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作者：王瑞妮 單位：渭南師范學院

在社會主義市場經濟體制下，我國原有的與計劃經濟體制相適應的國家財政、建設財政模式已明顯不適應經濟發展的要求，一種新型的財政理念和運行模式——公共財政應運而生。其本質是對財政內容的根本改變。在公共財政型的社會中，社會治理結構表現為公眾與政府間的委托——關系，政府作為公眾的人，其公共財政的基本職能為滿足社會公眾需要，提供公共物品和服務。

1政府介入醫療衛生的經濟學依據

顯然，醫療衛生事業是公共品或準公共品，具有公益性，不能完全通過市場來提供。其中，公共衛生屬于純公共品，具有非競爭性和非排他性。對公共衛生的投入可以改善環境衛生條件、提供醫療服務、提高居民的健康水平等每個社會公眾都可以無差別享受的效益。由于公共衛生巨大的“正外部性”，顯然由政府提供更為合適。另外，在醫療服務過程中，存在信息不對稱，可能使得醫院利用自身的信息優勢，讓患者承受不必要的額外費用，導致醫療費用的不合理增長。因此，這就需要政府的有效干預，糾正信息不對稱可能給患者帶來的損失，保障公民享有最基本的健康權和生存權。根據世界銀行的測算，在過去40年的世界經濟增長中，約有8～10%是來自于人們健康水平的提高。哈佛大學研究也指出，亞洲經濟發展的奇跡大約30～40%來源于本地區人民健康的改善。可見，發展衛生事業，提高全民族的健康素質，不僅關系到人民群眾的健康，而且關系到整個社會的經濟發展。

2醫療衛生支出群體結構失衡之現狀

衛生領域的公共支出是政府履行的公共財政職能之一，通過這種社會福利再分配手段，能夠達到縮小貧富差距、提高社會公平的目的。但實際情況并非如此，無論是城市人口和農村人口之間，還是城市不同人群之間，或是我國中、東、西部不同地區之間，在醫療衛生方面，都存在較大的差距。

（1）城鄉衛生資源分配嚴重不公。從衛生資源的分配來看，根據第五次全國人口普查數據，我國城鄉人口比例大約為36%和64%，但城鄉公共衛生資源城市占了60%以上，農村占了不到40%。根據國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛生資源約80%集中在城市，北京甚至高達85％。從圖1我們可以看出，1998～2004年政府的城鄉衛生費用支出逐年增加，城市衛生費用從1998年的1906.92億增長到了2004年的4941.28億，增加了一倍多，同期農村從1771億增加到了2649億。盡管城鄉衛生費用支出都在增長，但農村的增長速度顯然慢于城市，城鄉之間的差距不斷擴大，從1998年相差135.92億變為2004年的2292.28億。同樣，這種情況表現在政府對城鄉人均衛生費用的支出中（見圖2），1998年城市人均衛生費用是農村衛生費用的3.22倍，2004年這個數值上升到了4.2，絕對數上相差了將近1000元。從就醫的距離可及性即與最近醫療單位的距離上看（見圖3），農村就醫的不方便程度顯然高于城市，醫療機構在1公里內比例，城市在80%以上，農村只有60%，醫療機構在5公里外的比例農村則高于城市，再考慮農村交通工具相對于城市落后，無形中又拉大了差距，在農村要及時看病更是難上加難。

（2）城鄉內部不同人群之間存在巨大差異。如圖4所示，把抽樣城市人口按收入水平分成低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五個等級，不同收入人群的醫療保險覆蓋情況存在較大差別，職工基本醫療保險從高收入的50%到低收入群體的7.6%，逐級遞減，這種情況同樣存在于公費醫療、勞保醫療中，高收入群體中，參加公費、勞保醫療的比例占到該群體的13.7%，而低收入群體中，該項比例只占到3.1%。相反，在低收入群體中，無任何醫療保險的人口占了76%，是高收入群體19.5%的3倍多，其他三個收入等級該項比例也是隨著收入水平的提高，依次降低，分別為55.1%，41.1%和28.6%，差距明顯。

