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作者：王淼淼 張翔 張亮 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性逐漸開(kāi)始受到國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界以及衛(wèi)生政策制定者的關(guān)注。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的連續(xù)性服務(wù)被認(rèn)為是以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所不可缺少的特征。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)發(fā)展和有效合作是服務(wù)連續(xù)性得以保障的必要條件。然而目前，我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)提供環(huán)境仍然較為缺乏協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，服務(wù)利用者難以得到方便、連續(xù)、高效的衛(wèi)生服務(wù)，反而時(shí)常會(huì)由于服務(wù)提供的不連續(xù)、不銜接而造成重復(fù)的、間斷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)效率的低下、服務(wù)利用者所支付的費(fèi)用升高等問(wèn)題[1]。

1農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的意義

衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性是指當(dāng)患者因健康問(wèn)題進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)體系后，能夠獲得無(wú)縫隙的連續(xù)服務(wù)，不會(huì)因就診醫(yī)師或機(jī)構(gòu)的變化而中斷或重復(fù)提供。從衛(wèi)生服務(wù)的效率來(lái)看，建立完整有效的促使機(jī)構(gòu)間服務(wù)有效銜接與合作的機(jī)制，是提高服務(wù)連續(xù)性、合理配置衛(wèi)生資源、提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的核心。從衛(wèi)生服務(wù)提供的效果指標(biāo)看，保障農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)質(zhì)量改善的關(guān)鍵目標(biāo)。研究者在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理和服務(wù)模式提供效率的前期研究表明，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的無(wú)序和協(xié)同服務(wù)質(zhì)量低劣是影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率的重要因素。在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，患者在多級(jí)機(jī)構(gòu)就診和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合提供衛(wèi)生服務(wù)是必然的選擇。按照衛(wèi)生服務(wù)提供體系的系統(tǒng)觀和“大衛(wèi)生觀”思想，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)之間，也應(yīng)具有緊密、協(xié)調(diào)的合作關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病有效的防治結(jié)合的功能[1]。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)論強(qiáng)調(diào)：系統(tǒng)中全部服務(wù)機(jī)構(gòu)個(gè)體最優(yōu)化不意味著服務(wù)提供系統(tǒng)整體上的最優(yōu)。經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和生活方式的變化導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村人口的死因譜和疾病譜發(fā)生演變。農(nóng)村地區(qū)各類(lèi)疾病的診療流程需要農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中不同層級(jí)和不同專(zhuān)科性質(zhì)的機(jī)構(gòu)共同完成。農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)離散的提供模式無(wú)法使此類(lèi)疾病患者得到及時(shí)、有效、連續(xù)和全程的診療。因此，應(yīng)重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的多機(jī)構(gòu)協(xié)同質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性質(zhì)量。

2農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)連續(xù)性服務(wù)存在的問(wèn)題

2.1衛(wèi)生服務(wù)提供缺乏系統(tǒng)性

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中存在疾病治療價(jià)值觀和經(jīng)濟(jì)觀的偏移，這會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)提供缺乏系統(tǒng)性。衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總是試圖最大限度甚至超出自身能力地對(duì)疾病進(jìn)行防治，而缺乏系統(tǒng)的、分層級(jí)的對(duì)疾病進(jìn)行防治的思想；加之不同層級(jí)的機(jī)構(gòu)對(duì)利益的追求，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈的斷裂。不同級(jí)、不同類(lèi)別機(jī)構(gòu)間對(duì)病人展開(kāi)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，極大地浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)效率。尤其是公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性研究方面，由于在資源配置時(shí)缺乏系統(tǒng)性與整體性的考慮，公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系內(nèi)各子系統(tǒng)之間、與醫(yī)療系統(tǒng)之間缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。

