前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的國外醫學中案例研究運用的分析，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所
案例研究法又叫個案法，個案研究法是對現實中某一復雜的和具體的現象進行深入和全面的實地考察，是一種經驗性的研究方法［1］。案例研究法是社會科學研究的多種方法之一，廣泛用于社會科學領域。醫學研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫學案例研究應用中存在的問題，提高醫學案例研究質量，我們對近5年來國外發表的相關文獻進行了綜述。
國外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫療器械臨床應用、罕見病例報告和診斷研究中。
1.1治療性案例研究
為確定經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進行了經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞治療退行性骨關節病的前瞻性單案例研究。研究通過了機構審查委員會批準。研究方案中給出了納入和排除標準，納入標準其中之一要求患者經整形外科醫生評價，并認為他們需要進行關節成形術。根據這些標準招募到一個46歲的退行性骨關節病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關節病。研究詳細記錄病史及治療過程。患者在治療前、治療后1個月和3個月填寫視覺模擬疼痛評分問卷調查表和功能評定指數問卷調查表。經皮注入自體骨髓基質干細胞治療后，MRI結果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動增加。通過治療前后主觀視覺模擬疼痛評分、物理治療評估以及核磁共振檢測的臨床和影像學變化進行療效評價［2］。
A.Glasmacher等進行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數據。德國治療中心從2001年7月到2003年2月連續納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設納入和排除標準，診斷標準使用ORTC/MSG標準(1999版)。使用結構化調查問卷采集數據，調查問卷中給出療效標準。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯合用藥及聯合用藥情況，并詳細記錄不良事件。通過檢查丟失或矛盾數據的所有文件和訪問調查醫師來確保數據質量。治療醫師和協助者先后進行2次療效評價。通過調查治療醫師和生化指標2個方面進行不良反應評價。數據處理采用統計分析，計算連續變量的中位數和四分位數等。研究共采集到118個數據完整的病例，來自德國9個保健中心。排除12個病例后，共有106個病例進行了療效分析，其中68個表現為全部或部分消退。研究還進行了靈敏度分析，結果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。
CraigW.Senders等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價下頜骨牽引術是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過了UC機構審查委員會通過。納入標準是小顎畸形伴嚴重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個病例。術前患者或法定監護人簽署了知情同意書?；颊哌M行了雙側下顎骨牽引術?；颊咝g前由多學科專家包括新生兒學、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進行了評估，隨訪由顱面畸形小組進行。術后2個患者出現了感染，1例病例手術失敗，又重新進行了手術。結果手術成功12例，10例避免了氣管切開［4］。
