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【摘要】隨著國家投入和參合農(nóng)民規(guī)模的增加，新農(nóng)合基金規(guī)模水漲船高，有必要對(duì)其開展績效審計(jì)工作，以防止套取、騙取新農(nóng)合醫(yī)療基金等違法違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金；績效審計(jì)；審計(jì)難點(diǎn)；審計(jì)策略

2003年開始，我國逐漸推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，現(xiàn)已形成了“農(nóng)民個(gè)人繳納+集體扶持+政府資助”相結(jié)合的資金籌集模式。作為一種特殊的國家惠民政策，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）能夠?yàn)檗r(nóng)民提供有力的醫(yī)療保障，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)農(nóng)村社會(huì)的健康發(fā)展與和諧進(jìn)步起到重要的作用。隨著國家投入資金規(guī)模的不斷提高，以及參合農(nóng)民數(shù)量的持續(xù)增加，新農(nóng)合基金也處在了較高水平。作為一個(gè)新生事物，新農(nóng)合醫(yī)療的有效運(yùn)行能夠在農(nóng)村社會(huì)中發(fā)揮重要作用，但保險(xiǎn)基金在管理當(dāng)中還存在體制和機(jī)制的問題。為此，有必要針對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展績效審計(jì)工作，借此摸清各地新農(nóng)合基金籌集、使用與管理的基本情況，切實(shí)保障農(nóng)村居民的醫(yī)療保障權(quán)益，讓新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金最大限度的發(fā)揮作用。同時(shí)，借助審計(jì)工作的介入，能揭示其存在的管理不規(guī)范問題，給出具有建設(shè)性、針對(duì)性以及可操作性的審計(jì)意見。此外，完善并發(fā)展新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)理論體系，能更好發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督的功效，逐步朝著規(guī)范化、制度化與法制化的方向發(fā)展。

一、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)意義與審計(jì)過程

按照“”報(bào)告的指引，我國要在2020年搭建起覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，讓所有社會(huì)成員都能夠享受到基本生活保障。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障的關(guān)鍵組成部分，它的有效運(yùn)行惠及廣大的農(nóng)業(yè)人口，還能讓農(nóng)民享受到更為直接、豐富、高層次的社會(huì)保障，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村脫貧、防止因病致困返貧的關(guān)鍵舉措。

1.新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的現(xiàn)實(shí)意義。新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源廣泛、渠道多樣，具有相對(duì)特殊的運(yùn)作范式。因此，在對(duì)這類基金開展績效審計(jì)時(shí)，和傳統(tǒng)財(cái)務(wù)審計(jì)不同的是，重點(diǎn)要放在審計(jì)對(duì)象對(duì)職責(zé)的履行效果方面，尤其要對(duì)基金管理、資金分配和使用后的成效進(jìn)行評(píng)判，更要對(duì)其經(jīng)濟(jì)性和合理性開展審計(jì)工作。此外，要對(duì)審計(jì)對(duì)象的基金管理使用情況，包括資金的投入和產(chǎn)出，以及產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益等進(jìn)行監(jiān)督。借助對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)濟(jì)性、效率性與效果性的績效審計(jì)，能夠在很大程度上規(guī)范基金的籌集、管理與使用，對(duì)于確?；鸢踩浴⑼暾允谴笥旭砸娴模材軌蚪璐私档头欠ㄐ袨榈陌l(fā)生。此外，通過績效審計(jì)的介入，還能夠讓新農(nóng)合制度更加完善，農(nóng)民的身體健康與切身利益能夠得到更為全面的保護(hù)。

2.新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)過程。需要依據(jù)設(shè)定的審計(jì)目標(biāo)與審計(jì)方案進(jìn)行，在優(yōu)化審計(jì)內(nèi)容與審計(jì)重點(diǎn)之后，按照以下過程開展工作：（1）確定新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)目標(biāo)。在審計(jì)工作開始之前，需要安排專人檢查新農(nóng)合財(cái)政專戶，看其是否以“收支兩條線”開展工作。同時(shí)，要檢查新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值管理的有效性、合法性和合規(guī)性，對(duì)基金保值增值操作中存在的違規(guī)購買高風(fēng)險(xiǎn)投資品種等問題要予以關(guān)注，以確保基金安全。（2）對(duì)審計(jì)對(duì)象內(nèi)部控制情況開展審查。審計(jì)人員在對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)、隨機(jī)觀察新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷情況，查看患者合作醫(yī)療卡、身份證（或者戶口本）以及轉(zhuǎn)診證明等相關(guān)資料的真實(shí)性，防止出現(xiàn)冒名頂替的情況，讓套取基金的行為消失在萌芽之中。此外，審計(jì)人員應(yīng)檢查患者醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)是否和實(shí)際情況相符，對(duì)于誘導(dǎo)農(nóng)民住院和過度醫(yī)療的行為要堅(jiān)決予以糾正。（3）對(duì)審計(jì)對(duì)象的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)，確保其具有真實(shí)性和合法性。在這一環(huán)節(jié)，審計(jì)人員需要針對(duì)財(cái)務(wù)收支的情況確定審計(jì)目標(biāo)，據(jù)此對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)收支會(huì)計(jì)處理過程和結(jié)果進(jìn)行審查，看其是否符合現(xiàn)行的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和相關(guān)規(guī)定，同時(shí)要審查審計(jì)對(duì)象會(huì)計(jì)報(bào)表編制和列報(bào)的真實(shí)性和完整性，借此發(fā)現(xiàn)因差錯(cuò)或者舞弊帶來的會(huì)計(jì)信息失真和不對(duì)稱等問題。