2.2機(jī)構(gòu)間缺乏有效的銜接與合作的機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái)，政府不斷致力于通過(guò)探索與建立相應(yīng)的機(jī)制、采取具體的措施來(lái)促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，尤其是在城市里建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與地區(qū)醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在農(nóng)村建立縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)層級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診機(jī)制。政府希望通過(guò)實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理、不斷改革與推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、建立具有連續(xù)性服務(wù)功能的醫(yī)療集團(tuán)、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)進(jìn)行明確分工等方式，來(lái)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間、綜合醫(yī)院之間、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間所提供服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)。然而，由于衛(wèi)生服務(wù)體系是一個(gè)由具有專(zhuān)業(yè)自治權(quán)的機(jī)構(gòu)群體組成的體系，一旦出現(xiàn)缺乏有效溝通與協(xié)作機(jī)制的情況時(shí)，這種專(zhuān)業(yè)自治權(quán)極易導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)提供中出現(xiàn)利用不足、過(guò)度利用、錯(cuò)誤利用和不必要重復(fù)等現(xiàn)象[1]，且雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立和完善，以及實(shí)施的效果不僅僅依靠單一的制度保障或者制度安排，而需要各制度間的協(xié)調(diào)與銜接，保障衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間提供衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。

2.3基本醫(yī)療保障制度對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的推動(dòng)促進(jìn)作用不足

雖然在我國(guó)的現(xiàn)行醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)之初，其功能在促進(jìn)協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面有所側(cè)重。但是，基本醫(yī)療保障在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行支付的過(guò)程中，對(duì)于服務(wù)的不連續(xù)和重復(fù)的提供、機(jī)構(gòu)間無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)并未有效地利用其經(jīng)濟(jì)制約力進(jìn)行控制。現(xiàn)行的醫(yī)保制度對(duì)于在異地安置、異地工作、轉(zhuǎn)診就醫(yī)的衛(wèi)生服務(wù)利用者的公共衛(wèi)生及醫(yī)療的連續(xù)性服務(wù)需要基本上沒(méi)有起到在經(jīng)濟(jì)上的有效保障作用[2]。所以，醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)控制功能的缺位也進(jìn)一步加劇了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不協(xié)調(diào)與不連續(xù)性。

2.4缺乏保障衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的政策支持

現(xiàn)有的衛(wèi)生政策主要集中在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施建設(shè)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審，涉及衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和連續(xù)性服務(wù)提供等有關(guān)政策的研究和相關(guān)政策的制定則較少。從文獻(xiàn)分析的結(jié)果來(lái)看，目前中央和地方各級(jí)政府在制定衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃中，僅僅提到建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度，但是對(duì)于如何保障雙向轉(zhuǎn)診工作的持續(xù)性，以及如何更好發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性問(wèn)題則缺乏相應(yīng)的政策[3]。筆者認(rèn)為可支撐衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的政策包括完善公立醫(yī)院對(duì)口支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制度，通過(guò)技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)等方式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和管理水平，使公立醫(yī)院改革與健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系緊密配合、相互促進(jìn)。

3對(duì)策與建議

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的衛(wèi)生改革目標(biāo)必然要求強(qiáng)化各級(jí)、各類(lèi)、不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的有效合作和協(xié)調(diào)發(fā)展，以加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。

3.1重構(gòu)和完善衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)

對(duì)于農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)來(lái)說(shuō)，重構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)是一項(xiàng)繁瑣的系統(tǒng)工程，應(yīng)以農(nóng)村衛(wèi)生資源配置最優(yōu)化和合理化為目標(biāo)，重構(gòu)和完善農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局、服務(wù)項(xiàng)目的提供、服務(wù)流程的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)渠道以及各類(lèi)衛(wèi)生資源的整合與業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)政府各部門(mén)之間、政府與公眾和各類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公眾之間、各層級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的無(wú)縫鏈接，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)水平的提高和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。這主要涉及政府管理層次，醫(yī)療衛(wèi)生管理中心、醫(yī)藥供應(yīng)中心和信息管理中心間的協(xié)調(diào)層次，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施層次等[4]。另外，應(yīng)依據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、轄區(qū)內(nèi)的綜合性醫(yī)院以及專(zhuān)科醫(yī)院根據(jù)轄區(qū)的衛(wèi)生資源分布狀況，簽訂連續(xù)性服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任與義務(wù)，通過(guò)制度契約的約束力，在一定程度上保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性提供，可以考慮將這些納入衛(wèi)生行政部門(mén)評(píng)估內(nèi)容。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，一方面，可以加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作關(guān)系。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以負(fù)責(zé)好對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的培訓(xùn)工作。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生也可以到基層進(jìn)行會(huì)診。更重要的是通過(guò)建立服務(wù)協(xié)作體可以使雙方的利益得到充分保障，這樣能夠有效地彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣、人員少以及設(shè)備差的弱點(diǎn)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