KenjiSuda等進行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯合治療川崎病引起的巨大冠狀動脈瘤患者的預后。研究通過了研究委員會通過，有6個機構參與，共有83個使用華法林和阿司匹林聯合療法在3個月以上的患者。研究采用問卷調查方法，數據處理采用統計分析方法:用Kaplan-Meier方法做無心臟發病曲線，計算心臟發病率和出血發生率、患者PT-INR的均值、標準差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒有心臟病;10年后，91%患者沒有心臟?。?］。ThomasSchrom等進行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對患者情況進行了檢查和評估，其中患者評估采用視覺模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個患者報告流淚現象明顯改善?；颊邔τ行院桶踩缘脑u估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發紅，停用后消失［6］。
Mathieu-PanchoadeSèze進行了前瞻性多案例研究，目的是評價用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過了倫理委員會審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時背部疼痛的患者，研究連續納入15個使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時進行評價。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發病時間及既往治療。疼痛程度用視覺模擬法記錄，生活質量用VAS量表評價。矯正的主要標準是腰椎前凸角，通過側面X光片測量。數據分析采用方差分析、多重比較分析等統計方法。無不良事件發生。影像學結果由不參與研究的放射科醫生進行評價。結果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對10個連續住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進行觀察?；颊呔炇鹬橥鈺?。診斷根據ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標準。采集與奧卡西平有效性和安全性有關的數據，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數據處理采用方差分析。患者住院時間11d到21d不等，出院后繼續服用維持量6個月，結果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。
Ching-TienPeng等進行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數據來源于臺灣5個醫療中心1999年1月到2004年10月136個患者。根據排除標準，排除無并發癥者，最后參與分析患者共114個。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個患者用F1，26個患者用DFO，31個患者用二者聯合劑。數據處理采用方差分析和t檢驗。醫生提供不良事件和療效評價。結果用F1和聯合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個患者出現輕度不良反應。結論:F1或F1與DFO聯合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發生率低［9］。
SangeunKim進行了前瞻性多案例研究，目的是評價采用針點光動力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個面部毛孔粗大的患者。排除標準:孕婦、有瘢痕史者和近2個月內服用異維A酸者。5個患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點光動力療法和吲哚花青綠。數據采集用數碼攝影，在開始治療時對治療部位拍攝照片。在每次治療時和手術后3個月后進行評價，由2個審查者獨立為標準攝影用0-5分表進行評分;參與研究的患者在治療結束時也采用0-5分表對結果進行評分;研究結束時進行患者滿意度調查?；颊咧委熀缶休p微皮膚發紅，無色素沉著。結果5個患者認為毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分頁標題#e#
