基礎(chǔ)上，利用變異系數(shù)法［10］計(jì)算指標(biāo)在各維度下的權(quán)重，二者結(jié)合計(jì)算二級指標(biāo)組合權(quán)重。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法

利用Excel2003錄入咨詢問卷，運(yùn)用SPSS18.0對問卷結(jié)果進(jìn)行處理。

2結(jié)果

2.1專家基本信息

選取的專家中有75%從事醫(yī)療保障、衛(wèi)生政策及服務(wù)方面的研究，工作年限均在5年以上，80%的專家工作年限在10年以上，擁有博士學(xué)位的專家占89%，專家基本信息見表1。

2.2專家權(quán)威系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度

三輪咨詢專家的權(quán)威程度均為0.8。三輪咨詢專家對一級指標(biāo)意見的均值均大于4，支持率在70%以上，變異系數(shù)均小于0.25。經(jīng)過三輪咨詢專家對各二級指標(biāo)重要程度、風(fēng)險(xiǎn)危害程度評價(jià)均值均大于3，90%以上指標(biāo)重要程度的均數(shù)大于4。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性維度下除“GDP年增長率”、“每萬人口管理人員數(shù)”、“管理人員中專業(yè)保險(xiǎn)人員比例”三個(gè)指標(biāo)，其他指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性均值均大于3。三輪咨詢專家對各指標(biāo)三個(gè)維度評價(jià)的協(xié)調(diào)系數(shù)在0.24～0.32之間波動(dòng)，經(jīng)三輪咨詢后專家意見趨于一致，第三輪咨詢?nèi)齻€(gè)維度專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)均為0.3，經(jīng)檢驗(yàn)后協(xié)調(diào)系數(shù)一致性有顯著性，結(jié)果可取。

2.3新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系的建立

2.3.1專家意見整理

三輪咨詢中沒有專家對一級指標(biāo)提出修改意見。第一輪咨詢中專家對二級指標(biāo)的分歧較大，有9位專家提出了修改意見。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)首先將“環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)”下的“銀行一年期存款利率”刪除，其余指標(biāo)及其修改意見、新增指標(biāo)一并列入第二輪專家咨詢問卷當(dāng)中，由專家評判后對建議保留指標(biāo)的各維度再分別進(jìn)行判定。經(jīng)第二輪專家咨詢，采納多數(shù)專家認(rèn)為需要?jiǎng)h除/增加/修改的意見。其中多數(shù)專家認(rèn)為可刪除的二級指標(biāo)有6個(gè)，分別是“社會(huì)救助比例”、“基金安全管理制度”、“參合人數(shù)增長率”、“平均住院日增長率”、“支付方式改革覆蓋出院病人比例”、“支付方式改革覆蓋機(jī)構(gòu)比例”。多數(shù)專家同意增加的二級指標(biāo)有5個(gè)，分別是“縣域內(nèi)二級以上醫(yī)院床位比例”、“基金安全管理制度”、“是否有長效籌資機(jī)制”、“管理人員中專業(yè)保險(xiǎn)人員比例”、“是否有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與防范制度”。最終確定包括5個(gè)一級指標(biāo)，30個(gè)二級指標(biāo)的新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系。

2.3.2指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)程度排序

一級指標(biāo)均值綜合排序前三位的分別是基金支付風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)和管理風(fēng)險(xiǎn)。二級指標(biāo)中指標(biāo)重要程度維度下排名前五位的指標(biāo)包括人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用控制政策、參合率、縣外住院比例、政府財(cái)政補(bǔ)助比例;風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性維度下排名前五位的指標(biāo)分別是縣外住院比例、參合人員住院率、次均住院費(fèi)用、縣外住院補(bǔ)償金額占住院補(bǔ)償總額比例、新農(nóng)合受益率和基金支出比例;風(fēng)險(xiǎn)危害程度維度下排名前五位的指標(biāo)有縣外住院比例、縣外住院補(bǔ)償金額占住院補(bǔ)償總額比例、基金支出比例、違規(guī)金額占籌資總額的比例、籌資總額;綜合排名前五位的指標(biāo)為縣外住院比例、縣外住院補(bǔ)償金額占住院補(bǔ)償總額比例、次均住院費(fèi)用、基金支出比例及費(fèi)用控制政策。