3.2強(qiáng)化機(jī)構(gòu)間銜接與合作機(jī)制

新醫(yī)改方案中明確提出了大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，制定新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，明確農(nóng)村各類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量，確定其規(guī)模、職能和布局，以及重要改造建設(shè)項(xiàng)目和投資規(guī)模，加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能分工和協(xié)作。與此同時(shí)，還應(yīng)該建立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室之間的醫(yī)療人力資源和技術(shù)（設(shè)備）資源共享和合作互動(dòng)機(jī)制，圍繞著以患者為中心的服務(wù)思想，建立和完善醫(yī)療人才、技術(shù)、設(shè)備等要素的統(tǒng)籌協(xié)作機(jī)制，開(kāi)展分級(jí)醫(yī)療和村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）首診和雙向轉(zhuǎn)診工作[3]。探索縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化運(yùn)行的管理機(jī)制，促進(jìn)區(qū)域資源功能整合，均衡發(fā)展，提高整體服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療資源合理配置，提高運(yùn)行效率。

3.3發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)促進(jìn)連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的導(dǎo)向作用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年推行以來(lái)，已經(jīng)逐步覆蓋了90%以上的農(nóng)村居民，新農(nóng)合資金的使用效率也逐年提高。新農(nóng)合制度不僅有效緩解了農(nóng)村居民“看病貴”問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)對(duì)衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置等政策的影響力，客觀上促進(jìn)了縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。在衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)一管理下，新農(nóng)合制度還起到了對(duì)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作和衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性的推動(dòng)作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合制度實(shí)施后，農(nóng)村居民前往縣級(jí)醫(yī)院就診的人次數(shù)占當(dāng)年總?cè)舜螖?shù)的38%，前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的人次數(shù)占當(dāng)年總?cè)舜螖?shù)的45%，前往村衛(wèi)生室就診的人次數(shù)占當(dāng)年總?cè)舜螖?shù)的17%。這說(shuō)明新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)能在一定程度上引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)和合理分流。從新農(nóng)合資金的使用途徑和使用效率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)資金的使用主要集中在縣級(jí)醫(yī)院（占44.3%），其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（占46.8%）；資金使用效率最高為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（87%），其次為村衛(wèi)生室（79%）[5]。這說(shuō)明新農(nóng)合資金使用的公平性和合理性還有待提高，新農(nóng)合制度對(duì)促進(jìn)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供科學(xué)合理的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的導(dǎo)向作用還沒(méi)有充分的發(fā)揮，有待挖掘。

3.4完善和保障衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性政策的可持續(xù)發(fā)展

現(xiàn)行的大多數(shù)衛(wèi)生政策均是以衛(wèi)生行政法規(guī)和文件的形式實(shí)施的，這種政策過(guò)程雖然具有行政成本較低、方便調(diào)整的優(yōu)點(diǎn)，但在政策連續(xù)性和穩(wěn)定性上存在致命的缺陷，政策一旦缺乏制度或者法律的保障，則可能造成政策的不穩(wěn)定和政策執(zhí)行力的折扣。要想建立、完善和保障衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性，則不僅僅需要在衛(wèi)生政策層面進(jìn)行逐步規(guī)范和完善，同時(shí)還需要將衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的發(fā)展納入到國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃和相應(yīng)的國(guó)家法律中。