XavierDufour等進行了前瞻性多案例研究，用以評價標準手術治療鼻息肉的效果。從1994年1月到1997年10月，研究連續納入65個蝶篩切除術后的患者。研究就患者鼻部癥狀和哮喘情況進行術前評估，并在術后隨訪至少5年。每個患者都簽署了知情同意書。由同一個醫生檢查納入患者，系統記錄每個患者哮喘、過敏和阿司匹林不耐受的情況。從耳鼻喉科醫生確診算起，估計鼻息肉病程。記錄納入前1年內的鼻息肉手術和治療。臨床癥狀在納入和每次隨訪時用視覺模擬評分法評價?；颊咴谌虢M時和研究結束時填寫生活質量問卷，60個患者完成了研究。數據處理采用t檢驗或卡方檢驗。研究結束時，由1個新的臨床醫師收集和鼻炎相關的癥狀、氣喘、生活治療和患者對手術的意見等信息并進行評價。結果37人鼻塞和42人嗅覺障礙分別得到了改善，2組間差別無統計學意義;31人中24人止喘藥用量減少［11］。
RichardD.Drake等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價口服地塞米松在減輕用鹽酸多柔比星脂質體治療婦科惡性腫瘤復發引起的手足紅腫疼痛的療效。研究經過了機構審查委員會審查。從1998年1月到2000年10月，研究納入使用鹽酸多柔比星脂質體治療的婦科惡性腫瘤復發的患者23例。化療期間的每周、每次開始化療前和類固醇藥物完成后分別評價一次手足紅腫疼痛和其他副作用，評價使用南化通用毒性標準。數據處理采用統計分析方法。結果按要求量服用地塞米松的6個人已經痊愈或接近痊愈［12］。綜上所述，11個治療性案例研究均為前瞻性案例研究。其中3個研究是多中心研究，4個研究為單中心研究，其余不清楚。1個為單案例研究，其余為多案例研究。5個研究通過了倫理審查，6個研究簽署了知情同意書。2個研究提到診斷標準，2個研究診斷方式為會診，2個研究提到納入標準，5個提到排除標準，1個研究明確提出未設納入排除標準，是開放性研究。1個研究有對照，其余研究無對照。數據采集方法:3個研究采用調查問卷，3個研究采用視覺模擬法，1個研究采用數碼攝像，其余采用直接觀察法。僅2個研究提到了療效標準。療效評價:1個研究由不參與研究的專家進行評價，1個研究由2個審查者獨立進行，2個研究由患者參與評價，其余為研究者評價。7個研究數據處理采用統計分析法，4個研究采用分析歸納法，4個研究進行了隨訪，10個研究記錄了不良事件。
1.2病例觀察研究
Je′ro^medeSeze等進行了回顧性多案例研究，目的是評價急性脫髓鞘性腦脊髓炎發展為多發性硬化的可能性。研究制訂了排除標準，共收集了來自13個多發性硬化中心的60例伴有急性脫髓鞘病的患者。研究記錄了患者的年齡、性別、發病日期、既往傳染病或者疫苗接種、臨床表現、復發、復發次數、急性期治療及后續治療。末次訪視用殘疾狀態量表進行評分?；颊哌M行了MRI檢查和生化檢查，其中包括腦脊液，4個患者進行了腦組織活檢。分3組進行數據分析，對定性變量采用卡方檢驗或Fisher檢驗。對腦脊液、MRI分別進行了分析。結果認為，急性脫髓鞘性病的病人比多發性硬化病人更易于具有多發性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等進行了前瞻性多案例研究，目的是確定兒童急性肝衰的短期結局、相關病因、臨床癥狀、人口學特征及決定預后的因素。研究組共有24個研究地點，每個研究地點納入患兒之前要由NIH提供一份保密證書，并由機構審查委員會通過。研究給出了引起急性肝衰的各種肝病的診斷標準，納入患兒要滿足納入標準。從1999年10月開始共納入348個患兒，患兒父母或法定監護人簽署知情同意書。每天記錄患兒的人口學資料、臨床及實驗室資料，持續記錄7d。入組3周后，評價結局指標。數據分析采用卡方檢驗和logistic回歸。結果發現，兒童肝衰病因為對乙酰氨基酚中毒、代謝病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚藥物有關的肝毒性等。兒童肝衰病人不同于成人，兒童不存在肝性腦?。?4］。這2個病例觀察研究均為多中心、多案例研究。第1個為回顧性研究，第2個為前瞻性研究。第1個研究沒有提到倫理審查和知情同意，第2個研究通過了倫理審查，有知情同意。第1個研究沒有診斷標準和納入標準，有排除標準。第2個研究有診斷標準和納入標準，有排除方法，未提到排除標準。兩個研究均無對照。第1個研究數據采集用文獻法，第2個研究用直接觀察法，2個研究數據分析均采用統計分析法。
1.3醫療器械及輔助材料應用研究