二、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的難點(diǎn)

對(duì)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)工作進(jìn)行考察和分析之后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)基金無論是在籌集、管理還是在使用過程中，都存在籌資水平低下、基金結(jié)余數(shù)額較大的問題，更為重要的是，由于監(jiān)管的缺位，出現(xiàn)了很多錯(cuò)報(bào)漏報(bào)、資金被挪用的情況。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使得部分農(nóng)民因病致貧返貧的問題并沒有得到根本解決。因此，在構(gòu)建和完善新農(nóng)合保障體系的過程中，需要對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的難點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的把握，能夠體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性、效率性和效益性。

1.藥品進(jìn)銷管理規(guī)范性有待提升。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的起步較晚，有關(guān)部門對(duì)醫(yī)院藥品的進(jìn)銷工作缺乏有效的監(jiān)管與限制，這就使得部分以盈利為目的的醫(yī)院借助抬高藥品售價(jià)以及醫(yī)生大量開藥的形式攫取更多利益。尤其在藥品進(jìn)銷環(huán)節(jié)上，已有的審計(jì)工作發(fā)現(xiàn)，在過去的幾年中，雖然國家對(duì)相關(guān)藥物采取了限價(jià)處理，以此降低農(nóng)民的醫(yī)藥支出負(fù)擔(dān)，但是還有很多西藥通過變換藥品名稱等形式賺取“天價(jià)差價(jià)”。比如，部分治療糖尿病的特效藥的平均差價(jià)率超過了1000%，部分進(jìn)口消炎藥的平均差價(jià)率超過了500%。

2.報(bào)銷補(bǔ)償機(jī)制的合理性不足。在接受新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，農(nóng)民受益在很大程度上依靠報(bào)銷補(bǔ)償制度以此消減就醫(yī)負(fù)擔(dān)。可是，在很多情況下，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍和比例表現(xiàn)不滿，報(bào)銷制度存在十分明顯的缺陷。比如，雖然新農(nóng)合定點(diǎn)結(jié)算機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷目錄中的藥品依據(jù)特定比例進(jìn)行補(bǔ)償，但補(bǔ)償之后的藥價(jià)依舊處于高位。究其原因，是因?yàn)閳?bào)銷范圍狹窄，農(nóng)民就以只能報(bào)銷當(dāng)?shù)仡C布目錄內(nèi)給出的項(xiàng)目，很多疾病和意外傷害均不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，農(nóng)民無法從中獲得實(shí)惠，讓農(nóng)民參合的積極性大打折扣。

3.套取資金現(xiàn)象禁止難度大。部分醫(yī)院虛構(gòu)業(yè)務(wù)作假賬，借此套取新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金。即便如此，在調(diào)取原始憑證，再到藥廠和銀行等相關(guān)部門獲取有價(jià)值的信息時(shí)，也只能得到一些間接證據(jù)，導(dǎo)致審計(jì)難度無形中增加。同時(shí)，部分醫(yī)院借助假發(fā)票和編造虛假購銷藥品業(yè)務(wù)的方式，以現(xiàn)金支付形式代替醫(yī)院的相關(guān)支出，借此獲取非法收益，并在這一過程中完成了對(duì)稅收的“合理避讓”。這是因?yàn)樵谖覈L期處在城鄉(xiāng)分割和地區(qū)分割的狀態(tài)之中，農(nóng)村社會(huì)保障處在社會(huì)保障的邊緣地帶，新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金雖然將農(nóng)村人口吸納在保障體系之內(nèi)，但監(jiān)管工作卻未能及時(shí)跟進(jìn)，造成新農(nóng)合醫(yī)療體系總體布局績效較差。

4.過度醫(yī)療導(dǎo)致基金浪費(fèi)嚴(yán)重。在利益的驅(qū)使下，一些醫(yī)院的管理重點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移，越來越多利潤較高的環(huán)節(jié)受到了決策層的關(guān)注，而其他環(huán)節(jié)的管理極為松散。這樣就出現(xiàn)了醫(yī)生亂開藥、亂檢查的現(xiàn)象，驗(yàn)血、超聲波等診療頻率長期處于高位。比如，某縣級(jí)醫(yī)院，出現(xiàn)了一人一年的微波治療超過150次，一人一年的B超次數(shù)超過50次、一人一次就以驗(yàn)血超過10次，彩超檢查一年超過30次。如此過度醫(yī)療看似對(duì)患者的“關(guān)心”，且無形中年增加了醫(yī)院和患者本身的負(fù)擔(dān)，也讓新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用出現(xiàn)了偏差。以后如果不對(duì)這類涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不規(guī)范行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，就會(huì)繼續(xù)損害農(nóng)民健康并提升農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出，甚至?xí)绊懙睫r(nóng)民對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療的信任度，打消其積極性。