（3）東、中、西部地區差異顯著。從衛生機構和醫護人員的總量上看（見表1），諸如醫院、衛生院、社區衛生服務站之類的衛生機構，2005年東部地區有113705家，遠遠高于中西部的85398家和99894家，醫療機構床位數東部地區比中西部地區分別多了415753張和568371張，衛生人員數上也存在較大差距。資料來源：根據中華人民共和國衛生部《2006中國衛生統計提要》中數據整理。從平均量上來看（見表2），在東、中、西部地區鄉鎮村內，每千農業人口享有的床位和醫務人員數也存在差別，東部地區的鄉鎮衛生院床位數超出了中西部地區0.2個百分點甚至更多，每千農業人口享有的鄉鎮衛生院和村里醫務人員數東部地區高于中西部地區。可見，無論是總量還是平均量，東部地區的醫療衛生資源和服務條件都遠遠優于中西部地區。

3結構失衡的主要影響因素

（1）政府衛生資金分配方式與補償機制。長期以來，我國一直實行以供方為主的補償機制，根據衛生機構類別實行差額預算和全額預算補助。這種補助方式是在計劃經濟體制下形成，并與計劃經濟體制相適應，補助目標是彌補醫院的政策性虧損，通過醫院作為福利載體，向全體居民提供低于成本的醫療服務。但是，隨著市場經濟體制的建立，醫院出現商業化的運作行為，以供方為主的補助方式也隨之顯現出一些弊端，如政府醫療補助資金目標定位不明確、與公共財政體制要求不相適應等。突出表現在將大部分的政府醫療補助資金投向二、三級醫院，而不是低收入人群利用較多的城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。目前，全國約80％的醫療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫院。但是從病人流向看，低收入人群主要依賴基層衛生機構，高收入人群利用更多的是城市醫院服務。政府醫療補助資金出現反方向流動，補助方向發生錯位，從而導致政府醫療補助的主要受益者不是貧困人口，而是富裕人群。

（2）高昂的醫療費用和虛高的藥品價格。據第三次國家衛生服務調查結果顯示：醫療服務費用增長速度超過了人均收入的增長，醫藥衛生消費支出已經成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。目前，我國城鄉之間、區域之間、各社會階層之間的收入分配差距懸殊，使居民在個人支付醫藥費用能力方面存在巨大差異。低收入人群抵御疾病風險的能力較弱，對醫療需求較高，高昂的醫療費用令他們望而卻步。統計顯示，農村醫療衛生支出的增長幅度是農民年均收入增長幅度的4.9倍，遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。“看病貴”對城市和農村的低收入人群已經造成嚴重影響，經調查發現，在未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經濟困難；在應住院而未住院患者中，70%是由于經濟困難。城鄉低收入人群應住院而未住院率達41%，遠高于一般收入人群。#p#分頁標題#e#

（3）醫療保障制度不健全。長期以來，我國醫療保障體系是按城鄉、所有制和就業類別分別設置的，城鄉居民在享受社會福利和醫療保障方面存在巨大差異。城市居民可以享受多元化的醫療保障照顧，而農村在合作醫療大范圍解體的情況下，社會性的風險分擔籌資機制消失，多數農民失去了最基本的醫療保障，取而代之的是由農民個人承擔大部分醫療費用。根據2003年第三次國家衛生服務調查結果，我國44．8％的城鎮人口和79．1％的農村人口沒有任何醫療保障。城鎮居民中，20％最貧困家庭中無任何醫療保障的比例達到76％，由于這部分人已經處于收入分配的最底層，一旦生病會使其陷入極度貧困或使原有的貧困程度進一步加重，或被迫放棄治療。盡管近年來農村開始推行新型農村合作醫療制度，但此制度在基金籌集過程中存在一些問題，如沒有建立穩定的籌資渠道，報銷管理上也不盡規范等，這些制度建設方面的不規范嚴重阻礙了農村醫保制度的實施、發展和推廣。

4強化公共財政意識，改善醫療衛生支出群體結構

政府在醫療保健領域應實施社會受益較高、覆蓋人口面積大的公共衛生計劃和基本醫療服務，重點是要滿足貧困地區居民的初級衛生保健服務，提高貧困人口健康水平，為貧困人口“雪中送炭”，而不是為富裕人口“錦上添花”。這就需要政府強化公共財政意識，從以下幾個方面著手改善目前不合理的醫療衛生支出結構。