FURIOCAUDA等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價肝素涂層防止雙J支架結垢的效果，并與聚氨基甲酸乙酯雙J支架進行比較。納入標準:雙側輸尿管阻塞需要放置雙J支架的患者。排除標準:經內鏡檢查有結石或結石殘余的患者。5個患者滿足納入排除標準，并簽署知情同意書。研究記錄患者性別、年齡和放置支架的指標。隨機將肝素涂層雙J支架放置在患者的一側輸尿管，另一側放置無涂層雙J支架。研究開始時所有患者用輸尿管-腎盂造影評估排泄系統。1個月后在膀胱鏡下移去支架。分析兩種支架的結垢。數據處理采用t檢驗、卡方檢驗和Fisher的精確檢驗。研究期間患者無發熱或疼痛。結果:肝素涂層支架與無涂層支架結垢的厚度和廣度差異有顯著意義，且不像無涂層支架污垢均勻、致密;肝素支架沒有結垢，肝素層也沒有變化［15］。HirofumiKawamoto進行了前瞻性多案例研究，目的是評價高度惡性肝門膽管狹窄放置3支金屬支架的有效性和安全性。研究納入同一個醫院的9個連續患者?；颊咄ㄟ^影像學進行診斷并經細胞學或組織學確診，數據處理采用秩檢驗。結果病例放置支架全部成功，3個有堵塞，6個沒有堵塞，1個出現了膽囊炎并發癥。結論:3支金屬支架是安全的［16］。JennyStevens進行了前瞻性多案例研究，目的是評價Urgosorb輔料在外傷中使用的效果。研究通過了倫理審查，無對照。根據納入標準、排除標準，且患者簽署知情同意書，護士共納入10個急性和慢性外傷患者。納入時記錄病史、評估外傷情況，包括外傷類型、時間、位置、受傷部位。數據采集包括:滲出物有效處理、周圍組織的完整性，清理的容易度、使用和清理時病人的舒服與否、氣味控制的有效程度和不良反應的觀察。疼痛程度用1-5分疼痛表評價。共收集6周數據，每周末進行評價。10個患者中9個完成了研究，得出了肯定結果，但是只有3個進行了詳細記錄。結果:多數病例輔料易于清理，患者無或僅有輕微的不舒服;滲出物得到了很好的處理，無任何不良反應［17］。這3個研究均為前瞻性多案例研究，均無對照。第1個研究未提到倫理審查，簽署了知情同意書;第2個研究未提到倫理審查和知情同意書;第3個研究通過了倫理審查，且簽署了知情同意書。因為不是針對同一種疾病，因此3個研究均無診斷標準，第2個研究給出了診斷方法。第1個和第3個研究有納入、排除標準，第2個研究無納入、排除標準，3個研究均采用觀察性記錄采集方法。第1個和第2個研究數據處理采用統計分析法，第3個采用分析歸納法，3個研究均記錄了不良反應。#p#分頁標題#e#
1.4診斷性研究
J.Muller-Quernheim等進行了前瞻性多案例研究，目的是鑒別診斷慢性鈹塵病與結節病。確診或疑似職業性鈹暴露的結節病或慢性鈹塵病患者加入3個醫學中心的研究，共84個患者。研究人員詳細記錄每個進入研究的患者的職業史、人口學資料、工作地址。研究給出了慢性鈹塵病的診斷標準。該研究有3個對照組，一組是76個沒有鈹暴露的健康人，鈹敏試驗均為陰性;一組是31個沒有鈹暴露的結節病人，鈹敏試驗均為陰性;一組是13個參與研究的患者的健康同事，其中7個鈹敏試驗陽性，6個陰性。結果84個結節病患者中有34個患者鈹敏試驗陽性，滿足慢性鈹塵病診斷標準，確診為慢性鈹塵病。其中6個患者在患病初期即被診斷，其余患者確診時間推遲了0.25～18年。研究結果說明，鈹敏試驗具有特異性，提示注意鑒別慢性鈹塵病與結節?。?8］。該研究為多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到倫理審查和知情同意。研究設了3個對照組。研究給出了診斷標準和納入標準，未提及排除標準。
1.5罕見病例研究
AllysonC.Baker進行了一種極其罕見的疾病近皮質軟骨瘤的回顧性多案例研究，共有20個病例。從1941年到1988年在Mayo診所的259個軟骨瘤病例中找出13個近皮質軟骨瘤病例，部分在Mayo診所診斷。另外2個病例來源于亞拉巴州大學并在該大學診斷，5個病例來源于紐約一所大學的病理學系。查看全部病例的臨床表現、X線影像和病理特點，全部病例都進行了X線檢查和病理檢查。12例經手術治療后，其中11例痊愈，隨訪有1例復發。隨訪發現研究病例沒有惡化或轉移［19］。該研究為回顧性、多中心、多案例研究。研究沒有提到倫理審查和知情同意，沒有診斷標準、納入標準和排除標準，也無對照。數據處理采用分析歸納。
綜上分析，在以“casestudy”為關鍵詞檢索的18篇文獻中，治療性文獻11篇，病例觀察研究2篇，醫療器械及輔助材料臨床研究3篇，診斷性研究1篇，罕見病例研究1篇，病例數量從1個到348個不等。部分研究沒有經過倫理審查，部分研究沒有簽署知情同意書;多數病例的診斷沒有統一標準，有納入排除要求的研究也沒有明確的納入排除標準;在療效評價方面，多為醫師自己評價，可信性低;只有個別文章明確提到數據采集方法;數據處理多采用統計方法進行處理，個別案例研究采用了歸納分析方法。Yin認為:“把統計性歸納當作案例研究的歸納方法，是案例研究的致命性錯誤。因為所選取的案例并不是‘樣本’，本不應該作為統計性歸納的基礎。［20］”
