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本文作者：王科 丁曉梅 陳若平 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院腎臟內(nèi)科

本文回顧性分析分別應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)(evidence－basedmedi-cine，EBM)與傳統(tǒng)方法進(jìn)行實(shí)習(xí)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)教學(xué)后，觀察學(xué)生的內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)，臨床技能和醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)水平情況，探尋如何把循證醫(yī)學(xué)融入內(nèi)科學(xué)教學(xué)之中以提高內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1資料與方法

1．1研究對(duì)象2009～2010屆安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師248人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各124人。實(shí)驗(yàn)組采用循證帶教法教學(xué)，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)帶教方法教學(xué)。2組學(xué)生實(shí)習(xí)前內(nèi)科學(xué)考試成績(jī)及英語(yǔ)水平考試經(jīng)比較無(wú)顯著差異。

1．2研究方法與項(xiàng)目

1．2．1教學(xué)方法實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，具體措施如下:①進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn):在實(shí)習(xí)開(kāi)始時(shí)講授有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，包括循證醫(yī)學(xué)定義、特征，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法步驟，常用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。②分組入內(nèi)科各亞專科實(shí)習(xí)，專人進(jìn)行專科典型病例討論，啟發(fā)式教學(xué)，多媒體互動(dòng)教學(xué)，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師上網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得出最佳診療方法;觀察該診療方法的臨床療效，積累個(gè)人經(jīng)驗(yàn)并對(duì)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)和交流。③各亞專科派專人在教育處技能操作間定期進(jìn)行專科臨床實(shí)踐技能帶教。④各個(gè)亞專科派專人定期應(yīng)用英語(yǔ)進(jìn)行多媒體幻燈帶教。對(duì)照組采用醫(yī)院及科室定期講座、教學(xué)查房、科室病例討論等傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維、臨床診療。

1．2．2觀察項(xiàng)目2組均在實(shí)習(xí)結(jié)束采用理論考試，實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)考試進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估，均為百分制。理論考試包括基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析，理論考試題目由醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)題庫(kù)隨機(jī)抽取，施行教考分離。臨床技能考核分為內(nèi)科基本操作技能、影像學(xué)讀片、心電圖分析、急救技能4站，每站由專科副主任醫(yī)師雙人分別考核，取各站平均分求和。醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)考試為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)題庫(kù)抽取。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

循證醫(yī)學(xué)方法教學(xué)和傳統(tǒng)方法教學(xué)效果比較。循證醫(yī)學(xué)方法教學(xué)和傳統(tǒng)方法教學(xué)各124人，循證醫(yī)學(xué)組的實(shí)習(xí)醫(yī)師理論知識(shí)臨床技能和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)測(cè)試成績(jī)均較傳統(tǒng)教學(xué)組有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3討論

循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行一切醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動(dòng)的科學(xué)［1］。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)師要參照最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意見(jiàn)進(jìn)行臨床決策。近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，它強(qiáng)調(diào)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，不僅為解決多因素疾病診斷、治療與預(yù)后提供指導(dǎo)［2］，還為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法。隨著內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，過(guò)去的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育暴露出越來(lái)越多的缺陷:傳統(tǒng)內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容以內(nèi)科學(xué)教材為主體，內(nèi)容相對(duì)陳舊，學(xué)生所學(xué)知識(shí)和技能隨時(shí)間的發(fā)展而逐漸過(guò)時(shí)。傳統(tǒng)教學(xué)方法以老師教學(xué)生學(xué)的填鴨式教學(xué)方法為主，教學(xué)形式單一，互動(dòng)性差，學(xué)生很難主動(dòng)積極參與到教學(xué)之中。不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維。所以我們應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教學(xué)階段即培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和科研方法。當(dāng)他們進(jìn)入臨床工作后才能結(jié)合自己的臨床實(shí)踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐［3］。

近年我們?cè)谂R床本科實(shí)習(xí)醫(yī)師的內(nèi)科學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)，取得了較好的效果。我們嘗試按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟進(jìn)行內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，即逐步教會(huì)學(xué)生如何提出問(wèn)題、收集證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、臨床決策和實(shí)踐、效果評(píng)價(jià)，具體做法如下。如何引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師提出臨床問(wèn)題是采用循證醫(yī)學(xué)方法教學(xué)的第一步。首先我們面對(duì)的是臨床本科實(shí)習(xí)醫(yī)師，他們已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)在校時(shí)的傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)，習(xí)慣于學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)教材應(yīng)付考試。在他們實(shí)習(xí)之前進(jìn)行系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，激發(fā)他們自覺(jué)學(xué)習(xí)的興趣，從而引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。實(shí)習(xí)醫(yī)師在步入臨床時(shí)發(fā)現(xiàn)難以解決的問(wèn)題后第一反應(yīng)常常是向老師請(qǐng)教，我們?cè)诖藭r(shí)可以把收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法教給他們，指導(dǎo)他們應(yīng)用Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，學(xué)會(huì)如何在文獻(xiàn)檢索的過(guò)程中找到所需要的答案，體會(huì)通過(guò)文獻(xiàn)檢索找到答案的快樂(lè)感覺(jué)。他們會(huì)在文獻(xiàn)檢索的過(guò)程中自覺(jué)或不自覺(jué)地提高專業(yè)英語(yǔ)水平和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)水平。其中，專業(yè)英語(yǔ)水平的提高格外重要，大部分的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和期刊主要是英語(yǔ)版本，要了解到國(guó)外相近學(xué)科領(lǐng)域的最新進(jìn)展必須以能熟練閱讀專業(yè)英語(yǔ)文獻(xiàn)為前提，有了良好的英語(yǔ)水平，才能快速獲取國(guó)外最新的EBM信息，并自覺(jué)地應(yīng)用于臨床［4］。

全世界每年有200萬(wàn)篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在4萬(wàn)種醫(yī)學(xué)雜志上，年增長(zhǎng)率為6%～7%，其中很多臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)、薈萃分析都可作為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。如何教會(huì)學(xué)生尋找和應(yīng)用最佳證據(jù)成為一個(gè)問(wèn)題:我們需要將收集的有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及適用性作出具體的評(píng)價(jià)，并得出確切結(jié)論。教會(huì)學(xué)生獲取最佳證據(jù)并不能替代臨床判斷，文獻(xiàn)所提供的證據(jù)只是研究對(duì)象的“平均效應(yīng)”。臨床醫(yī)師面對(duì)的是具體患者，所以我們還要指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師以患者為中心進(jìn)行診療決策，充分考慮患者的期望并尊重患者的選擇。

我們嘗試用上述的方法進(jìn)行實(shí)習(xí)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)教學(xué)并對(duì)教學(xué)效果從前述的3個(gè)方面進(jìn)行測(cè)試，實(shí)習(xí)醫(yī)師理論知識(shí)、臨床技能和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)測(cè)試成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)組相比均有提高。我們認(rèn)為這還不是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的全部?jī)?yōu)勢(shì)，對(duì)于掌握了循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床醫(yī)師更有可能找到可以提供既經(jīng)濟(jì)又有效的醫(yī)療服務(wù)和措施，從而實(shí)現(xiàn)以患者為中心的診治模式。因此我們準(zhǔn)備把患者滿意度作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去進(jìn)一步評(píng)估循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于實(shí)習(xí)醫(yī)師內(nèi)科教學(xué)的價(jià)值。我們相信，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)方法教學(xué)的實(shí)習(xí)醫(yī)師，更有可能遵循最佳科學(xué)證據(jù)，充分尊重患者選擇，果斷進(jìn)行臨床決策，成為一名現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才。