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作者：胡淑芳 韓雪玲 王兆文 王輝 單位：陜西寶雞解放軍第三醫(yī)院

近年來，全國各地的醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)［1］，嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，加重了醫(yī)院運(yùn)營成本，成為當(dāng)前社會關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。醫(yī)療糾紛有著深刻而復(fù)雜的社會根源，受體制機(jī)制、醫(yī)療環(huán)境、技術(shù)水平和醫(yī)療市場等諸多因素的影響［2］，筆者試圖從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理的視角對醫(yī)療糾紛予以分析。

1醫(yī)療糾紛的成本內(nèi)容

1．1有形醫(yī)療糾紛成本（1）醫(yī)療賠償金。（2）醫(yī)療訴訟與鑒定費(fèi)用。（3）醫(yī)療糾紛后患者繼續(xù)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用或協(xié)議免除的費(fèi)用。（4）醫(yī)患雙方?jīng)_突可能造成的公共財物的損失。（5）醫(yī)患雙方發(fā)生沖突引起停診、停業(yè)而造成的醫(yī)療收入損失。（6）醫(yī)患雙方?jīng)_突中，雙方人員肢體沖撞導(dǎo)致人員受傷所付出的醫(yī)療費(fèi)用。

1．2無形醫(yī)療糾紛成本（1）糾紛引起醫(yī)患關(guān)系緊張，沖突升級，從而使醫(yī)院聲譽(yù)受損。（2）醫(yī)療糾紛導(dǎo)致當(dāng)事人承受巨大的精神壓力，影響工作效率和工作積極性。

2醫(yī)療糾紛的原因分析

2．1醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療項目定價不合理我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正處在轉(zhuǎn)軌時期，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，政府財政對醫(yī)院的補(bǔ)償比例逐年下降，使醫(yī)院到了難以為繼的地步，因此醫(yī)院運(yùn)行所需經(jīng)費(fèi)必須通過為患者提供服務(wù)收取費(fèi)用而獲得。無形中將醫(yī)院推向了市場，客觀上默許了醫(yī)院的市場逐利行為。再者現(xiàn)行醫(yī)院收費(fèi)價格與實際醫(yī)療服務(wù)成本嚴(yán)重背離。醫(yī)務(wù)人員的勞動價值與價格嚴(yán)重扭曲，醫(yī)生的技術(shù)勞動價值在收費(fèi)價格中沒有得到應(yīng)有的體現(xiàn)。加之我國的醫(yī)療服務(wù)價格是按服務(wù)項目收費(fèi)，收費(fèi)多少與服務(wù)項目數(shù)量有關(guān)，致使醫(yī)院在服務(wù)中通過誘導(dǎo)患者過度需求以求增加收入，從而加劇全社會醫(yī)療支出成本。使群眾“看病貴”矛盾集中反映在醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛不斷上升。

2．2社會基本醫(yī)療保障體系不健全個人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的西北地區(qū)，由于醫(yī)療改革（尤其農(nóng)村醫(yī)療改革）“廣覆蓋，低水平”的特征，使患者個人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重。以陜西省某市為例，農(nóng)民年收入大約8千余元，而參保農(nóng)民由于住院起付標(biāo)準(zhǔn)高，最高支付限額低，三甲醫(yī)院費(fèi)用報銷比例小以及基金結(jié)余率過低等新農(nóng)合政策，使參合農(nóng)民受益率大打折扣。若遇大病，將支付約等同于兩年甚至更長時間的年收入，農(nóng)民因病返貧、因病致貧而遷怒于醫(yī)院和醫(yī)生，造成醫(yī)療糾紛上升。陜西神木縣實行（包括全體農(nóng)村居民在內(nèi)的）全民“廣覆蓋、全免費(fèi)”的醫(yī)療保障體系，將有力地遏制不斷上升的醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

2．3現(xiàn)行的醫(yī)院考核體制缺陷現(xiàn)行的考核體制使醫(yī)院不希望把事情鬧大，往往花錢買平安，愿意私下和解，息事寧人，導(dǎo)致“醫(yī)鬧”現(xiàn)象層出不窮。甚至發(fā)生群體性事件，影響局部社會穩(wěn)定。加之某些媒體由于專業(yè)所限，不能客觀公正地評價醫(yī)療行為，往往強(qiáng)調(diào)同情弱者，陷醫(yī)院于被動，導(dǎo)致非理性維權(quán)案件持續(xù)上升。

2．4醫(yī)院對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管力度不強(qiáng)根據(jù)我國2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意的主要原因是醫(yī)療費(fèi)用高［3］。客觀地說，有的醫(yī)院的確存在不合理收費(fèi)和亂收費(fèi)現(xiàn)象。例如比照收費(fèi)、分解項目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、增加收費(fèi)頻次、收費(fèi)與病歷記錄不符以及醫(yī)用耗材擴(kuò)大收費(fèi)范圍等違規(guī)行為。如曾經(jīng)報道的哈醫(yī)大二院的“天價”醫(yī)療賬單，這些嚴(yán)重?fù)p害了患者的利益，加深了醫(yī)患雙方的矛盾，也增加了醫(yī)療糾紛的隱患。