2“最佳病例系列”文獻分析
2.1“最佳病例系列”要求
“最佳病例系列”是美國國立衛生研究院補充與替代醫學癌癥辦公室評價補充替代療法在癌癥治療中的作用方法，具體要求是:第一，癌癥診斷必須明確。必須有組織活檢或穿刺記錄，如果是白血病，要有血檢記錄。第二，要有可靠的疾病變化的記錄。在治療過程中必須有影像學記錄或其他可靠的反映腫瘤指標的記錄。第三，治療方法不能同時使用?；颊卟荒茉诮邮芴娲煼ǖ耐瑫r接受已知有效的常規療法。在常規療法和替代療法之間要有一段空白時間。第四，記錄治療史。記錄所有常規干預和替代干預的實施日期及腫瘤對干預的反映。第五，記錄既往用藥情況。除了癌癥用藥外，還包括其他重大疾病的用藥。記錄非處方藥及飲食變化。第六，要有患者和醫生的聯系方式?；颊咝枰炇鹬橥鈺?，同意參與最佳病例系列項目，并允許國立癌癥研究所取得他們的病歷，以及同意醫生對其進行訪談。醫生將就病例記錄的真實性和準確性對患者進行訪談。
2.2“最佳病例系列”應用分析
目前，“最佳病例系列”方法主要用在補充和替代療法治療癌癥療效的初步評價上，用來對回顧性病例進行評價［22］。最佳病例系列團隊根據NIH最佳病例系列要求報告了維生素C治療癌癥的3個病例。第1個病例，患者先患腎癌，后患肺癌，腎癌經過了NIH病理專家的診斷，肺癌是由當地病理專家診斷，并認為不是腎癌的轉移。治療采用靜脈注射大量維生素C，同時也采用其他替代療法。治療后腎癌出現了消退，后死于肺癌。第2個病例是膀胱癌，NIH病理專家診斷為3級乳頭狀移行細胞癌。患者采用靜脈注射維生素C，并使用其他替代療法。9年后，患者身體健康，無復發或轉移。第3個病例是椎旁腫瘤，NIH病理診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤3期，伴有活躍的有絲分裂，患者在放療后接受靜脈注射維生素C治療。10年后，患者身體仍然健康。由于患者同時使用了其他替代療法，無法證明這些病例的療效是維生素C的作用。
NIH用最佳病例系列方法評價了順勢療法治療癌癥的效果。研究制定了納入標準。兩位用順勢療法治療癌癥的醫師從300份病例中選擇了14份治療痊愈的病例提交給NIH，這些病例均有病理和影像學診斷。NIH的病理專家對組織學和細胞學切片進行了再次審查，然后癌癥咨詢小組對這些病例進行討論。經初步評價后認為，有4份病例滿足最佳病例系列的要求。這4份病例除了診斷明確外，詳細記錄了治療經過、隨訪及不良反應。結果NIH認為值得進行順勢療法的前瞻性研究。
NIH用最佳病例系列方法評價了德國HufelandKlinik治療癌癥的效果。Hufeland治療癌癥采用飲食調理、注射、臭氧療法、主動的發熱療法、心理療法、有時候有激素療法或小量的化療。Hufeland提供了27份比預期存活時間長的病例，并且患者同意對病例記錄進行評價。多數癌癥患者來Hufeland這里治療之前都接受過傳統的化療或激素療法，因此只有少數病例能夠進行評價。病例經病理確診和影像學確診。根據摘要和醫學研究記錄、組織切片、影像數據，對其中12份進行了全面評價，其中5例確定為最佳病例。結論:NIH認為Hufeland的療法值得進一步研究。
NIH建立了兩種癌癥替代療法-免疫增強療法和環丙甲羥二羥嗎啡酮療法的最佳病例系列，研究沒有對照病例。納入標準根據最佳病例系列指南。對于療法實施者提交的病例，由NIH研究團隊鑒定出可能有效的病例，獲得患者或患者家屬知情同意后，獲取患者病例記錄，并對患者或患者家屬進行訪談。通過訪談患者或患者家屬核實病例記錄并補充記錄中缺失的內容。結果對于免疫增強療法，找到9個病例滿足NCI標準;對于環丙甲羥二羥嗎啡酮療法，只有3份病例滿足NCI標準。因此已有的病例很少能夠滿足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列為補充和替代醫學提供了一種初步的評價方法。該方法用在補充與替代療法治療癌癥的評價上，強調明確診斷研究病例，完整、準確記錄研究數據，努力提高研究病例的可信度，是一種高質量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提議作為評價治療癌癥的補充與替代療法研究的第一步［20］。#p#分頁標題#e#
綜上所述，作為社會學和心理學常用的研究方法，案例研究在醫學研究中也有很多應用，但是沒有統一的研究規范，案例研究質量不高。NIH的最佳病例系列是一種規范的案例研究方法，已經在補充和替代療法治療癌癥的研究中進行了應用，具有較高的可信性，值得推廣應用。