三、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的策略選擇

為了充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金作用，進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，需要在拓寬審計(jì)范圍、強(qiáng)化“頂層設(shè)計(jì)”的過程中，追蹤專項(xiàng)資金的流向、識(shí)別過度醫(yī)療資源、完善準(zhǔn)入體制與法規(guī)建設(shè)、創(chuàng)新審計(jì)方法，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障體系的持續(xù)發(fā)展和進(jìn)步。

1.完善準(zhǔn)入體制與法規(guī)建設(shè)。目前，新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的診療水平存在較大差異，管理機(jī)制和體制建設(shè)也高低不一。為此，政府需要發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，對(duì)此類意愿進(jìn)行級(jí)別劃分，對(duì)部分管理規(guī)范、具有較高社會(huì)信譽(yù)，能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策的意愿，要在用藥、診療科目的選擇方面放寬準(zhǔn)入限制，讓更多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的隊(duì)列之中。同時(shí)，地方政府要對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)管理，與審計(jì)機(jī)構(gòu)共同開展監(jiān)督工作，尤其要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)情況開展系統(tǒng)審查，以此保證新農(nóng)合業(yè)務(wù)合規(guī)和合法。

2.創(chuàng)新審計(jì)方法。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系保障范圍的持續(xù)擴(kuò)大與保障程度進(jìn)一步提升，單純依靠查閱檔案、賬表以及憑證的辦法已經(jīng)難以滿足績效審計(jì)全覆蓋的時(shí)代要求。因此，對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，需要統(tǒng)籌和調(diào)配審計(jì)力量，對(duì)審計(jì)組成員及其專業(yè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，借此強(qiáng)化績效審計(jì)的整體性與宏觀性。比如，在這一過程中，有必要推行計(jì)算機(jī)審計(jì)、大數(shù)據(jù)審計(jì)和云審計(jì)，借助數(shù)據(jù)庫和云計(jì)算等知識(shí)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息管理系統(tǒng)內(nèi)的資金籌集、管理與使用之?dāng)?shù)據(jù)予以全面而有效的審核，讓審計(jì)范圍更加全面，審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)更加可控，在有效提升績效審計(jì)效率的同時(shí)，防止基金被擠占與挪用。

3.追蹤資金的流向。對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展績效審計(jì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)院的新農(nóng)合財(cái)務(wù)與相關(guān)業(yè)務(wù)開展全面審查。期間，不應(yīng)單純局限在會(huì)計(jì)報(bào)表與業(yè)務(wù)報(bào)表本身，還應(yīng)對(duì)審計(jì)對(duì)象的原始會(huì)計(jì)憑證與具體業(yè)務(wù)發(fā)生憑證之真?zhèn)斡枰詫彶?，借此追蹤相關(guān)資金的流向。比如，可以聯(lián)系藥廠和銀行等組織，取得藥品發(fā)貨單和銀行對(duì)賬單等資料，驗(yàn)證審計(jì)對(duì)象業(yè)務(wù)的真?zhèn)?。這樣，確?？冃徲?jì)結(jié)果更為準(zhǔn)確，不會(huì)被審計(jì)對(duì)象的會(huì)計(jì)報(bào)表與業(yè)務(wù)報(bào)表表面現(xiàn)象迷惑。

4.識(shí)別過度醫(yī)療資源。在套取新農(nóng)合資金的過程中，因?yàn)樵\療模式的多樣性和非標(biāo)準(zhǔn)性，以及患者對(duì)診療方法沒有形成足夠而正確的認(rèn)知，使得過度醫(yī)療逐漸成為十分普遍又具有隱蔽性的操作范式。因此，對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，需要重點(diǎn)識(shí)別過度醫(yī)療問題，這對(duì)于審查新農(nóng)合醫(yī)院診療行為是異常關(guān)鍵的。期間，需要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院業(yè)務(wù)具有較強(qiáng)專業(yè)性的特點(diǎn)，審計(jì)人員要在開展審計(jì)工作時(shí)，經(jīng)常性的咨詢外部專家，讓篩選出的相關(guān)數(shù)據(jù)得到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員與專家學(xué)者的指點(diǎn)。此外，審計(jì)人員要不斷搜集新農(nóng)合管理部門信息系統(tǒng)內(nèi)的有關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)予以全面篩查。比如，要依據(jù)患者的就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)生坐診頻率以及發(fā)生的診療金額等口徑開展查詢工作，借此發(fā)現(xiàn)存在的不合理信息，判斷診療工作中的不合理之處。

四、結(jié)語

為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利推進(jìn)，需要對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)進(jìn)行績效審計(jì)，確保基金的籌集、管理與使用都處在有效監(jiān)督之下，保障基金的安全有效運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)

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作者:李禮 單位:中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院