（1）建立合理的補償機制，明確市場經濟下政府在衛生領域公共支出的目標定位。長期以來，人們關注政府衛生投入的變化趨勢，強調在經濟發展的基礎上適當增加政府衛生投入。但是，人們卻忽視了政府衛生資金投向和支出績效。政府的財力是有限的，因此要求公共支出使用的高效和公平，要求補助對象具有較高的針對性，從而確保目標人群真正從政府公共補助中獲益，實現社會公平。國際上一般是按家庭收入分組，將低收入人群和貧困人口作為公共衛生補助的重點目標，使有限的公共財政資金向低收入人群傾斜，達到減少貧困、縮小收入分配差距、降低不公平程度的政策目標。我國衛生資源配置呈倒三角形，政府衛生事業補助經費主要流向城市醫院，基層衛生機構和預防性服務在政府衛生支出中只占很小比例。導致公共財政資金的真正受益者是高收入人群，而不是貧困人口，與政府公共政策目標發生背離。因此衛生領域公共資金補助重點應向基層衛生機構傾斜，從而使更多的窮人從中受益。

（2）進一步完善新型農村合作醫療、農村醫療救助等農村醫療保障制度。建立農村公共衛生體系，關鍵是建立健全農村合作醫療制度。而健全合作醫療制度，關鍵是要解決資金問題。靠農民單方面的力量，顯然過于微薄。因此，政府需要做好統籌工作，設立扶持農村合作醫療事業專項資金，加大財政對農村的轉移支付力度，為貧困村衛生站的建設和基本醫療設備購置提供經濟支持，同時確保各級財政對農村合作醫療費用支付不少于總量2/3。這方面，國家預算報告中提出了三點：在補助標準上，2006年中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民，每人每年補助標準提高到20元，這樣農民每人每年就有50元。在新型農村合作醫療覆蓋范圍上，2006年將試點范圍擴大到全國40%的縣，爭取2008年在全國基本推行，2010年基本覆蓋農村居民。在投入力度上，2006年中央財政將投入47.3億，比2005年增加41.9億，增長7倍多。

（3）嚴格控制藥品價格。嚴格控制藥品價格是解決“看病貴”問題的關鍵。首先，通過認證的藥品生產企業，可以普遍推廣使用計算機在線控制技術，構建藥品生產成本控制監測信息系統，建立企業成本控制和政府價格管理部門真實報價的信息管理流程，從源頭上解決企業成本信息失真問題。其次，解決流通領域中多、小、散、低的局面，整合藥品流通企業，減少中間環節，降低流通成本。大力保護和發展平價藥店，抑制藥品市場的虛高定價，使藥品市場價格與價值相符合。再次，實行醫藥分家，斷開醫護人員和藥品之間的“利益鏈”，理順藥品價格管理體制，保護好老百姓適用的大眾藥、普通藥和常用的廉價藥，合理定價，從嚴核定進口藥、合資藥、仿制“新藥”、原研藥的藥價，控制其價格飛漲。

（4）建立平價醫院，向貧困居民提供免費或低收費的醫療服務。平價醫院的主要服務目標應包括城市下崗職工、失業人員、低保人員、進城務工人員、參加合作醫療的農民以及老人和兒童。在操作模式上，實行預算式全額管理，經費由政府撥發，收入全部上繳，撥發的經費由財政部門、衛生部門、民政部門三方協調共同承擔，經費數量視地方政府的財力而定。在臨床診療方面，可以借鑒美國的做法，病人一入院就為其制定“出院計劃”，列出治療的清晰方案和進度安排，在美國被稱為“臨床診療路徑”，從而避免不必要的臨床治療時間，控制醫療費用。在收費方法上，借鑒美國的“病種收費制”。目前我國采用“項目收費制，做項檢查收一次錢，開一次藥收一次費，不利于總費用的控制。“病種收費制”對檢查用藥和總費用都有嚴格限制，可以有效制止醫院的過度醫療行為，為貧困人口提供“物美價廉”的服務。