2.3.3指標(biāo)權(quán)重的確定

經(jīng)過專家主觀評判5個(gè)一級指標(biāo)的權(quán)重分別是0.14、0.23、0.20、0.25、0.19。模糊綜合評判確定指標(biāo)三個(gè)維度所占的比重為4∶3∶3，結(jié)合變異系數(shù)法計(jì)算指標(biāo)在各維度下的權(quán)重，進(jìn)而求得指標(biāo)三個(gè)維度的組合權(quán)重。

3討論

3.1專家咨詢結(jié)果的可信度

本研究選取的專家均為在新農(nóng)合及基本醫(yī)保方面從事研究及管理工作的權(quán)威專家，專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)均為0.8，問卷有效率達(dá)98.04%，經(jīng)過三輪咨詢專家對指標(biāo)體系三個(gè)維度意見的協(xié)調(diào)系數(shù)均為0.3，經(jīng)檢驗(yàn)具有顯著性。專家權(quán)威性較高，各位專家對本研究給予了高度重視，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)在可接受范圍波動(dòng)，結(jié)果可信［11］。

3.2指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)程度評價(jià)

本研究從指標(biāo)重要程度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性、風(fēng)險(xiǎn)危害程度三個(gè)維度對基金風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，避免了以往風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系研究中僅從指標(biāo)重要程度一個(gè)角度評價(jià)的片面性［12］。一級指標(biāo)專家意見均值排序前三位的分別是基金支付風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)及管理風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此，在制度運(yùn)行過程中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)基金支出環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，提高制度設(shè)計(jì)的合理性及基金監(jiān)管的有效性，進(jìn)而提高新農(nóng)合基金管理效率。從二級指標(biāo)在單一維度下的排序和綜合排序的對比可以發(fā)現(xiàn)同一指標(biāo)在不同維度下的排序存在差異。可以得出在制度設(shè)計(jì)及參合籌資階段應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注重要程度較高的指標(biāo)，如籌資標(biāo)準(zhǔn)、參合率、政府財(cái)政政策及費(fèi)用控制政策等。在制度運(yùn)行及監(jiān)督環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和風(fēng)險(xiǎn)危害程度較大的指標(biāo)，如“參合人員住院率”、“縣外住院比例”、“縣外住院補(bǔ)償金額占住院補(bǔ)償總額比例”、“違規(guī)金額占比”等。同時(shí)，也可以發(fā)現(xiàn)指標(biāo)重要程度大小與危害程度輕重并不完全一致，如“人均籌資標(biāo)準(zhǔn)”、“政府財(cái)政補(bǔ)助比例”、“參合率”、“縣外住院補(bǔ)償金額占住院補(bǔ)償總額比例”、“基金支出比例”、“參合人員住院率”等，只有三個(gè)維度的評分均值均較高時(shí)其綜合排序才靠前，如“縣外住院比例”。因此，筆者認(rèn)為提高縣內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)能力、提高門診受益水平，降低縣外住院比例對于保障基金安全具有重要意義。

3.3指標(biāo)組合權(quán)重的確定

利用模糊綜合評價(jià)法確定三個(gè)維度在指標(biāo)體系中所占的比重，使得三個(gè)維度在權(quán)值中所占的比例更趨于所有專家意見的平均水平，減少了主觀確定的偏差［13］。從最終各指標(biāo)的組合權(quán)重看專家對“個(gè)人繳費(fèi)金額占農(nóng)民年人均純收入比例”、“個(gè)人繳費(fèi)金額占年人均籌額比例”和“管理人員中專業(yè)保險(xiǎn)人員比例”三個(gè)指標(biāo)賦予的權(quán)值最大。說明在新農(nóng)合制度趨于完善和向基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變的今天，專家們更關(guān)注醫(yī)保基金籌資的可持續(xù)性、公平性及基金管理的專業(yè)化［14，15］。

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作者:謝慧玲 黃玉婷 單位:新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院