2．5醫(yī)生的價值取向和情感疲勞先前的《醫(yī)療事故處理條例》中“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定導(dǎo)致在一些案例中醫(yī)院方承擔(dān)了本不應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。為了降低法律風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員采取一些保護(hù)性醫(yī)療措施，包括較多的檢查以及個別情形下不愿意冒風(fēng)險進(jìn)行處置，這在一定程度上加重了患者的負(fù)擔(dān)，也背離了醫(yī)學(xué)的價值取向。個別醫(yī)生職業(yè)道德缺失，為獲得更高利益而誘導(dǎo)患者消費(fèi)，用患者高額的支出去追求個人利益。

3醫(yī)療糾紛的對策

醫(yī)院是多部門合作的復(fù)雜系統(tǒng)，醫(yī)療本身就意味著高風(fēng)險性和不確定性，從這個角度講，醫(yī)療糾紛是醫(yī)院永遠(yuǎn)無法回避的問題。而每一起醫(yī)療糾紛的發(fā)生，都給醫(yī)患雙方帶來巨大的痛苦和傷害，加深了醫(yī)患雙方的矛盾。因此，要解決醫(yī)療糾紛的深層次問題必須理順機(jī)制、增加投入，真正做到強(qiáng)基層、保基本，這對解決醫(yī)療糾紛問題大有裨益。

3．1深化體制改革理順醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制（1）理順醫(yī)療服務(wù)價格管理機(jī)制上的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)收入，使其成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的補(bǔ)償機(jī)制。政府應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分和規(guī)范營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，增加對非營利性醫(yī)院的財政投入，遏止城市國有非營利性醫(yī)院間的盲目攀比與無序競爭，發(fā)展和培養(yǎng)真正具有競爭性的醫(yī)療市場。（2）大幅度提高直接體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)水平的技術(shù)勞務(wù)和知識價值收費(fèi)價格。借此提高醫(yī)生的個人收入，使醫(yī)生合理合法地享有高收入帶來的有尊嚴(yán)的生活。使藥品和高值醫(yī)用耗材徹底地以潔凈的身軀和合理的價格步入醫(yī)學(xué)殿堂。（3）大力推進(jìn)單病限價收費(fèi)。對患者醫(yī)療費(fèi)用實行總量控制，對單病種從檢查確診入院、治療到治愈出院限定最高醫(yī)療費(fèi)用［4］。從而降低費(fèi)用，解決“看病貴”問題。

3．2強(qiáng)化政府職能進(jìn)一步完善社會基本醫(yī)療保障體系發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，為人民群眾提供基本醫(yī)療保障。加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管力度，維護(hù)群眾的經(jīng)濟(jì)利益和就醫(yī)環(huán)境。政府要加大投入，建立穩(wěn)定的財政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制及運(yùn)行機(jī)制。［5］加快農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，建立與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的多層次農(nóng)村醫(yī)保制度。通過完善醫(yī)療保障制度，提高群眾報銷比例，緩解因病致窮、因病返貧現(xiàn)象。讓看得起病成為減少醫(yī)療糾紛的重要途徑。

3．3加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育教育包括思想教育、職業(yè)道德教育和紀(jì)律教育。要教育醫(yī)生樹立高尚醫(yī)德，不辱使命，在工作崗位上愛崗敬業(yè)、精益求精。認(rèn)真接診每一個患者，用較少的費(fèi)用獲得滿意效果。提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，開展積極有效的醫(yī)患溝通，增加患者對醫(yī)院的信任度和對醫(yī)務(wù)人員的理解，減少因醫(yī)源性損傷引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3．4嚴(yán)格價格監(jiān)督規(guī)范收費(fèi)管理首先認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會物價政策，理清服務(wù)項目價格、內(nèi)涵及應(yīng)該除外的內(nèi)容等，提高各類人員收費(fèi)管理意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)。再者要設(shè)置安裝觸摸查詢系統(tǒng)和價格公示牌，提供一日清單，方便患者查詢和了解費(fèi)用情況；設(shè)立價格收費(fèi)投訴箱和投訴電話，認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療收費(fèi)情況的批評和建議，糾正存在問題，并及時將處理意見反饋給患者。三是要有監(jiān)督機(jī)制，每月抽查住院病歷，檢查醫(yī)囑記錄是否規(guī)范，收費(fèi)是否合理，有無多收、漏費(fèi)現(xiàn)象，對存在問題及時糾正，以維護(hù)患者利益。#p#分頁標(biāo)題#e#

3．5完善糾紛處置機(jī)制首先要盡快制定有關(guān)醫(yī)療糾紛處理法案，從立法上明確適用調(diào)解處理的條件及調(diào)解程序。其次在確定醫(yī)療糾紛賠償數(shù)額上，要兼顧醫(yī)院的公益性，如果賠償數(shù)額巨大不僅有失公允，還將會導(dǎo)致整個醫(yī)療行業(yè)為規(guī)避風(fēng)險而采取防御性醫(yī)療措施，最終損害的是患者的利益［6］。再次應(yīng)制定應(yīng)對干擾正常醫(yī)療秩序行為的法規(guī)和條例，用法律手段維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全和權(quán)益。堅決打擊“職業(yè)醫(yī)鬧”，遏止由“職業(yè)醫(yī)鬧”而演變的惡性事件，逐步引導(dǎo)患者回到理性維權(quán)的道路上來。